Ласовская Т., Короленко Ц. Диагностика ПЛР

Ласовская Т.Ю., Короленко Ц.П., Сарычева Ю.В., Яичников С.В.
Распространенность, диагностика и клиника пограничного расстройства личности. – Новосибирск: ООО "Печатный дом Новосибирск" ISBN 978-5-9554-0029-7, 2013.-157с.

Монография является первой работой в России, посвященной созданию диагностического инструмента для диагностики пограничного личностного расстройства, определению его надежности и валидности. Впервые в качестве дополнительных критериев диагностики пограничного личностного расстройства предлагаются такие, как «интерес к смерти» и «сильные чувства при виде крови», обладающие высокими значениями дискриминативности. Также, впервые в России в монографии приводятся данные по распространенности пограничного личностного расстройства в разных возрастных и этнических группах.
Монография представляет интерес для психиатров, психотерапевтов и клинических психологов.
Рецензенты:
д.м.н. Овчинников Анатолий Александрович
д.псих.наук. Меньшикова Лариса Владимировна
© Т.Ю. Ласовская Ц.П. Короленко Ю.В. Сарычева С.В. Яичников, 2013 ISBN 978-5-9554-0029-7
Отпечатано в типографии ООО «Печатный Дом – Новосибирск» 630084, г. Новосибирск, ул. Лазарева 33/1.бумага офсетная, печать офсетная, в печать подписано 09.04.2013 г., тираж 300 экз.

ГЛАВА 1. ПОГРАНИЧНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
1.1. Распространенность пограничного личностного расстройства
Личности с пограничным личностным расстройством (ПЛР) составляют около 2-3 % общей популяции (Swartz et al., 1990; Zimmerman,Koryell 1989). Среди пациентов психиатров амбулаторного звена их около 15%, а из числа госпитализированных в психиатрические клиники 25% (Koenigsberg et al., 1985; Widiger, Weissman, 1991). Среди диагностированного ПЛР преобладают женщины, они составляют 75% (Gunderson, 2001).
Применение иных диагностических критериев приводит к иным эпидемиологическим данным. В Швейцарии (Цюрих) для диагностики личностных расстройств использовались критерии 1CD-10. Частота диагностики «нестабильных личностей» составила 54.5% среди всех личностных расстройств у госпитализированных пациентов с 1998-2002г (Modestin et al., 2006).
В России проводилось изучение распространенности эмоционально-неустойчивого личностного расстройства среди лиц, находящихся в местах лишения свободы. Показано, что данное личностное расстройство преобладает среди других личностных расстройств и его диагностика составляет от 29.2% случаев в колониях общего, строгого и особого режимов. Показано преобладание импульсивного подтипа (20%). Пограничный подтип составил 9.2% случаев (Обросов И.Ф., 2004).
Нохуров Б.А. при проведении комплексной психолого-психиатрической экспертизы у подэкспертных, совершивших агрессивные правонарушения (убийства, нанесение тяжких телесных повреждений, разбои) установил, что эмоционально-неустойчивое расстройство личности диагностируется в 31.8% случаев, также с преобладанием
импульсивного подтипа (22.1%) (Нохуров Б.А., 2005).
3


Качаева М.А. (1999) показала, что у 39.6% женщин, совершивших агрессивные нарушения против личности, устанавливается диагноз эмоционально-неустойчивого личностного расстройства (аналог ПЛР) (Качаева М.А., 1999).
Яценко К.О. и соавт. (2012) выявили преобладание эмоционально-неустойчивого личностного расстройства у призывников 17-18 лет. Из 200 подростков, обследованных по направлению военкоматов для определения категории службы в армии, эмоционально-неустойчивое расстройство личности составило 68.8% случаев (Яценко К.О., Володина Е.Е., Рудякова И.Б., 2012).
Исследования частоты ПЛР в структуре всех личностных расстройств проводилось в разных странах мира, в разное время и с использованием разных методов (клинический, специализированные опросники, скрининги и структурированные интервью). Возможно, именно этим и объясняется, что частота ПЛР колеблется по разным данным от 20% до 81% в структуре всех личностных расстройств.
В связи с этим следует отметить, что большинство исследований по диагностике личностных расстройств проводится с применением критериев DSM-IV.
Очевидно, имеет значение и транскультуральная специфика. Так, Nurnberg с соавт. (1991) в исследованиях, проводимых на Ямайке, среди НО амбулаторных психиатрических пациентов с личностными расстройствами в 20% случаев установили ПЛР (Nurnberg et al., 1991).
Karterud (2003) показал, что из 1244 человек, поступивших в Норвегии в центр для прохождения лечения лиц с личностными расстройствами, 81% (1010 человек) составили лица с ПЛР (Karterud et al., 2003).
На влияние этнического фактора на распространенность того или иного личностного расстройства в популяции указывают различные авторы. Например, Chavira (2003) изучал распространенность пограничного, шизотипического, обсессивно-компульсивного и расстройства избегания в трех этнических группах, в общей сложности у 554 пациентов. ПЛР 4

достоверно чаще выявлялось у иберо-американцев, а шизотипическое – у афро-американцев (Chavira et al, 2003).
Представляются интересными данные исследования ПЛР в здоровой популяции. Sar с соавт. (2006) обследовали 1301 студента колледжа с помощью структурированного интервью для диагностики личностных расстройств. ПЛР выявлено в 8.5% случаев (Sar et al., 2006).
Gunderson отмечает, что на сегодняшний день практически отсутствуют данные о частоте ПЛР в разных возрастных группах. В монографии, посвященной ПЛР, автор приводит собственные наблюдения, представленные в таблице №1 (Gunderson, 2001).
Таблица №1 «Распространенность ПЛР в разных возрастных группах».


% лиц с ПЛР

Подростковый возраст (13-17 лет )
15%

Ранний взрослый период (18-25 лет)
50%

Средняя взрослость (26-30 лет)
25%

Поздняя взрослость (31 -48)
10%

Диагностика ПЛР проводится по DSM-IV по II оси, на основе которого возникают различные коморбидные нарушения, являющиеся причиной обращения к психиатру. Ниже перечислены психические нарушения и частота выявления ПЛР при них (Таблица № 2 )( Gunderson, 2001; Vindigni et al., 2002; Bourke et al., 2006; Gregory 2006 ).
Таблица №2 «Частота выявления ПЛР при аффективных расстройствах, аддикциях, нарушениях пищевого поведения и личностных расстройствах кластера В».
Диагноз
% ПЛР при этом диагнозе

Депрессия
15

Дистимия
10

Биполярное расстройство I
15

Биполярное расстройство II
20

Булимия
20-29


Продолжение таблицы №2

Анорексия
20

Ожирение
20

Зависимости
10

Только кокаин
18-34

Только опиаты
5-45

Только алкогольная
16-22

Соматизация
10

Нарцисстическое личностное расстройство
15

Антисоциальное личностное расстройство
25

Дисморфофобические расстройства
28 (женщины) ; 40 (мужчины)

Ряд исследований выявили высокую коморбидность ПЛР с другими личностными расстройствами, в особенности кластера В. Nurnberg и соавт. показали, что ПЛР в 82% сочетается с личностными расстройствами, которые можно разделить на две клинические подгруппы: одна – ПЛР в сочетании с параноидным, гистрионическим, нарцисстическим, антисоциальным и пассивно-агрессивным; другая – ПЛР в сочетании с шизоидным, шизотипическим, избегающим, обсессивно-компульсивным и самоповреждающим личностными расстройствами (Nurnberg et al., 1991).
Mary и соавт. (2007) диагностировали ПЛР в сочетании с другими личностными расстройствами в 19.8% случаев (Mary et al., 2007).

1.2. Проблемы диагностики пограничного личностного расстройства

Сегодня можно выделить несколько проблемных зон в вопросах, касающихся диагностики ПЛР. В первую очередь это различие в классификациях, принятых в разных странах и, в том числе, в России.
Для диагностики расстройств личности в России применяется

классификация МКБ-10. Характерно, что категория ПЛР в МКБ-10 отсутствует, а ближе всего к ПЛР стоит «Эмоционально неустойчивое расстройство личности» (F 60), с выделением импульсивного и пограничного подтипов.
Импульсивный подтип (F 60.30). Стержневым компонентом расстройства являются отдельные эпизоды потери контроля над агрессивными импульсами, выражающиеся в нападении на окружающих и повреждении имущества. Уровень агрессивности находится в резком несоответствии с интенсивностью ситуативного стресса, послужившего пусковым фактором для эпизода. Предшествующие признаки нарастания внутреннего напряжения развиваются на протяжении нескольких минут (часов), приступ заканчивается спонтанно и быстро, вне зависимости от его длительности. Вне этих эпизодов проявления импульсивности и агрессивности не являются типичными для больного. Диагноз устанавливается при наличии трех из пяти признаков: 1) отчетливая тенденция к неожиданным поступкам без учета их последствий; 2) отчетливая тенденция к ссорам и конфликтам с другими, особенно при воспрепятствовании импульсивным действиям или порицании их; 3) склонность к вспышкам ярости или насилия с неспособностью контролировать эксплозивное поведение; 4) трудности в сохранении линии поведения, которое не подкрепляется непосредственным удовлетворением; 5) лабильное и непредсказуемое настроение.
Пограничный подтип (F 60.31). Название расстройства подчеркивает его промежуточное положение между невротическим расстройством, аффективным расстройством и шизофренией. Диагноз устанавливается в том случае, если имеется по крайней мере три признака, сформулированных для импульсивного типа (F 60.30), и дополнительно не менее двух из нижеследующих стереотипов: 1) нарушения и неуверенность в восприятии себя, своих целей и внутренних предпочтений (включая сексуальные); 2) склонность к установлению интенсивных, но нестабильных отношений с окружающими, часто с последствиями в виде эмоциональных кризисов; 3) преувеличенные усилия избежать состояния
7

покинутости, одиночества; 4) повторные элементы саморазрушающего поведения или угрозы его; 5) стойкое чувство внутренней пустоты (Попов Ю.В., Вид В.Д., 2000).
В странах Европы, США, Канаде, Японии и ряде других применяются классификации DSM-III-R, DSM-IV, DSM-IV-TR (2000). Диагностика пограничного личностного расстройства по критериям DSM-III-R осуществляется по восьми критериям:
Паттерн нестабильных и интенсивных межличностных отношений, характеризующийся полярными оценками либо в положительную, либо в отрицательную сторону (Kaplan H, Sadock В, 1991). Подразумевается, что лица с ПЛР не способны видеть истинные причины поведения других (например, заботы или помощи) и поведение оценивается как абсолютно положительное, в том случае, если доставляет удовольствие; либо как абсолютно отрицательное, если этого не происходит. Кернберг отмечал, что эта характеристика важна в диагностике ПЛР, так как отражает психологический механизм расщепления, эффективно смягчающий сильные чувства, например, гнев (Gunderson J., 2000).
Импульсивность хотя бы в двух областях, который являются потенциально самоповреждающими, например трата денег, секс, химические зависимости, рискованное вождение машины, переедание (не включается суицидальное и самоповреждающе поведение, указанные в пункте 5) (Kaplan H, Sadock В, 1991). Импульсивность как черта характерна для антисоциального личностного расстройства, а также для состоянии мании (гипомании). Однако, только при ПЛР импульсивность имеет оттенок прямого или косвенного самоповреждения (направленность на себя), например в виде химических аддикций или булимии. Критерий импульсивности объясняет описанные в ранних работах трудности при проведении психотерапии лицам с ПЛР – частые конфликты, прерывание терапии в самом ее начале (Gunderson J, 2000, р 9-10).
Эмоциональная нестабильность: выраженные отклонения от изолинии со стороны настроения в сторону снижения, раздражительности, тревоги, обычно продолжающиеся от нескольких часов до нескольких дней (Kaplan H, Sadock В, 1991). Этот критерий подчеркивался в ранних клинических исследованиях Grinker (1968) and Zetzel (1971) (по Gunderson J, 2000), впервые отметивших изменчивость аффекта у лиц с ПЛР. Нестойкость аффекта и склонность к депрессии при ПЛР напоминают таковые у лиц с проблемами регуляции эмоций - депрессией и биполярным расстройством 2 типа (Akaskal, 1081,1985; Stone (1979, 1980) по Gunderson J, 2000,11). Поэтому следует уточнить значение этого критерия, а именно: речь идет о повышенной эмоциональной реактивности, где колебания настроения имеют место, но они возникают чаще, протекают «мягче» и менее длительно, чем при депрессии и биполярном расстройстве (Gunderson J, 2000).
Неадекватный, сильный гнев или плохой контроль над гневом (например, частая вспыльчивость постоянная злоба, нападение на других) (Kaplan H, Sadock В, 1991). Кернберг считал гнев характерным признаком ПЛР и отмечал, что реакция гнева связана с ситуацией чрезмерной фрустрации. Гнев является как результатом генетической предрасположенности, так и влияния среды и может приводить в будущем к актам самоповреждения. Признаки самоповреждения как результат реализации гнева, казалось бы, легко выявляемы, например, порезы, однако, не всегда их удается установить в ходе беседы с пациентом. Многие пациенты испытывают гнев большую часть времени, но крайне редко реализуют его в действиях (гнев скрывается). Иногда гнев становится очевиден только после разрушающих действий пациента. В некоторых случаях указания на гнев и его проявления фигурируют в анамнезе или выявляются при активном расспросе на эту тему (Gunderson J, 2000,11). Гнев легко провоцируется при целенаправленном конфронтационном собеседовании.
Повторные суицидальное поведение, деструктивное поведение и другие виды самоповреждающего поведения (Kaplan H, SadockB, 1991). Friedman и соавторы (1983, 1992) показали, что самоповреждающее
9

и суицидальное поведение свидетельствует о наличии у лиц с ПЛР симптомов депрессии и тревоги.( Friedman, 1983, 1992) по Gunderson J, 2000).
Нарушение идентификации, проявляющееся по крайней мере в двух областях – самооценке, образе самого себя, сексуальной ориентации, постановке целей, выборе карьеры, типе предпочитаемых друзей, ценностях (Kaplan H, Sadock В, 1991). Этот критерий описывался Кернбергом при описании конструкта пограничной личностной организации. Со времени введения DSM-III, критерий подвергался модификации, с целью разграничить ситуации, когда нестойкость идентификации является проявлением нормы, например в подростковом возрасте. Этот критерий в большей степени, чем все остальные связан с сэлфом, и поэтому специфичен для ПЛР. Это может иметь значение при патологии, когда нарушено восприятие телесного имиджа – дисморфофобических расстройствах и нервной анорексии. (Gunderson J, 2000).
Хроническое чувство пустоты (или скуки). Ранние аналитики (Абрахам и Фрейд) описывали оральную фазу развития, отмечая, что неуспешное ее прохождение приводит во взрослом состоянии к симптомам депрессии, зависимости и пустоте в межличностных взаимоотношениях. Эта концепция была развита и дополнена теорией объектных отношений М. Клайн, которая показала, что вследствие плохих ранних отношений личность становится неспособной к интернализации позитивных эмоций при межличностном общении (то есть неспособность интернализировать чувства в самого/саму себя), и неспособность к самоуспокоению. Чувство пустоты при ПЛР имеет соматические проявления, локализуясь в животе или грудной клетке. Этот признак следует отличать от страха или тревоги. Пустота или скука, принимающие форму интенсивной душевной боли, как субъективный опыт пациента, крайне важны для постановки диагноза ПЛР (Gunderson J, 2000; Сандлер Д., Дэр К., Холдер А., 1993).
Реальный или воображаемый страх покидания. Masterson (1972)
10

рассматривает страх покидания как важный диагностический признак пограничного конструкта. Однако, этот критерий нуждается в некотором уточнении, так как необходимо дифференцировать его от более патологической тревоги сепарации. Gunderson (1996) предложил изменить формулировку данного критерия, а именно трансформировать в «отсутствие толерантности к одиночеству». Считается, что в формировании симптома имеет значение воздействие в раннем периоде – от 16 до 24 месяцев жизни (Gunderson J, 2000). 9. В DSM-IV добавлен девятый критерий – «Приходящие, связанные со стрессом параноидные идеи и диссоциативные симптомы». Основной причиной для введения девятого критерия стала необходимость проведения дифференциальной диагностики с шизофренией. При ПЛР отсутствуют процессуальность и свойственные шизофрении негативные симптомы. Не выявляется нарушений при проведении патопсихологического исследования (тест Роршаха и другие тесты). John Frosch (1984) подчеркивает следующую особенность -у лиц с ПЛР возможно нарушение чувства реальности, но при этом сохраняется способность правильного тестирования (проверки) реальности. Например, пациент может слышать голос отсутствующей матери в темной комнате, и с целью избавиться от сомнения, включить свет, чтобы убедиться, что в комнате никого нет (цит. по Gunderson J, 2000). Ряд исследований, проводимых в период с 1984 по 1990 годы, выделяют четыре вида часто встречающихся у лиц с ПЛР нарушений. К ним относятся: 1) деперсонализация (30-85% случаев); 2) дереализация (30-92% случаев); 3) параноидные переживания (32-100% случаев); 4) зрительные иллюзии (77-88% случаев). Реже описываются когнитивные нарушения: спутанность мыслей (52% случаев); магическое мышление (34-68% случаев); идеи отношения (49-74% случаев); странная речь (30-59% случаев); другие нарушения мышления (39-68% случаев)(цит. по Gunderson J, 2000).
Установление диагноза ПЛР по клиническим критериям DSM-
11

IV встречает некоторые трудности. С одной стороны, это связано с тем, что стандартное клиническое интервью плохо приспособлено для диагностики личностных расстройств. Структурированное интервью как инструмент диагностики является более специфичным и надежным для выявления личностных расстройств. (Egan et al., 2003). Zanarini сравнивал результаты диагностики ПЛР при обычном интервью и с применением специального опросника для диагностики этого расстройства. Показано, что обычное интервью, проводимое психиатром на амбулаторном приеме диагностирует ПЛР в 0.4% случаев, а при применении опросника – в 15% случаев (Gunderson J, 2000).
С другой стороны, большинство специалистов недостаточно ориентированы на диагностику ПЛР и других личностных расстройств при проведении терапии ряда психических нарушений (депрессивных состояний, тревожных расстройств или аддикций), в то время как такая диагностика принципиально важна для подбора методов лечения, прогноза и качества жизни пациента (Widiger et al., 2003).
В некоторых случаях ПЛР не распознается или ошибочно диагностируется как другое расстройство, провести дифференциальный диагноз между которым и ПЛР на момент госпитализации не представляется возможным. Так, при наличии психотического эпизода в подростковом возрасте и в раннем взрослом периоде ПЛР часто диагностируется как шизофрения. Dammann и Walter (2003) подчеркивают, что самым надежным дифференциальным признаком в этом случае является эффективность результатов лечения и дальнейшая динамика (Dammann , Walter 2003).
Возможно, что именно эти трудности клинической диагностики привели к созданию и усовершенствованию специальных психодиагностических методов для выявления личностных расстройств, включая большое количество тестов, структурируемых интервью и скринингов. Наиболее известен тест Теодора Миллона и Висконтский опросник, адаптированные варианты современных версий которых используются в Канаде, Испании, Мексике, США и других странах. В некоторых странах имеются свои интервью и опросники, адаптированные
12

к культуральным особенностям той или иной популяции, например в Бельгии, Корее, Японии и Китае. Культуральные различия настолько значимы, что даже в англоязычных странах опросники, созданные в одной стране, лучше всего «работают» в месте создания. Так, при сравнении результатов диагностики в Канаде по трем методикам – Канадской, США, и Британской, лучшие результаты показала Канадская методика. (Cheung et al., 2003; Robles -Garcia et al. 2003; Rossi et al, 2003; Lyoo et al. 2003; Skinner et al., 2003; Osone, Takahashi 2003; Moran et al., 2004).
Существуют, также и опросники, направленные на выявление именно ПЛР, например, рейтинговая шкала Zanarini, состоящая из 90 вопросов с высокими психометрическими характеристиками (альфа Кронбаха 0.85)( Zanarini 2003).
Несмотря на то, что использование опросников и структурируемых интервью облегчает диагностику личностных расстройств, этот метод имеет некоторые недостатки, самый существенный из которых – это необходимость валидизации и оценка надежности ответов при самодиагностике (самозаполнении) (Widiger, 2003).
Для России проблема диагностики ПЛР является важной, поскольку до настоящего времени не имеется инструмента для диагностики личностных расстройств.
При проведении клинической диагностики следует учитывать, что разработка критериев DSM-IV проводилась на американской популяции, что может в определенной степени затруднять использование их в других культурах. Работы, проводившиеся в странах Европы, подтверждают это. Например, Grilo et al. (2004) при проведении адаптации критериев DSM-IV к испанской популяции установили, что самыми показательными критериями в плане диагностики являются эмоциональная нестабильность, суицидальное и самоповреждающее поведение, при недостаточной задействованности остальных критериев (Grilo et al., 2004).
Tadic А. и соавт. (2009) выявил гендерные различия в эффективности диагностических критериев ПЛР DSM-IV. Показано, что у мужчин достоверно чаще встречается такой критерий как «неадекватно сильный
13

гнев» (74% случаев); у женщин – «эмоциональная нестабильность» – 94% случаев (Tadic A. et al., 2009).
Проведение стандартного патопсихологического обследования с помощью стандартных диагностических инструментов (MMPI, шкала Векслера) мало что дает для диагностики ПЛР, поскольку не удалось установить специфического «пограничного» профиля (Когнитивная психотерапия расстройств личности, 2002). Однако, есть указания, что при проведении проективных методик в патопсихологическом эксперименте у лиц с ПЛР имеет некоторые отличительные особенности. Так, Чечельницкая Б.П. (1999) показала, что лиц с ПЛР отличает ярко-выраженное эмоциональное отношение к выполнению проективных методик (при эмоционально-нейтральной стандартной процедуре их выполнения). Лица с ПЛР демонстрировали следующие особенности, а именно: негативное отношение к обследованию и сверхпозитивное отношение к психологу (Чечельницкая Б.П., 1999).
Березин И.К.(2011) установил, что при выполнении пиктограммы лица с ПЛР достоверно чаще в сравнении со здоровыми, вводят в рисунок «переживающего главного героя» (Березин И.К., 2011).
За последние семь лет в мире произошло изменение отношения к диагностике ПЛР у подростков. В 2001 году Gunderson J. отмечал, что не имеется публикаций о распространенности ПЛР у подростков и приводил в монографии данные своих собственных наблюдений – ПЛР имеют 15% подростков в возрасте от 13 до 17 лет (Gunderson J., 2001).
Miller А.L. и соавт.(2008) проанализировал публикации, посвященные подростковому ПЛР, и сделал вывод, что выставление диагноза ПЛР у подростков является не только правомочным, но и необходимым, в связи с профилактикой суицидального и самоповреждающего поведения. Выделяется два варианта клинического течения ПЛР у подростков, в зависимости от динамики: 1. вариант со стабильными симптомами, которые сохраняются после 18 лет; 2. вариант, при котором тяжесть проявления симптомов снижается (Miller AL.. et al., 2008).
Представляет проблему диагностика ПЛР у подростков, поскольку 14

структурированные интервью и опросники предназначены для взрослых и плохо учитывают особенности подросткового возраста, что снижает их диагностическую ценность. Westen (2003) и соавт. показали, что у подростков более эффективна методика Q-сортировки и отметил необходимость разработки специальных опросников для подростков (Westen D., et al., 2003).
Serman (2002) и соавт. исследовали аддиктивное поведение у подростков с разными видами личностных расстройств. Подростки с ПЛР в возрасте от 15 лет достоверно чаще употребляют алкоголь и имеют высокую интенсивность курения (Serman N., et al., 2002).
Becker DF. и соавт. (2006) провели исследование, в котором показали связь между клиническими проявлениями ПЛР у подростков и расстройствами по I оси. Так, наличие суицидальных угроз (или действий) и чувство пустоты являются предикатами депрессии и алкогольной зависимости; диффузная идентичность, плохой контроль гнева и эмоциональная нестабильность – предикаты тревожных расстройств; импульсивность в сочетании с диффузной идентичностью – предикаты химических аддикций. Степень связи между клиническими проявлениями и нарушениями по I оси составляет 67% (Becker DF. et al., 2006).

1.3. Клиника и динамика пограничного личностного расстройства

Для лиц с ПЛР характерна нестабильность аффекта. Эта характеристика отличается стабильностью во времени и не меняется даже за десятилетия, что подтверждается лонгитюдными исследованиями (Paris 2002; Zanarini MC. et al., 2007). Изменения эмоционального фона может происходить за короткий промежуток времени, например, за сутки и меняться в широком диапазоне. Например, настроение внезапно и стремительно меняется от очень хорошего, до очень плохого (Ebner-
15

Priemer UW.et al., 2007).
Суточное мониторирование эмоционального фона в экспериментальных условиях и анализ самоотчетов показали, что в палитре чувств, испытываемых лицами с ПЛР, преобладают отрицательные эмоции, такие как печаль, тоска, гнев и тревога, которые могут последовательно сменять друг друга в течении суток. У здоровых же лиц, мониторирование фиксирует преобладание положительных эмоций, таких как радость и интерес. (Ebner-Priemer UW., et al., 2006; Reisch Т., et.al., 2008;)
Некоторые чувства, которые испытывают лица с ПЛР, трудно описать. Например, хроническое чувство пустоты. Klonsky (2008) показал, что большинство пациентов с трудом описывают словами это чувство. Проживание чувства пустоты имеет сложную структуру: оно больше напоминает чувство безнадежности, одиночества, изоляции и его появление тесно связано с последующим появлением суицидальных мыслей, но не тревоги и не суицидальных попыток (Klonsky ED., 2008).
Lynch и соавт. (2006) подтвердили в эксперименте, что пациентов с ПЛР отличает низкий порог восприятия эмоций. При предъявлении ряда эмоциональных выражений лиц, в которых происходила смена от нейтрального выражения до максимальной интенсивности, пациенты с ПЛР правильно идентифицировали экспрессию на более ранних стадиях, чем здоровые (Lynch TR., et al., 2006).
Представляет интерес, что при такой высокой точности распознавания эмоций, лица с ПЛР склонны чаще оценивать эмоционально-нейтральное выражение лица, как выражающее гнев или отвержение. ( Meyer В., et al., 2004; Domes G., et al. 2008).
У подростков с ПЛР восприятие интенсивности эмоций зависит от их модальности. Положительные эмоции воспринимаются как менее интенсивные, а отрицательные – как более интенсивные (Ceumern-Lindenstjerna IA. et al., 2007).
Minzenberg M. (2006) и соавт. установили, что лица с ПЛР могут испытывать трудности при интеграции разных видов эмоций. Точно дифференцируются отдельно фациальные и отдельно просодические 16

(выражающиеся в интонации голоса) эмоции. При необходимости дать оценку значению сочетания фациальных и просодических эмоций допускаются ошибки (Minzenberg M. et al., 2006).
Трудности в интеграции у лиц с ПЛР прослеживаются и в межличностных отношениях. Какое-то время, в партнере видится только положительное. Негативная информация активно отбрасывается. Через какое-то время – учитываются только отрицательные качества. Это приводит к большому количеству завершившихся отношений, в том числе и сексуальных.
В течении жизни у лиц с ПЛР бывает 20 и более сексуальных партнеров. Здесь возникает социальная опасность, поскольку лица с ПЛР предпочитают не пользоваться презервативами и практикуют секс одновременно с двумя и более партнерами. Показано, что если пациент с ПЛР имеет химическую зависимость, то он в 100% случаев имеет полный набор венерических заболеваний, таких как гонорея, трихомониаз, папиллома вирус и, в худшем случае, ВИЧ (Clifton A., et al., 2007; Chen E. et al., 2007).
В сексуальной жизни лица с ПЛР характеризуются повышенной сексуальной озабоченностью, испытывают меньшую сексуальную удовлетворенность, быстро пресыщаются отношениями и избегают предъявлять жалобы, касающиеся сексуальной сферы. К тому же, их сексуальные контакты часто гомосексуальны (Neeleman AJ., 2007).
Reich и Zanarini (2008) сравнили сексуальные предпочтения и отследили их динамику у лиц с ПЛР и другими личностными расстройствами. Показано, что лица с ПЛР чаще придерживаются гомосексуальной (или бисексуальной ориентации), часто меняют пол сексуального партнера и имеют в родительской семье историю гомосексуальных (бисексуальных) отношений ( Reich DB., Zanarini MC., 2008). Sansone RA и соавт. (2008) указывают на достоверно более ранее начало сексуальной жизни лиц с ПЛР, по сравнению со здоровыми (Sansone RA., et al., 2008).
Для лиц с ПЛР межличностные отношения являются зоной особой важности. Трудности или разрыв межличностных отношений, является
17

самой частой причиной суицидального поведения на фоне депрессии ( Brodsky BS et al., 2006).
King-Casas В. и соавт.(2008) отмечают, что лица с ПЛР испытывают трудности в поддержании производственных отношений. Им трудно длительно поддерживать отношения сотрудничества с коллегами по работе. При разрыве производственных отношений лица с ПЛР могут осознавать необходимость их восстановления, правильно оценивать аргументы, и т.д., но не спешат сделать «шаг навстречу» (King-Casas В., 2008).
Трудности в поддержании производственных взаимоотношений могут быть связаны с тем, что лицам с ПЛР трудно испытывать к деловым партнерам чувство доверия. Seres I. и соавт. (2009) применил в эксперименте экономические игры, в которых для достижения успеха необходимо доверять партнеру по игре. Лица с ПЛР достигали в играх меньших результатов, поскольку не доверяли партнерам. Минимальный уровень доверия демонстрировали лица с тяжелым течением ПЛР, нарушениями эмоциональной регуляции и межличностного функционирования (Seres I., et al., 2009).
Grandell LE. с соавторами (2003) изучал особенности коммуникации женщин с ПЛР со своими 2-х месячными детьми. Показано, что женщины с ПЛР характеризуются нечувствительностью к контактам с детьми. При коммуникации «лицом к лицу» они сохраняют нейтральное выражение лица в те моменты, когда их младенцы проявляют повышенный интерес, что приводит к появлению эмоции удивления у детей (Grandell LE. et al., 2003).
Дети матерей с ПЛР школьного возраста воспринимают их как гиперопекающих, чрезмерно оберегающих. Однако, при этом сами дети имеют низкую самооценку, демонстрируют высокий уровень избегания агрессии и не выражают стремления к контакту с матерью (Barnow S., et al., 2007; Newman LK., 2007).
Berlin НА. и Rolls ET. (2004) изучали восприятие времени у лиц с ПЛР и его связь с импульсивностью. Они показали, что субъективно
18

течение времени ощущается лицами с ПЛР как более быстрое (события идут быстрее) и ответ на события, тоже более быстрый, что может восприниматься окружающими как импульсивность (Berlin НА., Rolls ЕТ. , 2004).
Semiz UB. и соавт. изучали частоту кошмарных сновидений и качество сна у лиц с ПЛР. Показано, что у лиц с ПЛР сновидения достоверно чаще носят кошмарный характер, в них часты тревожные сюжеты, что может сопровождаться расстройствами сна ( Semiz UB., et al., 2008).
Plante DT, и соавт.(2009) считают, что нарушения сна могут представлять проблему для многих лиц с ПЛР. В связи с этим, авторами разработана специальная схема седативно-гипнотического воздействия, работающая наиболее эффективно у лиц с ПЛР, в сравнении с другими личностными расстройствами (Plante DT., 2009).
Zanarini MC. и соавт. (2009) сравнивали защитные механизмы лиц с ПЛР и другими личностными расстройствами. Показано, что лица с ПЛР достоверно чаще склонны использовать различные, в основном примитивные виды психологических защит – acting out (разыгрывание ролей), пассивную агрессию, проекцию, расщепление, а также проективную идентификацию. У лиц с другими личностными расстройствами преобладает suppression (вытеснение)( Zanarini MC., 2009).
Характерной чертой лиц с диагнозом ПЛР является привлекательность тематики смерти. 60% указывают на наличие фантазий, связанных с собственной смертью. Мысль или образ возникает внезапно, резко контрастируя с актуальным состоянием. Например, респондент А., 19 лет, пол женский : «...Я иду по улице с отцом, мне ничего не угрожает, я в безопасности. Но место незнакомое, вокруг люди. Я начинаю думать, что было бы, если бы отца не было рядом. Наверное, эти люди вокруг, которые мне не очень приятны, набросились бы на меня. Ограбили бы или непременно убили...Или я еду в машине и мне думается, что вот было бы хорошо, если бы машина врезалась во что-нибудь. ...А вообще, мысли о смерит не пугают, а сопровождаются приятным чувством, правда
19

