Неотложные состояния в кардиологии


Чтобы посмотреть презентацию с картинками, оформлением и слайдами, скачайте ее файл и откройте в PowerPoint на своем компьютере.
Текстовое содержимое слайдов презентации:

Острая сердечная недостаточностьТула 2015 Острая сердечная недостаточность – это синдром, возникающий при остром нарушении систолической и диастолической функции сердца, приводящий к --снижению сердечного выброса, --гипоперфузии тканей, --повышению давления в малом круге кровообращения, --периферическому застою. Выделяют впервые возникшую ОСН (de novo) у пациентов без предшествующей патологии сердца и острую декомпенсацию ХСН. Эпидемиология острой сердечной недостаточности 4,9% 8,4% 21,7% 24,9% 28% 56% Правожелудочковая недостаточность Гипертрофическая кардиомиопатия Гипертонический криз Клапанные пороки сердца Дилатационная кардиомиопатия ИБС Исследование EFICA Этиология и патогенез ОСНпри нарушении систолической и/или диастолической функции миокарда при ИМ (наиболее частая причина), воспалительных или дистрофических заболеваниях миокарда (миокардиты, кардиомиопатии), а также при нарушениях ритма сердца Этиология и патогенез ОСНпри внезапном возникновении объемной перегрузки миокарда (ЛЖ - при гипертоническом кризе, ПЖ – при ТЭЛА, затяжном приступе БА и др.) или вследствие перегрузки сердца объемом (при массивных инфузиях жидкости ); Этиология и патогенез ОСНпри острых нарушениях внутрисердечной гемодинамики при разрыве МЖП или развитии клапанной недостаточности (перегородочный инфаркт, инфаркт или отрыв сосочковой мышцы, перфорация створок клапанов при бактериальном эндокардите, разрыв хорд, травма), при обструкции выносящего тракта сердца (тромбом, гематомой при расслоении аорты); Основные причины и факторы, способствующие развитию ОСН. Сердечно- сосудистые заболевания Внесердечные провоцирующие факторы (триггеры) Обострение ИБС (ОКС) Перегрузка объемом Декомпенсация ХСН Прекращение лечения Гипертонический криз Септицемия Аритмия Оперативное вмешательство Патология клапанов сердца Почечная недостаточность Острый миокардит ХОБЛ и БА, обострение Тампонада сердца Передозировка лекарств Расслоение аорты Применение наркотиков Злоупотребление алкоголя Состояния , проявляющиеся синдромом ОСН, требующие немедленного хирургического вмешательстваКардиогенный шок при ОИМРазрыв МЖП при ИМРазрыв свободной стенки ЛЖОстрая недостаточность клапана (отрыв папиллярной мышцы, эндокардит, травма и др.)Острая декомпенсация клапанного порока сердцаНесостоятельность и тромбоз искусственного клапанаРасслоение аортыРазрыв аневризмы синуса ВальсальвыОстрая декомпенсация КМП, требующая механических способов поддержки кровообращения Классификация ОСН Классификация по Killip-Kimball (1967) Класс ОСН I. Клинических проявлений СН нет. Класс ОСН II. Определяющий критерий: влажные хрипы, дополнительный тон (ритм галопа). Застой в легких с влажными хрипами в нижних отделах (не более 50%). Класс ОСН III. Отек легких, влажные хрипы над всей поверхностью легких. Класс ОСН IV. Кардиогенный шок или отек легких с признаками гипоперфузии (олигурия, мраморность кожных покровов, холодный липкий пот) Варианты ОСН по Stevenson L.W.