в некоторых случаях к ним примешивается чувство безысходности...».
Респондент Б., 40 лет, пол мужской рассказал, что в тот момент, когда у его жены случилось состояние клинической смерти, то в первую очередь он взял фотоаппарат «Полароид» и сделал несколько снимков, а только после этого начал проводить закрытый массаж сердца. 53% лиц с ПЛР обязательно досмотрят телепередечу до конца, если в ней затрагивается тема смерти (Ласовская Т.Ю. и соавт., 2010).
Самоповреждающее и суицидальное поведение является характерным для ПЛР – его частота достигает 75% среди лиц с установленным диагнозом (Clarkin et al, 1983; Zisook et al., 1994).
Walsh и Rosen (1988) отмечают рост распространенности самоповреждающего поведения за последние 40 лет (Walsh, Rosen, 1988). Klonsky (2003) обследовал 2000 юношей призывного возраста и установил наличие самоповреждающего поведения в 4% случаев (Klonsky,2003).
Sansone и соавт. (2002) исследовал самоповреждающее поведение в жизненном цикле лиц с ПЛР. Показано, что пик самоповреждений приходится на возраст от 18 до 24 лет. Высокий уровень самоповреждений сохраняется до 50 лет и снижается в возрасте от 50 до 59 лет (Sansone RA. et al., 2002).
Наиболее частыми формами самоповреждений являются порезы, они встречаются в 80% случаев. Реже встречаются синяки от ударов предметами – 24%; ожоги – 20%; удары головой – 15%; укусы – 7%. На следы такого рода самоповреждений рекомендуется обращать внимание специалистам первичной медицинской сети (Shearer, 1994).
Казалось бы, последствия самоповреждений легко наблюдаемы, но при этом редко выявляются при стандартном интервьюировании. Даже в случае госпитализации пациента в отделение неотложной помощи, тяжелое состояние редко расценивается как результат самоповреждения. Так, Hirayama (2003) описал единственный до настоящего времени известный случай смерти от анемии. 25-летняя женщина при поступлении в клинику созналась в том, что периодически проводит себе кровопускания. Методика проведения кровопускания описывалась следующим образом: 20


пациентка вставляла иглу без шприца в кубитальную вену и наблюдала за тем, как рука окрашивалась кровью (опасность данного способа в том, что он может привести к критическому нерегулируемому падению артериального давления). Смерть наступила от анемии через 18 месяцев после первого поступления пациентки в стационар, даже при том, что был проведен осмотр психиатра, выставлен диагноз ПЛР и назначена фармакотерапия (Hirayama et al., 2003).
Glenn CR. и Clonsky ED.(2010) отмечают, что при нанесении самоповреждений в виде порезов для лиц с ПЛР крайне важно наблюдать за истекающей кровью (в течении примерно 5 минут или менее). При этом лица с ПЛР отмечают «освобождение от напряжения», «наступление состояния умиротворения» (Glenn CR., Clonsky ED.,2010).
Короленко Ц.П., Ласовская Т.Ю., Яичников С.В.(2011) при интервьюировании лиц с ПЛР впервые установили, что они осознают, что вид крови меняет их эмоциональное состояние (от расслабления и умиротворения до мобилизации и подъема настроения) и сознательно используют этот эффект. Например, при случайных нанесениях порезов при приготовлении пищи на кухне они не стремились перевязать повреждение или остановить кровь, а делали это только после того, как наступало состояние расслабления, игнорируя при этом болевые ощущения. В другом случае, когда пациент знал о возбуждающем эффекте вида крови, это вызывало у него стремление находится в местах, где он мог увидеть кровь. Например, при автомобильной аварии с жертвами, пациент стремился непременно подойти поближе или поучаствовать в процессе извлечения пострадавших из машины. В некоторых случаях вид крови может сопровождаться усилением чувства собственной жизненности и целостности и мыслями, что «это я», «я ощущаю свое прошлое, настоящее и будущее» (Короленко Ц.П., Ласовская Т.Ю., Яичников С.В., 2011).
В последние годы появляются единичные сообщения о других необычных формах самоповреждающего поведения у лиц с ПЛР. Metzler W. et al. (2005) описали 35 -летнего мужчину ПЛР, который в течении 15
месяцев семь раз поступал в первичную медицинскую сеть с симптомами
21

никотиновой интоксикации. Симптомы развивались в результате заглатывания сигарет в количестве от семи до двадцати штук, что, в конце концов, закончилось смертью пациента. (Metzler W. et al., 2005).
Saint-Martin P. и соавторы (2007) сделали описание 30-летнего мужчины, доставленного в психиатрическую клинику по поводу частичного самоудушения. Через несколько месяцев госпитализации, пациент был найден мертвым в туалетной комнате. Смерть наступила в результате помещения в дыхательное горло туалетной бумаги (Saint-Martin P.et al., 2007).
Пациенты с ПЛР могут практиковать такую форму самоповреждающего поведения, как помещение посторонних предметов под кожу. Hermes D., et all. ( 2005) описали 24-летнюю женщину, доставленную в хирургическое отделение по поводу воспаления в области рта. После проведения антибактериальной терапии было проведено рентгеновское исследование, которое выявило множественные металлические инородные предметы в области головы, шеи и рук. В общей сложности, в результате хирургического вмешательства было извлечено 76 инородных тел (Hermes D., et al., 2005).
Необычный способ самоповреждения у пациентки с ПЛР описан Schulz BM., и Strauch RJ. Женщина ввела небольшое количество воздуха в межфасциальное пространство руки. Открытой раны не обнаруживалось, крепитация доходила от локтя до предплечья; компьютерная томография выявила диффузную подкожную эмфизему левой подмышечной области и воздух в межфасциальных пространствах мышц. Состояние было признано результатом самоповреждения (Schulz BM. и Strauch RJ., 2008).
Ряд авторов описывают такой вариант самоповреждающего поведения как избыточный прием солнечных ванн (excessive tanning). Женщины с ПЛР часто склонны «сгорать» в солярии и постоянно практикуют солнечные ванны, несмотря на риск развития рака кожи. (Rudd NA. и Lennon SJ. (2000).
Gregurek-Novak T. (2005) и соавт. считают, что постановка диагноза артефактного дерматита может быть связана с самоповреждающим 22

поведением при ПЛР. Диагноз артефактного дерматита устанавливается в том случае, если клиническая картина и локализация повреждений кожи не соответствует клинической картине известных дерматозов. В качестве иллюстрации авторы приводят клинический случай 72-летней женщины с симметричными повреждениями кожи на грудной клетке. Характер повреждений был сочетанным: частично гемморагическим, частично – рубцовым. В результате анализа семейного анамнеза у пациентки был установлен диагноз ПЛР, а артефактный дерматит признан результатом самоповреждений (Gregurek-Novak Т., 2005).
Harth W. и соавт.(2004) предлагают обращать внимание на все артефактные заболевания кожи и рассматривать их как потенциальный результат самоповреждений. В качестве примера приводится клинический случай с 38- летней женщиной с массивным гипергидрозом конечностей и лица, страдающей ПЛР (Harth W. et al., 2004). В обзоре Gattu S. и соавт. (2009) также указывается на сильную связь между артефактным дерматитом и диагнозом ПЛР (Gattu S., et al., 2009).
Jacobi А. и соавт. (2011) приводят описание трех клинических случаев, когда лица с ПЛР применяли для нанесения самоповреждений дезодорант-спрей, который распылялся на кожу разгибательных поверхностей рук в течение не менее 100 секунд с короткой дистанции. При таком применении дезодорант-спрея возникал буллезный артефактный дерматит с диаметром булл от трех до 15 сантиметров, сопровождаемый интенсивными болевыми ощущениями (Jacobi A., et al., 2011).
Самоповреждающее поведение в форме ожогов при ПЛР встречаются нечасто. Однако, нанесение ожогов может носить необычный характер (оттенок), поражающий воображение. Gonzales WL., et all. (2007) описали 40-летнего пациента с ПЛР, имеющего множественные следы от ожогов, разной степени давности. Эти ожоги имели форму прописных букв и небольших кружков, которые располагались в одну линию на лице, конечностях и гениталиях (Gonzales WL., et al. 2007).
Врачи первичной медицинской сети и общепрофильных стационаров должны помнить, что лица с ПЛР могут использовать
23

предписанные лекарственные средства в больших дозах, чем необходимо. Авторы наблюдали пациента с сахарным диабетом I типа, который практиковал введение более высокой, чем требовалось, дозы инсулина, что вызывало состояние гипогликемии «...не сравнимое ни с каким наркотиком». После введения повышенной дозу инсулина пациент садился за руль легковой машины и ехал до тех пор, пока не терял сознание и не врезался в препятствие, которым в первом случае было дерево, во втором другая машина.
Вопрос о том, в каком возрасте начинаются самоповреждения при ПЛР, изучался Zanarini MC. и соавторами. Показано, что 32.8% самоповреждений начинаются в детстве, в возрасте 12 лет и раньше. В подростковом возрасте самоповреждающее поведение начинается в 30.2% случаев; в возрасте 18 и более лет самоповреждения начинаются в 37% случаев. Самоповреждающее поведение начинающееся в детстве, отличается от такового, начинающегося в более позднем возрасте. Начало самоповреждений в детстве характеризуется более частыми эпизодами, жестокими способами нанесения самоповреждений и широким «репертуаром» методов (Zanarini MC. et al., 2006).
Лица с ПЛР – единственные изо всех личностных расстройств, кто в специальных условиях (стационары закрытого типа, места лишения свободы) требуют к себе пристального внимания, так как в условиях стеснения и самоограничения у них резко повышается риск самоповреждающего и суицидального поведения. Boggild и соавт.(2004) выделили несколько социальных и клинических предикатов, связанных с высоким риском самоповреждения в условиях закрытого содержания: инфекционные заболевания по III оси, проблемы с проживанием по IV оси, суицидальное поведение в анамнезе, проблемы с первичной поддержкой (Boggild, Heisel, Links, 2004).
В условиях психиатрического стационара наиболее опасным временем нанесения самоповреждений являются сумерки и начало ночи. Пик самоповреждений приходится на 8-9 часов вечера. В 66% случаев самоповреждения наносятся в спальной комнате. Во всех
24

случаях провокационными событиями являются взаимоотношения с окружающими (Nijman HL., a'Campo JM., 2002).
Ошибочно распространенное мнение, о том, что целью самоповреждающего поведения у лиц с ПЛР всегда является шантаж или настоящее стремление покончить с собой. В действительности, в основе самоповреждающего поведения могут лежать различные мотивации. Так, например, Shearer (1994) выделяет шесть основных функций самоповреждающего поведения (в процентах указана частота встречаемости каждой функции у пациентов):
чтобы путем вызывания физической боли избавиться от психической боли (59%);
чтобы наказать себя за отрицательные («плохие») качества (49%);
чтобы контролировать чувства (39%);
чтобы выразить гнев (22%);
чтобы контролировать напряжение (22%);
чтобы чувствовать преодолеть эмоциональную тупость (20%) (Shearer, 1994).
Jennifer Egan (1998) в статье «Порезы», полагает, что порезы представляют собой экстремальное выражение тех же импульсов, которые ведут к татуировке и пирсингу, столь популярных среди современных подростков. Автор сообщала об эпидемии порезов среди подростков-девочек (Egan, 1998).
Korner А. и соавт.(2007) показали, что мотивом нанесения самоповреждений у лиц с ПЛР является желание избежать «больших, худших неприятностей», т.е. суицидальных действий ( Korner A., et all., 2007).
Иногда самоповреждающее поведение связано с облегчением эмоциональной боли или невозможностью справиться с какими-то сильными эмоциями (Soloff et al., 1994; Kleindients N et al., 2008; Welch SS., et al, 2008).
В связи с распространенностью самоповреждающего поведения при ПЛР, особую значимость приобретает профилактика
25

самоповреждений. Краткосрочные психотерапевтические программы, направленные на предотвращение самоповреждений, дают хороший эффект, который сохраняется более 6 месяцев. Однако, на частоту суицидального поведения они не влияют (Weinberg et al., 2006).
Hayakawa M. (2009) разработана оригинальная методика психотерапевтической работы для лиц с ПЛР, постоянно наносящих себе порезы. Метод заключается в том, что в течении длительного времени (от одного года до четырех лет), лица с ПЛР могут иметь возможность регулярно встречаться с психиатрами для проведения краткосрочного ассертивного тренинга (кратность встреч – 1 раз в две недели, продолжительность сессии – 15 минут). Уменьшение самоповреждающего поведения в форме резания вен наблюдается в 69% случаев (Hayakawa M., 2009).
Perseius и соавт. (2007) изучали уровень психический статус медицинских сестер, проводящих диалектическую поведенческую терапию с лицами с ПЛР, находящимися в стационаре по поводу самоповреждающего поведения. Показано, что сестры испытывают значительный стресс при работе с такого рода пациентами (Perseius et al., 2007).
Ludascher P. и соавт. (2007, 2009) считает, что самоповреждающее поведение лиц с ПЛР может быть связано с наличием у них высокого болевым порога. Авторами сравнивался уровень болевого порога у здоровых и лиц с ПЛР. Показано, что лица с ПЛР имеют достоверно более высокий болевой порог, причем самый высокий болевой порог выявлен у лиц с ПЛР, наносящих самоповреждения. Также, авторами установлена отрицательная корреляция тяжести течения ПЛР и высокого болевого порога. (Ludascher P. et al., 2007, 2009).
Лица с ПЛР склонны к нанесению татуировок. Среди посетителей тату-салонов ПЛР встречается в 83% случаев. Мотивацией к нанесению татуировок в большинстве случаев является «самовыражение» и «проявление творчества», редко – «модный аксессуар». В 60% случаев
у лиц с ПЛР после нанесения одной татуировки, в дальнейшем следует 26

нанесение двух и более татуировок.
Представляет интерес факт, что лица с ПЛР в 90% случаев не бывают удовлетворенны конечным результатом – нанесенным рисунком. Их привлекает сам процесс, связанный с необходимостью терпеть болевые ощущения в процессе нанесения рисунка («смогу ли я это выдержать?»).
Из всех предложенных мастером тату-салона вариантов татуировок, лица с ПЛР предпочитают надписи или рисунки, связанные с тематикой смерти (черепа, мертвецы, могильные кресты и пр.) (Фотографии №1-№3, рис. 1-2).
Наличие любого личностного расстройства является фактором риска суицидального поведения. По разным данным среди лиц с завершенным суицидом личностное расстройство диагностировалось от 31 до 62% случаев (Henriksson et al., 1993; Brent et al, 1994; Lesage et al., 1994). Среди лиц, совершивших суицидальные попытки, до 77% страдали личностным расстройством. Самый высокий риск повторения суицидальной попытки имеют также лица с личностными расстройствами.
Из всех личностных расстройств, диагностируемых при совершении суицидальных попыток, самым распространенным является ПЛР – оно устанавливается в 46% случаев (Suominen КН. et al., 2000).
Berk (2007) провел сравнение характеристик суицидентов без и с ПЛР и показал, что суициденты с ПЛР отличаются более высоким уровнем депрессии, выраженным чувством безнадежности, суицидальными фантазиями, более частыми суицидами в анамнезе и плохой способностью находить выход из затруднительных ситуаций при решении социальных проблем (Berk et al., 2007)
Отличительной чертой суицидального поведения при ПЛР является хронический характер суицидальных попыток. Они повторяются неоднократно в течение жизни и, в среднем, каждый пациент с ПЛР имеет в анамнезе по три суицидальные попытки. (Links et al., 2003; Stone et al., 1987).
Paris (2002) в лонгитюдном 27-летнем исследовании лиц с ПЛР показал, что суициды являются причиной их смерти в 18% случаев (Paris,
27

2002).
Для профилактики суицидального поведения важно учитывать факторы, повышающие суицидальный риск у лиц с ПЛР. К ним относятся: большой депрессивный эпизод, наличие аддикций, неблагоприятные жизненные события и история детского сексуального насилия (Links et al., 2003; Kolla NJ et al., 2008). Снижает суицидальный риск наличие работы, поддержка семьи и наличие социальных связей (Soloff PH., Fabio A., 2008).
McGrill и соавт. (2007) провели сравнение лиц с ПЛР погибших от суицидов и выживших при неудачных суицидальных попытках. Погибшие от суицидов лица с ПЛР, отличались меньшим числом госпитализаций и суицидальных попыток в анамнезе, высокой частотой химических аддикций и других расстройств по I оси, а также высокой частотой других коморбидных личностных расстройств кластера В. Кроме этого, у них выявлены высокие показатели враждебности, импульсивности и выраженное стремление к новому (McGrill et al., 2007).
В условиях длительных госпитализаций в стационары общего профиля, лица с ПЛР склонны к повторяющемуся самоповреждающему поведению (Jasch К., et al., 2008). У пациентов с ПЛР с неврологическими заболеваниями (эпилепсией, рассеянным склерозом, инсультом, травмой головного мозга) отмечается высокий риск совершения суицидальных попыток (Arciniegas DB., Anderson CA., 2002).
Для лиц с ПЛР характерны приходящие психотические эпизоды. Однако, в литературе имеются лишь единичные сообщения об особенностях их психотического опыта. Так, Yee L. и соавт.(2005) опросили 171 пациента с ПЛР и выяснили, что 30% имеют постоянные слуховые галлюцинации. Авторы считают, что особенностью галлюцинаций является то, что у пациента возникает чувство нереальности происходящего (Yee L., et al., 2005). Chabrol H. и соавт. (2001) выявили приходящие слуховые псевдогаллюцинации у 31% подростков с ПЛР (Chabrol П., 2001).
Sansone R.A. и соавт. (2010) при сравнении восприятия образа тела у лиц с разными психическими нарушениями показали, что лица
с ПЛР имеют искаженное восприятие образа собственного тела. Они
28

достоверно чаще оценивают образ собственного тела как негативный, считают его причиной неблагоприятной оценки окружающими людьми (Sansone R.A. et al., 2010). Kazuko Т., Inoue К (2009) подтвердили высокую диагностическую ценность искаженного восприятия собственного тела при ПЛР. Этот клинический признак обладает такой же высокой дискриминантностью как и самопрврждающее поведение (Kazuko Т., Inoue К., 2009).
Ласовской Т.Ю. (2012) впервые сделаны наблюдения по особенностям поведения студентов с ПЛР в стандартной ситуации обучения. Показано, что такие студенты имеют по крайней мере 5 особенностей, характеризующих в целом дефицит ролевого и пространственного поведения у лиц с ПЛР:
«Нарушение границ пространства». Выражается в том, что в процессе общения лица с ПЛР стремятся к максимальному приближению к собеседнику, входя в его личностное пространство. Например, берет собеседника за пуговицу одежды и притягивает к себе как можно ближе. Или же, при встрече с малознакомым человеком здороваясь, обнимает его, не считаясь с реальной обстановкой. У окружающих такая манера общения вызывает недоумение и (или) агрессию.
«Нарушение временных рамок». В процессе общения с официальными лицами (студентами, преподавателями), нарушает рамки общепринятых социальных норм. Например, звонит по сотовому телефону преподавателю в 23.30 вечера, чтобы спросить о времени приема зачета преподавателем. В общении с однокурсниками также ночные звонки являются привычным явлением.
«Максимальное сокращение психологической дистанции общения». Это выражается в том, что лица с ПЛР одинаково общаются со всеми людьми (преподавателями, родителями, товарищами), причем манера общения выбирается с максимальным сокращением психологической дистанцией «как со старым другом», «как с близким другом». В результате, лица с ПЛР сообщают малознакомым людям такие подробности личной жизни, которые обычно скрываются или в них
29

посвящают только при необходимости (например, на приеме у врача).
«Плохое понимание условности ситуации». В условиях официальной обстановки (учебное задание) лица с ПЛР плохо чувствуют условность происходящего. Это выражается в том, что например, при проведении дидактической психотерапевтической сессии они выносят на обсуждение очень глубокие личностные проблемы. Другое проявление – при проведении официальной какой-либо церемонии они принимают высказывания со сцены за «чистую монету» и почти срывают официальное мероприятие, вмешиваясь в ход событий и нарушая сценарий. Причем, чем более условна ситуация, тем более ярко «засвечиваются» лица с ПЛР.
«Ни начала, ни конца». Лица с ПЛР трудно выстраивать общение так, как это принято. Например, приветствие, разрешение войти, изложение просьбы, вопросы, прощание с собеседником. Их манера общения не имеет структуры (ни начала, ни конца). Общение может начинаться непосредственно с просьбы, каких-то мыслей и производит впечатление, что вот вы только что расстались, но ваш собеседник хочет сказать еще что-то. Это напоминает ситуацию, когда вы вдруг включаете радио. Голос диктора говорит о чем-то какое-то время, потом вы выключаете радио. Ни начала передачи, ни конца вы не слышали.
В целом создается впечатление, что лицам с ПЛР недоступно ролевое поведение, что следует учитывать в контакте с ними.
Возникает вопрос, чем обусловлены описанные выше особенности поведения лиц с ПЛР. Возможно, что это является выражением диффузного Сэлфа, характерного для ПЛР, так как внешнюю структуру ролевого поведения трудно (или невозможно) создать без структуры внутренней (Ласовская Т.Ю., 2012).
Отмечено, также, что студенты с ПЛР имеют трудности в соблюдении «тайминга». Им трудно прийти время к началу занятий, экзамена, тестирования и др. При этом, даже если от явки студента зависит
многое (например, идет пересдача экзамена и с этим связано продолжение 30

обучения), лица с ПЛР не являются в назначенный час без уважительной причины.
Студенты с ПЛР не посещают занятия большую часть семестра. Количество предметов, по которым они имеют долги – от семи до десяти и более. Как следствие, регулярные отчисления с восстановлением или повторным обучением. В среднем, количество отчисления студентов с ПЛР – 2.2 раза. В некоторых случаях студент может обучаться на одном курсе три и более лет. Среди студентов, находящихся на повторном обучении или восстановленных после отчисления, ПЛР диагностируется в 95-100% случаев. Для студентов с ПЛР характерно «все сорвать в последний момент». Это выражается в немотивированном уходе из вуза на последнем или предпоследнем семестре обучения (при хорошей успеваемости), отказе от защиты дипломной работы и др.
Трудности в контроле гнева и импульсивность лиц с ПЛР предопределяет ситуации, в которых агрессия реализуется на преподавателей или однокурсников (конфликты с применением физической силы, вербальная агрессия).
При проведении дидактических психотерапевтических сессий на старших курсах обучения студенты с ПЛР с легкостью провоцируют у студента «терапевта» реакцию контрпереноса; в случае работы «клиентом», у них, как правило, возникает перенос, требующий остановки сессии и специального разбора (Ласовская Т.Ю., Ларин А.В., Яичников С.В., 2013).
В последние годы делаются попытки выделить разные варианты клинического течения ПЛР. Asnaani A. (2007) и соавт. предложили подход, при котором основой выделения клинических вариантов течения ПЛР является количество имеющихся у индивида критериев диагностики. Авторы провели исследование 2.300 амбулаторных пациентов с ПЛР и показали, что присоединение аддикций, суицидальные попытки и другие проблемы появляются при наличии у пациента семи и более диагностических критериев. Неожиданным открытием был тот факт, что лица с ПЛР с разным количеством критериев (от пяти до девяти) имели
31

одинаковый уровень социального функционирования (Asnaani A., et al., 2007).
Leihener (2003) выделил два клинических варианта течения ПЛР, в зависимости от особенностей межличностного функционирования – «зависимый» и «автономный», влияющие на уровень адаптации и стабильные во времени. «Автономный» вариант характеризуется высокой настойчивостью, напористостью, затруднениями в формировании интимных отношений, сохранением дистанции в отношении с другими людьми. Для «зависимого» варианта характерны подчиняемость, затруднение выражения своих потребностей, навязчивость, низкий уровень уверенности в себе (Leihner et al., 2003; Ryan , Shean 2007 ).
При возникновении тяжелых соматических заболеваний лица с ПЛР демонстрируют поведение, негативно влияющее на процесс лечения, или же саботируют его. Например, подростки с сахарным диабетом 1 типа, ВИЧ-инфекцией и др. серьезными заболеваниями склонны к полному отказу от лечения (Jaunay E., al., 2006). Saper JR. и соавт. (2002) выделяют несколько поведенческих паттернов, препятствующих процессу лечения соматических заболеваний у лиц с ПЛР:
На первом приеме лица с ПЛР выражают преувеличенную симпатию к доктору. Характерны высказывания следующего типа: «Вы первый доктор, который принял мои симптомы всерьез!», «Вы самый лучший доктор, которого я когда-либо видел!», «Я знаю, что вы меня вылечите!»;
Раздражение или гнев, легко возникающий по отношению к доктору или медицинским сестрам, если какие-либо требования пациента отклоняются;
Повторяющиеся хаотичные действия, неожиданные проявления сильных эмоций, разрушающего или манипулятивного поведения;
Требование особого отношения к себе, особой благосклонности со стороны персонала в плане снятия каких-либо ограничений, необходимых при заболевании;
Тяжелые реакции на любое дистанцирование, ограничение встреч,
32

уменьшение дозы медикаментов;
Поведение, которое «работает» на настрой одного врача против другого; на разлад отношений между медицинскими сестрами и другими членами коллектива, а также провокация персонала на нарушения правил при ежедневной коммуникации «врач-пациент», «сестра-пациент»;
Постоянная тенденция принимать большую дозу медикаментов, чем предписано, прибегая при этом к нечестным способам их выписывания и приобретения;
Восприятие пациентом результатов помощи по принципу «все или ничего», которые накладывает отпечаток на процесс лечения (от идеализации до обесценивания). Помощь оценивается или как очень хорошая, или как очень плохая; слова врача воспринимаются или как ободряющие обещания, или как носящие негативный оттенок «Он сказал мне, что я фармакологический аддикт»;
Неумение правильно реагировать на последствия своего поведения и поведения других. Это проявляется в том, что лица с ПЛР пытаются избежать ответственности за свои действия, вступая в сговор с другими больными, или перекладывая ответственность на других; у них нет готовности объективно воспринимать поведение окружающих. (Saper JR., et al., 2002).
Такого рода паттерны поведения лиц с ПЛР приводят к тому, что соматические заболевания (например, мигрень, сахарный диабет I типа) у них протекают более тяжело, плохо поддаются фармакологической коррекции и приводят к тяжелым нарушениям функционирования (Pollock-BarZiv SM., Davis С., 2005; Rothrock J., et al., 2007). В некоторых случаях при возникновении тяжелого соматического заболевания, лица с ПЛР отрицают наличие симптомов болезни в виде боли, покраснения, и т.д. Zehou О., и соавт., (2012) сделали описание трех клинических случаев, когда лица с ПЛР отрицали наличие образования на коже размером от 11 до 30 сантиметров в течении от 6 месяцев до 20 лет (Zehou О., et al., 2012).
Короленко Ц.П. и Дмитриева Н.В. (2006) описывают у лиц с
33

ПЛР возникновение особого вида нарушение, которое авторы назвали «состояние отказа». Состояние развивается очень быстро на фоне какого-то из свойственных этим людям состояний. Если это случается в дневное время: на работе или во время нахождения в каком-то другом месте, возникает стремление немедленно уединиться и «залечь». Приходя домой, пограничные личности не раздеваясь «падают» в постель и замирают. Получить от пациента информацию о содержательной стороне состояния отказа не удается. Инициатива к разговору, какое-либо стремление к общению отсутствует, продуктивный контакт невозможен, ответы на вопросы крайне лаконичны или вообще отсутствуют, желания о чем-то попросить, объяснить свое состояние, рассказать о переживаниях нет. Аппетит и чувство жажды отсутствуют. Они лежат без каких-либо движений обычно с открытыми глазами. На попытки растормошить их отвечают короткой гнавной реакцией, в лучшем варианте ответом типа «отстань», в худшем – бранью. Такое состояние может возникнуть и ночью, когда оно сменяет состояние сна. Близкие, которые знают таких людей хорошо, знакомы с такими состояниями, адаптированы к ним и поэтому не вмешиваются, зная, что нарушение скоро закончиться. И, действительно, состояние отказа проходит, как правило, через несколько часов. Пациент встает и начинает приводить себя в порядок. Попытки разговора на эту тему после выхода из состояния отказа вызывают резко отрицательную, даже злобную реакцию, поэтому близкие люди предпочитают этот вопрос не обсуждать.
Специальный анализ состояния отказа выявляет следующие моменты: 1. Состояния рассматриваются пациентами как опасные для социального имиджа. Они боятся, что на основании таких признаков их могут признать психически больными, то есть сами они оценивают эти состояния как неадекватные, необычные, резко отличающие их от других людей. 2. Они не контролируют эти состояния и не могут волевым усилием подавить их. 3. Состояния отказа малосодержательны. Они сопровождаются меньшим, чем в обычной жизни, количеством
переживаний.
34

Состояния отказа напоминают оглушение, но таковым не являются, так как восприятие при этом не нарушается, отсутствует лишь реакция на происходящее (Короленко ЦП, Дмитриева НВ, 2006).
Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. (2003) отмечают, что для лиц с ПЛР характерен интерес к тематике, связанной со смертью. Это выражается в чтении литературы, содержащей в себе описание самоубийств, интерес к исследованиям по самоубийствам; болезненное стремление к разговорам с другими людьми на темы «жизни после смерти» и др. (Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2003).
Большинство сестер, работающих в психиатрическом сервисе, имеют регулярные контакты с пациентами с ПЛР. По данным Cleary и соавт. (2002), 32% персонала встречается с лицами с ПЛР ежедневно, 85% – не реже одного раза в месяц (Cleary et al., 2002). Почти 80% сестер отмечают, что с лицами с ПЛР им работать труднее, чем с другими пациентами (James PD., Cowman S., 2007).
Манипулятивное поведение, демонстрируемое лицами с личностными расстройствами, является одной из причин непонимания и негативного отношения персонала к таким пациентам. Контакт с лицами с ПЛР вызывает у сестер чувство раздражения, а одна треть сестер признается, что считает работу с такими пациентами вредной для себя (Bowers, 2003; Deans С., Meocevic E., 2006).
Markham и Trower (2003) отмечают, что штат психиатрических медицинских сестер испытывает негативные чувства к пациентам с ПЛР и относится к ним хуже, чем к пациентам с шизофренией или депрессией. Сестры испытывают затруднения в выражении симпатии и оптимизма таким пациентам. (Markham, Trower 2003).
В первичную медицинскую сеть лица с ПЛР поступают в связи с суицидальным и самоповреждающим поведением. Это повышает требования к профессиональной подготовке сестер в связи с необходимостью точной прогностической оценки суицидального риска. Для уменьшения дистресса сестры часто прибегают к избеганию общения с лицами с ПЛР (Antial-Otong, 2003; Hayward, 2007).
35

Сами же пациенты с ПЛР оценивают свой контакт с врачами и сестрами психиатрических служб как жизненно важный, несмотря на трудности формирования доверия. Общение с персоналом помогает пациентам в сдерживании негативных чувств и в ситуациях дистресса (Fallen, 2003).
Персонал психиатрических клиник отмечает необходимость дополнительного обучения для работы с пациентами с ПЛР, проведение специальных тренингов и пр. (Cleary et al., 2002).
Представляет интерес изучение отношения пациентов с ПЛР к своему заболеванию. На основе анализа интервью, фрагментов дневников и стихов госпитализированных пациентов выделено три основных области, важных для лиц с ПЛР:
Жизнь с постоянным чувством раздражения;
Усилия, направленные на борьбу с симптомами заболевания и сохранение достоинства перед болезнью;
Отношения с персоналом ( анализ хороших и плохих действий персонала)( Perseus KI, et al., 2005).

1.4. Лонгитюдные исследования пограничного личностного расстройства

Лонгитюдные исследования ПЛР немногочисленны. Их можно разделить на две группы. Одна часть работ касается динамики клинических симптомов ПЛР от 5 до 27 лет; другая часть – адаптации в зависимости от психологических черт лиц с ПЛР.
Магу и Zanarini (2007) оценивали динамику 24 симптомов ПЛР в течение 10 лет у 362 пациентов, из которых 290 имели диагноз ПЛР, остальные – ПЛР в сочетании с чертами других личностных расстройств. Через 10 лет 12 симптомов, среди которых импульсивность, самоповреждающее и суицидальное поведение, затруднения в межличностных отношениях, исчезли полностью у 15% пациентов, в
36

остальных 85% их проявления значительно уменьшились. И наоборот, проявление симптомов аффективной нестабильности, зависимости и созависимости остались постоянными в течение исследуемого времени (Mary et al., 2007).
Paris (2002) провел аналогичное исследование, но на протяжении более длительного периода – 27 лет и показал, что к 40 летнему возрасту не все лица с установленным 15 лет назад диагнозом ПЛР отвечают диагностическим критериям, а к 50 годам отмечается значительное и стойкое улучшение. Ремиссия достигается за счет приобретения зрелости и социального научения, например, появляются поведенческие навыки избегания конфликтных взаимоотношений и контроля над импульсивностью. Аффективная нестабильность меняется незначительно. 18% лиц с ПЛР погибают от суицидов (Paris 2002).
Часть лонгитюдных исследований касается взаимоотношения личностных расстройств и коморбидных состояний (I ось).
Личностные расстройства представляют собой фактор риска в плане развития тревожных расстройств, депрессивных состояний и аддикций. Так, диагностируемые в ранней взрослости (18-25 лет) шизотипическое, антисоциальное, пограничное, гистрионическое, избегающее, зависимое, депрессивное, обсессивно-компульсивное и пассивно-агрессивное личностные расстройства, достоверно чаще в период средней взрослости (26-30 лет) приводят к расстройствам тревожного ряда (паническим атакам, обсессивно-компульсивному и генерализованному тревожному расcтройству) (Johnson et al., 2006).

1.5. Психиатрическая и психотерапевтическая помощь пациентам с пограничным личностным расстройством

Основной причиной обращения лиц с ПЛР за психиатрической и психотерапевтической помощью является появление расстройств, относящихся к I оси. У мужчин это проблемы употребления психоактивных
37

веществ, у женщин – факты физического или сексуального насилия с симптомами посттравматического стресса и нарушения пищевого поведения (Johnson et al., 2003).
Karterud (2003) оценил эффективность лечения в условиях дневного стационара у 1244 человек с личностными расстройствами, 1010 (81%) из которых имели диагноз ПЛР. Наилучший эффект от лечения продемонстрировали именно лица с ПЛР, который сохранился через 12 месяцев после лечения, что выражалось в улучшении качества жизни, отсутствии суицидального поведения. Самый плохой эффект был получен у лиц с личностными расстройствами кластера A. (Karterud et al., 2003).
Krager (2006) отмечает те же тенденции при проведении диалектической поведенческой терапии лиц с ПЛР быстрое исчезновение симптомов I оси и стойкое сохранение эффекта лечения в течение 15 месяцев после него (Kruger, 2006). Davidson и соавт. (2006) также оценивали эффект диалектической поведенческой терапии у лиц с ПЛР в течении 2-х лет. Показано уменьшение суицидального поведения, снижение числа госпитализаций в отделения неотложной помощи и специализированные психиатрические отделения (Davidson et al., 2006).
Применение психодинамического психотерапевтического подхода (68 сессий) у женщин с ПЛР и ПТСР также дает быструю динамику по I оси – уменьшение травматических симптомов (диссоциации, избегания) и других – уменьшение частоты самоповреждающего поведения и снижение числа госпитализаций. Эффект сохраняется в течение 12 месяцев (Sachsse U, 2006).
Некоторые исследователи отмечают, что у какой-то части лиц с ПЛР крайне трудно добиться улучшения состояния или ремиссии. Это лица, в клинике течения ПЛР которых, имеют место повторяющиеся насильственные действия в отношении окружающих. В этой подгруппе улучшение достигалось при прохождении психотерапии у лиц с более высоким уровнем образования (колледж), если пациент приобретал навыки формирования позитивных межличностных отношений с окружающими и повышал свою социальную компетентность (Martens , 38

2003).
Представляется интересным, что в результате терапии наряду с редукцией симптомов по I оси, происходит также смягчение тяжести течения ПЛР. Так, при проведении диалектической поведенческой терапии отмечено улучшение контроля за импульсивными действиями, уменьшение проявлений суицидального и самоповреждающего поведения (Van Der Bosch et al. 2002).
Таким образом, проведение терапии (психотерапия, психофармакотерапия в сочетании с психотерапией) у лиц с ПЛР дает быструю редукцию симптомов по I оси и смягчает симптомы и течение собственно ПЛР (импульсивности, суицидального и самоповреждающего поведения).
Представляет интерес, что иной уровень вмешательства, а именно сестринский процесс не менее эффективен для лиц с ПЛР. Hsu (2004) предложил формулирование сестринского диагноза по трем основным направлениям: 1) Потенциальная возможность суицидального и самоповреждающего поведения; 2) Неэффективные стратегии копинга совладания; 3) Нарушение идентичности. Исходя из этого, сестринское вмешательство включало формирование поддерживающей системы отношений, эффективных стратегий совладания и кризисное вмешательство в отношении пациента и его семьи. Положительная динамика выражалась в уменьшении самоповреждающего поведения, формировании навыков управления стрессом, формировании лидерских качеств и стабилизации идентичности (Hsu, 2004).
Gunderson (2003) показал, что существуют предикаты, влияющие на стойкость результатов терапии при ПЛР – это ремиссия по I оси и положительные изменения социальной ситуации (Gunderson et al., 2003).
39


1.6. Дифференциальная диагностика пограничного личностного расстройства и других личностных расстройств кластера В

Сочетание ПЛР с другим личностным расстройством встречается в 82% случаев. В большем числе случаев ПЛР сочетается с другими личностными расстройствами кластера В гистрионическим, нарцисстическим, антисоциальным. Однако, ПЛР может сочетаться с расстройствами кластера А и С – шизоидным, шизотипическим, избегающим и обсессивно-компульсивным (Nurnberg NG., et al., 1991).
Проведение дифференциального диагноза ПЛР и нарцистического личностного расстройства (НЛР) часто приводит к необходимости решения вопроса: какой же диагноз является основным? ПЛР и НЛР имеют следующие общие черты: неадекватный сильный гнев, нарушение чувства реальности и суицидальное поведение. Также, лица с этими личностными расстройствами используют одинаковые защитные механизмы обесценивание, проекцию и гипернезависимость.
Трудности диагностики чаще возникают при работе с пациентами мужского пола, так как им более свойственно отрицание черт зависимости, демонстрация отстраненности и высокомерия. Раздражение, самоповреждающее или суицидальное поведение может быть реакцией на ситуацию критики или отвержения и при ПЛР и при НЛР.
Однако, если обратить внимание на содержание переживаний в казалось бы, сходных ситуациях, то можно заметить различия, что может способствовать более точной диагностике.
У лиц с ПЛР в ситуации отвержения и покидания возникает чувство страха перед пустотой и одиночеством. Ситуация критики тяжела для ПЛР в силу того, что критические замечания генерализуются, воспринимаются как отрицательная оценка всей личности («я самый плохой»). Для лиц НЛР ситуация отвержения и покидания воспринимается как постыдное унижение, порождая переживание чувства поражения (Gunderson, 2001).
Akhtar и Thomson (1982) отмечали, что характерный признак НЛР – имидж грандиозности, часто скрывается и маскируется подчеркиванием
40

своего низкого или недостаточно высокого положения (Akhtar, Thomson, 1982).
Суицидальное поведение при ПЛР носит импульсивный характер, причем паттерн импульсивности прослеживается и в ряде других ситуаций. Суицидальное поведение при ПЛР часто сочетается с депрессивными эпизодами. Суицидальное поведение при НЛР, напротив, не связано с депрессией, в нем отсутствует импульсивность, что повышает риск летального исхода (Gunderson, 2001; Links et al., 2003; Blasco-Fontecilla H. et al., 2009).
Лица с ПЛР и НЛР чувствуют свое право на особые привилегии, внимание и заботу. Лица с НЛР полагают, что они достойны этого, так как они уникальны, исключительны и «заслужили» это. Лица с ПЛР чувствуют право на специальное внимание, заботу или привилегии, так как они страдают и нуждаются в этом больше других (Gunderson, 2001).
При проведении дифференциального диагноза между ПЛР и антисоциальным личностным расстройствам (АЛР) следует обращать внимание на гендерные различия в распространенности. Около 75% пациентов с ПЛР женщины; около 75% пациентов с АЛР – мужчины; примерно 25% пациентов имеют сочетанный диагноз (Zanarini, Gunderson, 1997).
АЛР отличает холодность в межличностных отношениях, эксплуатация окружающих, психологическая защита с акцентом на действия (Livesly et al., 1989).
Hatzitaskos (1997) выявил различия в направленности враждебности: лица с ПЛР склоны интровертировать агрессию, а лица с АЛР направляют агрессию наружу (Hatzitaskos et al., 1997).
Проблема постановки диагноза возникает в том случае, если, например, пациент-женщина, имеет основной паттерн ПЛР, в сочетании с лживостью и эпизодическими правонарушениями. Или же, пациент-мужчина с повторяющимися правонарушениями и безответственностью в сочетании с чувствительностью к отвержению, высоким уровнем эмпатии и неоднократными суицидальными попытками.
41

Данные анамнеза часто не помогают. Травмирующие события, такие как пренебрежение, отчуждение, физическое или сексуальное насилие характерны и для НЛР и для ПЛР.
Общей особенностью является также высокий уровень генетической обусловленности при ПЛР и АЛР (Arseneault et al., 2003).
Изучение психологических особенностей показывает, что ПЛР и АЛР имеют схожие черты: высокий уровень диссоциации, высокий нейротизм, низкую конформность и недобросовестность (Widiger et al., 1994; Moskowitz 2004; Sar et al., 2006).
Сходство в развитии, психологических чертах и феноменах показывает, что ПЛР и АЛР могут быть связаны между собой. Gunderson (2001) считает, что основными моментами, на которые следует обращать внимание при постановке диагноза это пол, наследственность и особенности воспитания (Gunderson 2001).
Однако, есть одна особенность, которая резко отличается при ПЛР и АЛР. Лица с ПЛР сообщают о высокой частоте использования ими транзиторных объектов. Винникот расценивает транзиторные объекты как помогающие купировать тревогу ребенка при естественном процессе сепарации от родителей. У лиц с ПЛР использование транзиторных объектов затягивается и заканчивается спонтанно в возрасте 4-5 лет (Morris et al., 1986). Сестры психиатрических стационаров в доверительной беседе сообщают о собственном маркере ПЛР. Если пациент при поступлении в стационар настаивает на присутствии в палате игрушечных животных, шерстяных пледов или других неодушевленных источников комфорта, то почти всегда выставляется диагноз ПЛР. Лица же с АЛР об использовании ими транзиторных объектов не сообщают (Morris et al., 1986 Labbate, Benedek, 1996; Cardasis et al., 1997).
42

1.7. Коморбидность аддикций и пограничного личностного расстройства

Расстройства по I оси становятся причиной обращения лиц с ПЛР к специалистам служб психического здоровья. В таблице № 3, составленной авторами, представлена распространенность ПЛР у лиц с химическими и нехимическими аддикциями.
Таблица № 3. «Распространенность ПЛР при химических и нехимических аддикциях».

№ п.п.
Виды аддикций
Из них имеют ПЛР
Методы диагностики ПЛР
Авторы, год

НЕХИМИЧЕСКИЕ АДДИКЦИИ

1
Нарушения пищевого поведения
9%
структурированное интервью
Herzog DB., et al., 1992.

2
Нарушения пищевого поведения
18-39%
диагностическое интервью, тест Милона, Индекс боделайн -синдрома
Sansone RA., et al., 1989.

3
Булимия
13.8%
Опросник для диагностики ПЛР
Zeeck A., et al., 2007

4.
Булимия
30%
Не указано
Matsunaga H., et al., 2000

5.
Патологический гэмблинг
16%
Не указано
Fernandez-Montalvo J., Echeburua E., 2004.

6.
Интернет-аддикция
14%
Не указано
Bernard! S., Pallanti S., 2009.

43

Продолжение таблицы №3

ХИМИЧЕСКИЕ АДДИКЦИИ

1
Кокаиновая зависимость
18-34%
Структурированное интервью для диагностики ПЛР
Gregory RJ. , 2006

2
Опиатная зависимость
5-45%





3
Алкогольная зависимость
16-22%





4
Алкогольная
12.8%
Структурированное интервью для диагностики ПЛР Gunderson
Nace ЕР., et al, 1983

8
Алкогольная
16.0%
Структурированное интервью для диагностики ПЛР DSM-III
Nurnberg HG., Rifkin A., Doddi S.I 993

9
Алкогольная
68.2%
Тест Т. Милона III версии
Picci RL. et al., 2012

11
Героин
37-51%
Не указано
Darke S. et al., 2004
Mills KL., et al., 2004

12
Зависимость от бензо-диазепинов
17%
Структурированное интервью для диагностики ПЛР DSM-III
Busto UE., et al., 1996

По разным данным, распространенность ПЛР при алкогольной аддикции колеблется в широком диапазоне, что связано с применением того или иного диагностического инструмента (диагностическое структурированное интервью, специализированные опросники), а также от контингента обследуемых (амбулаторные или стационарные пациенты,
44

неклиническая популяция). Так, применение структурированного клинического интервью (Gunderson и DSM-III), выявляет ПЛР у лиц с алкогольной аддикцией в 12-16% случаев. В случае применения специализированного теста для диагностики личностных расстройств Т. Millon -III, число лиц, диагностированных как имеющие ПЛР возрастает до 68.8% случаев (Nace ЕР., et al., 1983; Nurnberg HG., Rifkin A., Doddi S., 1993; Picci RL. et al., 2012).
При этом вопросы диагностики коморбидности алкогольной аддикции и ПЛР имеют принципиальное значение в работе с наркологов, клинических психологов и психотерапевтов по целому ряду причин. Во-первых, на фоне интоксикации алкоголем и другими веществами, у лиц с ПЛР резко повышается риск самоповреждающего поведения, несчастных случаев, физической и сексуальной травматизации (Meickerbaum, 1994).
Во-вторых, для лиц с алкогольной аддикции и ПЛР, характерны полиаддиктивные реализации в виде присоединения химических и нехимических аддикции (Загоруйко Е.Н. 1999; Echeburua E., De Medina RB., Aizpiri J.2009). Echeburua E. и соавт. (2009) показали, что у лиц с ПЛР, у которых за три года произошло присоединение к алкогольной аддикции других видов аддикции (кокаиновой), выявлена коморбидность с другими расстройствами личности (14.5% нарцистическое личностное расстройство, 21 % – антисоциальное личностное расстройство (Echeburua E.,et al., 2009).
В-третьих, при ПЛР нарушена «классическая» динамика формирования аддиктивного механизма, а именно: прием аддиктивного агента не ритуализирован, проявляется безразличие в идентификации себя как больного человека, отсутствует формирование потребностей аддиктивной личности и пр. (Камалдинов Д.О., 1999). Если при «классическом» аддиктивном механизме возможно определить наличие причинных факторов, которыми являются фрустрирующие ситуации, то у лиц с ПЛР сделать это невозможно. Аддиктивное поведение возникает с целью получения атарактического эффекта, как попытка уйти от депрессии, дисфории, апатии, для уменьшения чувства одиночества,
45

безнадежности и беспомощности (Кензин Д.В., 1999).
Picci RL., и соавт. (2012) выявлены тендерные различия в распространенности ПЛР у лиц с алкогольной аддикцией. Показано, что у женщин с алкогольной аддикцией ПЛР встречается достоверно чаще, чем у мужчин (42.9% случаев). Также у женщин достоверно чаще, чем у мужчин встречается три и более расстройств личности (48% случаев) (Picci RL. et al., 2012).
Nagata Т. и соавт. (2000) изучали причины резистентности к лечению пациентов с булимией. Обращалось внимание на импульсивность таких пациентов, проявляющихся во многих сферах жизни (употребление алкоголя, сексуальных связях) и наличии у них в анамнезе суицидальных попыток, самоповреждающего поведения и эпизодов депрессии. Высказано предположение, что такое сочетание не является случайным, а может свидетельствовать о наличии у пациентов ПЛР (Nagata T. et al., 2000). Установление диагноза ПЛР у пациентов с булимией может достигать 30% случаев (Matsunaga П., et al., 2000).
Zeeck A. et al. (2007) диагностировали ПЛР у пациентов с булимией в 13.8% случаев (Zeeck A. et al., 2007).
Sansone и соавт. (1989) указывали на трудности в диагностике ПЛР у лиц с нарушениями пищевого поведения. Отмечено, что ПЛР имеет неоднородную структуру и для эффективного проведения диагностики необходимо учитывать разрешающую способность диагностического инструмента (структурированное интервью, тест Милона, шкала боделайн-симптомов)(Sansone RA., et al., 1989). Возможно, именно поэтому, по данным других авторов при применении нескольких диагностических инструментов процент установления диагноза ПЛР при булимии достигает 79-93% случаев (Kennedy SH., McVey G., Kats R., 1990).
Rowe и соавт. (2008) отметили, что пациенты с булимией и ПЛР достоверно чаще принимают слабительные, имеют низкий уровень социального функционирования и большее число коморбидных психических нарушений по I оси (Rowe SL., 2008).
46

1.8. Современные взгляды на этиологию пограничного личностного расстройства

Развитие личностного расстройства является результатом взаимодействия нескольких факторов. Активно изучаются вопросы взаимодействия генетики и среды, рассматриваются специфические средовые факторы (воспитание, социоэкономические факторы, вопросы травматизации ребенка на разных этапах его развития).
Distel MA. и соавт. провели исследование на 5496 парах близнецов в Нидерландах (n=3918), Бельгии (n=904), и Австралии (n=674). Установлено, что вклад генетического влияния в наследование черт ПЛР составил 42%, а вклад окружающей среды – 58% (Distel MA., 2008).
Kendler KS. и соавт. (2008) при проведении близнецовых исследований на 2794 близнецах, выделили 3 генетических и три специфических средовых фактора, сочетание которых формирует определенные виды личностных расстройств. Первый генетический фактор приводит к высокой вероятности развития личностных расстройств всех кластеров (параноидному, гистрионическому, пограничному, нарциссическому, зависимому и обсессивно-компульсивному). Второй генетический фактор является относительно самостоятельным и приводит к развитию только пограничного и антисоциального личностных расстройств. Третий генетический фактор также самостоятелен и приводит к развитию только шизоидного и избегающего личностного расстройства (Kendler KS., 2008).
Ряд исследований, проведенных с 2004 до 2009 года показывают, что нарушение детско-родительских отношений с матерью в раннем периоде могут способствовать формированию ПЛР.
Russ E., Heim А. и Westen D. (2003) изучали типы воспитания и их роль в формировании личностной патологии. Из всех видов детско-родительских взаимоотношений наиболее связаны с личностными расстройствами родительское отвержение и родительская гиперопека. Самым мощным фактором в формировании ПЛР (наряду с сексуальным
47

и физическим насилием) явилось материнское отвержение ( Russ E., Heim A., Westen D., 2003).
Grawforg Т. и соавт. (2009) рассматривают раннее отделение от матери (в возрасте до 5 лет) как фактор риска развития симптомов ПЛР. В лонгитюдном исследовании показана связь ранней сеперации от матери и симптомов ПЛР в раннем подростковом возрасте и возрасте ранней взрослости (Grawforg T. at al., 2009).
В близнецовом исследовании Capsi А. и соавт (2004) установлено, что регулярное выражение гнева своему ребенку формирует в более позднем возрасте антисоциальные поведенческие черты (Capsi А., 2004).
Cohen P. и соавт. (2008) в лонгитюдном 26-летнем исследовании, прослеживали влияние низкого социально-экономического статуса семьи в формировании личностных расстройств. Показано, что низкий социально-экономический статус семьи вносит непосредственный вклад в формирование шизотипического и пограничного личностных расстройств(Cohen Р., 2008).
Различные виды психологических, сексуальных и физических травм в детстве встречаются в анамнезе у большинства лиц с личностными расстройствами (шизотипического, параноидного, пограничного, антисоциального, избегающего, зависимого, обсессивно-компульсивного) (Yen S et al., 2002; Johnson DM, Sheahan TC, Chard KM, 2003; Nathan R. et al., 2003; Simeon D. et al., 2003; Bierer LM. et al., 2003; Trull TJ. et al., 2003; Bomovalova MA. et al., 2006; Berenbaum H. et al., 2008).
Yen S. и соавт. (2002) провели сравнение травматического опыта при некоторых видах личностных расстройств (шизотипического, пограничного, избегающего и обсессивно-компульсивного). При ПЛР фиксировались преимущественно сексуальные злоупотребления, травматический опыт был самым ранним и интенсивным. При других видах личностных расстройств выявлялись преимущественно физические наказания и возраст травматизации был более поздним (Yen S. et al., 2002).
На настоящий момент не существует точных маркеров, пережитого в детстве насилия. Только 25% лиц с ПЛР сообщают о тяжелой травме,
48

остальные 75% – не сообщают. (Paris J., 1994).
Однако, Blume (1990) выделила поведенческие признаки, косвенно свидетельствующие о пережитом в детстве сексуальном насилии, так называемый «постинцестный синдром». Вопросы, предложенные Blume, задаются при неформальном собеседовании и носят косвенный характер, поскольку информация о сексуальной травме может не осознаваться или сознательно скрываться. Освещаются, в частности, следующие вопросы:
Отношение человека к темным помещениям, возникают ли страхи в темном помещении, не возникает ли ощущение ловушки, из которой нет выхода;
Ношение большого количество одежды, не соответствующей погоде, с предпочтением мешковатого фасона, скрывающего фигуру;
Периодическое проявление аутодеструктивного драйва – порезы на теле, попадание в опасные ситуации, влекущие за собой повреждения);
Проявление интереса к тематике смерти, суицидальные попытки;
Враждебность по отношению к людям определенного пола, возраста, этнической принадлежности, совпадающего с принадлежностью человека, совершавшего инцест;
Чрезмерная серьезность, отсутствие чувства юмора;
Трудности в припоминании определенных периодов детства;
Отношение к сексу как к чему-то мерзостному и грязному;
Боязнь шума – стремление быть незаметным, говорить тихо, тихо смеяться и пр. (Blume, цит. По Короленко Ц.П., Дмитриевой Н.В., 2001).
Лица с пограничным и антисоциальным личностными расстройствами, в анамнезе которых происходило детское сексуальное насилие, имеют высокий риск суицидальных действий (Links PS, Gould В, Ratnayake R., 2003).
Физическое и сексуальное насилие, пережитое в детстве, имеет отдаленные последствия, которым не уделяется должного внимания, но они влияют на поведение и качество жизни лиц, их переживших.
Holm А. исоавт.(2009) показано, что жертвы сексуального насилия
49

в детстве во взрослом состоянии постоянно испытывают интенсивную эмоциональную боль. Переживания, к которым постоянно возвращаются жертвы сексуального насилия, касаются способности сконцентрироваться на болезненных чувствах и каким-то образом интегрировать их. Второй по значимости темой переживаний является вопрос доверия к другому и способность испытывать чувство любви (Holm A. et al., 2009).
Bartoi M. и соавт. (2000) изучили сексуальное функционирование женщин, подвергшихся насилию в детстве, и показали, что большинство из них сообщают о невозможности забеременеть при наличии семейных отношений (Bartoi M. et al., 2000).
В последние годы появляются исследования, посвященные изучению факторов среды, способствующих протектированию (смягчению) формирования личностных расстройств. Показательной является работа Skodol AE. и соавт. (2007) в течении 6 лет, наблюдавших 520 пациентов с диагнозом личностных расстройств (шизотипического, пограничного, избегающего и обсессивно-компульсивного). Протектирующими факторами были: способность ребенка к достижениям в той или иной области, способность формировать эффективные межличностные взаимоотношения, контакт с компетентным куратором (наставником). В ходе исследования получена стойкая ремиссия избегающего и шизотипического расстройства (Skodol AE. et al., 2007).
Препятствуют развитию ПЛР и могут защитить ребенка от трудностей такие факторы как художественный талант или талант в какой-нибудь другой области, возможность обучаться в высшей школе, выдающиеся интеллектуальные способности (Helgeland M., Torgersen S., 2004).
50

ГЛАВА 2. СОЗДАНИЕ ВАЛИДНОГО И НАДЕЖНОГО ТЕСТА: СОВРЕМЕННЫЕ ТРЕБОВАНИЯ

Большинство авторов рекомендует выделять следующие этапы в конструировании теста:

2.1. Спецификация теста

Прежде чем приступить к созданию теста, необходимо знать, для чего он нужен. Поэтому первым шагом является формулирование цели будущего теста. После этого выделяются содержательные области и манифестации (проявления) каждой из них. Например, при конструировании «опросника супружеского статуса» выделяются такие содержательные области как «зависимость-независимость», «вербальная – невербальная коммуникация» и т.д. Решение вопроса о количестве заданий, включаемых в тест, также крайне важно, так как для обеспечения надежности теста требуется не менее 20 заданий (Бурлачук Л.Ф., 2002). Купер К. рекомендует разработать первоначально такое количество заданий, чтобы в последующем была возможность уменьшить количество заданий не менее чем на 20 (Купер К., 2000).

2.2. Разработка заданий

Купер К. (2000) отмечает, что разработка заданий – решающий шаг в разработке теста. Если задания написаны плохо, то никакая психометрическая премудрость не сможет обеспечить надежную и валидную шкалу (Купер К., 2000).
Kline (1986) сформулировал следующие правила для написания заданий:
1. Задания должны быть соответствующим образом подобраны и касаться каждой отдельной стороны концепта. Опросник по диагностике депрессии должен включать вопросы, касающиеся разных видов
51

поведения (например, нарушения сна или привычек питания), также как и чувств. Целесообразно составить список основных граней оцениваемого феномена и написать равное количество заданий, затрагивающих каждую грань. Для более полного и законченного понимания предмета, рекомендуются руководства такие как DSM-IV.
Тест должен быть достаточно длинным для гарантии того, что он охватит все аспекты изучаемого предмета и включать не менее 30 заданий.
Каждое задание должно оценивать только ту черту, для измерения которой оно предназначено. Ответы на задания не должны зависеть от индивидуальных различий в словарном запасе, социальной желательности и т.д.
Каждое задание должно быть тщательно проанализировано в соответствие с культуральными особенностями (цит.по Купер К., 2000).
Купер К. (2000) рекомендует несколько правил для подготовки заданий, если они разрабатываются для личностных тестов:
Утверждения необходимо писать так, чтобы они были четкими, недвусмысленными и требовали как можно меньше самоанализа. Меньше обращаться к чувствам и больше – к поведению. Например, «на прошлой недели тревоги не давали мне возможность заснуть».
В каждом пункте может быть задан только один вопрос. Например, не рекомендуется использовать утверждения «Временами я чувствовал себя подавленным и пытался совершить самоубийство», поскольку крайне депрессивные люди, которые не помышляют о попытке самоубийства, не согласятся с этим утверждением.
Следует избегать утверждений с двойным отрицанием, таких, как «Мне не нравятся студенты». Поскольку ответ может быть «Да, не нравятся» или «Нет, не нравятся».
Рекомендуется избегать вопросов, касающихся частоты и количества. Например, вместо вопроса «Вы много читаете?», задается вопрос
«Перечислите книги, которые вы прочитали ради удовольствия в
52

прошлом месяце?».
Необходимо убедиться, что ни один вопрос не допускает двойного толкования. Например, в один личностный вопросник был включен вопрос: «Получаете ли вы удовольствие от веселых вечеринок?», хотя слово «веселый» (Gay) по-английски может означать индивидуума с гомосексуальной ориентацией.
Если вы должны спросить о чем-то социально нежелательном, рассмотрите возможность формулировки утверждения как бы с точки зрения другого человека, например: «Вы скупой?» – не годится, лучше как «Некоторые люди могут описывать меня как скупого».
Рекомендуется иметь текст инструкции, чтобы она призывала респондентов давать первый ответ, который естественным образом приходит в голову и не искать скрытые смыслы в заданиях (Купер К., 2000).
После формулировки заданий необходимо решить вопрос, в каком виде разработчик хочет получить ответы. Какие либо правила, определяющие количество вариантов выбора ответа, отсутствуют. В личностных опросниках, как правило, используют три типа заданий: дихотимические, трихотимические и задания с рейтинговыми шкалами. Дихотимические задания (или задания с альтернативным выбором) обладают рядом достоинств, а именно, они просты для понимания, легки и удобны в обработке, и требуют наименьшего времени для ответа. К их недостаткам относится то, что испытуемые часто не удовлетворены предлагаемой альтернативой и требуют больше вариантов ответа. Трихотимические задания имеют преимущества, так как помогают испытуемому более точно выразить себя, так как на утверждения теста предлагаются ответы «Да», «Нет», «Не знаю». Рейтинговые шкалы предполагают варианты выбора до семи для более точного выражения испытуемым самого себя (Бурлачук Л.Ф., 2002).
В одном опроснике используется только один тип заданий (Бурлачук Л.Ф., 2002).
53

2.3. Оформление теста

Оформление методики представляет собой очевидную (лицевую) валидность. От оформления зависит, насколько серьезно воспринимается методика как диагностический инструмент обследования. В обязательном порядке должен быть представлен блок основной информации, включающей имя испытуемого, возраст, пол, образование.
Инструкция к заполнению должна быть ясной и доступной для понимания. В ней должно быть указано, каким образом выбирать ответ и каким образом отмечать его в опроснике. Здесь же содержится информация, которую разработчик считает необходимым сообщить обследуемому. Например, «отвечайте настолько быстро, насколько это возможно», или «отвечайте на каждый вопрос искренне, это очень важно для того, чтобы мы могли оказать вам необходимую помощь». Выделяется информация, способствующая эффективной работе испытуемого, например, о соблюдении конфиденциальности.
При оформлении теста рекомендуется пронумеровать задания, расположить текст заданий, отделив одно от другого и придать опроснику эстетически привлекательный вид (особенности шрифта, бумаги, и др) (Бурлачук Л.Ф., 2002).

2.4. Пилотажное исследование

Прежде чем проводить проверку надежности и валидности теста, необходимо убедиться, что все задания измеряли один и тот же конструкт. Чтобы сделать это, необходимо предъявить тесть большой выборке людей (более 200), по своим характеристикам сходным с теми, которые будут, в конечном счете, тестироваться при помощи этого теста. Если, например, опросник предназначен для лиц, имеющих проблемы с алкоголем, то пилотажное обследование должно проводиться в соответствующих клиниках и центрах. Или, если тест будет проводиться для окончивших обучение соискателей в определенную организацию,
54

нельзя проводить пилотажное исследование на 16-летних школьниках (из-за разницы в академической подготовке) и пенсионерах (из-за разницы в возрасте). Если невозможно создать репрезентативную выборку, обычно достаточно составить выборку, приблизительно похожую на репрезентативную. Минимальное количество респондентов, которое требуется для пилотажного исследования, должно быть в два раза больше, чем количество заданий (Купер К., 2000; Бурлачук Л.Ф., 2002).

2.5. Анализ заданий

Анализ заданий, полученных в пилотажном исследовании, имеет своей целью отбор наилучших заданий для окончательной версии опросника и включает в себя определение доли ответивших правильно (в соответствии с ключом). Составляется матрица для анализа заданий, в которую вписываются соответствующий балл по каждому заданию. После этого вычисляется индекс эффективности задания. Этот показатель подсчитывается делением количества обследуемых, давших правильный ответ, на их общее количество. В идеале, этот индекс должен располагаться в интервале от 0.25 до 0.75, приближаясь в среднем к 0.5 для всего опросника. Индекс менее 0.25 показывает, что задание неэффективно, так как очень немногие обследуемые отвечают на него правильно; а показатель выше 0.75 указывает на то, что на данное задание получено слишком много правильных ответов. Задания менее 0.25 и больше 0.75 удаляются из окончательной версии опросника (Купер К., 2000; Бурлачук Л.Ф., 2002).
Задания только тогда следует включать в окончательную версию опросника, если они измеряют те же самые личностные особенности, что и другие, предназначенные для этого задания. Для определения дискриминтативности заданий используется коэффициент корреляции каждого задания с общим баллом теста. Чем выше коэффициент корреляции, тем выше дискриминтативность, тем лучше задание. Это основной критерий. Минимальная корреляция 0.2. 9 (Л.Ф.Бурлачук, 2002).
55

Однако, окончательное решение об оставлении или исключении задания, необходимо принимать, только с учетом ряда факторов. Например, можно оставить задание с низкой дискриминтативностью, если заданий, измеряющий определенный параметр мало. Исключение ряда заданий может повлиять на баланс заданий с прямыми и обратными ответами, и т.д. Все это скажется на валидности и надежности теста. Поэтому только разработчик выносит окончательное решение об оставлении или исключении задания из окончательной версии оапросника (Л.Ф.Бурлачук, 2002).