(2000) Нет ОСН- класс I «теплый и сухой» Застой в легких без гипоперфузии –класс II «теплый и влажный» Застой в легких с гипоперфузией –класс III «холодный и влажный» Шоковая гемодинамика без клинически -выраженного застоя в легких- класс IV «холодный и сухой» Классификация ОСН по J.S. Forrester (1976) Класс ОСН ДЗЛА СИ л/мин/мІ I - норма ≤18 >2,2 II – отек легких >18 >2,2 III- гиповолемический шок ≤18 ≤2,2 IV –кардиогенный шок >18 ≤2,2 Клиническая классификация ОСНС застойным типом гемодинамики (с застоем по малому кругу – левожелудочковая недостаточность или по большому – правожелудочковая недостаточность)2. С гипокинетическим типом гемодинамики (кардиогенный шок ) Кардиогенный шок-угрожающее состояние, связанное со снижением сердечного выброса ЛЖ, характеризующееся прогрессирующим снижением АД и нарушением перфузии жизненно важных органовИстинныйРефлекторныйАритмическийЛетальность 65-90% Основные клинические критерии кардиогенного шока1. Снижение АД менее 80 мм рт ст2. Частый слабого наполнения пульс (нитевидный)3. Бледная с мраморным оттенком, холодная кожа, холодный пот4. Неврологический дефицит5. Олиго-, анурия (<0,5 мл/кг/час) Критерии тяжести кардиогенного шокаУровень «ответа» гемодинамических параметров на введение прессорных аминовДлительность симптомов шокаВыраженность метаболических нарушенийВыраженность проявлений «шоковой почки» (олиго-, анурия, азотемия)Уровень АДПожилой возраст Лабораторные исследования при кардиогенном шоке исследование показание ОАК всем МНО Для пациентов получающих АВК или возможно потребуется Д-димер Подозрение на ТЭЛА Мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, калий, натрий Всем Сахар крови Всем КФК-МВ, тропонины Всем (исключить ИМ) Газы артериальной крови При тяжелой СН, ДН или СД BNP Всем (> 500 пг/мл свидетельствует в пользу ХСН) Анализ мочи Всем Дополнительные исследования ЭКГ (подтвердить патологию сердца: ИМ, аритмию, ПИКС)Эхо-КГ (состояние клапанов, функция ЛЖ, объемы полостей)Гемодинамический мониторинг (ДЗЛА (соответствует давлению в ЛП и КДД ЛЖ, при отеке легких >18 мм рт ст, определение сердечного индекса) Дифференциальный диагнозИМ правого желудочка (триада симптомов: гипотензия, набухание шейных вен на вдохе, отсутствие влажных хрипов в легких)ТЭЛАГиповолемия (в т.ч. кровотечение)Тампонада сердцаПобочное действие лекарственных средствШок другой этиологии Самопомощь, догоспитальная помощьВызвать бригаду СМПРасстегнуть стесняющую одежду, дать доступ кислородаЛечь с приподнятыми нижними конечностями ( при отсутствии влажных хрипов)Померить АД, ЧССНе принимать нитроглицерин! Можно разжевать аспирин 250 мг (если ОКС) Лечение в специализированном стационаре Цель терапии Лечебные мероприятия Эффективное обезболивание (ОКС) Морфина гидрохлорид в/в 1 мл - 1% р-ра дробно Поддержание насосной функции сердца Допамин в/в 5 -25 мкг/кг/мин.Добутамин в/в 4-20 мкг/кг/мин Обеспечение поступления кислорода Кислородотерапия 6-10 л/минРеспираторная поддержка, ИВЛ Реваскуляризация миокард Тромболитическая терапия при нормализации гемодинамикиЧКВ, АКШ Борьба с гиповолемией При возможности измерения ДЗЛА и его значении < 18 мм рт ст – инфузионная терапия (плазмозамещающие растворы) Баллонная аортальная контрпульсация Кардиогенный отек легких – клинический синдром, характеризующийся возникновением приступа удушья и прогрессированием дыхательной недостаточности, вследствие пропотевания в легочную ткань серозной жидкости на фоне левожелудочковой недостаточности Патогенез отека легких Повышение КДД в ЛЖ и в ЛП Повышение давления в легочной вене Повышение гидростатического давления в легочных капиллярах Усиление фильтрации жидкости через сосудистую стенку Отек интерстициальной ткани легких (сердечная астма) Пропотевание жидкости в альвеолы (альвеолярный отек) Жалобы:Удушье, одышка смешанного характера, прогрессивно нарастаетКашель сухой (сердечная астма), с пенистой мокротой (отек), после откашливания состояние не улучшается, иногда розовое окрашивание Общая слабостьСтрах смерти, паника, возбуждение, нарушена