2.6. Определение надежности теста

Надежность – крайне сложное и многоплановое понятие, одна из функций которого оценить постоянство тестовых испытаний. Надежность должна обосновывать ошибку измерения – она должна показывать, какая часть изменчивости показателей ошибочна (Психологическая диагностика: проблемы и исследования, 1981). Для установления надежности теста рекомендуется несколько способов:
Повторное проведение испытаний тем же тестом через какой-то срок, длительность которого определяется характером теста и задачами исследования (ретестовая надежность).
Проведение двух эквивалентных форм теста.
Расщепление теста (надежность частей теста) (Гуревич Г.М., 2008).
Самый очевидный и понятный метод определения надежности теста – это его повторное проведение. Ретестовая надежность (временная стабильность, коэффициент устойчивости) проверяет, в какой степени оценки остаются более или менее постоянными в течение времени.
Проводя сравнение результатов, полученных при первом и повторном тестировании, исследователь получает информацию о том, насколько устойчиво свойство психики (функция, умение, способность и др.), для диагностирования которой был применен тест. Коэффициент корреляции, вычисляемый в этом случае, указывает на степень
56

стабильности диагностируемого свойства (Гуревич Г.М., 2008). Вычисляется ретестовая надежность определением корреляции между показателями, полученными одними и тем же испытуемыми в каждом из двух случаев проведения теста (Анастази А., Урбина С., 2003; Мельников В.М., Ямпольский Л.Т., 1985).
Личностное расстройство предполагает стабильность клинических признаков в течение времени, и мы должны получить схожие оценки у индивидуумов, если они тестировались с интервалом в несколько недель при условии, что: тест хорошо измеряет черту и нет значительных событий в интервале тестирования (Купер К., 2000).
Рекомендуемый интервал тестирования – от одного месяца (чтобы минимизировать вероятность того, что испытуемые запомнят ответы) и не слишком большим (до 6 месяцев), чтобы изменения, обусловленные жизненными событиями, обучением и др. не могли изменить измеряемый признак (Купер К., 2000, Анастази А., Урбина С., 2003).
Наименьшим удовлетворительным значением для ретестовой надежности является коэффициент корреляции равный 0.7 ( Бурлачук Л.Ф., 2002).
Проведение двух эквивалентных форм теста дает экспериментатору совершенно особую информацию – это информация о том, насколько близки по существу две различные формы теста, два его варианта. Если две формы дали при испытаниях близкие или одинаковые результаты на избранной выборке, из этого следует, что при разработке теста найден достаточно отчетливый психологический принцип, положенный в основу диагностических инструментов, что позволяет использовать их позднее как взаимозаменяемые (Гуревич Г.М., 2008).
Надежность параллельных форм определяется как коэффициент корреляции между показателями по одной и другой форме теста, результаты которых получены при двух отдельных процедурах тестирования через какой-то временной интервал (Клайн П., 1994).
Возможно определение надежности при однократном проведении теста (путем расщепления или эквивалентных половин). Главным
57

достоинством этого типа надежности является независимость результатов тестирования от таких элементов деятельности как тренировка, практика, утомление, врабатывание и др.( Психологическая диагностика: проблемы и исследования, 1981).
Проверяя надежность способом расщепления, исследователь получает информацию о внутренней однородности теста (его гомогенности) (Гуревич Г.М. , 2008).
Надежность частей теста определяется путем делением опросника на две части (обычно четные и нечетные задания), после чего и рассчитывается корреляция между двумя частями. После этого полученный коэффициент вставляется в формулу Спирмена-Брауна: R=2R/(1+R). Это надежность, полученная путем расщепления (Прыгин Г.С., 1999).
Альтернативный метод вычисления эквивалентных половин теста был разработан Рюлоном. Требуется знать только дисперсию разностей между показателями каждого испытуемого по обоим половинам теста и дисперсию по полному тесту. Коэффициент надежности Рюлона высчитывается по формуле: а = 1 – (Se2 /Sx2), где Se2 – это дисперсия разностей частей теста, Sx2 – дисперсия целого теста (Анастази А., Урбина С., 2003).
Возможен и другой вариант деления теста на части, например когда первая половина теста сопоставляется со второй, либо первая с третьей, либо вторая с четвертой (Психологическая диагностика под ред. М.К. Акимовой, К.М. Гуревича, 2008). При таком делении каждый раз могут быть получены разные значения коэффициента надежности. Чтобы избежать этого, используется способ деления теста на такое количество частей, сколько в нем содержится отдельных пунктов. В этом случае, внутренняя согласованность теста подсчитывается с помощью формулы Кронбаха (Альфа Кронбаха) (Прыгин Г.С., 1999).
Методика признается надежной, когда полученный коэффициент надежности, полученной путем расщепления не ниже 0.75-0.85. Лучшие психологические тесты дают коэффициенты 0.9 и более (Психологическая диагностика, 2008). 58

Все исследования надежности должны выполняться на достаточно больших выборках (рекомендуется 200 и более испытуемых) (Бурлачук Л.Ф., 2002).
Клайн П. (1994) дает следующие рекомендации по формированию выборки для изучения надежности теста: следует обращать внимание на объем выборки и ее состав. Причем состав выборки имеет большее значение, чем объем, так как большая по объему, но не соответствующая по составу выборка может дать полностью ошибочные значения надежности. Важно, чтобы выборка отражала ту категорию лиц, для которой предназначен тест. Например, если тест разрабатывается для высоко квалифицированных работников, то показатели надежности должны быть получены именно на этой специализированной выборке. Аналогично, надежность теста, разработанного для нужд психиатрии, должна быть показана на соответствующих пациентах. Для теста, предназначенного к использованию в разных группах, определяется надежность для каждой группы в отдельности. Здесь допустимы объемы выборки ниже 200 человек. Например, тест предназначен для диагностики какого-либо параметра у школьников, пациентах психиатрической клиники и студентов. Отдельно необходимо определить надежность для каждой из этих групп (например, в объеме 100 человек). Выборка из 300 человек не будет показывать надежность для каждой из групп (Клайн П., 1994).

2.7. Определение валидности

Валидность теста – понятие, относящиеся к тому, что тест измеряет и насколько хорошо он это делает (Анастази А., Урбина С., 2003). Различают внешнюю и внутреннюю валидность.
Определение внешней валидности. Внешняя валидность – мера возможности распространения результатов тестирования на генеральную совокупность. Внешняя валидизация осуществляется путем отработки репрезентативности экспериментальной выборки при отработке теста и перекрестной валидизации, то есть определения валидности теста на
59

выборке, отличающейся от той, на которой отрабатывался стимульный материал и задания к тесту.
Репрезентативность выборки – представленность экспериментальной выборки, которая отражает основные свойства генеральной совокупности. Репрезентативность определяется путем сопоставления качественных и количественных характеристик экспериментальной выборки с характеристиками исследуемой популяции с целью определить их однородность. К качественным характеристикам могут быть отнесены демографические, профессиональными и другие характеристики популяции, которые влияют на предмет исследования. Количественная характеристика экспериментальной группы это минимальная численность, сохраняющая свойства генеральной совокупности.
Перекрестная валидизация производится на выборке отличной от экспериментальной. Перекрестная валидизация осуществляется с целью определить границы применения методики по критерию «характеристика популяции» (например, дети, подростки, женщины, мужчины и т.д). Вывод о возможности применения теста на данной популяции делается при помощи параметрических критериев (F-критерий Фишера, t-критерий Стьюдента) (Носc И.Н., 2000).
Определение внутренней валидности. Очевидная валидность описывает представление о тесте, сложившееся у испытуемого. Тест должен восприниматься обследуемым как серьезный инструмент познания его личности. Очевидная валидность приобретает особое значение в современных условиях.
Конкурентная валидность оценивается по корреляции
разработанного теста с другими, валидность которых относительно измеряемого параметра уже установлена.
Содержательная валидность определяется через подтверждение того, что задания теста отражают все аспекты изучаемой области поведения. Для определения содержательной валидности подбираются эксперты, которые указывают, какая область поведения наиболее важна,
60

например, для определения музыкальных способностей и, исходя из которых, генерируются задания теста. После этого задания снова оценивают эксперты.
Конструктная валидность теста демонстрируется полным, насколько это возможно, описанием переменной, для измерения которой предназначается тест ( Бурлачук Л.Ф., 2002).
Купер К. предлагает несколько подходов проверки конструктной (концептуальной) валидности. Один из полезных способов проверки того, действительно ли тест измеряет то, что он должен измерить, – проведение продуманных экспериментов. Суть конвергентной валидизации состоит в том, чтобы проверить, связаны ли тестовые оценки с другими показателями, как ожидается. Например, необходимо проверить валиден ли тест по измерению тревоги. В арсенале методик имеются другие тесты по измерению тревоги. Группе студентов предъявляются сразу два теста и полученные ряды оценок подвергают корреляционному анализу. Высокие показатели корреляции говорят о том, что шкала валидна.
Второй подход – исследование «дивергентной валидности» - устанавливает, что тест не измеряет никакой другой черты, для которой он теоретически не должен быть связан. Например, в литературе утверждается, что тревога не связана с интеллектом, социальным статусом, социальной желательностью. Поэтому если тест, предназначенный для измерения тревоги, на самом деле обнаружил высокую корреляцию с любой из этих переменных, должны возникнуть сомнения в том, действительно ли он измеряет тревогу в целом (Купер К., 2000).
Стандартную процедуру для определения конструктной валидности предложил Д.Т. Кэмпбелл и Д.В. Фиске. Эта процедура предполагает использование наряду с валидизируемым тестом специальной батареи тестов, подобранных таким образом, чтобы в нее входили тесты предположительно связанные с валидизируемым тестом, так и не связанные с ним. Экспериментатор должен заранее предсказать, какие тесты будут высоко коррелировать с валидизируемым тестом, а корреляция с какими тестами будет низкой. Тесты, которые по предположению, высоко
61

коррелируют с валидизируемым тестом, называются конвергирующими, а не коррелирующие – дискриминантными. Концептуальная валидность может считаться удовлетворительной, если коэффициенты корреляций валидизируемого теста с группой конвергирующих тестов статистически значимо выше коэффициентов корреляций с группой дискриминантных тестов (Мельников В.М., Ямпольский Л.Т., 1985).

2.8. Стандартизация теста

Стандартизация является одним из важных отличий психометрических тестов, так как позволяет сравнить показатели, полученные одним испытуемым, с таковыми в генеральной совокупности или в соответствующих группах. Тем самым достигается адекватная интерпретация показателя отдельного испытуемого. Для получения стандартных норм необходима репрезентативная выборка (не менее 500 человек). В некоторых случаях приходится формировать несколько групп (отличных по возрасту, полу, и др). Устанавливать нормы не всегда обязательны и достаточно «сырых» показателей теста (Бурлачук Л.Ф., 2002).

2.9. Определение чувствительности и специфичности теста

Специфичность теста определяет его способность идентифицировать здоровых как здоровых и определяется на лицах, с исключением диагностируемого признака. В данном случае определение специфичности проводилось на лицах, прошедших специальное исследование, исключающее ПЛР.
Чувствительность теста представляет собой способность идентифицировать лиц с диагностируемым признаком и определяется в группе лиц, где заранее известно наличие диагностируемого признака. В данном случае у пациентов, с установленным клинически диагнозом ПЛР (Петри А., Сэбин К., 2003). 62

ГЛАВА 3. КОНСТРУИРОВАНИЕ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПСИХОМЕТРИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК ОПРОСНИКА ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ПОГРАНИЧНОГО ЛИЧНОСТНОГО РАССТРОЙСТВА (форма А)

Спецификация теста, разработка заданий и оформление опросника формы «А»

Подготовка заданий является решающим шагом в разработке теста. К. Купер в своей монографии «Индивидуальные различия» отмечает, что «...если задания написаны плохо, то никакая психометрическая мудрость не сможет обеспечить надежную и валидную шкалу» (К. Купер, 2000).
Клинически диагностика ПЛР проводится на основе критериев DSM-III-R. Диагноз устанавливается при наличии у пациента пяти признаков из следующих восьми:
Паттерн нестабильных и интенсивных интерперсональных отношений, характеризующийся экстремальными колебаниями между чрезмерной идеализацией и чрезмерной недооценкой.
Импульсивность по меньшей мере в 2-х областях, которые являются потенциально самоповреждающими, например, трата денег, секс, наркомания, воровство, неосторожное вождение машины, кутежи (не включаются суицидальное и самоповреждающее поведение, указанное в п.5.)
Аффективная нестабильность: выраженные отклонения от изолинии со стороны настроения к депрессии, раздражительность, тревога, обычно продолжающиеся несколько часов и только редко более нескольких дней.
Неадекватная сильная злоба или отсутствие контроля над гневом, например, пациент часто обнаруживает вспыльчивость, злобу, нападает на других.
Повторные суицидальные угрозы, жесты или поведение, или же самоповреждающее поведение.
Выраженное нарушение идентификации, проявляющееся
63

неуверенностью, по меньшей мере, в 2-х из следующих областях: самооценке или образе самого себя, сексуальной ориентации, постановке долговременных целей и выборе карьеры, типе предпочитаемых друзей, предпочитаемых ценностях.
Хроническое ощущение пустоты и скуки.
Неистовые попытки избежать реального или воображаемого ужаса быть покинутым (не включается суицидальное или самоповреждающее поведение, отмеченное в п. 5) (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1998).
Некоторые из этих критериев отражают одну и ту же характеристику, но в разных областях. Форма «А» предлагаемого опросника основана на DSM-III-R и отражает все восемь критериев DSM-III-R. Но, в предлагаемом опроснике формы «А», чтобы сделать его более компактным, восемь критериев DSM-III-R объединены в четыре критерия, которые, по данным литературы, являются наиболее социально значимыми. Предлагаемый опросник отличается от DSM-III-R также тем, что суицидальное и самоповреждающее поведение в нем разведены в отдельные критерии.
Критерии предлагаемого опросника (форма «А»)
Нестабильность, импульсивность – объединяет первый, третий и шестой критерии DSM-III-R, поскольку все они отражают нестабильность. Первый критерий DSM-III-R отражает нестабильность в межличностных отношениях; третий критерий – нестабильность настроения; шестой – нестабильность в образе себя, выборе карьеры, предпочитаемых друзьях.
Самоповреждающее поведение этот критерий объединяет второй, четвертый и, частично, пятый критерии DSM-III-R, выделяя самоповреждающее поведение как таковое, причем четвертый критерий DSM-III-R (неадекватная злоба) также включен.
Непереносимость одиночества – объединяет седьмой и восьмой критерии DSM-III-R, поскольку чувство пустоты и скуки усиливается
в одиночестве, отсюда – страх покидания другим.
64

4. Суицидальное поведение – данный критерий представляет собой частично пятый критерий DSM-III-R. Выделение его в отдельный критерий в предлагаемом способе целесообразно по той причине, что для тяжелого течения ПЛР характерны многократные попытки самоубийства.

На каждую из данных четырех характеристик было составлено 20 заданий, описывающих поведение, чувства и мысли всего 80 заданий.

Вопросы шкалы «нестабильность-импульсивность»:
Иногда случается так, что я не завершал почти уже готовую работу, так как она переставала интересовать меня.
Я скорее соглашусь принять участие в вечеринке, если даже приглашение внезапно и нарушает мои планы.
Окружающие замечают, что я иногда могу совершить необдуманные поступки.
В своей жизни я несколько раз менял свое отношение к профессии.
Меня бы привлекла работа библиотекаря.
У меня бывают эпизоды, когда я могу за короткий срок съесть большое количество пищи (конфет, торт, и пр.).
Я регулярно посещаю заведения, где можно понаблюдать или принять участие в какой-нибудь игре (карты, рулетка, и пр).
Я склонен к длительному обдумыванию сложной ситуации, чем к быстрым действиям в ней.
Иногда у меня возникает сильная злость, которую трудно сдерживать.
Я часто разочаровываюсь в людях, которые казались мне идеальными.
Окружающие замечают, что мое настроение может быть очень изменчивым – иногда несколько раз за день.
Мне нравиться быть разным: менять стиль одежды, круг общения, места работы и пр.
Мое настроение чаще хорошее, ровное и стабильное.
Я бы с удовольствием занимался некоторыми видами спорта (
65

автомобильные гонки, прыжки с парашютом, альпинизм, и пр.).
Окружающие замечают, что меня легко «вывести из себя», (вызвать недовольство или злость).
Иногда у меня бывают эпизоды сниженного настроения – все становиться блеклым, неинтересным, трудно заняться чем-либо.
Думаю, мне понравилась бы работа, где все быстро меняется: люди, ситуация, города, и пр.
Я считаю, что тратить деньги необходимо всегда рационально и по плану.
Когда я веду машину, то предпочитаю ехать на большой скорости.
Я считаю, что даже самую неинтересную работу, необходимо всегда доводить до конца.

Вопросы шкалы «самоповреждающее поведение»:
Часто по неосторожности я могу нанести себе мелкие травмы (ожоги, порезы, и пр.)
Меня можно назвать «рисковым парнем» – мне нравиться все, что помогает почувствовать яркость мира – вести машину на большой скорости, прокутить большие деньги, поэкспериментировать с алкоголем или наркотиками.
В жизни я, как правило, избегаю опасных ситуаций.
Время от времени я принимаю участие в азартных играх.
Я опасаюсь вступать в сексуальные отношения с малознакомым партнером.
В моей жизни были эпизоды, когда я наносил себе повреждения (резал бритвой руки, прижигал кожу сигаретой, и пр.).
У меня на руках множество шрамов различного происхождения.
В моей жизни были случаи, когда я управлял транспортным средством в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.
Я осуждаю людей, принимающих наркотики.
Я испытываю небывалый подъем настроения, если удается выиграть хотя бы небольшую сумму денег (например, в карты или казино).
66

Если я действительно зол, то могу легко оскорбить человека, или спровоцировать драку.
У меня были неприятности с законом (хотя бы один раз).
В моей жизни были эпизоды, когда вид истекающей крови вызывал у меня разные чувства (успокаивал, возбуждал и др.).
Иногда я испытываю такое чувство пустоты, что готов разбить себе пальцы молотком, чтобы почувствовать, что я живой.
К боли я отношусь спокойно, даже в некоторых случаях, специально могу причинять ее себе.
Я аккуратно обращаюсь со всем, что может нанести травму.
Как многие люди сегодня, я периодически употребляю наркотики.
18. Я иногда причиняю себе физическую боль с целью выяснить: «А что я еще могу выдержать?»
Я стараюсь избегать всего, что может причинить вред здоровью.
Я считаю, недопустимым наносить себе какие бы то ни было травмы.

Вопросы шкалы «непереносимость одиночества»:
Я могу подолгу оставаться один, занимаясь любимым делом (чтением, и пр.).
Если мне предстоит провести вечер одному, то я стараюсь избежать этого, например, напроситься в гости к приятелю, и пр.
Иногда я уезжаю куда-либо (на рыбалку, в лес), чтобы побыть одному.
Я скорее предпочел бы иметь рабочее место в одной комнате с коллегами, чем в отдельном кабинете.
Я часто «составляю компанию» знакомым в каком-либо деле, если они в этом нуждаются.
Мне трудно пойти куда-либо одному (кафе, театр и др.).
Если мне тоскливо одному, то я могу избавиться от этого чувства, внезапно созвав компанию друзей.
Когда я один, как правило, я принимаю алкоголь.
В одиночестве я чувствую себя неуютно.
Когда я один, то время течет очень медленно.
67

Я чувствую себя комфортно, если в моем доме часто бывают гости.
Мне нравятся общественные мероприятия, вечеринки, пикники, и пр., где я могу побыть среди людей.
В одиночестве на меня «нападает» скука и тоска.
Я люблю быть один, так как могу неспешно подумать о делах, себе, жизни, предаться фантазиям, и пр.
Я испытываю чувство радости, если мое одиночество вдруг нарушает гость, пусть даже малознакомый мне человек.
В одиночестве я чувствую себя также комфортно, как и в компании друзей.
Меня пугает мысль о том, что я могу расстаться с любимым человеком и остаться в одиночестве.
Я думаю, что мог бы счастливо жить один на берегу моря или в лесу.
Думаю, я охотнее трудился бы лесничим, чем там, где необходимо контактировать с множеством людей.
Если мне необходимо провести день в одиночестве, я считаю, что этот день для жизни пропал.

Вопросы шкалы «суицидальное поведение»:
В моем опыте была одна (несколько) суицидальная попытка.
Иногда я говорил окружающим, что устал от жизни.
В моей жизни бывали моменты, когда я серьезно раздумывал над тем, чтобы уйти из жизни.
Иногда мне внезапно хочется сделать что-то, что может закончиться моей смертью, например, принять большую дозу лекарств.
5. В своей жизни я писал (даже если один раз) прощальные письма родным.
У меня часто возникают мысли о самоубийстве.
Иногда я думаю о том, как бы жили мои близкие, если бы меня вдруг не стало.
В моей жизни много разочарований.
Я обязательно досмотрю телепередачу, если в ней затрагивается тема смерти.
Я избегаю всего, что связано с темой смерти (похорон, посещения кладбищ, разговоров).
68

В моменты тяжелых душевных переживаний у меня возникают мысли о самоубийстве или нанесении себе повреждений.
Иногда я ощущаю такое чувство тоски и скуки, что готов уйти из жизни.
Мысли о самоубийстве пугают меня.
Фильмы и книги, где герои кончают с собой, вызывают у меня неприятные чувства.
Будущее представляется мне светлым – с множеством надежд и планов.
Я осуждаю людей, совершавших суицидальные попытки.
У меня бывают фантазии, связанные с моей смертью.
Временами мне в голову приходят такие нехорошие мысли, что о них лучше не рассказывать.
В некоторых обстоятельствах суицид может быть единственным выходом для меня.
Мне часто приходит в голову мысль, что жизнь не имеет смысла.
Все утверждения размещены в опроснике для диагностики ПЛР в случайном порядке. Окончательное оформление опросника для проведения пилотажного исследование, инструкция и бланк для ответов находятся в приложении № 1 и № 2.

Пилотажное исследование и анализ заданий

Проведение пилотажного исследования предполагает выполнение заданий теста лицами, которые имеют сходные особенности с теми, для обследования которых он предназначается. Анализ полученных данных поможет отобрать наилучшие задания для окончательной версии опросника (Бурлачук Л., 2002).
Пилотажное исследование проводилось в г. Новосибирске в период с сентября 2004 по май 2005 года на базе кафедры клинической психологии Новосибирской государственной медицинской академии. В пилотажном исследовании приняли участие 293 человека. Испытуемые подбирались особым образом: в пилотажную выборку включались лица, среди которых, по данным литературы, наиболее часто встречается ПЛР.
69

Категории лиц, включенных в пилотажное исследование, представлены в таблице № 4.
Количество испытуемых, включенных в пилотажное исследование, должно в два раза превышать число заданий, то есть быть не менее 160 человек (Бурлачук Л., 2002).
Таблица № 4 «Категории лиц, включенных в пилотажное исследование».

Категории лиц
Количество человек

1 . Пациенты туберкулезного диспансера с криминальным прошлым
17

2. Учащиеся вечерних школ
44

3. Пациенты наркологического диспансера -анонимные нарокманы
15

4. Гэмблеры
20

5. Лица, увлекающиеся ролевыми играми
13

6. Ветераны войны в Чечне, получившие инвалидность с симптомами ПТСР
8

7. Осужденные женской колонии
36

8. Осужденные мужской колонии
76

9. Воспитанники колонии для несовершеннолетних
19

10. Пациенты с установленным клинически диагнозом ПЛР
18

11. Подростки с диагнозом «нарушение поведения», состоящие на учете в психоневрологическом диспансере по поводу самоповреждающего и суицидального поведения
27

Итого заполнено протоколов
293

Исключено из обработки из-за неправильного заполнения
20

Обработано в пилотажном исследовании
273

Анализ заданий по результатам, полученным в пилотажном исследовании, имеет своей целью отбор наилучших заданий для окончательной версии опросника.
Оценка того, насколько хорошо или плохо "работает каждое задание" проводилась путем определения индекса эффективности задания.
70

Этот показатель подсчитывается делением количества обследуемых, давших "ключевой" ответ (ответ, совпавший с ключом), на общее количество обследуемых. В идеале этот индекс для каждого задания должен располагаться в интервале от 0,25 до 0,75 (Бурлачук Л.Ф., 2002). В опроснике Формы А индекс эффективности 76-ти утверждений из 80 располагается в указанном интервале. Бурлачук Л.Ф. отмечает, что только автор может решить, оставить ли утверждения в опроснике. Поэтому, был проведен анализ «работы» оставшихся четырех заданий и оказалось, что эти задания эффективны на определенной категории – у лиц с тяжелыми симптомами пограничного личностного расстройства и склонностью к самоповреждающему поведению. После чего, было принято решение оставить эти четыре задания в опроснике.
На следующем этапе проводилось определение дискриминативности заданий.
Дискриминативность 0.5 и выше:
0.5457 (задание №19) «В моменты тяжелых душевных переживаний у меня возникают мысли о самоубийстве или нанесении себе повреждений»;(задание шкалы «суицидальное поведение»);
0.5304 (задание №54) «Иногда я ощущаю такое чувство тоски и скуки, что готов уйти из жизни».(задание шкалы «суицидальное поведение»);
0.5032 (задание № 22) «Если я действительно зол, то могу легко оскорбить человека или спровоцировать драку»; (задание шкалы «самоповреждающее поведение»);
0.5032 (задание № 21) «Меня можно назвать «рисковым парнем» – мне нравится все, что помогает почувствовать яркость мира вести машину на большой скорости, прокутить большие деньги, поэкспериментировать с алкоголем или наркотиками», (задание шкалы «самоповреждающее поведение»).
Дискриминативность 0.400-0.499:
0.4825 (задание № 46) «У меня бывают фантазии, связанные с моей
71

смертью»; (задание шкалы «суицидальное поведение»).
0.4758 ( задание 28). «Иногда мне внезапно хочется сделать что-то, что может закончиться (или не закончиться) моей смертью, например, принять большую дозу лекарств»; (задание шкалы «суицидальное поведение»).
0.4754 (задание № 50) «Временами мне в голову приходят такие нехорошие мысли, что о них лучше не рассказывать», (задание шкалы «суицидальное поведение»).
0.4752 (задание №30) «В моей жизни были эпизоды, когда вид истекающей крови (например, при порезах), успокаивал меня»; (задание шкалы «самоповреждающее поведение»);
0.4520 (задание №44) «Иногда у меня возникает сильная злость, которую трудно сдерживать».(шкала «импульсивность, нестабильность»)
0.4448 ( задание №8) «В моей жизни были эпизоды, когда я наносил себе повреждения (резал бритвой руки, прижигал кожу сигаретой и пр.)» (задание шкалы «самоповреждающее поведение»);
0.4448 (задание № 12) «Иногда я говорил окружающим, что устал от жизни и не хотел бы больше жить», (задание шкалы «суицидальное поведение»).
0.4318 (задание №35) «В жизни я, как правило, очень осторожен и избегаю опасных ситуаций», (задание шкалы «самоповреждающее поведение»);
0.4303 (задание № 25) «В моей жизни бывали моменты, когда я серьезно раздумывал над тем, чтобы уйти из жизни» (задание шкалы «суицидальное поведение»).
0.413 8 (задание№ 42) «Окружающие замечают, что я иногда могу совершать необдуманные поступки». (шкала «импульсивность, нестабильность»)
Дискриминативность 0.300 -0.399:
0.3886 (задание № 49) «Если мне предстоит провести вечер одному, то я стараюсь избежать этого, например, напросившись в гости к приятелю и пр.«(задание шкалы «непереносимость одиночества»).
0.3836 ( задание 15) «Иногда я испытываю такое чувство пустоты, что готов разбить себе пальцы молотком, чтобы почувствовать, что я живой» (задание шкалы «самоповреждающее поведение»);
72

0.3705 ( задание № 10) «Я плохо переношу одиночество, так как на меня «нападает» скука и тоска .(задание шкалы «непереносимость одиночества»).
0.3699 (задание №9) «Мое настроение чаще хорошее, ровное и стабильное» (задание шкалы «импульсивность, нестабильность»).
0.3640 (задание №40) «К боли я отношусь спокойно, даже в некоторых случаях специально могу причинить ее себе» (задание шкалы «самоповреждающее поведение»);
0.3624 (задание № 24) «Мне часто приходит в голову мысль, что жизнь не имеет смысла» (задание шкалы «суицидальное поведение»).
0.3599 (задание № 75) «Окружающие замечают, что мое настроение может быть очень изменчивым иногда несколько раз за день», (задание шкалы «импульсивность, нестабильность»).
0.3567 (задание № 39) «В моем опыте была хотя бы одна (несколько) суицидальная попытка» (задание шкалы «суицидальное поведение»).
0.3445 (задание №69) «В моей жизни много разочарований» (задание шкалы «суицидальное поведение»).
0.3397 (задание № 31) Иногда случалось так, что я не завершал почти уже готовую работу, так как она переставала интересовать меня, (задание шкалы «импульсивность, нестабильность»).
0.3390 (задание № 66) «В моей жизни были случаи, когда я управлял транспортным средством в состоянии алкогольного или наркотического опьянения» (задание шкалы «самоповреждающее поведение»);
0.3376 (задание №7) «Я испытываю небывалый подъем настроения, если удается выиграть хотя бы небольшую сумму денег (например, в карты или казино), (задание шкалы «самоповреждающее поведение»);
0.3282 (задание № 67) «Я считаю, что даже самую неинтересную работу нужно всегда доводить до конца» (задание шкалы «импульсивность, нестабильность»).
0.3270 (задание № 52) Я часто разочаровываюсь в людях, которые казались мне идеальными» (задание шкалы «импульсивность, нестабильность»).
0.3249 ( задание № 43) «У меня на руках множество шрамов различного
73

происхождения» (задание шкалы «самоповреждающее поведение»);
0.3215 (задание № 6) «У меня бывают эпизоды, когда я могу за короткий срок съесть большое количество пищи (конфет, торт) и вообще все, что находится в холодильнике» (задание шкалы «импульсивность, нестабильность»).
0.3209 (задание № 3 8) «В одиночестве я чувствую себя неуютно, мне трудно заняться чем-либо»(задание шкалы «непереносимость одиночества»).
0.3063 (задание № 23) «Если мне необходимо провести день в одиночестве, я считаю, что этот день для жизни пропал» (задание шкалы «непереносимость одиночества»).
Таким образом, из шкал опросника для диагностики ПЛР самыми «работающими» и многочисленными вопросами представлена шкала «суицидальное поведение» (10 заданий) и «самоповреждающее поведение» (10 заданий). Из шкалы «нестабильность, импульсивность» «сработали» (8 заданий), из шкалы «непереносимость одиночества» 4 задания. Значения дискриминативности заданий последних двух шкал на порядок ниже шкал «суицидальное поведение» и «самоповреждающее поведение». Это согласуется с данными Kazuko Т., и Inoue К. (2009), изучавшими дискриминативность отдельных диагностических критериев и показавших, что самыми высокими значениями дискриминативности обладал пятый диагностический критерий, а именно «суицидальное и самоповреждающее поведение» (Kazuko Т., Inoue К. , 2009).
На начальной фазе разработки опросника для диагностики ПЛР восемь диагностических критериев DSM-III-R были объединены в четыре шкалы опросника. После определения дискриманативности заданий, важно было понять какие из диагностических критериев обладают большей диагностической ценностью. Для этого проводился обратный процесс – сопоставлялись критерии и задания его отражающие (Таблица № 5). На основе высоких индексов дискриминативности делался вывод о наиболее эффективных диагностических критериях.

Таблица № 5 «Дискриминативность диагностических критериев ПЛР по DSM-III-R»

Диагностические критерии DSM-III-R
Номер задания, формулировка задания
Значения дискри-минативности

Критерий № 1 . Паттерн нестабильных и интенсивных интерперсональных отношений, характеризующийся экстремальными колебаниями между чрезмерной идеализацией и чрезмерной недооценкой.
Я часто разочаровываюсь в людях, которые казались мне идеальными»(задание
№52)
0.3270

Критерий №2. Импульсивность по меньшей мере в 2-х областях, которые являются потенциально самоповреждающими, например, трата денег, секс, наркомания, воровство, неосторожное вождение машины, кутежи
«Меня можно назвать «рисковым парнем» -мне нравится все, что помогает почувствовать яркость мира – вести машину на большой скорости, прокутить большие деньги, поэкспериментировать с алкоголем или наркотиками»(задание № 21).
0.5032

75

«Я испытываю небывалый подъем настроения, если удается выиграть хотя бы небольшую сумму денег (например, в карты или казино) (задание №7)
0.3376


«У меня бывают эпизоды, когда я могу за короткий срок съесть большое количество пищи (конфет, торт) и вообще все, что находится в холодильнике» (задание №6).
0.3215

Критерий №3 Аффективная нестабильность: выраженные отклонения от изолинии со стороны настроения к депрессии, раздражительность, тревога, обычно продолжающиеся несколько часов и только редко более нескольких дней.
«Мое настроение чаще хорошее, ровное и стабильное» (задание №9)
0.3699


«Окружающие замечают, что мое настроение может быть очень изменчивым – иногда несколько раз за день» (задание № 75)
0.3599

76
Критерий №4. Неадекватная сильная злоба или отсутствие контроля над гневом, например, пациент часто обнаруживает вспыльчивость, злобу, нападает на других.
«Если я действительно зол, то могу легко оскорбить человека или спровоцировать драку» (задание № 22)
0.5032


«Иногда у меня возникает сильная злость, которую трудно сдерживать» (задание №44)
0.4520

Критерий № 5. Повторные суицидальные угрозы, жесты или поведение, или же самоповреждающее поведение.
«В моменты тяжелых душевных переживаний у меня возникают мысли о самоубийстве или нанесении себе повреждений» (задание №19)
0.5457


«У меня бывают фантазии, связанные с моей смертью»; (задание № 46)
0.4825

77

«Иногда мне внезапно хочется сделать что-то, что может закончиться (или не закончиться) моей смертью, например, принять большую дозу лекарств» (задание 28).
0.4758


«Временами мне в голову приходят такие нехорошие мысли, что о них лучше не рассказывать», (задание №50)
0.4754


«В моей жизни были эпизоды, когда вид истекающей крови (например, при порезах), успокаивал меня»; (задание №30)
0.4752

-
( задание №8) «В моей жизни были эпизоды, когда я наносил себе повреждения (резал бритвой руки, прижигал кожу сигаретой и пр.)» (задание №8)
0.4448


«Иногда я говорил окружающим, что устал от жизни и не хотел бы больше жить» (задание № 12)
0.4448

78

«В жизни я, как правило, очень осторожен и избегаю опасных ситуаций», (задание №35)
0.4318


«В моей жизни бывали моменты, когда я серьезно раздумывал над тем, чтобы уйти из жизни» (задание № 25)
0.4303


«К боли я отношусь спокойно, даже в некоторых случаях специально могу причинить ее себе» (задание №40)
0.3640


«Мне часто приходит в голову мысль, что жизнь не имеет смысла» (задание
№24)
0.3624


«В моем опыте была хотя бы одна (несколько) суицидальная попытка» (задание № 39)
0.3567


«В моей жизни много разочарований» (задание №69)
0.3445


«В моей жизни были случаи, когда я управлял транспортным средством в состоянии алкогольного или наркотического опьянения» (задание № 66)
0.3390

79

«У меня на руках множество шрамов различного происхождения» (задание № 43)
0.3249

Критерий №6. Выраженное нарушение идентификации, проявляющееся неуверенностью, по меньшей мере, в 2-х из следующих областях: самооценке или образе самого себя, сексуальной ориентации, постановке долговременных целей и выборе карьеры, типе предпочитаемых друзей, предпочитаемых ценностях
«Окружающие замечают, что я иногда могу совершать необдуманные поступки» (задание № 42)
0.4138


Иногда случалось так, что я не завершал почти уже готовую работу, так как она переставала интересовать меня (задание № 31)
0.3397

80

«Я считаю, что даже самую неинтересную работу нужно всегда доводить до конца», (задание № 67)
0.3282

Критерий №7. Хроническое чувство пустоты (или скуки)
«Иногда я ощущаю такое чувство тоски и скуки, что готов уйти из жизни», (задание №54)
0.5304


«Иногда я испытываю такое чувство пустоты, что готов разбить себе пальцы молотком, чтобы почувствовать, что я живой» (задание 15)
0.3836

Критерий №8. Неистовые попытки избежать реального или воображаемого ужаса быть покинутым (отсутствие толерантности к одиночеству)
«Если мне предстоит провести вечер одному, то я стараюсь избежать этого, например, напросившись в гости к приятелю и пр.» (задание № 49)
0.3886


«Я плохо переношу одиночество, так как на меня «нападает» скука и тоска (задание № 10)
0.3705

81

«В одиночестве я чувствую себя неуютно, мне трудно заняться чем-либо» (задание № 38)
0.3209


«Если мне необходимо провести день в одиночестве, я считаю, что этот день для жизни пропал» (задание № 23)
0.3063

В ходе исследования определены значения дискриминативности заданий, соответствующие отдельным диагностическим критериям ПЛР. Показано, что диагностический критерий №5, отражающий суицидальное и самоповреждающее поведение, представлен самым большим количеством заданий (15 заданий), большинство из которых имеют высокие значения дискриминативности, лежащие в пределах 0.3567 до 0.5457. «В моменты тяжелых душевных переживаний у меня возникают мысли о самоубийстве или нанесении себе повреждений»(0.5457); «Иногда мне внезапно хочется сделать что-то, что может закончиться (или не закончиться) моей смертью, например, принять большую дозу лекарств» (0.4758). Таким образом, можно говорить о высокой диагностической ценности суицидального и самоповреждающего поведения. Это согласуется с данными японских исследователей, выявившими высокий уровень дискриминативности диагностического критерия №5 (Kazuko Т., Inoue К., 2009).
Также, обращает на себя внимание, что ряд вопросов, отражающих клинические проявления ПЛР, такие как интерес к тематике смерти и сильные чувства при виде крови имеют высокие значения дискриминативности («У меня бывают фантазии, связанные с моей смертью» (0.4825); «В моей жизни были эпизоды, когда вид истекающей крови (например, при порезах), успокаивал меня»(0.4752). Можно 82

предположить, что данные клинические проявления, описанные как единичные наблюдения Hirayama Y., et al.. (2003), являются характерными для ПЛР и обладают высокой диагностической ценностью наряду с заданиями, отражающими суицидальное и самоповреждающее поведение (Hirayama Y., et al.. 2003).
Максимальные значения дискриминативности получены по диагностическому критерию №4, отражающим трудности в контроле гнева («Если я действительно зол, то могу легко оскорбить человека или спровоцировать драку» (0.5032); «Иногда у меня возникает сильная злость, которую трудно сдерживать» (0.4520).
Представляет интерес, что аффективная нестабильность, отраженная в критерии № 3 имеет невысокие значения дискриминативности от 3.599 до 3.695. Аффективная нестабильность занимает в клинике ПЛР одно центральных мест и практически не меняется в динамике (Paris J., 2002)
Критерий №7 представлен заданиями с достаточно высокими значениями дискриминативности «Иногда я ощущаю такое чувство тоски и скуки, что готов уйти из жизни» (0.5304) и «Иногда я испытываю такое чувство пустоты, что готов разбить себе пальцы молотком, чтобы почувствовать, что я живой» (0.3836). Содержание заданий отражает связь чувства пустоты и скуки с суицидальным и самоповреждающим поведением. Это согласуется с исследованиями Klonsky ED., который при уточнении содержания этого диагностического критерия, выявил связь между переживанием пустоты и скуки, депрессивными переживаниями, суицидальными мыслями и суицидальными попытками (Klonsky ED., 2008).
Близкие по значениям к критерию №7 значения дискриминативности установлены по критерию №8, отражающему страх быть покинутым (или низкую толерантность к одиночеству).
Критерий № 8 представлен заданиями «Если мне предстоит провести вечер одному, то я стараюсь избежать этого, например, напросившись в гости к приятелю и пр.»(0.3886) и «Я плохо переношу одиночество, так как на меня «нападает» скука и тоска» (0.3705). Klonsky
83

ED. также указал на связь скуки и тоски с переживанием изоляции. Таким образом, можно говорить о связи седьмого и восьмого диагностических критериев (Klonsky ED., 2008).
Высокие значения дискриминативности получены по критерию №2. Импульсивность в потенциально самоповреждающих областях представлена заданием «Меня можно назвать «рисковым парнем» – мне нравится все, что помогает почувствовать яркость мира – вести машину на большой скорости, прокутить большие деньги, поэкспериментировать с алкоголем или наркотиками»(0.5032). Влечение к риску осознается и лица с ПЛР охотно делятся с окружающими эмоциями, пережитыми в экстремальных ситуациях.
Одна из осевых характеристик ПЛР – расщепление отражена в критерии № 1. Однако, задание по этому критерию имеет невысокое значение дискриминативности «Я часто разочаровываюсь в людях, которые казались мне идеальными»(0.3270). Это может быть связано с особенностью механизма расщепления – и идеализация и недооценка не осознаются.
Также, низкие значения дискриминативности получены по критерию №6 («Иногда случалось так, что я не завершал почти уже готовую работу, так как она переставала интересовать меня» (0.3397); «Я считаю, что даже самую неинтересную работу нужно всегда доводить до конца» (0.3282). Задания по этому критерию отражают отношение к работе. На начальных этапах разработки диагностических критериев ПЛР отношение к работе включалось как один из диагностических критериев ПЛР, но исключено из поздних версий из-за низкой диагностической ценности.
Таким образом, наибольшей диагностической ценностью обладают диагностические критерии ПЛР №5 (суицидальное и самоповреждающее поведение); № 4 (неадекватно сильный гнев); №7 (чувство пустоты и скуки), №2 (импульсивность в потенциально самоповреждающих областях). Дополнительными диагностическими критериями могут быть
интерес к смерти и сильные чувства при виде крови.
84

Стандартизация опросника

Первоначальный суммарный балл, подсчитанный с помощью ключа, не является показателем, который можно диагностически интерпретировать. Его называют «сырым тестовым баллом». Применение тестовых норм в профессионально организованной психодиагностике основывается на переводе тестовых баллов из «сырой» шкалы в «стандартную». Эта процедура называется «стандартизация тестового балла» (А.Г. Шмелев, 1996).
Перед тем, как начать стандартизацию, важно было выяснить два основных вопроса. Первое: различаются или нет значения суммы баллов и отдельных критериев у мужчин и женщин. Достоверных различий в пилотажной группе по тендерному признаку выявлено не было. Это означает, что полученные в результате стандартизации таблицы могут применяться как для мужчин, так и для женщин. Второе: известно, что с возрастом изменяется выраженность отдельных черт (импульсивность, самоповреждающее и суицидальное поведение) ПЛР, и не всем, кому был поставлен в диагноз в возрасте 20 лет, имеют его в 40-50 лет (Paris J.2002; Короленко Ц.П., 2006). Поэтому, проведено сравнение средних значений суммы баллов всех критериев и средних значений отдельных критериев между возрастными подгруппами (Таблицы № 6- 10). Установленные достоверные различия выделены в таблицах жирным шрифтом.
Таблица № 6 «Определение достоверности различий между подгруппой 1 (14-17 лет) и подгруппой 2 (18-27 лет)»
Переменные
Mean 1 (14-17 лет)
Mean 2 (18-27 лет)
t-value
Р
Valid N1
Valid
N2

Сумма
40,11268
36,00000
2,6130
0,009747
71
108

Возраст
16,22535
22,3181
-17,3905
0,00000
71
108

Импульсивность
12,64789
11,23364
2,9716
0,003377
71
108

85
Самоповр. поведение
8,45070
7,87850
0,9421
0,347433
71
108

Непереносимость одиночества
11,33803
9,80374
2,3811
0,018327
71
108

Суицидальное поведение
7,57746
6,91589
0,9087
0,364751
71
108

Таблица № 7 «Определение достоверности различий между подгруппой 2 (18-27 лет) и подгруппой 3 (28-37 лет)».
Переменные
Mean
2 (18-27 лет)
Mean
3 (28-37 лет)
t-value
Р
Valid
N2
Valid
N3

Сумма
36,00000
32,16667
2,0178
0,045415
108
42

Возраст
22,3181
31,61905
-18,7064
0,0000
108
42

Импульсивность
11,23364
10,28571
1,5124
0,132578
108
42

Самоповр. поведение
7,87850
6,80952
1,4464
0,150207
108
42

Непереносимость одиночества
9,80374
9,38095
0,5333
0,594649
108
42

Суицидальное поведение
6,91589
5,64286
1,5790
0,116485
108
42

Таблица №8 «Определение достоверности различий между подгруппой 3 (28-37 лет) и подгруппой 4 (38-48 лет)».

Переменные
Mean 3 (28-37 лет
Mean 4
(38-47 лет)
t-value
Р
Valid
N3
Valid
N4

Сумма
32,16667
34,92308
1,04989
0,297599
42
26

Возраст
31,61905
41,61538
15,99333
0,000000
42
26

Импульсивность
10,28571
10,26923
-0,01801
0,985684
42
26

Самоповр. поведение
6,80952
7,96154
1,23687
0,220517
42
26

86
Непереносимость одиночества
9,38095
8,84615
-0,52322
0,602570
42
26

Суицидальное поведение
5,64286
7,61538
2,03911
0,045447
42
26

Таблица № 9 «Определение достоверности различий между подгруппой 4 (38-48 лет) и подгруппой 5 (48 лет и старше)».
Переменные
Mean 4 (38-47 лет)
Mean 5 (48 и более
лет)
t-value
Р
Valid
N4
Valid
N5

Сумма
34,92308
27,00000
1,89504
0,068096
26
5

Возраст
41,61538
54,40000
-6,85213
0,00000
26
5

Импульсивность
10,26923
7,60000
1,58176
0,124551
26
5

Самоповр. поведение
7,96154
6,60000
0,82634
0,415361
26
5

Непереносимость одиночества
8,84615
8,40000
0,26277
0,704585
26
5

Суицидальное поведение
5,64286
4,40000
2,09909
0,044628
26
5

Таблица № 10 «Определение достоверности различий между подгруппой 1 (до 18 лет) и подгруппой 3 (28-37) лет».

Переменные
Mean
3 (28-37 лет
Mean 1
(до 18 лет)
t-value
Р
Valid
N 3
Valid
N 1

Сумма
32,16667
40,11268
-3,73145
0,000302
42
71

Импульсивность
10,28571
12,64789
-3,82566
0,000216
42
71

Самоповр. поведение
6,80952
8,45070
-2,24169
0,016970
42
71

87
Непереносимость одиночества
9,38095
11,33803
-2,43014
0,016696
42
71

Суицидальное поведение
5,64286
7,57746
-2,07634
0,040171
42
71

С учетом этих данных с помощью процедуры нелинейной нормализации была проведена стандартизация опросника, в результате чего были созданы конверсионные таблицы для перевода сырых баллов в стены (Таблицы №11 -35).
Возрастная подгруппа 1 (до 18 лет)
Необходимо отметить, что диагностика ПЛР производится с 18 лет. Однако уже в 14-17 лет могут быть диагностированы некоторые черты пограничного личностного расстройства, что важно для профилактики самоповреждающего и суицидального поведения.
Таблица № 11 Перевод сырой суммы баллов в стены.

Сырые баллы
До 19
20-
24
25-29
30-
34
35-39
40-44
45-49
50-
54
55-59
60 и более

Стены
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Таблица № 12 Перевод сырых баллов в стены по критерию «импульсивность».

Сырые
баллы
До 6
7-8
9
10-
11
4
13-14
15
16-
17
18
19и более

Стены
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Таблица № 13 Перевод сырых баллов в стены по критерию «самоповреждающее поведение»

Сырые баллы
0-1
2-3
4-5
6-7
8-9
10-11
12-13
14-15
16и более

Стены
2
3
4
5
6
7
8
9
10


Таблица № 14 Перевод сырых баллов в стены по критерию «непереносимость одиночества».

Сырые
баллы
0-2
3-4
5-6
7-8
9-10
11-12
13-
14
15-16
17-18
19 и более

Стены
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Таблица № 15 Перевод сырых баллов в стены по критерию «суицидальное поведение»

Сырые баллы
0
1-2
3-4
5-6
7-8
9-10
11-12
13-14
15и более

Стены
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Возрастная подгруппа 2 (18-27 лет).
Таблица № 16 Перевод суммы баллов (сырых) в стены.

Сырые баллы
До 15
16-20
21-
25
26-30
31-35
36-40
41-
45
46-50
51-
55
56 и более

Стены
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Таблица № 17 Перевод сырых баллов в стены по критерию «импульсивность».

Сырые баллы
До 4
5-6
7
8-9
10
11-12
13
14-15
16
17 и более

Стены
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Таблица № 18 Перевод сырых баллов в стены по критерию «самоповреждающее поведение»

Сырые баллы
0-1
2-3
4-5
6-7
8-9
10-11
12-13
14-15
16и более

Стены
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Таблица № 19 Перевод сырых баллов в стены по критерию «непереносимость одиночества».
Сырые баллы
0-1
2-3
4-5
6-7
8-9
10-11
12-13
14-15
16-
17
18и более

Стены
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

89

Таблица № 20 Перевод сырых баллов в стены по критерию «суицидальное поведение»

Сырые баллы
0
1-2
3-4
5-6
7-8
9-10
11-12
13-14
15и более

Стены
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Возрастная подгруппа 3 (28-37 лет)
Таблица № 21 Перевод суммы баллов (сырых) в стены.

Сырые баллы
До 11
12-15
16-
21
22-25
26-31
32-35
36-41
42-45
46-
51
52 и более

Стены
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Таблица № 22 Перевод сырых баллов в стены по критерию «импульсивность».

Сырые баллы
До 4
5-6
7
8-9
10
11-
12
13
14-15
16
17и более

Стены
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Таблица № 23 Перевод сырых баллов в стены по критерию «самоповреждающее поведение»

Сырые баллы
0
1-2
3-4
5-6
7-8
9-10
11-12
13-14
15и более

Стены
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Таблица № 24 Перевод сырых баллов в стены по критерию «непереносимость одиночества».

Сырые баллы
0
1-2
3-4
5-6
7-8
9-10
11-12
13-14
15-16
17и более

Стены
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Таблица № 25 Перевод сырых баллов в стены по критерию «суицидальное поведение»

Сырые баллы
0-1
2-3
4-5
6-7
8-9
10-11
12-13
14 и более

Стены
3
4
5
6
7
8
9
10

90

Возрастная подгруппа 4 (38-47 лет)
Таблица № 26 Перевод суммы баллов (сырых) в стены.

Сырые баллы
До 11
12-15
16-21
22-25
26-31
32-35
36-41
42-
45
46-
51
52 и более

Стены
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Таблица № 27 Перевод сырых баллов в стены по критерию «импульсивность».

Сырые баллы
До 4
5-6
7
8-9
10
11-12
13
14-15
16
17и более

Стены
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Таблица № 28 Перевод сырых баллов в стены по критерию «самоповреждающее поведение»

Сырые
баллы
0
1-2
3-4
5-6
7-8
9-10
11-12
13-14
15 и более

Стены
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Таблица № 29 Перевод сырых баллов в стены по критерию «непереносимость одиночества».

Сырые баллы
0
1-2
3-4
5-6
7-8
9-10
11-
12
13-
14
15-16
17и более

Стены
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Таблица № 30 Перевод сырых баллов в стены по критерию «суицидальное поведение»
Сырые баллы
0-1
2-3
4
5-6
7
8-9
10
11-
12
13
14и более

Стены
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Возрастная подгруппа 5 (48 лет и старше).
Таблица № 31 Перевод суммы баллов (сырых) в стены.

Сырые баллы
До
11
12-
15
16-
21
22-
25
26-
31
32-35
36-41
42-45
46-51
52 и более

Стены
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

91

Таблица № 32 Перевод сырых баллов в стены по критерию «импульсивность».

Сырые баллы
0-1
2-3
4
5-6
7
8-9
10
11-
12
13
Ни
более

Стены
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Таблица № 33 Перевод сырых баллов в стены по критерию «самоповреждающее поведение»

Сырые баллы
0
1-2
3-4
5-6
7-8
9-10
11-12
13-14
15и более

Стены
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Таблица № 34 «Перевод сырых баллов в стены по критерию «непереносимость одиночества».

Сырые баллы
0
1-2
3-4
5-6
7-8
9-10
11-
12
13-14
15-16
17и более

Стены
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Таблица № 35 Перевод сырых баллов в стены по критерию
«суицидальное поведение»

Сырые баллы
0
1
2
3
4
5
6
7
8и более

Стены
2
3
4
5
6
7
8
9
10

На шкале стенов граница «верхней» группы равна 7.5, а «нижней» – 3.5, то есть при получении 8 стенов и более, испытуемый зачисляется в «верхнюю» группу; а при получении 3 стенов и менее – в «нижнюю» (А.Г. Шмелев, 1996). В данном опроснике важными для диагностики являются только высокие значения – 8 стенов и более.
Таким образом, результатом стандартизации явилось установление диагностических границ для диагностики ПЛР. Диагностическими границами является набор испытуемым 8 стенов и более по сумме баллов, либо по критерию «импульсивность», либо по критерию «самоповреждающее поведение», либо по критерию «суицидальное поведение». Набор 8 стенов по критерию «непереносимости одиночества»
92

не может быть использован как диагностический, что показано при проведении перекрестной валидизации. Важен лишь его вклад в общую сумму баллов (Ласовская Т.Ю., и соавт., 2012).

Определение надежности опросника

Тест обычно считается надежным, если с его помощью получаются одни и те же показатели для каждого обследуемого при повторном тестировании. В ходе исследования определялись следующие виды надежности:
Надежность по внутренней согласованности (синонимы коэффициент альфа, альфа Кронбаха). Значения альфа Кронбаха не может быть менее 0,7 (Купер К., 2000). При проведении пилотажного исследования по предлагаемому тесту вычислялся альфа Кронбаха, который равен 0,86. (Ласовская Т.Ю. и соавт., 2012).
Ретестовая надежность. «Опросник для диагностики пограничного личностного расстройства» заполнили 104 студента НГМУ с интервалом тестирования в четыре недели (средний возраст 19.2 лет). По результатам тестирования вычислялся коэффициент корреляции результатов, полученных при подсчете суммарного балла первого и второго тестирования. Показано, что ретестовая надежность «Опросника для диагностики пограничного личностного расстройства» составляет 0.90. Полученные значения ретестовой надежности можно оценить как высокие, так как наименьшим удовлетворительным значением для ретестовой надежности является коэффициент корреляции равный 0.7 ( Бурлачук Л. Ф.2002; Ласовская Т.Ю. и соавт., 2012).
Надежность частей теста. Вычисление надежности частей теста проводилось двумя способами определение надежности по формуле Рюлона и по формуле Спирмена-Брауна) для двух категорий испытуемых.
Выборка пилотажного исследования. С учетом предназначения
93

94
«Опросника для диагностики пограничного личностного расстройства» форма А диагностировать пограничное личностное расстройство, надежность частей теста определялась на выборке объемом 141 испытуемый, в которой, по данным литературы, ПЛР встречается чаще (лица с криминальным прошлым, подростки с нарушением поведения
амбулаторные пациенты психоневрологического диспансера, пациенты наркологического диспансера с алкогольной аддикцией, анонимные гэмблеры, учащиеся вечерней школы). Определение надежности по формуле Рюлона: рассчитывалась дисперсия частей теста (1-40 вопрос; 41-80 вопрос) и дисперсия целого теста. Дисперсия частей теста составила соответственно 32.9 и 27.8. Дисперсия целого теста – 129.6 а-коэффициент Рюлона рассчитывалась по формуле: а = 1 – (Se2 /Sx2). Значение а-коэффициента Рюлона, характеризующего надежность частей теста составило 0.96.
Определение надежности по формуле Спирмена-Брауна проводилось определением корреляции между результатами, полученными от каждой из половин теста, который равнялся 0.747. Затем этот результат вставлялся в формулу Спирмена-Брауна: R=2R/ (1+R). R=2 0.747/ 1+0.747=0.85. Таким образом, надежность частей теста по формуле Спирмена-Брауна составила 0.85. На выборке пилотажного исследования рассчитывалась Альфа Кронбаха. Значения Альфа Кронбаха 0.86.
Выборка неклинической популяции. Предполагается, что опросник формы «А» будет использоваться на неклинической популяции молодых людей для выявления лиц с ПЛР, то надежность частей теста определялась и на неклинической популяции. Неклиническую выборку составили студенты в количестве 200 человек, студенты ВУЗов г. Новосибирска (Сибирский независимый институт, Новосибирский государственный педагогический университет, Новосибирский государственный медицинский университет). Средний возраст 19.4 года.
Определение надежности по формуле Рюлона: рассчитывалась дисперсия частей теста (1-40 вопрос; 41-80 вопрос) и дисперсия целого теста. Дисперсия частей теста составила соответственно 21.7 и 20.9. Дисперсия целого теста – 67.0 а-коэффициент Рюлона рассчитывалась по формуле: а = 1 – (Se2 /Sx2). Значение а-коэффициента Рюлона, характеризующего надежность частей теста, составило 0.988.
Определение надежности по формуле Спирмена-Брауна проводилось определением корреляции между результатами, полученными от каждой из половин теста, который равнялся 0.62. Затем этот результат вставлялся в формулу Спирмена-Брауна: R=2R/ (1+R). R=2 0.62/ 1+0.62=0.765. Таким образом, надежность частей теста по формуле Спирмена-Брауна составила 0.765.
Таким образом, определение надежности частей теста имеет следующие значения:
Для выборки пилотажного исследования, максимально приближенной к изучаемой (Значение а-коэффициента Рюлона 0.96; по формуле Спирмена-Брауна составила 0.85. Альфа Кронбаха 0.86).
Для выборки неклинической популяции (Значение а-коэффициента Рюлона 0.988; по формуле Спирмена-Брауна составила 0.765.) (Ласовская Т.Ю. и соавт., 2012).
4. Надежность параллельных форм.
Поскольку при создании опросника формы А учитывалась возможность диагностики ПЛР у подростков и имеется отдельная форма С для подростков, находящихся в условиях лишения свободы, то определение надежности параллельных форм проводилось с помощью применения опросников формы А и С.
Выборка состояла из 17 подростков, находящихся в условиях лишения свободы. Все юноши. Средний возраст 14.6 лет. Испытуемые заполняли опросник формы А и С с интервалом заполнения в 2 недели. Исследование проводилось на базе Центра временного содержания
95

несовершеннолетних правонарушителей (г. Новосибирск), в утреннее время, одним и тем же экспериментатором. Коэффициент корреляции между значениями суммы баллов формы А и С составил 0.98 (Ларин А.В., 2012).

3.5. Определение валидности опросника

В ходе валидизации опросника для диагностики ПЛР определялись два вида валидности – конструктная валидность и внешняя валидность.

Определение конструктной валидности
Определение конструктной валидности проводилось на базе кафедре клинической психологии НГМУ в 2011-2012г.г.(Ласовская Т.Ю. и соавт.,2012).
Конструктная (концептуальная) валидность определялась по процедуре, предложенной Д.Т. Кэмпбеллом и Д.В. Фиске. Эта процедура предполагает использование наряду с валидизируемым тестом специальной батареи тестов, подобранных таким образом, чтобы в нее входили тесты предположительно связанные с валидизируемым тестом, так и не связанные с ним. Экспериментатор должен заранее предсказать, какие тесты будут высоко коррелировать с валидизируемым тестом, а корреляция с какими тестами будет низкой. Тесты, которые по предположению, высоко коррелируют с валидизируемым тестом, называются конвергирующими, а не коррелирующие дискриминантными. Концептуальная валидность может считаться удовлетворительной, если коэффициенты корреляций валидизируемого теста с группой конвергирующих тестов статистически значимо выше коэффициентов корреляций с группой дискриминантных тестов (Мельников В.М., Ямпольский Л.Т., 1985).
Определение конструктной валидности началось с создания батареи конвергирующих тестов. Батарею конвергирующих тестов составили: 96

Шкала диссоциации. Основанием для включения этого теста явились результаты исследований, указывающие на высокую распространенность диссоциативных симптомов у лиц с пограничным личностным расстройством и высокий уровень значений по шкале диссоциации (Van Den Bosch LM. et all., 2003; Sar V. et all., 2006; Ross CA., 2007; Zanarini MC., et all., 2008; Korzekwa MI. et all., 2009; Barnow S., et all., 2011).
Шкала оценки суицидального риска Н. Пезешкиана. Основанием для включения этого теста явился высокий уровень коморбидности пограничного личностного расстройства и суицидального поведения. У подростков, совершивших суицидальные попытки пограничное личностное расстройство диагностируется в 56.3% случаев (Kuba Т., 2011). Отличительной чертой суицидального поведения при пограничном личностном расстройстве является хронический характер суицидальных попыток. Они повторяются неоднократно в течение жизни и, в среднем, каждый пациент имеет в анамнезе по три суицидальные попытки (Links PS, Gould В, Ratnayake R., 2003) .
Шкала депрессии Бека. Основанием для включения этого теста явились исследования, подтверждающие высокий уровень коморбидности пограничного личностного расстройства и депрессии [5]. Ожидается, что все выбранные конвергирующие тесты будут иметь средний уровень корреляции со значениями валидизируемого теста.
В качестве дискриминантных тестов выбран:
Тест смысложизненных ориентаций. Для лиц с пограничным личностным расстройством характерна многократная смена ряда жизненных ориентиров – выбор профессии, целей, непостоянство интересов и др. Поэтому по тесту смысложизненных ориентации можно ожидать слабой отрицательной корреляционной связи.
В качестве дискриминантного параметра выбран также возраст. Так как динамика пограничного личностного расстройства подразумевает изменения ряда симптомов, но в течении длительного времени (20-27 лет), то в случае, если возраст испытуемых находится в пределах 10 лет,
97

то можно ожидать слабой обратной связи при вычислении корреляций со значениями валидизируемого теста. Батарею тестов заполнили 104 студента НГМУ, в возрасте от 18 до 28 лет (средний возраст 22.0 лет) педиатрического, стоматологического, факультета, факультетов высшего сестринского образования и клинической психологии). Методом математической обработки выбран корреляционный анализ по Спирмену.
Коэффициенты корреляции валидизируемого опросника и группы конвергирующих тестов находились в пределах: шкала диссоциации 0.47; шкала депрессии Бека 0.46; шкала оценки суицидального риска 0.54. В целом, гипотеза в отношении средней силы связи с группой конвергирующих тестов подтверждена. Это говорит о том, что кроме диссоциации, депрессии и суицидального риска «Опросник для диагностики пограничного личностного расстройства» измеряет еще что-то. Высокие значения корреляции показывали бы, что валидизируемый опросник не измеряет никакой новой черты (Купер К., 2000). Неожиданным явилось выявленная обратная корреляционная связь значений теста смысложизненных ориентаций и валидизируемого опросника ( – 0.43). С таким параметром как возраст, как и ожидалось, связи не выявлено (-0.25).
Поскольку полученные значения уровня корреляции с конвергирующими тестами превышают значения дискриминантных параметров, согласно подходу, предложенному Д.Т. Кэмпбеллом и Д.В. Фиске, тест считается валидным.

Определение ретроспективной валидности
Особенностью ПЛР является диффузная идентичность, которая обуславливает такие клинические проявления как неустойчивость в межличностных отношениях, неустойчивость в отношении к себе, к выбранной профессии и пр. Предполагается, что академическая
98

успеваемость может быть выбрана в качестве критерия, который будет резко отличаться у лиц с ПЛР и лиц без ПЛР. У лиц с ПЛР ожидается низкая академическая успеваемость. По данным заполнения опросника для диагностики ПЛР студентами факультета клинической психологии были отобраны студенты с ПЛР (набор 8 и более стенированных баллов по шкалам опросника) в количестве 11 человек. Группу сравнения составили студенты с низкими стенированными баллами (3 и менее) также в количестве 11 человек. Академическая успеваемость оценивалась по результатам экзаменов первых четырех семестров обучения.
В ходе исследования выявлены достоверные различия между сравниваемыми группами по результатам успеваемости (Критерий Мана-Уитни, Р <0.01). Средние значения успеваемости студентов с ПЛР 3.9; студентов без ПЛР – 4.5. В 63.6% случаев студенты с ПЛР находились на повторном обучении из-за низкой академической успеваемости. Среди студентов без ПЛР находящихся на повторном обучении не выявлено. В четырех случаях из 11 у студентов с ПЛР отмечалась высокая академическая успеваемость – от 4.0 до 4.9 баллов. Таким образом, студенты с ПЛР демонстрируют «полярное» отношение к учебе. В ранних версиях диагностических критериев ПЛР отношение к учебе (работе) представляло собой самостоятельный диагностический критерий. Таким образом, можно говорить о ретроспективной валидности разработанного диагностического инструмента (Ласовская Т.Ю., Ларин А.В., Яичников С.В., 2013).