речьСимптомы заболевания, вызвавшего отек легких (боли в груди, аритмия, сердцебиение, головная боль) Анамнез:Когда началось, с каких симптомов Предшествующее заболевание сердца (ИБС, АГ, аритмии)Что спровоцировало (триггеры)Оказанная терапия догоспитально (СМП, самостоятельно)Сопутствующие заболевания и аллергоанамнез Объективно:Положение ортопноэВозбужден, мечется, нарушена речьТахипноэ 30-40 в мин, поверхностное дыхание, «ловит ртом воздух»Бледность, цианоз кожи, капли потаНабухание шейных вен, участие вспомогательной мускулатурыТахикардия (120-150 в мин), глухие тоны сердца, третий тон, иногда аритмияВ легких: сухие хрипы -при сердечной астме, разнокалиберные влажные хрипы - при отеке, дыхание не проводится при сопутствующем гидротораксе, перкуторно – притупление звука в н/о. Неблагоприятные прогностические признаки:Клокочущее дыхание, большое кол-во мокроты (пена изо рта, носа), влажные хрипы по всем легочным полямГипотония, нитевидный пульс, глухие тоны Уменьшение ЧД, аритмичное дыханиеГоризонтальное положениеНет сил откашлять мокротуПарадоксальное дыхание (передняя брюшная стенка втягивается на вдохе) Рентгенологические признаки отека легкихУсиленный сосудистый рисунокНечеткие контуры сосудовУвеличение сердечной тениПоявление линий Керли А (длинные в центре), В (короткие по периферии)Перибронхиальная инфильтрацияПоявление силуэта «летучей мыши» или «бабочки»Выпот в плевральную полостьПоявление ацинарных теней (участки консолидации пятнистого вида) Усиление сосудистого рисунка, увеличение сердечной тени Линии Керли Перибронхиальная инфильтрация Симптом «бабочки» Лабораторные исследования при отеке легких исследование показание ОАК всем МНО Для пациентов получающих АВК (варфарин) или возможно потребуется Д-димер Подозрение на ТЭЛА Мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, калий, натрий Всем Сахар крови Всем КФК-МВ, тропонины Всем (исключить ИМ) Газы артериальной крови При тяжелой СН, ДН или СД BNP Всем (> 500 пг/мл свидетельствует в пользу ХСН) Анализ мочи Всем Дополнительные исследования ЭКГ (исключить острую патологию сердца: ИМ, аритмию или хроническую: ПИКС, перегрузка ЛЖ)Эхо-КГ (состояние клапанов, функция ЛЖ, объемы полостей)Гемодинамический мониторинг (ДЗЛА (соответствует давлению в ЛП и КДД ЛЖ, при отеке легких >18 мм рт ст, определение сердечного индекса) Дифференцировать с респираторным дистресс- синдромом взрослых (РДСВ) на фоне тяжелой пневмонии, аспирации желудочного сока, воды, вдыхании ядовитых газов, инфекционно-токсическом шоке. Дифференциальный диагноз кардиогенного отека легких и РДСВ признаки Отек легких РДСВ нозология ССЗ Инфекция, отравление, аспирация кожа Холодная, влажная Теплая (кроме шока) Набухание шейных вен типично нет аускультация Ритм галопа, клапанные шумы нет ЭКГ Признаки ОКС, аритмии норма Рг-графия легких Изменения более выражено в прикорневой зоне Изменения более выражено по периферии Эхо-КГ Патология сердца нет ДЗЛА >18 мм рт ст < 18 мм рт ст BNP Повышен значительно Не повышен или незначительно Догоспитальное лечение кардиогенного отека легких:Самопомощь:ИнформированностьШколы для пациентов с заболеваниями ССС и их родственниковМинимальный набор лекарственных средств в домашней аптечке: нитроглицерин, фуросемид, капотен, анаприлин в таблетках, резиновые жгуты Алгоритм самопомощи отека легких:Вызвать бригаду СМПСесть, спустить ноги с кроватиПомерить АД и ЧССПри высоком или нормальном АД (не менее 110/70) можно принять фуросемид (40 мг) 1 табл внутрь и нитроглицерин (0,5 мг) 1 табл под языкНаложить венозные жгуты (с помощью родственников) Лечение в