Определение внешней валидности
Определение внешней валидности проводилось на базе кафедры клинической психологии НГМУ в 2004-2008 гг. (Ласовская Т.Ю, Сарычева Ю.В., Яичников С.В., 2012).
Внешняя валидность мера возможности распространения результатов тестирования на генеральную совокупность. Внешняя валидизация осуществляется путем отработки репрезентативности
99

экспериментальной выборки и перекрестной валидизации, то есть определения валидности теста на выборке, отличающейся от той, на которой отрабатывались стимульные задания к тесту.
Репрезентативность выборки представительность
экспериментальной выборки, которая отражает свойства генеральной совокупности. Репрезентативность определяется путем сопоставления качественных и количественных характеристик экспериментальной выборки с характеристиками исследуемой популяции с целью определить их однородность. К качественным характеристикам могут быть отнесены социально-демографические, видовые, интеллектуальные, профессиональные и другие характеристики популяции, которые являются предметом исследования или существенно влияют на него.
В данном случае, экспериментальная выборка была представлена категориями лиц, среди которых, по данным литературы, наиболее часто встречается ПЛР – это лица, находящиеся в местах лишения свободы, аддикты, и др. (Таблица №4) (Нохуров Б.А., 2005; Обросов И.Ф., 2004; Gunderson J., 2001). Таким образом, по своим качественным характеристикам, выборка является репрезентативной.
Количественная характеристика экспериментальной группы это минимальная численность, которая сохраняет свойства генеральной совокупности. Формирование репрезентативной выборки по количественному признаку осуществляется при помощи теоремы П.А. Чебышева о вероятности ошибки репрезентативности, которая гласит: «С вероятностью сколь угодно близкой к единице можно утверждать, что при достаточно большом числе наблюдений выборочная средняя будет сколь угодно мало отличаться от генеральной средней». Размер минимальной репрезентативной выборки рассчитывается по формуле: n=[t2W(l-W)N] / [d2N+t2W(l-W)], где n – численность экспериментальной выборки; t -коэффициент кратности ошибки, связанный с вероятностью Pt, с которой требуется гарантировать результаты выборочного наблюдения; d – размер допустимой ошибки выборки (0,05); W- доля (частность) данного признака (0,84); (1-W) – доля противоположного признака (0,16); N- численность
100

генеральной совокупности ( Носс И.Н., 1999).
Далее был произведен расчет минимально-репрезентативной выборки испытуемых, если:
t – 1,98; d – 0,05; W – 0,84 (вероятность «угадывания» признака по предлагаемому тесту составляет 0,84); (1-W) – 0,16; N – 5000. n=[1,9820,84 (1-0,84)5000] / [0,052 5000+1,982 0,84(1-0,84)] = 202 человека.
Численность испытуемых в пилотажном исследовании предлагаемого теста составила 273 испытуемых, в то время как минимальное количество 202 человека, таким образом, по количественному показателю выборка является репрезентативной.
Для проведения перекрестной валидизации теста авторы сравнили результаты выборки здоровых (891 человек, учащиеся средних и высших учебных заведений г. Новосибирска) и результаты испытуемых, принявших участие в пилотажном исследовании. Средние значения стенированных баллов, стандартное отклонение и достоверность различий представлены в таблице №36.
Таблица № 36 «Средние значения стенированных баллов группы пилотажного исследования и здоровых».


Пилотажная группа
273 человека
Здоровые
891 человек
t-критерий Стьюдента

Сумма баллов по всем критериям
5,7±1,9
4,0±1,9
14,48

Импульсивность, нестабильность
5,6±2,2
4,5±2,2
7,31

Самоповреждающее поведение
5,8±1,9
3,8±1,9
18,46

Непереносимость одиночества
5,9±2,2
6,1±2,2
-1,72

Суицидальное поведение
5,7±2,2
4,2±2,2
12,89

101

Таким образом показано, что выборки различаются по сумме баллов, импульсивности, самоповреждающему поведению и суицидальному поведению, то есть по всем характеристикам, за исключением непереносимости одиночества, что может быть связано с этнокультуральными особенностями. В теоретическую основу «Опросника для диагностики пограничного личностного расстройства» заложены критерии диагностики DSM-IV, разработанные на американской популяции и это может ограничивать их использование в других культурах. Работы, проводившиеся в странах Европы, подтверждают это. Например, Grilo et al. (2004) при проведении адаптации критериев DSM-IV к испанской популяции установили, что самыми показательными критериями в плане диагностики являются эмоциональная нестабильность, суицидальное и самоповреждающее поведение, при недостаточной эффективности остальных критериев (Grilo et al., 2004).
Другое объяснение факту, что вопросы, отражающие непереносимость одиночества «не работают», можно представить, обратившись к содержанию разработанных вопросов опросника. Большинство вопросов содержит высказывания типа «Мне трудно пойти куда-либо одному» или «Я скорее предпочел бы иметь рабочее место в одной комнате с коллегами, чем отдельный кабинет», то есть показывают поведение испытуемого в стремлении избежать одиночества, практически не показывая переживаний, которые могут появляться, когда человек один. Поэтому для уточнения переживаний проведено клиническое интервью с пятью пациентами с установленным диагнозом ПЛР. Показано, что стремление избежать одиночества появляется в связи с невозможностью или трудностью заняться в одиночестве каким-либо делом и появлением неприятных чувств, таких как скука и тоска.
Таким образом, на основе проведенного исследования делается вывод о высокой внешней валидности «Опросника для диагностики пограничного личностного расстройства».
102

Определение чувствительности и специфичности опросника

Специфичность теста определяет его способность идентифицировать здоровых как здоровых и определяется на лицах, с исключением диагностируемого признака (Петри А., Сэбин К., 2003). В данном случае определение специфичности проводилось на лицах, прошедших специальное исследование, исключающее ПЛР. Это были сотрудники исполнения наказания, прошедшие профотбор и курсанты школы милиции. Из 29 сотрудников исполнения наказания, 28 по нашему способу диагностировались как здоровые, что составляет 97%. Из 140 курсантов школы милиции, 134 по нашему способу диагностировались как здоровые, что составляет 96%. Таким образом, специфичность теста составляет 96-97%.
Чувствительность теста представляет собой способность идентифицировать лиц с диагностируемым признаком и определяется в группе лиц, где заранее известно наличие диагностируемого признака. В данном случае у пациентов, с установленным клинически диагнозом ПЛР. Из 25 человек, которым клинически поставлен диагноз «пограничное личностное расстройство», 21 набирают по тесту 8 и более стенов по сумме баллов, критерию «импульсивность», «самоповреждающее поведение» и критерию «суицидальное поведение), что составляет 84% (Ласовская Т.Ю., 2012).

3.7. Описание клинических случаев, в которых диагноз пограничного личностного расстройства был установлен первоначально клинически, а в дальнейшем с применением опросника (форма А)

Клинический случай № 1.
Пациент Б., 40 лет. Находился в отделении эндокринологии МКБ №1 г. Новосибирска с диагнозом: сахарный диабет 1 типа. Из анамнеза: Рос в
103

неполной семье. Мать страдала депрессией, имела несколько суицидальных попыток. Б. говорит, что между ним и матерью существовало своего рода соперничество, игра, которая называлась «кто раньше умрет». Когда Б. учился в 10 классе, мать покончила с собой. Вскоре после этого Б. первый раз был помещен в психиатрическую больницу. После окончания школы Б. поступил в университет на факультет иностранных языков и закончил его с красным дипломом, однако по специальности не работал, занимался бизнесом. Употребление наркотиков с 20 лет. Употреблял широкий спектр наркотиков, но предпочитал ЛСД. В беседе увлеченно рассказывает об эффектах, производимых разными видами наркотиков. Также указывает, что после начала заболевания (сахарный диабет 1 типа) «любимым» способом изменения своего состояния является введение более высокой, чем требуется, дозы инсулина, что вызывает состояние гипогликемии «... не сравнимое ни с каким наркотиком». Жена Б. вспоминает 2 случая, когда Б. вводил себе повышенную дозу инсулина, садился за руль легковой машины и ехал до тех пор, пока не терял сознание и не врезался в препятствие, которым в первом случае было дерево, во втором – другая машина. В течение 10 лет периодически проходил лечение у психотерапевта по поводу депрессии. Имеет 11 суицидальных попыток. Проявляет интерес к теме смерти. Б. вспоминает, что когда у одной из его жен (тоже употребляющей наркотики) наступило состояние клинической смерти от передозировки наркотиков, то он взял фотоаппарат поляроид и сделал несколько снимков, только после этого была вызвана скорая помощь и произведен непрямой массаж сердца. Имеет 3 брака, все гражданские. Поддерживает дружеские отношения со всеми предыдущими женами, их нынешними мужьями. Периодически встречаются все 3 пары и практикуют групповой секс, что объясняется Б. «... желанием поддержать свежесть ощущений». Имел опыт гомосексуальных контактов. Жена Б. вспоминает о кратковременных (несколько часов) состояниях, когда Б. вел себя странно. В офисе своей компании разбил ногами все мониторы компьютеров, после чего отодрал линолеум от пола и залез под него. Б. говорит, что иногда у него возникают
зрительные иллюзии и галлюцинации, которые не имеют угрожающего
104

характера и даже забавляют его. Так, несколько дней Б. при выходе на улицу видел, что у прохожих вместо обычных голов – головы черепашьи. В другой раз Б. видел у проходящих мимо него машин хвосты ящериц вместо выхлопных труб. Пациент отмечает, что испытывает затруднения при описании многих эпизодов жизни, поскольку не помнит о них.
Таким образом, диагноз ПЛР пациенту Б. может быть поставлен клинически на основании того, что у него присутствуют 1,2,3,4,6 критерии по DSM-III-R. В DSM-IV дополнительно введен 9 критерий, который предусматривает у пациента возникновение кратковременных психотических состояний, которые также имеются у пациента Б.
После постановки диагноза ПЛР клинически, Б. было предложено заполнить представляемый нами опросник для диагностики ПЛР (форма А). При подсчете результатов показано, что ответы Б. совпадают с ключом в 38 случаях, что составляет 38 сырых баллов, из которых импульсивность составила 9 сырых баллов, самоповреждающее поведение 6 сырых баллов, непереносимость одиночества 6 сырых баллов, суицидальное поведение 16 сырых баллов. После подсчета сырых баллов необходимо обратить внимание на возраст Б. – ему 40 лет. Значит, далее по таблицам №25-29, представленным выше, мы переводим сырые баллы в стенированные. По сумме Б. набрал 7 стенированных баллов, по импульсивности 4 стенированных балла, по самоповреждающему поведению 5 стенированных баллов, по непереносимости одиночества 4 стенированных балла, по суицидальному поведению 10 стенированных баллов. На основании набора Б. 10 стенированных баллов по суицидальному поведению, ему устанавливается диагноз пограничного личностного расстройства.

Клинический случай №2.
Пациентка Р., 23 года. Из анамнеза: Когда пациентке Р. было 5 лет, ее мать развелась с ее отцом и стала жить с другим мужчиной в гражданском браке. Отчим вел себя так, как будто девочки не
существовало. В школе училась на тройки. В начале 8 класса (15 лет)
105

ушла из дома к молодому человеку старше ее (20 лет) и стала жить с ним в гражданском браке. Через год поступила в вечернюю школу с целью получения среднего образования, но, проучившись год, оставила ее. Поступила в профтехучилище на специальность «парикмахер». В начале обучения проявила интерес к профессии – привлекали красивые и дорогие инструменты, которые Р. просила приобрести ей, и они приобретались состоятельным отчимом. К этому времени отчим стал общаться с Р., у них завязались неплохие отношения. Однако, интерес к профессии быстро угас и Р. с трудом закончила училище. Употребление наркотиков с 19 лет. Проходила стационарное лечение по поводу наркотической зависимости, посещала программу Анонимных Наркоманов, где была лидером, также была рекомендована в тренеры.
Начало употребление наркотиков совпало с разрывом отношений с первым мужем. В обществе Анонимных Наркоманов знакомится с молодым человеком и вступает в брак. Р. строит планы совместной жизни, перспективы рождения ребенка, покупки машины, квартиры и др. Р. ведут с мужем совместный бизнес, который весьма успешен. Приобретаются машина, дорогие вещи. В 21 год по настоянию матери Р. поступает на заочное отделение факультета психологии. С увлечением читает книги по психологии, пишет рефераты, которые отмечаются преподавателями. Приобретает большое количество психологической литературы. Через год интерес угасает и Р. прерывает обучение. В 23 года разрываются отношения со вторым мужем. Формальный повод – развитие зависимости от игры (патологический гэмблинг) у мужа и проигрывание семейного бюджета. Однако, в беседе Р. отмечает, что более важной причиной явилось неудовлетворенность сексуальной жизнью – ей « ...хочется чего-нибудь нового». После этих событий Р. поступает работать на должность менеджера по кадрам в офис отчима и обращается к психотерапевту по поводу депрессии. Симптомы депрессии быстро проходят, когда Р.знакомится со своим третьим мужем. В анамнезе одна суицидальная попытка (выбросилась из окна, но осталась жива). В разговоре отмечает, что ей трудно длительное время заниматься чем-либо одним – быстро
106

становится скучно.
Таким образом, диагноз ПЛР пациентке Р. может быть поставлен клинически на основании того, что у нее присутствуют 1,2,5,6,7 критерии по DSM-III-R.
После постановки диагноза ПЛР клинически, Р. было предложено заполнить представляемый нами опросник для диагностики ПЛР(форма А). При подсчете результатов показано, что ответы Р. совпадают с ключом в 42 случаях, что составляет 42 сырых балла, из которых импульсивность составила 17 сырых баллов, самоповреждающее поведение 12 сырых баллов, непереносимость одиночества 9 сырых баллов, суицидальное поведение 4 сырых балла. После подсчета сырых баллов необходимо обратить внимание на возраст Р. – ей 23 года. Значит, далее по таблицам 15-19, представленным выше, мы переводим сырые баллы в стенированные. По сумме Р. набрала 7 стенированных баллов, по импульсивности 10 стенированных баллов, по самоповреждающему поведению 8 стенированных баллов, по непереносимости одиночества 5 стенированных баллов, по суицидальному поведению 4 стенированных балла. На основании набора Р. 10 стенированных баллов по импульсивности и 8 стенированных баллов по самоповреждающему поведению, устанавливается диагноз пограничного личностного расстройства.

Клинический случай №3.
Пациент М., 32 года. Из анамнеза: В июле 2003 г. Перенес операцию по поводу спонтанного пневмоторакса, после чего появились панические атаки и стойкая ипохондрическая фиксация. Панические атаки явились основной причиной обращения к психотерапевту. Пациент М. вырос в неполной семье, имеет старшего брата. В детстве часто подвергался физическому наказанию. Профессии не имеет, зарабатывал на жизнь сначала перегоном машин, потом занялся бизнесом. В бизнесе М. увлекает непредсказуемость, быстрая смена обстановки, необходимость действовать быстро и быстро принимать решения. На машине М. ездит только на высокой скорости, поэтому знающие эту особенность
107

знакомые предпочитают не садиться к нему в машину. Несколько лет М. увлекался автомобильными гонками, участвовал в соревнованиях. На дорогах часто попадает в автомобильные аварии. М. отмечает особую притягательность темы смерти: видя на дороге автомобильную катастрофу М. останавливается и принимает активное участие в оказании помощи, например, помогает врачам нести носилки и пр. Периодически испытывает симптомы депрессии сниженное настроение, тоску, потерю интереса к деятельности. Эти симптомы субъективно крайне дискомфортны, но хорошо снимаются приемом алкоголя. В случаях выраженного алкогольного опьянения у М. возникает агрессия, которую трудно сдерживать и которая может реализовываться на случайных людей. По этому поводу М.неоднократно доставлялся в отделения милиции и даже был трижды осужден условно. В последнее время, учитывая эту особенность, в состоянии алкогольного опьянения избегает выходить из дома. Имеет опыт приема самых различных наркотических веществ: «травка» ежедневно, периодически – героин. Об опыте приема наркотических веществ рассказывает увлеченно, восхищаясь состоянием наркотического опьянения и отмечая, что «...только так он может ощутить яркость жизни». Склонен к импульсивным действиям: в 17 лет, не имея возможности выйти из отделения больницы, выпрыгнул со второго этажа, увидев симпатичных девушек и желая познакомиться с ними. Сломал при этом обе ноги. Избегает фотографироваться, объясняя что «... в жизни я лучше».
Таким образом, диагноз ПЛР пациенту М. может быть поставлен клинически на основании того, что у него присутствуют 2,3,4,5,6, критерии по DSM-III-R.
После постановки диагноза ПЛР клинически, М. было предложено заполнить представляемый нами опросник для диагностики ПЛР(форма А). При подсчете результатов показано, что ответы М. совпадают с ключом в 40 случаях, что составило 40 сырых баллов, из которых импульсивность составила 13 сырых балла, самоповреждающее поведение 12 сырых баллов, непереносимость одиночества 8 сырых баллов, суицидальное поведение
108

7 сырых баллов. После подсчета сырых баллов необходимо обратить внимание на возраст М. – ему 32 года. Значит, далее по таблицам № 20-24, представленным выше, мы переводим сырые баллы в стенированные.
По сумме М.набрал 7 стенированных баллов, по импульсивности 7 стенированных баллов, по самоповреждающему поведению 8 стенированных баллов, по непереносимости одиночества 5 стенированных баллов, по суицидальному поведению 6 стенированных баллов. На основании набора 8 стенированных баллов по самоповреждающему поведению, устанавливается диагноз пограничного личностного расстройства.

Инструкция по использованию «Опросника для диагностики пограничного личностного расстройства» (форма А)

Этап 1. Испытуемый заполняет опросник (Приложение 1), отмечая ответы на бланке для ответов (Приложение 2).
Этап 2. Производится подсчет сырых баллов в соответствии с ключом отдельно по шкалам и общая сумма сырых баллов по всем шкалам (Приложение 3)
Этап 3. Производится перевод сырых баллов в стенированные отдельно по шкалам и суммы балов в зависимости от возраста испытуемого (Приложение 4).
Этап 5. Пограничное личностноерасстройство диагностируется при наборе 8 и более стеков по шкале «импульсивность, нестабильность», либо по шкале «суицидальное поведение», либо по шкале «самоповреждающее поведение», либо по сумме баллов. Шкала «непереносимость одиночества» в Российской популяции не работает, но она вносит свой вклад в общую сумму баллов.
109

ГЛАВА 4. ИЗУЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПОГРАНИЧНОГО ЛИЧНОСТНОГО РАССТРОЙСТВА В РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ НЕКЛИНИЧЕСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ

4.1. Изучение распространенности пограничного личностного расстройства в возрасте от 14 до 18 лет

В настоящее время появляется все больше публикаций по изучению распространенности ПЛР у подростков.
Leung SW и Leung F (2009) при обследовании 4.110 китайских подростков, учащихся высшей школы, установили, что ПЛР диагностируется в 2% случаев. Авторы выделили черты, наиболее значимые для постановки диагноза в подростковом возрасте – аффективную нестабильность, импульсивность, нарушение межличностных взаимоотношений и нарушение самоидентификации (Leung SW и Leung F 2009).
Chabrol H. и соав. (2001) при проведении клинического интервью у подростков в высшей школе выявил ПЛР в 32.7% случаев (Chabrol Н.2001).
Gardner KJ. И соавт. (2010) диагностировал ПЛР у 17.2% подростков неклинической популяции (Gardner KJ. 2010).
Данные по распространенности ПЛР у подростков в исследованиях могут отличаться в связи с использованием разных диагностических инструментов, а также может иметь место гипердиагностика, так как подростки набирают достоверно большее количество баллов по тестам, чем лица старшего возраста (Zanarini MC, 2003).
Deschamps PK. и Vreugdenhil С. проследили динамику симптомов ПЛР с младшего школьного до подросткового возраста. Авторы показали, что уже в начальной школе появляются стабильные во времени симптомы, характеризующие детей, у которых в подростковом возрасте будет установлен диагноз ПЛР – это чувство пустоты и скуки, неадекватный гнев, и эмоциональная нестабильность (Deschamps PK. и Vreugdenhil.2008).
110

В России изучение распространенности ПЛР у подростков неклинической популяции проводилось авторами впервые.
Опросник для диагностики ПЛР заполнили 235 человек в возрасте от 14 до 18 лет; средний возраст 16.7+0.8 лет, из них юношей- 116 человек, девушек – 119 человек. Среди всех обследованных учащиеся средних школ составили 49 человек (21 юноша, 28 девушек); учащиеся средне-специальных учебных заведений 96 человек (76 юношей, 20 девушек); студенты первого курса вузов 90 человек (19 юношей, 71 девушка). Исследование проводилось анонимно.
Распространенность ПЛР среди обследованных показана в таблице № 37.
Таблица №. 37 «Распространенность ПЛР неклинической популяции в возрасте от 14 до 18 лет».


Всего
Из них ПЛР
ПЛР юноши
ПЛР девушки

Учащиеся средних школ
49
6(12.2%)
3 (50%)
3 (50%)

Учащиеся средне-специальных учебных заведений
96
7 (7,3%)
5(71%)
2 (29%)

Студенты первого курса вузов
90
20 (22%)
2(10%)
18(90%)

Всего
235
33 (14%)
10(30%)
23 (70%)

Все обследуемые в ходе обработки данных были разделены на две подгруппы. Первую подгруппу составили 214 человек, в анкетах которых не встречалось упоминаний об аддиктивном поведении и суицидальных попытках; вторую – респонденты, указавшие на прием наркотических средств (или другие аддикции) и суицидальную попытку в анамнезе. Частота черт ПЛР в этих подгруппах показана в таблице № 38.
111

Таблица № 38. «Частота ПЛР в первой и второй подгруппах неклинической популяции у лиц с 14 до 18 лет».


Всего
Из них черты ПЛР
ПЛР юноши
ПЛР
девушки

Подгруппа 1
214
22 (10%)
6 (27%)
16(73%)

Подгруппа 2 (аддикции и суицидальное поведение)
21
11(52%)
4 (36%)
7 (64%)

Представляет интерес сравнение этих данных с данными частоты ПЛР, определенных в пилотажной группе того же возраста.
В пилотажном исследовании приняли участие 90 человек в возрасте до 18 лет. Средний возраст 16.4+ 0,8 лет, юношей – 66 человек, девушек 24 человека. Среди всех обследованных пациенты психоневрологического диспансера с диагнозом «нарушение поведения» 24 человека; учащиеся вечерних школ – 38; учащиеся средних школ «гэмблеры» – 9 человек; воспитанники подростковой мужской колонии – 19 человек.
Распространенность ПЛР в пилотажной группе этого возраста представлена в таблице № 39.
Таблица № 39. Распространенность ПЛР в пилотажной группе в возрасте до 18 лет.


Всего
Из них черты ПЛР
ПЛР юноши
ПЛР
девушки

Пациенты психоневрологического диспансера
24
11(46%)
7 (63%)
4 (37%)

Учащиеся «гэмблеры»
9
6 (67%)
6 (100%)
нет

Учащиеся вечерних школ
38
17(45%)
9 (53%)
8 (47%)

Воспитанники подростковой мужской колонии
19
4(21%)
4(100%)
нет

Всего
90
38 (42%)
26 (68%)
12 (32%)

Итак, частота ПЛР среди всех обследованных в группе с 14 до 18 лет неклинической популяции составляет 14%. Это практически
112

совпадает с данными Gunderson J. (2001), который в своем исследовании дает цифры 15% в группе подростков с 13 до 18 лет (Gunderson J., 2001).
Среди подростков с диагностированным ПЛР неклинической популяции, определялась частота суицидальных попыток. На наличие суицидальных попыток в анамнезе указали 11 человек, что составило 33.3% случаев. В среднем, каждый подросток с ПЛР совершал от 3 до 5 суицидальных попыток. У подростков без ПЛР суицидальные попытки в анамнезе встречались в 3.5% случаев (7 человек) и во всех случаях фиксировалась только одна суицидальная попытка.
Определение черт ПЛР у лиц до 18 лет имеет важное практическое значение, поскольку играет роль в профилактике суицидального поведения подростков. Именно поэтому при обработке данных выделена подгруппа (21 человек), указавших на суицидальную попытку в анамнезе и аддикции. В этой подгруппе диагностика черт ПЛР составила 52%, что означает наличие у каждого второго черт ПЛР.
Среди всех обследованных, у кого выявлялись черты ПЛР, подавляющее число составляли девушки (70%) случаев, что согласуется с данными литературы.

4.2. Изучение распространенности пограничного личностного расстройства в возрасте от 18 до 27 лет

В исследовании распространенности ПЛР среди здоровых приняли участие 856 человек в возрасте от 18 до 27 лет, средний возраст 19.9+ 2.0 лет; мужчин – 310 человек, женщин -546. Из числа обследуемых студенты вузов дневных и заочных отделений 1-5 курсов составили 650 человек; курсанты средней школы милиции – 141 человек; солдаты срочной службы ракетных войск – 44 человека; сотрудники системы исполнения наказания -14 человек; врачи – 6 человек; преподаватели вузов – 1. Обследование проводилось анонимно. Распространенность ПЛР в возрасте от 18 до 27 лет показана в таблице №40.
113

Таблица № 40. Распространенность ПЛР в возрасте от 18 до 27 лет.


Всего человек
Из них ПЛР
ПЛР
мужчины
ПЛР
женщины

Студенты вузов
650
130(20%)
21 (16%)
109(84%)

Курсанты школы милиции
141
7 (5%)
7(100%)
нет

Солдаты срочной службы
44
13(29%)
13(29%)
нет

Сотрудники системы исполнения наказания
14
1 (7%)
1 (100%)
нет

Врачи
6
нет
нет
нет

Преподаватели вузов
1
1
нет
1

Итого
856
152
(17.8%)
42 (28%)
110(72%)

Все обследуемые в ходе обработки данных были разделены на две подгруппы. Первую подгруппу составили 782 человека, в анкетах которых не встречалось упоминания об аддиктивном поведении и суицидальных попытках; вторую – респонденты, указавшие на прием наркотических средств (или другие аддикции) и суицидальную попытку в анамнезе. Распространенность ПЛР в этих подгруппах показана в таблице №41.
Таблица №41. «Распространенность ПЛР в первой и второй подгруппах у лиц с 18 до 27 лет».


Всего
Из них черты ПЛР
ПЛР юноши
ПЛР
девушки

Подгруппа 1
782
115(15%)
28 (24%)
87 (76%)

Подгруппа 2 (аддикции и суицидальное поведение)
74
37 (50%)
14 (38%)
23 (62%)

Таким образом, распространенность ПЛР неклинической популяции в возрасте от 18 до 27 лет составляет 17.8% случаев. Среди лиц с суицидальными попытками в анамнезе и склонных к аддиктивному поведению, распространенность ПЛР в неклинической популяции достигает 50% случаев.
114

4.3. Этнокультуральные аспекты распространенности и структуры пограничного личностного расстройства (на примере лиц якутской национальности)

Paris J. отмечает, что ПЛР чаще возникает в обществах, которые меняются быстрыми темпами. Когда общество становится неустойчивым, у многих его членов неизбежно появляются проблемы с идентичностью, появляется чувство опустошенности, повышенная тревожность и страхи быть отвергнутыми (Paris J. цит. по Комеру Р., 2005).
В традиционных обществах регистрируется более низкое количество случаев отклоняющегося поведения и личностных расстройств. Традиционная культура консервативна. Географическая подвижность ее членов ограничена. Люди очень привязаны к месту жительства и работы. Также в традиционном обществе поддерживаются тесные отношения как внутри ядерной семьи, так и с членами своего родственного клана, входящими в состав расширенной семьи (Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., Загоруйко Е.Н., 2000; Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2009).
У представителей традиционных культур (Республика Саха, Якутия) во многом сохраняются национальные традиции воспитания детей, семейные взаимоотношения предусматривают мужские и женские занятия, культивируется уважение к старшим и пр. (Оконешникова А.П., Романова Е.Н., 2008). Предполагается, что традиционный уклад, изначально противопоставлен постсовременному обществу и, как следствие, среди представителей молодого поколения якутов будет фиксироваться незначительное количество лиц с ПЛР.
В исследовании приняли участие 74 студента якутской национальности Северо-Восточного федерального университета имени М.К.Аммосова. Из них 50 человек – студенты 1-4 курсов психологического факультета (средний возраст 20.3 лет); 24 человека – студенты факультета высшего сестринского образования (средний возраст 35.5 лет). Исследование проводилось в городе Якутске в 2010-2012гг.
Группу сравнения составили 90 студентов 1 курса факультета
115

клинической психологии Новосибирского государственного медицинского университета (средний возраст 18.2 лет) и 24 студента факультета высшего сестринского образования (средний возраст 33.2 лет). Все испытуемые заполнили «Опросник для диагностики пограничного личностного расстройства».
Показано, что среди студентов психологического факультета якутской национальности ПЛР диагностируется достоверно чаще (32% случаев) (Таблица №42)(значение хи квадрата Пирсона 3.95). У студентов высшего сестринского образования якутской национальности также ПЛР диагностировался достоверно чаще (25% случаев) (значение хи квадрата Пирсона 7.69). В целом по выборке у лиц якутской национальности ПЛР устанавливался в 29.7% случаев.
Полученные результаты сопоставимы с данными Gunderson (2001), по распространенности ПЛР у лиц возраста средней взрослости (26-30 лет) в 25% случаев (Gunderson J.2001). Средний возраст лиц якутской национальности в нашем исследовании также соответствует возрасту средней взрослости (27.9 лет).
В целом, выборке студентов русской национальности ПЛР устанавливался у 23 студентов, случаев, что составило 20.1 % случаев.
Таблица №42. «Распространенность ПЛР у студентов якутской и русской национальности».

Факультет
Количество испытуемых
Диагностирован ПЛР
Значения хи квадрата Пирсона

Психологический факультет г. Якутск
50
16(32%)
3.95

Факультет клинической психологии г. Новосибирск
90
20 (22%)



116
Факультет ВСО г. Якутск
24
6 (25%)
7.69

Факультет ВСО г. Новосибирск
24
3 (8%)



Высокая распространенность ПЛР у лиц якутской национальности может быть объяснена изменяющимися условиями социальной среды в Республике Саха. Современное общество предъявляет повышенные требования к личности необходимость справляться с большим количеством стрессовых ситуаций, ориентироваться в высоком информационном потоке, необходимость быстро принимать решения и пр. В урбанизированном обществе формируется новая система отношений, основанная на практичности, рационализме, социальном неравенстве.
Все это входит в противоречие с этническими особенностями коренных народов Севера – непосредственном отношении к миру, основанном на любви и уважении. Основная потребность – мотив аффилиации, душевного консонанса остается неудовлетворенной (Семенова Н.Б., 2012).
Корякина А.А. (2003) отмечает признаки кризиса традиционной якутской этнической культуры (утрата якутского языка как основного в городах, появление большого количества неполных семей, уменьшение количества детей в семьях, рост числе людей с нарушенной этнической идентификацией, смена системы ценностей) (Корякина А.А., 2003). Все это может являться предпосылками для формирования ПЛР у лиц якутской национальности.
При проведении сравнительного анализа структуры шкал, за счет которых устанавливается ПЛР в каждой из выборок, показано, что у студентов якутской национальности в 15 из 22 случаев испытуемые набирают 8 и более стенированных баллов по шкале «суицидальное поведение». При этом в семи случаях ПЛР устанавливается только по высоким баллам шкалы суицидального поведения при низких баллах остальных шкал. Обращает внимание и тот факт, что у студентов
117

якутской национальности встречаются максимальные значения по шкале суицидального поведения (по 16-19 положительных ответов из 20 возможных вопросов). У студентов русской национальности ПЛР устанавливается за счет высоких баллов шкалы «импульсивность, нестабильность».
Встает вопрос о том, по какой причине у студентов якутской национальности основной вклад в диагностику ПЛР вносит диагностический критерий, представленный вопросами о суицидальном поведении, попытках, фантазиях на тему смерти и др. Можно предложить, по крайней мере, два объяснения.
Во-первых, установлен факт, что эффективность диагностических критериев ПЛР различается у представителей разных национальностей. Например, Grilo показано, что самыми показательными критериями в плане диагностики у испанцев являются эмоциональная нестабильность, суицидальное и самоповреждающее поведение (Grilo et al., 2004). Возможно, что у лиц якутской национальности наиболее «работающим» диагностическим критерием является критерий №5 (суицидальное и самоповреждающее поведение), причем преимущественно за счет суицидального поведения.
Bo-третьих, в ряде исследований отмечается высокий уровень суицидальности у лиц якутской национальности. Маак Р.К. в монографии «Вилюйский округ», созданной на основе результатов экспедиции 1854 года, описывает меланхолическое настроение у жителей Средневилюйского улуса. В таком настроении якуты по целым дням поют песни о самоубийстве, затем уходят в лес и вешаются на первом попавшемся дереве. Автором упоминается якутская песня, в которой певец, описывая лес, останавливается на некоторых деревьях, восхваляя удобства, которые они представляют для того, кто пожелает на них повеситься (Маак Р.К., 1994).
В этюде Д. Шепилова «Самоубийства в Якутии», автор дает данные о том, что в России до 1917 было 40 самоубийств на 1 миллион населения, а в отдельные годы, среднее число самоубийств по Якутии
118

превышало среднероссийский показатель в 3 раза (цит. по Анисимовой С.Г., 2008).
Высокий уровень суицидальности якутов отмечается и в современных исследованиях. Частота самоубийств в Республике Саха составляет 48.3 случаев на 100 000 населения. Среди коренной молодежи показатель самоубийств составляет 74.2 на 100 000 населения, или 36-38 случаев в год (Анисимова С.Г., Унарова Л.Д., Колбина Е.Ю., 2004; Семенова Н.Б., 2012).
Поэтому можно предположить, что высокие баллы по шкале «суицидальное поведение», полученные в исследовании не имеют отношения к ПЛР, а характеризуют высокий уровень суицидальности лиц якутской национальности. Это означает, что применение разработанного «Опросника для диагностики пограничного личностного расстройства» для представителей якутской национальности требует соответствующей адаптации.
119

ПРИЛОЖЕНИЕ №1
ОФОРМЛЕНИЕ ОПРОСНИКА ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ПЛР
ФОРМА «А»
Инструкция: Уважаемый товарищ!
Перед Вами находится ряд утверждений, описывающий некоторые стороны Вашего характера. Пожалуйста, отвечайте на каждый вопрос искренне, это очень важно для того, чтобы мы имели возможность оказать Вам необходимую помощь. Вам следует внимательно прочитать утверждение и решить верно или не верно оно по отношению к Вам и отметить свой ответ в соответствующей графе бланка для ответов. В самом опроснике ничего не пишите и не отмечайте. Данное тестирование проводится анонимно, поэтому в графе «Фамилия» поставьте какой-нибудь опознавательный знак и запомните его. Желаем удачи!
Думаю, мне понравилась бы работа, где все быстро меняется: окружающие люди, ситуация, города и пр.
Я считаю, что тратить деньги необходимо всегда рационально и по плану.
Часто по неосторожности я могу нанести себе мелкие травмы (ожоги, порезы и пр.)
Мне нравятся общественные мероприятия, вечеринки, пикники и пр., где я могу побыть среди людей.
Мне трудно пойти куда-либо одному (кафе, театр и др.).
Иногда я думаю о том, как бы жили мои близкие, если бы меня вдруг не стало.
У меня бывают эпизоды, когда я могу за короткий срок съесть большое количество пищи (конфет, торт и пр.).
120

В моей жизни были случаи, когда я наносил себе повреждения (резал бритвой руки, прижигал кожу сигаретой и пр.).
Мое настроение чаще хорошее, ровное и стабильное.
В одиночестве на меня «нападает» скука и тоска.
Я обязательно досмотрю телепередачу, если в ней затрагивается тема смерти.
Иногда я говорил окружающим, что устал от жизни.
Я думаю, что мог бы счастливо жить один на берегу моря или в лесу.
Окружающие замечают, что меня легко «вывести из себя» (вызвать недовольство или злость).
Иногда я испытываю такое чувство пустоты, что готов разбить себе пальцы молотком, чтобы почувствовать, что я живой.
Меня бы привлекла работа библиотекаря.
Мне нравиться быть разным: менять стиль одежды, круг общения, места работы и пр.
Я часто «составляю компанию» знакомым в каком-либо деле, если они в этом нуждаются.
В моменты тяжелых душевных переживаний у меня возникают мысли о самоубийстве или нанесении себе повреждений.
Я люблю быть один, так как могу неспешно подумать о делах, себе, жизни, предаться фантазиям и пр.
Меня можно назвать «рисковым парнем» – мне нравиться все, что помогает почувствовать яркость мира – вести машину на большой скорости, прокутить большие деньги, поэкспериментировать с алкоголем или наркотиками.
Если я действительно зол, то могу легко оскорбить человека или спровоцировать драку.
Если мне необходимо провести день в одиночестве, я считаю, что этот день для жизни пропал.
мне часто приходит в голову мысль, что жизнь не имеет смысла.
В моей жизни бывали моменты, когда я серьезно раздумывал над тем,
чтобы уйти из жизни.
121


Я регулярно посещаю заведения, где можно понаблюдать или принять участие в какой-нибудь игре (карты, рулетка и пр.).
Я стараюсь избегать всего, что может причинить вред здоровью.
Иногда мне внезапно хочется сделать что-то, что может закончиться моей смертью, например, принять большую дозу лекарств.
В одиночестве я чувствую себя также комфортно, как и в компании друзей.
В моей жизни были эпизоды, когда вид истекающей крови вызывал у меня разные чувства – успокаивал, возбуждал и пр.
Иногда случалось так, что я не завершал почти уже готовую работу, так как она переставала интересовать меня.
Я иногда причиняю себе физическую боль с целью выяснить: «А что я еще могу выдержать?»
Иногда я уезжаю куда-либо (на рыбалку, в лес), чтобы побыть одному.
Я избегаю всего, что связано с темой смерти (похорон, посещения кладбищ, разговоров).
В жизни я, как правило, избегаю опасных ситуаций.
Я скорее соглашусь принять участие в вечеринке, если даже приглашение внезапно и нарушает мои планы.
Я опасаюсь вступать в сексуальные отношения с малознакомым партнером.
В одиночестве я чувствую себя неуютно, мне трудно заняться чем- либо.
В моем опыте была хотя бы одна суицидальная попытка.
К боли я отношусь спокойно, даже в некоторых случаях специально могу причинять ее себе.
Я могу подолгу оставаться один, занимаясь любимым делом (чтением и пр.)
Окружающие замечают, что я иногда могу совершать необдуманные поступки.
У меня на руках множество шрамов различного происхождения.
Иногда у меня возникает сильная злость, которую трудно сдерживать.
122

Меня пугает мысль о том, что я могу расстаться с любимым человеком и остаться в одиночестве.
У меня бывают фантазии, связанные с моей смертью.
Я осуждаю людей, принимающих наркотики.
Когда я веду машину, то предпочитаю ехать на большой скорости.
Если мне предстоит провести вечер одному, то я стараюсь избежать этого, например, напроситься в гости к приятелю, и пр.
Временами мне в голову приходят такие нехорошие мысли, что о них лучше не рассказывать
Как многие люди сегодня, я периодически употребляю наркотики.
Я часто разочаровываюсь в людях, которые казались мне идеальными.
Когда я один, как правило я принимаю алкоголь.
Иногда я испытываю такое чувство скуки и тоски, что готов уйти из жизни.
Время от времени я принимаю участие в азартных играх.
Я бы с удовольствием занимался некоторыми видами спорта (автомобильные гонки, прыжки с парашютом, альпинизм и пр.)
Когда я один, то время течет очень медленно.
Фильмы и книги где герои кончают с собой, вызывают у меня неприятные чувства.
Я считаю недопустимым наносить себе какие бы то ни было травмы.
Иногда у меня бывают эпизоды сниженного настроения все становится блеклым, неинтересным, трудно заняться чем-либо.
Я скорее предпочел бы иметь рабочее место в одной комнате с коллегами, чем в отдельном кабинете.
В своей жизни я писал (даже если один раз) прощальные письма родным.
Я склонен к длительному обдумыванию сложной ситуации, чем к быстрым действиям в ней.
Если мне тоскливо одному, то я могу избавиться от этого чувства, внезапно созвав компанию друзей.
Мысли о самоубийстве пугают меня.
123

В моей жизни были случаи, когда я управлял транспортным средством в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.
Я считаю, что даже самую неинтересную работу необходимо всегда доводить до конца.
Я чувствую себя комфортно, если в моем доме часто бывают гости.
В моей жизни много разочарований.
Я испытываю небывалый подъем настроения, если удается выиграть хотя бы небольшую сумму денег (например, в карты или казано).
В своей жизни я несколько раз менял свое отношение к выбранной профессии.
Я испытываю чувство радости, если мое одиночество вдруг нарушает гость, пусть даже малознакомый мне человек.
У меня часто возникают мысли о самоубийстве.
У меня были неприятности с законом (хотя бы один раз).
Окружающие замечают, что мое настроение может быть очень изменчивым – иногда несколько раз за день.
Думаю, я охотнее трудился бы лесничим, чем там, где необходимо контактировать с множеством людей.
Будущее представляется мне светлым – с множеством надежд и планов.
Я осуждаю людей, совершивших суицидальные попытки.
Я аккуратно обращаюсь со всем, что может нанести травму.
В некоторых обстоятельствах суицид может быть единственным выходом для меня.
124

ПРИЛОЖЕНИЕ №2
БЛАНК ДЛЯ ОТВЕТОВ
Фамилия
Возраст
Пол
Образование
Дата заполнения

№ п.п
Да
Нет
№ п.п
Да
Нет

1


41



2


42



3


43



4


44



5


45



6


46



7


47



8


48



9


49



10


50



11


51



12


52



13


53



14


54



15


55



16


56



17


57



18


58



19


59



20


60



21


61



22


62



23


63



24


64



25


65



26


66



27


67



28


68



29


69



30


70



31


71



32


72



33


73



34


74



35


75



36


76



37


77



38


78



39


79



40


80



125

ПРИЛОЖЕНИЕ №3
Ключ к «Опроснику для диагностики пограничного личностного расстройства» (форма А).
Шкала «импульсивность-нестабильность» Да: 1,7,14,17,26,31,36,42,44,48,52,56,60,71,75. Нет: 2,9,16,63,67.
Шкала «самоповреждающее поведение» Да: 3,8,15,21,22,30,32,40,43,51,55,66,70,74. Нет: 27,35,37,47, 59,79.
Шкала «суицидальное поведение»
Да: 6,11,12,19,24,25,28,39,46,50,54,62,69,73,80.
Нет: 34,58,65,77,78.
Шкала «непереносимость одиночества» Да: 4,5,10,18,23,38,45,49,53,57,61,64,68,72. Нет: 13,20,29,33,41,76.
126

ПРИЛОЖЕНИЕ №4
Конверсионные таблицы для перевода сырых баллов в стены
Возрастная подгруппа с 14 до 18 лет
Перевод сырой суммы баллов в стены.

Сырые баллы
До 19
20-
24
25-29
30-34
35-39
40-
44
45-49
50-
54
55-59
60 и более

Стены
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Перевод сырых баллов в стены по критерию «импульсивность».

Сырые баллы
До 6
7-8
9
10-
11
4
13-14
15
16-
17
18
19 и более

Стены
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Перевод сырых баллов в стены по критерию «самоповреждающее поведение»

Сырые баллы
0-1
2-3
4-5
6-7
8-9
10-11
12-13
14-15
16и более

Стены
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Перевод сырых баллов в стены по критерию «непереносимость одиночества».

Сырые баллы
0-2
3-4
5-6
7-8
9-10
11-
12
13-
14
15-16
17-18
19и более

Стены
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Перевод сырых баллов в стены по критерию «суицидальное поведение»

Сырые баллы
0
1-2
3-4
5-6
7-8
9-10
11-12
13-14
15и более

Стены
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Возрастная подгруппа 18-27 лет
Перевод суммы баллов (сырых) в стены.

Сырые баллы
До
15
16-20
21-
25
26-30
31-
35
36-40
41-
45
46-50
51-55
56 и более

Стены
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

127

Перевод сырых баллов в стены по критерию «импульсивность».

Сырые баллы
До 4
5-6
7
8-9
10
11-
12
13
14-15
16
17и более

Стены
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Перевод сырых баллов в стены по критерию «самоповреждающее поведение»

Сырые
баллы
0-1
2-3
4-5
6-7
8-9
10-11
12-13
14-15
16и более

Стены
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Перевод сырых баллов в стены по критерию «непереносимость одиночества».

Сырые баллы
0-1
2-3
4-5
6-7
8-9
10-11
12-13
14-15
16-17
18и более

Стены
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Перевод сырых баллов в стены по критерию «суицидальное поведение»

Сырые
баллы
0
1-2
3-4
5-6
7-8
9-10
11-12
13-14
15и более

Стены
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Возрастная подгруппа 28-37 лет
Перевод суммы баллов (сырых) в стены.

Сырые
баллы
До 11
12-15
16-21
22-
25
26-
31
32-35
36-41
42-45
46-51
52 и более

Стены
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Перевод сырых баллов в стены по критерию «импульсивность».

Сырые
баллы
До
4
5-6
7
8-9
10
11-
12
13
14-
15
16
17и более

Стены
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Перевод сырых баллов в стены по критерию «самоповреждающее поведение»

Сырые
баллы
0
1-2
3-4
5-6
7-8
9-10
11-12
13-14
15и более

Стены
2
3
4
5
6
7
8
9
10

128

Перевод сырых баллов в стены по критерию «непереносимость одиночества».

Сырые баллы
0
1-2
3-4
5-6
7-8
9-10
11-12
13-14
15-16
17и более

Стены
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Перевод сырых баллов в стены по критерию «суицидальное поведение»

Сырые баллы
0-1
2-3
4-5
6-7
8-9
10-11
12-13
14и более

Стены
3
4
5
6
7
8
9
10

Возрастная подгруппа 38-47 лет
Перевод суммы баллов (сырых) в стены.

Сырые баллы
До И
12-15
16-
21
22-25
26-
31
32-35
36-41
42-45
46-
51
52 и более

Стены
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Перевод сырых баллов в стены по критерию «импульсивность».

Сырые баллы
До 4
5-6
7
8-9
10
11-
12
13
14-15
16
17и более

Стены
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Перевод сырых баллов в стены по критерию «самоповреждающее поведение»

Сырые баллы
0
1-2
3-4
5-6
7-8
9-10
11-12
13-14
15 и более

Стены
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Перевод сырых баллов в стены по критерию «непереносимость одиночества».

Сырые баллы
0
1-2
3-4
5-6
7-8
9-10
11-12
13-14
15-16
17и более

Стены
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Перевод сырых баллов в стены по критерию «суицидальное поведение»

Сырые баллы
0-1
2-3
4
5-6
7
8-9
10
11-
12
13
14и
более

Стены
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

129

Возрастная подгруппа 48 лет и старше.
Перевод суммы баллов (сырых) в стены.

Сырые баллы
До 11
12-
15
16-
21
22-
25
26-
31
32-35
36-41
42-
45
46-51
52 и более

Стены
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Перевод сырых баллов в стены по критерию «импульсивность».

Сырые баллы
0-1
2-3
4
5-6
7
8-9
10
11-
12
13
14 и более

Стены
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Перевод сырых баллов в стены по критерию «самоповреждающее поведение»

Сырые баллы
0
1-2
3-4
5-6
7-8
9-10
11-12
13-14
15и более

Стены
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Перевод сырых баллов в стены по критерию «непереносимость одиночества».

Сырые баллы
0
1-2
3-4
5-6
7-8
9-10
11-
12
13-
14
15-16
17и более

Стены
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Перевод сырых баллов в стены по критерию «суицидальное поведение»

Сырые баллы
0
1
2
3
4
5
6
7
8и более

Стены
2
3
4
5
6
7
8
9
10

130

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Анастази А., Урбина С. Психологическое тестирование.7-е издание. - СПб.-Питер, 2003,-С. 110, 111, 115-116, 133.
Анисимова С.Г., Уварова Л.Д., Колбина Е.Ю. Суицид: мультидисциплинарный подход/ Этногенез цивилизационные перспективы в образовании России. Материалы международной научно-практической конференции (18-19 марта 2004г., г.Новосибирск, 2004.-С.666.
Анисимова С.Г. Суицид как социальная проблема/ С. Г. Анисимова, Л.Д.Унарова // Материалы Всероссийского социологического Конгресса, Москва , 21-24 окт. 2008 г. (г. Москва, 21-24 октября). – М:, 2008. – С. 256-270.
Березин И.К.Особенности выполнения методики «пиктограмма» лицами с пограничным личностным расстройством. Материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2011». – Новосибирск. – Сибмедиздат НГМУ, 2011. - С.321-322.
Бурлачук Л. Психодиагностика. – СПБ.: Питер. – 2002. – С. 151-152, 154,156-157, 157-158,158-159, 160,161-162,168.
Гуревич Г.М. Дифференциальная психология и психодиагностика. Избранные труды.- «Питер». – 2008. – С.229-230; 231-232.
Загоруйко Е.Н. Пограничное личностное расстройство и алкогольное аддиктивное поведение у женщин. Автореферат дис. на соиск. ученой степени к. м. н. – Новосибирск: Новосиб. гос. мед. ин-т, 1999.
Камалдинов Д.О. Нарушение идентичности при аддиктивных и личностных расстройствах. Автореферат дис. на соиск. ученой степени, к. м. н. Новосибирск: Новосиб. гос. мед. ин-т, 1999.
Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия/Перевод с англ. В 2-х т. М. – Медицина, 1998.- Т1.-Стр. 655-656.
Качаева М.А. Психические расстройства у женщин, совершивших
131

агрессивные действия против личности (клинический и судебно-психиатрический аспекты). Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. – М. – 1999. – С. 17-18.
Кензин Д.В. Суицидальное поведение при пограничном личностном расстройстве в условиях современной России. Автореферат дис. на соиск. ученой степени, к. м. н..Новосибирск: Новосиб. гос. мед. ин-т, 1999.
Клайн П. Справочное руководство по конструированию тестов. Введение в психометрическое проектирование. – Киев. 1994. – С. 169- 170, 178.
Когнитивная психотерапия расстройств личности/ под ред. А. Бека, А. Фримена. – СПб. Литер., 2002. – С. 249-251.
Комер Р. Патопсихология поведения: нарушения и патология психики: пер. с английского. – 4-е изд., СПб.; Прайм – ЕВРОЗНАК.;М;ОЛМА- ПРЕСС, 2005.
Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., Загоруйко Е.Н. Идентичность в норме и патологии: Монография.- Идентичность в норме и патологии.- Новосибирск: издательство НГПУ.- 2000. – 256с.
Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Психосоциальная аддиктология. - Новосибирск, Издательство «Олсиб», 2001. – С. 91-94.
Короленко Ц.П., Дмитриева НВ. Психоанализ и психиатрия: Монография.- Новосибирск: издательство НГПУ, 2003. – С.368.
Короленко Ц.П., Дмитриева Н. В. Личностные и диссоциативные расстройства: расширение границ диагностики и терапии: Монография. - Новосибирск: Издательство НГПУ, 2006. -С.124-125, 144-146.
19. Короленко Ц.П., Дмитриева Н. В. Психологические и психические нарушения в постмодернистском мире: Монография.- Новосибирск. : изд-во НГПУ, 2009. – 248 с.
20. Короленко Ц.П., Ласовская Т.Ю., Яичников С.В. Измененное психическое состояние, возникающее при виде кровотечения у лиц с пограничным личностным расстройством.// Сибирский вестник
психиатрии и наркологии. – 2011. – № 1. – (64). – С.66-67. 132

Корякина А.А. Кризис якутской этнической культуры//Этническая психология и современные реалии. Материалы научно-практической конференции 13-14 июня 2003 года. – Якутск.: Издательство ЯГУ. - 2003.-С.72-75.
Купер К. Индивидуальные различия./ пер. с английского Т.М. Марютиной под ред. И.В. Равич-Щербо. – М. – Аспект-Пресс. – 2000. -С. 304-306; 310-311; 315-316, .430,431-432,435,436, 433-455.
Ласовская Т.Ю., Определение чувствительности и специфичности опросника для диагностики пограничного личностного расстройства. Современная психология: теория и практика. Материалы IV международной научно-практической конференции, г. Москва, 27- 28 марта 2012г./ Научн.-инф.издат. центр «Институт стратегических исследований». – Москва: Изд. «Спецкнига», 2012. – С.102-103.
Ласовская Т.Ю., Короленко Ц.П., Сарычева Ю.В., Яичников С.В. Привлекательность тематики смерти в клинической картине пограничного личностного расстройстваУ/Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2010. – №6. – С. 31 -32.
Ласовская Т.Ю., Яичников С.В., Пономаренко И.В., Жовнер И.В., Егорова О.А., Артюшина М.А., Лермонтов П.А. Валидизация опросника для диагностики пограничного личностного расстройства: определение конструктной валидности//Медицина и образование в Сибири. – 2012. – №3.. – Электронное издание.
Ласовская Т.Ю., Сарычева Ю.В., Яичников С.В. Определение внешней валидности опросника для диагностики пограничного личностного расстройства. // Современная медицина: тенденции развития. Материалы международной заочной научно-практической конференции (2 апреля 2012г) – Новосибирск: Изд: «Сибирская ассоциация консультантов». – 2012. – С.30-36.
Ласовская Т.Ю., Сарычева Ю.В., Яичников С.В., Пономаренко И.В., Жовнер И.В., Егорова О.А., Артюшина М.А., Лермонтов П.А. Опросник для диагностики пограничного личностного расстройства: определение надежности частей теста/Медицина и образование в
133

Сибири. – Электронное научное издание – 2012. №2.
Ласовская Т.Ю., Яичников С.В., Сарычева Ю.В. Опросник для диагностики пограничного личностного расстройства формы «А»: определение теоретического конструкта, формулирование заданий, пилотажное исследование и стандартизация/ Социальные науки и общественное здоровье: теоретические подходы, эмпирические исследования, практические решения: материалы II международной научно-практической конференции 20-21 апреля 2012 года. – Пенза- Москва-Витебск: Научно-издательский центр «Социосфера», – 2012. -С. 76-87.
Ласовская Т.Ю. Недоступность ролевого поведения как клиническое проявление пограничного личностного расстройства //Будущее клинической психологии 2012. Материалы VI Всероссийской научно- практической заочной конференции 20 апреля 2012 года. – Пермь 2012г.-С. 98-101.
Ласовская Т.Ю., Яичников С.В., Егорова О.А., Артюшина М.А., Лермонтов П. А. Этапы конструирования теста: определение ретестовой надежности опросника для диагностики пограничного личностного расстройства. //Будущее клинической психологии 2012. Материалы VI Всероссийской научно-практической заочной конференции 20 апреля 2012 года. – Пермь 2012г. – С.102-109.
Ласовская Т.Ю., Ларин А.В., Яичников С.В. Определение ретроспективной валидности опросника для диагностики пограничного личностного расстройства //«Теоретические и прикладные проблемы медицинской (клинической) психологии (к 85-летию Ю.Ф. Полякова). Материалы научно-практической конференции 14-15 февраля 2013г. - Москва. -2013.
Ларин А.В. Этапы конструирования теста: определение надежности параллельных форм опросника для диагностики пограничного личностного расстройства. Материалы ежегодной конкурс- конференции студентов и молодых ученых «Авиценна – 2012» -
Новосибирск. – Сибмедиздат НГМУ. – 2012. -С. 453-454.
134

Маак Р.К. Вилюйский округ. – 2-е изд., – М.; «Яна», 1994. – С. 251-252.
Мельников В.М., Ямпольский Л.Т. Введение в экспериментальную психологию личности: Учебное пособие для слушателей ИПК преподавателей пед. дисциплин ун-тов и пед. ин-в.- М.: Просвещение. -1985.-С.172, 186-187.
Носе И.Н. Психодиагностика. Тест, психометрия, эксперимент (информационно-методический конспект материалов к практическим занятиям по психодиагностике и экспериментальной психологии). М. – «Издательство «КСП+», 1999. – С. 56-65, 57-59.
Нохуров Б.А. Судебно-психиатрическая оценка расстройств личности у подэкспертных, совершивших агрессивные правонарушения. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. – М. – 2005. – С.8-9.
Сбросов И.Ф. Расстройства личности у осужденных в местах лишения свободы (клинико-динамический и медико-социальный подходы). Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. – М. – 2004. – С.6-9.
Оконешникова А.П., Романова Е.Н. Этнография детства: учебное пособие. – Якутск: Изд-во Якутского университета, 2008. – С. 77-82.
Петри А., Сэбин К. Наглядная статистика в медицине/ Пер. с английского В.П. Леонава. – М.: ГОЭТАР-МЕДИА. – 2003. – С.93.
Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. – 2000, С.245-251.
Прыгин Г.С. Введение в психодиагностику: Принципы и методы. История развития. Основы психометрики. Учебное пособие для студентов психологических факультетов. М. – Уч-мет. Коллектор «Психология». – 1999. – С98-99.
Психологическая диагностика: Проблемы и исследования/ по. ред. К.М. Гуревича. Научно-исследовательский институт общей и педагогической психологии Академии педагогических наук СССР. - М.: Педагогика.- 1981.-С.27.29.
Психологическая диагностика: Учебник для вузов/ под ред. М.К.
135

Акимовой, К.М. Гуревича. – СПб. – «Питер». – 2008. – С.91.
Сандлер Д., Дэр К.. Холдер А. Пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса. – Воронеж. – 1993. – с.73-76).
Семенова Н.Б. Суицидальное поведение коренной молодежи Республики Саха (Якутия): биопсихосоциальный подход к анализу факторов риска// «Современные проблемы этнокультуральной психиатрии и аддиктологии». Сборник тезисов докладов I Всероссийской научно-практической конференции 21-22 июня 2012г. -Томск.-С. 102-104.
Чечельникова Е.П., Стратегии манипулятивного общения у пациентов с искаженным образом Я при пограничной личностной организации. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук. – М. – 1999. – С. 16-17.
Шмелев А.Г. и коллектив. Основы психодиагностики. Учебное пособие для студентов педвузов. – Москва, Ростов-на-Дону: «Феникс», 1996. - С. 148-152.
Яценко К.О., Володина Е.Е., Рудякова И.Б. Возрастные «кризы» формирования эмоционально-неустойчивого расстройства личности, на примере призывников. Актуальные вопросы детской и подростковой психиатрии: сборник тезисов докладов межрегиональной научно- практической конференции, посвященной десятилетнему юбилею КГБУЗ «Алтайский краевой психоневрологический диспансер для детей». – Барнаул: Издательство ГБОУ ВПО АГМУ Минздравсоцразвития России. – 2012. – С. 121-124.
Akhtar S., Thomson JA. Overview: narcissistic personality disorders.//Am J Psychiatry 1982 ; 139; 12-20.
Asnaani A., Chelminski I., Young D., Zimmerman M. Heterogeneity of BPD: do the number of criteria met make a difference?//! Pers.Dis.2007: 21(6), 615-625.
Antial-Otong D. Treatment consideration for the patient with borderline personality disorder// J Psychiatr Ment Health Nurs 2003 Mar;38(l):101-
109.
136

Arseneault L., Moffit ТЕ., Caspi A., Taylor A., Rijsdijk FV., Jaffee SR, Ablow JC., Measell GR. Strong genetic effects on cross-situational antisocial behaviour among 5-year-old children according to mothers, teachers, examine-observers, and twins self-repots.// J Child Psychol Psychiatry 2003 Sep; 44(6):832-848.
Arciniegas DB., Anderson CA. Suicide in Neurologic illness// Curr Treat Options Neurol.2002 Nov;4(6):457-468.
Barnow S., Spitzer C., Grabe HJ., Kessler C., Freyberger HJ. Individual characteristics, familial experience, and psychopathology in children of mothers with borderline personality disorder// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006 Aug;45(8):965-972.
Barnow S., Limberg A., Stopsack M., Spitzer C., Grabe HJ., Freyberger HJ., Hamm A. Dissociation and emotion regulation in borderline personality disorder//Psychol Med. 2011. Nov 9:1-12.
Bartoi MG., Kinder BN., Tomianovic D. Interaction effects of emotional status and sexual abuse on adult sexuality//J Sex Marital Ther 2000 Jan- Mar;26(l):P.l-23.
Becker DF., McGlashan TH., Grilo CM. Exploratory factor analysis of with borderline personality disorder criteria in hospitalized adolescents// Compr Psychiatry. 2006 Mar-Apr;47(2):99-105.
Berenbaum H. et all., Psychological trauma and schizotypal personality disorder// J Abnorm Psychol.2008 Aug;117(3):502-519.
Berk MS, Jeglic E, Brown GK, Henriques GR, Beck AT. Characteristics of Resent Suicide Attempts with and without Borderline Personality Disorder //Archives of Suicide Research 2007; 11(1): 91-104.
Berlin HA., Rolls ET. Time perception, impulsivity, emotionality in self- harming borderline personality disorder patients// J Pers Disord. 2004 Aug;18(4):358-78.
Bernardi S., Pallanti S. Internet-addiction: a descriptive clinical study focusing on comorbidities and dissociative symptoms //Compr. Psychiatry. 2009 Nov-Dec;50(6):510-516.
Bierer LM., et all., Abuse and neglect in chilghood: relationship to
137

personality disorder diagnises// CNS Spectr. 2003 Oct;8(10):737-754.
Blasco-Fontecilla H., et all., Specific features of suicidal behavior in patients with narcissistic personality disorders//J/ Clin Psychiatry .2009 Nov;70(ll):1583-1587.
Boggild AK, Heisel MJ, Links PS. Social, demographic, and clinical factors related to disruptive behavior in hospital//Can J Psychiatry 2004 Feb; 49(2): 114-118.
Bomovalova MA., et all. Temperamental and environment risk factor for borderline personality disorders among inner-city substance users in residential treatment//J Pers Dis 2006 Jun;20(3):218-231.
Bourke CM., Porter R.J., Sillivan P., Bulic CM., Carter FA., Molnston VV., Joyce PR. Neuropsychological function in bulimia with comorbid borderline personality disorder and depression // Acta Neuropsychiatrica 2006 18(304): 162-167.
Bowers L. Manipulation: searching for an understanding// J Psychiatr Ment Health Nurs 2003 Jun; 10(3):329-334.
Brent DA, Johnson BA, Perper J. Personality disorder, personality traits, impulsive violence and completed suicide in adolescents// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33: 1080-1086.
Brodsky BS., Groves SA., Oquendo MA., Mann JJ., Stanly B. //Suicide Life Threat Behavior 2006 Jun;36(3):313-322.
Busto UE., Romach MK., Sellers EM. Multiple drag use and psychiatric comorbidity in patients to the hospital with severe benzodiazepine dependence//J Clin Psychopharmacol.- 1996 Feb; 16(l):51-57.
Capsi A. et all. Maternal expressed emotion predicts children's antisocial behavior problems: using monozygotic-twin differences to identify environmental effects on behavioral development//Dev Psychol. 2004 Mar;40(2): 149-161.
Cardasis W., Hochman JA., Silk KR. Transitional object and borderline personality disorders.//Am J Psychiatry 1997 154(2): 250-255.
v Ceumern-Lindenstjerna IA., Branner R., Parzer P., Frey M., Fiedler P.,
Resch F. Perception of emotional facial expression in female adolescents
138

with borderline personality disorder// Z Kinder Jugendpsychiatr Psychoter. 2007 Sep;35(5):333-340.
Chabrol H. Chouicha K., Montovany A., Callahan S. Symptoms of DSM-IV borderline personality disorder in a nonclinical population of adolescents: study of a series of 35 patients//Encephale.2001 Nar-Apr;27(2):120-127.
Chavira DA., Grilo CM., Shea MT., Yen S., Gunderson JG., Morey LC., Skodol AE., Stout R.L., Zanarini MC., McGlashan TH. Ethnicity and four personality disorder// Compr Psychiatry 2003 Nov-Des; 44(6) 483-491.
Chen EY., Brown MZ., Lo ТТ., Linehan MM. Sexually transmitted disease rates and high-risk sexual behaviors in borderline personality disorders versus borderline personality disorders with substance use disorder//J Nerv Ment Dis 2007 Feb; 195(2): 125-129.
Cheung FM, Kwong JY, Zhang J. Clinical validation of the Chinese Personality Assessment Inventory//Psychol Assess. 2003 Mar; 15(1): 89- 100.
Clarkin JF., Widiger ТА., Frances A. Prototypic typology and the borderline personality disorders.// J Abnorm Psychol 1983 ; 93(3):263-275.
Clearly M., Seigfried N., Walter G. Experience, knowledge and attitudes of mental health staff regarding with a borderline personality disorder//Int J Ment Health Nurs.2002 Sep; 11 (3): 186-191.
Clifton A., Pilkonis PA., McCarty C. Social networks in borderline personality disorder// J Pers Disord.2007 Aug;21(4):434-441.
Cohen P., Chen H., Gordon K., Johnson J., Kasen S. Socioeconomic background and the developmental course of schizotypal and borderline personality disorders symptoms//Dev Psychopathol. 2008 Spring;20(2):633-650.
Dammann G., Walter M. Differential diagnosis of psychotic symptoms in adolescents and young adults with borderline personality disorder// Psychiatr Prax 2003 Sep; 30(6):304-311.
Darke S., Williamson A., Ross J., Lynskey M. Borderline personality disorder, antisocial personality disorder, and risk-taking among heroin users: findings from the Ausralian Treatment Outcome Study//Drug Alcohol
139

Depend. 2004 Apr 9;74(l):77-83.
Davidson K, Norrie J, Gumley A., Tata P, Murray H., Palmer S. The effectiveness of cognitive behavior therapy for borderline personality disorder: results from the borderline personality disorder study of cognitive therapy trial// J Pers Dis 2006 Oct 20(5): 450-465.
Deans C., Meocevic E. Attitudes of registered psychiatric nurses towards patients diagnosed with borderline personality disorder//Contemp Nurse.
2006 Feb-Mar;21(l):43-49.
Deschamps PK., Vreugdenhil C. Stability of borderline personality disorder from childhood to adulthood: a literature revew// Tijdschr Psychiatr.2008;50(l):33-41.
Distel MA., Trull TJ., Dermon CA. et all. Heritability of borderline personality disorders features is similar across three countries//Psychol Med. 2008 Sep;38(9):1219-1229.
Domes G., Czieschnek D., Weidler R, Berger C., Fast K., Herperts SC. Recognition of facial affect in borderline personality disorder// J Pers Dis.2008 Apr;22(2):135-147.
Ebner-Priemer UW., Kuo J., Welch SS., Thielgen Т., Witt S., Bohus M., Linehan MM. A valence-dependent group-specific recall basis of retrospective self-repots: a study of borderline personality disorder in everyday life// J Nerv Ment Dis. 2006 Oct; 194(10): 774-779.
Ebner-Priemer UW, Kuo J., Kleindienst N., Welch SS., Reisch Т., Reinhard I., Lieb K., Linehan MM., Bohus M. State affective instability in borderline personality disorder assessed by ambulatory monitoring// Psychol Med. 2007 Jul; 37(7): 961-70.
Echeburua E., De Medina RB., Aizpiri J. Personality disorders among alcohol-dependent patients manifesting or not manifesting cocaine abuse: a comparative pilot study//Subst Use Misuse. 2009:44(7):981-989.
Egan J. Cutting: the thin read line. //The New York Times Magazine. July 27, 1998pp. 21-25,39-44,48.
Egan S., Nathan P., Lumley M. Diagnostic concordance of ICD-10 personality
140

and comorbid disorders: a comparison of standard clinical assessment and structured interviews in a clinical setting//Aust N Z Psychiatry 2003 Aug; 37 (4): 484-91.
Fallen P. Travelling through the system: the lived experience of people with borderline personality disorder in contact with psychiatric services// J Psychiatr Ment Health Nurs 2003 Aug; 10(4):393-401.
Fernandez-Montalvo J., Echeburua E. Pathological gambling and personality disorders: an exploratory study with the IPDE//J Pers Dis.2004 Oct;18(5):500-505.
Gardner KJ., Quaker P., Tremblay R. Emotional functioning of individuals with borderline personality disorder trials in a nonclinical population// Psychiatry Res.2010 Apr 30;176(2-3):208-212.
Gattu S.,Rashhid RM., Khachemoune A. Self-induced skin lesions: a review of dermatitis artefacta//Cutis.2009 Nov;84(5):247-251.
Glenn CR. , Clonsky ED. The role of seeing blood in non-suicidal self- injury//O Clin Psychol.2010 Apr; 66(4):466-473.
Gonzales WL., Padosch SA., Bratzke H., Schmidt PH. An unusual case of thermal injuries with a hot glue gun. Deliberate self-harm or maltreatment? // Forensic Sci Int.2007 Mar 22; 167(1): 53-55.