специализированном стационаре (ПИТ) Цель терапии Лечебные мероприятия Снижение возбуждения дыхательного центра, борьба с паникой Морфин Уменьшение легочной гипертензии МорфинДиуретики в/в (лазикс)Вазодилататоры (нитроглицерин) Поддержание насосной функции сердца Допамин в/вДобутамин в/вЛевосимендан в/в Обеспечение поступления кислорода Пеногашение (пары спирта)КислородотерапияРеспираторная поддержка, ИВЛБронхолитики при бронхоспазме (эуфиллин) Положительные эффекты морфина:Снижает активность дыхательного центра, уменьшает дыхательную панику, уменьшает частоту дыхания и делает его более эффективнымОказывает общее успокаивающее действие на больногоУменьшает потребность миокарда в кислороде за счет вызываемой вазодилятации и брадикардииРасслабляет гладкую мускулатуры - снимает бронхоспазмНазначают в дозе 10 мг (1 мл - 1%) дробно в течение 10-20-30 минут ДиуретикиФуросемид 40-80 мг в/вДалее инфузия со скоростью 10-20 мг/часПри резистентности:Низкое АД +допаминТяжелая СН +другие диуретики: торасемид, гипотиазид, диакарбПри почечной недостаточности – увеличить дозу фуросемида НитроглицеринСублингвально – 1-2 табл или 1-2 дозы спреяВнутривенно 10 мл – 0,1% +10 мл изотонического раствора и инфузия со скоростью 0,5-1 мл в часВнутривенно в 200 мл изотонического раствора с начальной скоростью 2-3 кап/мин, постепенно увеличиваем скорость до 20 кап/минКонтроль АД !!! Этиловый спиртИнгаляции кислорода с парами спирта 2-4 л/минВ/в 5 мл 90° развести в 15 мл 5% глюкозы или изотонического раствора Интратрахеально 1-2 мл 90° (обычно при интубации)Осторожно: пожилой возраст, нарушение мозгового кровообращения. Отек легких с гипотонией (систолическое АД менее 90 мм рт ст): Допамин 3-5 мкг/кг/минДобутамин 2,5-20 мкг/кг/минОценка положительного эффекта – диурез, повышение АД, теплые конечности Инотропные средства- левосименданНазначается при отсутствии гиповолемии и гипотонииПовышает чувствительность белков кардиомиоцитов к кальцию – увеличивает сократительную функциюНе увеличивает вероятность аритмииНе повышает потребность миокарда в кислороде Острая правожелудочковая недостаточностьсиндром низкого сердечного выброса в сочетании с повышенным давлением в венах большого круга кровообращения. Причины:Инфаркт правого желудочкаПоражение трикуспидального клапана (ИЭ)ТЭЛААстматический статус Клинические признаки:Одышка (гипоксия, гиперкапния) без ортопноэГипотензия, тахикардияЦианоз Набухание и пульсация шейных вен (положительный симптом Куссмауля)Гепатомегалия, боли в правом подреберьеЭнцефалопатияРасширение границ ОСТ вправо, ритм галопа, систолический шум над мечевидным отросткомХрипы в легких при БА и отсутствие их при первичном поражении ПЖ ДиагностикаЭКГ:R V1-V2, S I, aVL,V5-V6БПНПГP-pulmonale Инфаркт миокарда ПЖ ЭХО-КГДилатация ПЖ и ППНедостаточность ТКПовышение давления в ЛА (ТЭЛА, БА)Парадоксальное движение МЖПГипокинез стенок ПЖСнижение УО, МОК ЛЖ при сохранной сократимости (ФВ) Лабораторные исследования при острой правожелудочковой недостаточности исследование показание ОАК всем МНО Для пациентов получающих АВК или возможно потребуется Д-димер Подозрение на ТЭЛА Мочевина, креатинин, трансаминазы, калий, натрий Всем Сахар крови Всем КФК-МВ, тропонины Всем (исключить ИМ ПЖ) Газы артериальной крови При тяжелой СН, ДН или СД BNP Всем (> 500 пг/мл свидетельствует в пользу ХСН) Анализ мочи Всем ЛечениеПри ДЗЛА < 18 мм рт ст – инфузионная терапияПри гипотензии < 90 мм рт ст прессорные амины (допамин) Лечение основного заболевания Спасибо за внимание!

Приложенные файлы

  • ppt 9658595
    Размер файла: 2 MB Загрузок: 1

Добавить комментарий