Grandell LE.., Patrick MR, Hobson RP. "Still-face" interaction between mothers with borderline personality disorder and their 2-month-old infants// Br J Psychiatry. 2003 Sept; 183:239-247.
Grawforg TN., Cohen PR., Chen H., Anglin DM., Ehrensaft M. Early maternal separation and the trajectory of borderline personality disorders symptoms//Dev Psychopathol.2009 Summer;21(3): 1030-1030.
Gregory RJ. Clinical Challenges in Co-occurrong Brderline Personality and Substance Use Disorders//Psychiatric Times 2006 ; 23(13): 16-18.
Gregurek-Novak Т., Novac-Bilic G., Vucic M. Dermatitis artefacta: unusual appearance in an older woman/ J Eur Acad Dermatol Venerol. 2005 Mar;19(2):223-225.
Grilo CM, Becker DF, Anez LM, McGlashan TH Diagnostic efficiency of DSM-IV criteria for borderline personality disorder: an evaluation in
141

Hispanic men and women with substance use disorders. // J Consult Clin Psychol. 2004 Feb; 72(1): 126-31.
Gunderson J. Borderline personality disorder. A Clinical Guide. 2001. Washington .- P.9-14, 38, 39, 50-54; 55.
Gunderson JG., Bender D., Sanislow C., Yen S., Rettew JB., Dolan- Sewell R., Dyck I., Morey LC., McGlashan TH., Shea ML, Skodol AE. Plausibility and possible determinates of sudden "remission" in borderline patients// Psychiatry 2003 Summer; 66(2): 111-119.
1 07. Harm W., Mayer K., Linse R. The borderline syndrome in psychosomatic dermatology. Overview and case repot. //J Eur Acad Dermatol Venerol.2004 Jul;18(4):503-507.
Hatzitaskos PK., Soldatos CR., Sakkas PH et al. Discriminating borderline from antisocial personality disorder in male patients based on psychopathology patterns and type of hostility// J Nerv. Ment Dis 1997; 185(7): 442-446.
Hayakawa M., How repeated 15-minute assertiveness training session reduce wrist cutting in patients with borderline personality disorder// Am J Psychother.2009;63(l):41-51.
Hayward BA. Claster A personality disorders Considering the 'odd- eccentric' in psychiatric nursing//International J Ment Health Nurs//2007

Helgeland MI., Torgersen S., Developmental antecedents of borderline personality disorders//Compr Psychiatry.2004 Mar-Apr;45(2):138-147.
Henriksson MM, Aro HM, Marttunen MJ Mental disorders and comorbidity in suicide. //Am J Psychiatry 1993; 150: 935-940.
Hermes D., Schweiger U., Warnecke KK., Trubger D., Hakim SG., Sieg P. Incorporation of multiple foreign bodies to borderline personality disorder//Mund Kiefer Gesichtschir 2005 Jan; 9(l):53-58.
Herzog DB., Keller MB., Lavori PW., Kenny GM., Sacks NR. The prevalence of personality disorders in 2 1 0 women with eating disorders//! Clin Psychiatry. 1992 May;53(5):147-152.
Hirayama Y., Sakamaki S., Tsuji Y, Sagawa Т., Takayanagi N., Chiba
142

H., Matsunaga Т., Kato J., Niitsu Y. Fatality caused by self-bloodletting in patients with factitious anemia//Int J Hematol 2003 Aug; 78(2): 146-148.
Holm AL., Begat I., Severinsson E. Emotional pain: surviving mental health problems related to childhood experiences.//J Psychiatry Ment Health Nurs.2009 Sep;16(7):636-645.
Hsy MH. Hursing care for a patient with borderline personality disorder// Hu Li Za Zhi 2004 Feb; 51(1): 91-98.
Jacobi A., Bender A., Hertl M., Konig A. Bullos cryothermic dermatitis artefacta induced by deodorant spray abuse//J Eur Acad Dermatol Venerol.-2011 Aug;25(8):978-982.
Jasch K., Hermes В., Seikowski K., Harm W. Borderline personality disorder in dermatology// Hautarzt.2008 Apr; 59(4):304-307.
Jaunay E., Consoli A., Greenfield В., Guile JM., Mazet P., Cohen D. Treatment refusal in adolescent with severe chronic illness and borderline personality disorder// J Can Child Adolesc Psychiatry. 2006 Aug; 15(3): 135- 142.
James PD., Cowman S. Psychiatric nurses knowledge, experience and attitudes towards clients with borderline personality disorder// J Psychiatr Ment Health Nurs.2007 Oct;17(7):670-678.
Johnson DM, Sheahan TC, Chard KM. Personality disorders, coping strategies, and posttraumatic stress disorders in women with histories of childhood sexual abuse//J Child Sex Abuse 2003; 12(2): 19-3 9.
Johnson DM, Shea MT, Yen S, Battle CL, Zlotnick C, Sanislow CA, Grillo CM, Skodol AE, Bender DS, Me Glashan TH, Gunderson JG, Zanarini MC. Gender difference in borderline personality disorder: findings from the Collaborative Longitudinal Personality Disorder Study.//Compr Psychiatry 2003 Jul-Aug; 44(4): 284-92.
Johnson JG., Cohen P., Kasen S., Brook JS. Personality disorders evident by early adulthood and risk for anxiety disorders during middle adulthood// J of Anxiety Disorders 2006 V20 N4 P. 408-426.
Kaplan H, Sadock B. Synopsis of psychiatry: behavioral sciences, clinical psychiatry.- 6th.- 1991 -p. 534).
143

Karterud S, Pedersen G, Bjordal E, Brabrand J, Friss S, Haaseth O, Haavaldsen G, Irion T, Leirvag H, Torum E, Urnes O. Day treatment of patients with personality disorder: experiences from a Norwegian treatment research network.//J Personal Disord. 2003 Jun; 17 (3): 243-62.
Kazuko Т., Inoue K. Discriminative features of borderline personality disorder//Shinrigaku Kenkyu. 2009 Feb;79(6):506-513.
Kendler K.S., et all. The structure of genetic and environmental risk factor for DSM-IV personality disorders: a multivariate twin study//Arch Gen Psychiatry.2008 Dec;65(12): 1438-1436.
Kennedy SH., McVey G., Kats R. Personality disorders in anorexia nervosa and bulimia nervosa// J Pers. Res. 1990;24(3):259-269.
King-Casas В., Sharp C., Lomax-Bream L., Lohrenz Т., Fonagy P., Montague PR. The rupture and repair of cooperation in borderline personality disorder//Science. 2008. Aug 8; 321 (5890): 806-810.
Kleindients N., Bohus M., Ludascher P., Limberger MF., Kuenkele K., Ebner-Priemer UW., Chapman AL., Reicherzer M., Stieglitz RD., Schmachl C. Motives for nonsuisidal self-injury among women with borderline personality disorder// J Nerv Ment Dis.2008 Mar; 196(3): 230-236.
Klonsky ED. What is emptiness? Clarifying the 7th criterion for borderline personality disorder// J Pers Dis.2008 Aug;22(4):418-426.
Klonsky E.D, Oltmanns Т., Turkheimer E. Deliberate Self-Harm in a Nonclinical Population Prevalence and Psychological Correlates// Am J Psychiatry 2003 160(5):1501-150.
Koenigsberg H., Kaplan RD., Gilmore MM., et al. The relationship between syndrome and personality disorder in DSM-III: experience with 2.464 patients//Am.J. Psychiatry 1985; 142(2):207-212.
Kolla NJ., Eisenberg H., Links PS. Epidemiology, risk factors, and psychopharmacological management of suicidal behavior in borderline personality disorder//Arch Suicide Res.2008; 12(1): 1-19.
Korner A., Gerull F., Stevenson J., Meares R. Harm avoidance, self- harm, psychic pain, and the borderline personality: life in "haunted house"/
Compr Psychiatry.2007 May-Jun;48(3):303-308.
144

Korzekwa ML, Dell PR, Links PS., Thabane L., Fougere P. Dissociation in borderline personality disorder: a detailed look// J Trauma Dissociation 2009;10(3): 346-67.
Kruger Ch. Effectiveness of dialectical behavior therapy for borderline personality disorder in an inpatient setting// Behavior Res and Therapy 2006 Vol.44 Iss8 P 1211-1217.
Kuba Т., Yakushi Т., Fukuhara H., Nakomoto Y., Singeo ST., Tanaka O., Kondo T. Suicide-related events among child and adolescent patients during short-term antidepressant therapy //Psychiatry Clin. Neurosci. 2011Apr;65(3)239-45.
Labbate LA, Benedek DM. Bedside stuffed animals and borderline personality. Psychol Rep 1996 79(2): 624-626.
Leihener F., Wagner A., Haaf В., Schmidt C., Leib K., Stieglitz R., Bohus M. Subtype differential of patients with borderline personality disorder using a circumplex model of interpersonal behavior// J Nerv Ment Dis 2003 Apr; 191(4): 248-254.
Lesage AD, Boyer R, Grunberg F. et al. Suicide and mental disorders: a case-control study of young men //Am J Psychiatry 1994; 151: 1063-1068. 143 Leung SW., Leung F. Construct validity and prevalence rate of borderline personality disorder among Chinese adolescents// J. Pers. Disord. 2009 Oct;23(5):494-513.
Links PS, Gould B, Ratnayake R. Assessing suicidal youth with antisocial, borderline, or narcissistic personality disorder//Can J Psychiatry 2003 Jun; 48(5): 301-310.
Livesly WJ., Jackon DN., Schroeder ML. A study of the factorial structure of personality pathology// J Pers Dis; 1989 3: 292-306.
Ludascher P., Bohus M., Lieb K., Philipsen A., Jochims A., Schmahl С. Elevated pain thresholds correlate with dissociations and aversive arousal in patients with borderline personality disorder// Psychiatry Res. 2007 Jan 15;149 (1-3): 291-296.
Ludascher P., Greffrath W, Schmahl C., Kleindienst N., Baumgartner
145

U., Magerl W., Treede RD., Bohus M. A cross-sectional investigation of discontinuation of self-injury and normalizing pain perception in patients with borderline personality disorder//Acta Psychiatr Scand: 2009 Jan; 6:
Lynch TR., Rosenthal MZ., Kosson DS., Cheavens JS., Lejuez CW., Blair RJ. Heightened sensitivity to facial expressions of emotion in borderline personality disorder.// Emotion. 2006 Nov;6(4):647-655.
Lyoo IK, Youn Т, На ТН, Park HS, Kwon JS. Classification of frequency distributions of diagnostic criteria scores in twelve personality disorder by the curve fitting method// Psychiatry Clin Neurosci 2003 Aug; 57 (4): 417-23.
Markham D., Trower P. The effects of psychiatric label "borderline personality disorder" on nursing staff's perception and causal attributions for challenging behaviours//Br J Clin Psychol 2003 Sep;42(Pt3):243-256.
Martens WH. A case study of extremely violent serial rapist with borderline personality disorder in remission. // Acta Psychiatr Scand. 2003 Jun; 107(6): 465-6.
Mary C, Zanarini Ed.D., Frances R., Frankenburg M.D., Bradford Reich M.D., Kenneth R., Silk M.D., James I., Hudson M.D., Lauren B. The Subsyndromal Phenomenology of borderline personality disorder: A 10 Year Follow-up Study// Am J Psychiatry 2007 Jun; 164, P 929-935.

Matsunaga H., Kiriike N., Iwasaki Y, Miyata A., Matsui Т., Nagata Т., Yamagami S., Kaye WH. Multi-impulsivity among bulimic patients in Japan//Int J Eat Disord. 2000 Apr;27(3):348-352.
Meickhenbaum D. A Clinical Handbook/Practical Therapist Manual for Assessing and Treating Adult with PTSD. Waterloo, Ontario, Canada: Institute Press, 1994.
154. McGrill A., Paris J., Lesage A., Renaud J., Turecki G. Risk factors suicide completion in borderline personality disorder: a case-control study of cluster В comorbidity and impulsive aggression// J Clin Psychiatry 2007 May;68(5): 721-729.
155. Meyer В., Pilkonis PA., Beevers CG. What's in (neutral ) face?
146


Personality disorders, attachment styles, and the appraisal of ambiguous social cues// J Pers Disord. 2004 Aug;18(4):320-336.
Metzler W. , Wronski R., Bewig B. The lethal injection of cigarettes in adults: does it really exist? / Dtsch Med Wochenschr. 2005 Jun 17; 130(24): 1491-1493.
Miller AL., Muehlenkamp JJ., Jacobson CM. Fact or fiction: diagnosis borderline personality disorder in adolescents//Clin Psychol Rev.2008 Jul;28(6):969-981.
Mills KL., Teesson M., Darke S., Ross J., Lynskey M. Young people with heroin dependence: findings from the Australian Treatment Outcome Study//J Subst Abuse Treat. 2004 Jul; 27(l):67-73.
Minzenberg M., Poole JH., Vinogragov S. Social-emotion recognition in borderline personality disorder//Compr Psychiatry. 2006 Nov-Dec; 47(6): 468-474
Modestin J., Neuenschwander M., Roessler W. //Naturalistic study on ICD-10 personality disorders// International J Psychiatry in Clinical Practice 2006 ; 10(4): 252-257.
Moran P., Leese M, Lee T, Walters P, Thornicroft G, Mann A. Standardised Assessment of Personality-Abbreviated Scale (SAPAS): preliminary validation of a brief screen for personality disorder// Br.J. Psychiatry 2004 Jan; 184: 86.
Morris H., Gunderson JG., Zanarini MC. Transitional object use and borderline psychopathology//Am J Psychiatry 1986 143(12): 1534-1538.
Moskowitz A. Dissociation and violence: a review of the literature// Trauma Violence Abuse 2004 Jan;5(l): 21-46.
Nace E.P., Saxon JJ., Shore N. A comparasion of borderline and non borderline alcoholic patients//Arch Gen Psychiatry 1983 Jan; 40(l):54-56.
Nagata Т., Kawarada Y., Kiriike N., Iketani T. Multi-impulsivity of Japanese patients with eating disorders: primary and secondary impulsivity//Psychiatry Res.2000 Jul 17;94(3):239-250.
Nathan R., et all. The Liverpool Violence Assessment: an
147

investigator-based measure of serious violence//Crim Behav Ment Health.2003;13(2):106-120.
Neeleman AJ. The relevance of sexuality in the treatment of borderline personality disorder//Tijdschr Psychiatr.2007;49(4):233-240.
Newman LK., Stevenson CS., Bergman LR., Boyce P. Borderline personality disorder, mother-infant interaction and parenting perceptions: preliminary findings//Aust n Z Psychiatry. 2007 Jul; 41(7):598-605.
Nijman HL., a'Campo JM. Situational determination of inpatient self- harm//Suicide Life Treat Behav 2002 Summe;32(2): 167-175.
Nurnberg NG., Raskin M., Levine PE., Pollack S., Siegeland O., Prince R. The comorbidity of BPD and other DSM-III-R axis II personality disorder//Am J Psychiatry 1991. 148: 1371-1377.
162. Nurnberg HG., Rifkin A., Doddi S. A systematic assessment of the comorbidity of SDM-III-R personality disorders in alcoholic outpatiens// Compr Psychiatry. 1993 Nov-Dec;34(6):447-454.
Osone A, Takahashi S. Twelve month test-retest reliability of a Japanese version of the Structured Clinical Interview for DSM-IV Personality Disorders// Psychiatry Clin Neurosci 2003 Oct; 57 (5): 532-8.
Paris J., Zweig-Frank H., Guzder J. Psychological risk factors for borderline personality disorders in female patients//Compr Psychiatry 1994;35:301-305.
Paris J., Zweig-Frank H., Guzder J. Risk factors for borderline personality in male outpatients//J Nerv Ment Dis 1994; 182:375-380.
Paris J. Implications of long-term outcome research for the management of patients with borderline personality disorder// Harv Rev Psychiatry 2002 Nov-Dec; 10 (6): 315-23.
Perseius K.I., Ekdahi S., Asberg M., Samuelsson M. To tame a volcano: patients with borderline personality disorder and their perceptions of suffering// Arch Psychiatr Nurs.2005 Aug; 19(4): 160-168.
Perseius K.I., Kaver A., Ekdahi S., Asberg M., Samuelsson M. Stress and burnout in psychiatric professionals when starting to use dialectic
148

behavioral therapy in the work with young self-harming women showing borderline personality symptoms//J Psychiatr Ment Health Nurs.2007 Oct;14(7):635-643.
Picci RL. et al, Personality disorders among patients accessing alcohol detoxification treatment: prevalence and gender differences// Compr Psychiatry.2012.May;53(4):355-363.
Plante DT., Zanarini MC, Frankenburg FR, Fitzmaurice GM. Sedative- hypnotic use in patients with borderline personality disorder and axis II comparison subjects//J Pers Disord.2009 Dec;23(6):563-571.
Pollock-BarZiv SM., Davis C. Personality factors and disordered eating in young women with type 1 diabetes mellitus// Psychosomatics. 2005Jan- Feb;46(l):ll-18.
Reich DB., Zanarini MC. Sexual orientation and relationship choice in borderline personality disorder over ten years of prospective follow-up//J Pers Dis.2008 Dec; 22(6):564-572.
Reisch T., Ebner-Priemer UW., Tschacher W., Bohus M., Linehan MM. Sequences of emotions in patients with borderline personality disorder// Acta Psychiatr Scand. 2008 Jul; 118(l):42-8.
Robles -Garcia R., Torres Nabel LC, Paex Agraz F.// Study of translation and reliability of the Wisconsin personality disorders inventory (WISPI- IV)//Actas Esp Psiquiatr 2003 May-Jun; 31 (3): 133-7.
Ross CA. Borderline personality disorder and dissociation//J Trauma dissociation. 2007;8(1):71-80.
Rossi G, Hauben C, Van den Brande I, Sloore H. Empirical evaluation of the MCMI -III personality disorders scale// Psychol Rep 2003 Apr; 92 (2): 627-42.
Rothrock J, Lopes I., Zweilfer R., Andress- Rothrock D., Drinkard R., Walters N. Borderline personality disorder and migrane// Headache.2007 Jan; 47(l):22-26.
187. Rowe SL., Jordan J., McIntosh VV, Carter FA., Bulic CM., Joyce PR. Impact of Borderline personality disorder on bulimia nervosa//Aust N Z
149

Psychiatry.2008Dec;42(12): 1021-1029.
Rudd NA. и Lennon SJ. Body image and appearance-management behaviors in college women // Clothing & Textiles Research J .2000; 18:152- 162.
Russ E., Heim А., и Westen D. Parental bonding and personality pathology assessed by clinician report//J Pers Dis.2003 Dec;17(6):522-536.
Ryan K., Shean G. Patterns of interpersonal behaviors and borderline personality characteristics // Personality and Individual Differences 2007; 42(2): 193-200.
Saint-Martin P., Bouyssy M., (УВугпе Р. An unusual case of suicidal asphyxia by smothering/ J Forensic Leg Med. 2007 Jan;14(l):39-41.
Sansone RA., Fine MA., Seuferer S., Bovenzi J. The prevalence of borderline personality symptomatology among women with eating disorders//J Clin Psychol.1989 Jul;45(4):603-610.
Sansone RA., Gaither GA., Songer DA. Self-harm behaviors across the life cycle: a pilot study of inpatient with borderline personality disorder// Compr Psychiatry.2002 Nay-Jun;43(3):215-218.
Sansone RA., Earners J., Muennich E., Wiederman MW. Borderline personality symptomatology and sexual impulsivity//Int J Psychiatry Med.2008;38(l):53-60.
Sansone RA., Chu JW., Wiederman MW. Body image and borderline personality disorder among psychiatric inpatients//Compr Psychiatry. 2010 Nov-Dec;51(6):579-584.
Saper JR., Lake AE. Borderline Personality Disorder and the Chronic Headache Patients: Review and Management Recommendation// Headache.2002Jul-Aug;42(7):663-674.
Sar V., Akyuz G, KuguN., Ozturk E., Ertem-Vehid H. Axis I Dissociative Disorder Comorbidity in borderline personality disorder and Repots of Childhood Trauma//J Clin Psychiatry 2006; 67 (10): 1583-1590
Sachsse U. Results of psychodynamically oriented trauma-focused inpatient treatment for women with complex posttraumatic stress disorder
(PTSD) and borderline personality disorder (BPD)//Bulletin of Menninger 150

Clinic 2006 Vol 70 N 2 P. 125-144.
Schulz BM, и Strauch RJ. A case of factitious subfascial emphysema .//Orthopedics.2008 May;31(5):495.
Semiz UB., Basoglu C., Ebrinc S., Cetin M. Nightmare disorder, dream anxiety, and subjective sleep quality in patients with borderline personality disorder//Psychiatry Clin Neurosci.2008 Feb;62(l):48-55.
Seres I.., Unoka Z., Keri S. The broken trust and cooperation in borderline personality disorder//Neuroreport. 2009 Mar 4;20 (4):388-392.
Serman N., Johnson JG., Geller PA., Kanost RE., Zacharapoulou H. Personality disorders associated with substance use among American and Greek adolescents//Adolescence. 2002 Winter; 37(148):841-854.
Simeon D., et all. Relationship of personality to dissociation and childhood trauma in borderline personality disorder//CNS Spectr. 2003 Oct;8(10):755-762.
Shearer SL. Phenomenology of self-injury among inpatient women with borderline personality disorder// J Nerv Ment Dis 1994 ;182(9):524- 526.
Skinner NF, Hutchinson L, Lukenda A, Drake G, Boucher J. National personality characteristics: II Adaptation-innovation in Canadian, American, and British samples// Psychol Rep 2003 Feb; 92 (1): 21-2.
Skodol AE. et all. Positive childhood experiences: resilience and recovery from personality disorder in early adulthood//J clin Psychiatr.2007 Jul;68(7):l 102-1108.
Soloff PH, Lis JA., Kelly T. Self-Mutilation and suicidal behavior in borderline personality disorder// J Pers Disord 1994 ;8(4): 257-267.
Soloff PH., Fabio A. Prospective predictors of suicide attempts in borderline personality disorder at one, two and two-to-five year follow- up//; Pers Disord. 2008 Apr;22(2): 123-134.
Swartz M., Blazer D., George L. et al. Estimating the prevalence of borderline personality disorder in the community// J Pers Disord 1990; 4: 257-272.
210. Suominen КН., et al., Suisidal attempts and personality disorders//
151

Acta Psychiatr Scand. 2000Aug;102(2):118-125.
Tadic A. et all. Gender differences in axis I and axis II comorbidity in patients with borderline personality disorder//Psychopathology. 2009;42(4):257-263.
Trull TJ., et all. Borderline personality disorder from the perspective of general personality functioning//J Abnorm Psychol .2003 May; 112(2): 193- 202.
Van Der Bosch LM, Verheul R, Schippers GM, Van den Brink W. Dialectical behavior Therapy of borderline patients with and without substance use problems. Implementation and long-term effects.// Addict Behav 2002 Nov-Des; 27(6):911-23.
Van Der Bosch LM, Verheul R, Langelang W, Van den Brink W. Trauma, dissociation, and posttraumatic stress disorder in female borderline patients with and without substance abuse problems// Austr N Z J Psychiatry.2003 Oct;37 (5):549-555.
Vindigni V, Pavan C., Semenzin M., Grana S., Gambaro FM., Marini M., Bassetto R, Mazzoleni F. The importance of recognizing body dysmorphic disorder in cosmetic surgery patients: do our patients need a preoperative psychiatric evaluation?//Eur Plast Surg 2002; 25: 305-308.
Walsh В., Rosen P.(1988) Self-Mutilation: Theory, Research and Treatment. New York Guilford Press.
Weinberg I., Gunderson JG., Hennen J., Cutter CJ. Manual assisted cognitive treatment for deliberate self-harm in borderline personality disorder patients //J Pers Dis 2006 Oct 20(5): 482-492.
Welch SS., Linehan MM., Sylvers P., Chittams J., Rizvi SL. Emotional responses to self-injury imagery among adults with borderline personality disorder//J Consult Clin Psychol.2008 Feb;76(l):45-51.
Westen D., Shedler J., Durrett C., Glass S., Martens A. Personality diagnoses in adolescence: DSM-IV axis II diagnoses an empirically derived alternative//Am J Psychiatry.2003 May;160(5):952-966.
Widiger ТА, Weissman MM. Epidemiology of borderline personality
disorder//Hospital & Community Psychiatry 1991;42(10):1015-1021.
152

221. Widiger ТА, Trull TJ, Clarkin JF et al: A description of the DSM- III-R and DSM-IV personality disorder with the five-factor model
of personality, in Personality Disorders the Five-Factor Model of Personality. Edited by Costa PT, Widiger ТА. Washington, DC, American Psychological Association, 1994, pp41-58.
Widiger ТА, Chaynes K. Current issues in the assessment of personality disorders// Curr Psychiatry Rep. 2003 May; 5 (1): 28-35.
Yee L., KornerAJ., Mc.Swiggan S., Meares RA., Stevenson J. Persistent hallucinosis in borderline personality disorder//Compr Psychiatry.2005 Mar-Apr;46(2):147-154.
Yen S. et al., Traumatic exposure and PTSD in borderline, schizotypal, avoidant, and obsessive-compulsive personal disorders: findings from the collaborative longitudinal personality disorders study//J Nerv Ment Dis. 2002Aug;190(8):510-518.
Zanarini MC, Vujanovic AA, Parachini EA, Boulanger JL, Frankenburg FR, Hennen J. Zanarini Rating Scale for borderline personality disorder (ZAN-BPD): continuous measure of DSM-IV borderline psychopathology//J Personal Disord. 2003 Aug; 17 (4): 1 p following 369.
226. Zanarini MC, Vujanovic AA, , Parachini EA, Boulanger JL, Frankenburg FR, Hennen J. A screening measure for BPD: the McLean Screening Instrument for Borderline Personality Disorder (MSI-BPD). J Pers. Disord. 2003 Dec;17(6):568-73.
Zanarini MC., Frankenburg FR., Reich DB., Silk KR., Hudson JL, McSweeney LB. The subsyndromal phenomenology of borderline personality disorder: a 10-year follow-up study.// Am J Psychiatry 2007 Jun; 164, P 929-935.
Zanarini MC, Gunderson JG. Differential diagnosis of antisocial and borderline personality disorder, in Handbook of Antisocial Behavior. Edited by Staff DM., Breiling J., Maser JD., New York, Wiley, 1997 -P. 83-91.
Zanarini MC., Frankenburg FR.., Ridolfi ME., Jager-Human S., Hennen J., Gunderson JG. Reported childhood onset of self-mutilation among borderline patients// J Pers Dis.2006 Feb;20(l):9-15.
153

230. Zanarini MC., Frankenburg FR., Jager-Human S., Reich DB.,
Fitzmaurice G. The course of dissociation for patients with borderline
.
personality disorder and axis II comparison subjects: a 10 -year follow-up study//Acta Psychiatr Scand. 2008 Oct;118(4):291-6.
Zanarini MC., Weingeroff JL., Frankenburg FR. Defense mechanisms associated with borderline personality disorder//J Pers Dis.2009 Apr;23(2): 113-121.
Zeeck A., Birindelli E., Sandhols A., Joos A., Herzog Т., Hartmann A. Symtom severity and treatment course of bulimic patients with and without a borderline personality disorder//Eur Eat Disord Rev.2007 Nov; 15(6):430- 438.
233. Zehou O., Valeyrie-Allanore L., Ortonne N. et all. Neglected skin tumors. Three cases.//Ann Dermatol Venerol. 2012 Mar; 139(3):194-198.
Zimmerman M., Koryell W. DSM-III personality disorder diagnoses in a nonpatient sample. Demographic correlates and comorbidity//Arch Gen Psychiatry 1989; 46(8); 262-269.
Zisook S., Goff A., Sledge P., et al., Reported suicidal behavior and current suicidal ideation in a psychiatric outpatients clinic//Ann Clin Psychiatry 1994; 6(1):27-31.
154

СОДЕРЖАНИЕ
ГЛАВА 1. ПОГРАНИЧНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
Распространенность пограничного личностного расстройства 3
Проблемы диагностики пограничного личностного расстройств....6
Клиника и динамика пограничного личностного расстройства 15
Лонгитюдные исследования пограничного личностного расстройства 36
Психиатрическая и психотерапевтическая помощь пациентам с пограничным личностным расстройством 37
Дифференциальная диагностика пограничного личностного расстройства и других личностных расстройств кластера В 40
Коморбидность аддикций и пограничного личностного расстройства 43
Современные взгляды на этиологию пограничного личностного расстройства 47
ГЛАВА 2. СОЗДАНИЕ ВАЛИДНОГО И НАДЕЖНОГО ТЕСТА: СОВРЕМЕННЫЕ ТРЕБОВАНИЯ
Спецификация теста 51
Разработка заданий 51
Оформление теста 54
Пилотажное исследование 54
Анализ заданий 55
Определение надежности теста 56
Определение валидности 59
Стандартизация теста 62
Определение чувствительности и специфичности теста 62
155

ГЛАВА 3. КОНСТРУИРОВАНИЕ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПСИХОМЕТРИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК ОПРОСНИКА ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ПОГРАНИЧНОГО ЛИЧНОСТНОГО РАССТРОЙСТВА (форма А)
Спецификация теста, разработка заданий и оформление опросника формы «А» 63
Пилотажное исследование и анализ заданий 69
Стандартизация опросника 85
Определение надежности опросника 93
Определение валидности опросника 96
Определение чувствительности и специфичности опросника 103
Описание клинических случаев, в которых диагноз пограничного личностного расстройства был установлен первоначально клинически, а в дальнейшем с применением опросника (форма А) 103
Инструкция по использованию «Опросника для диагностики пограничного личностного расстройства» (форма А) 109
ГЛАВА 4. ИЗУЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПОГРАНИЧНОГО ЛИЧНОСТНОГО РАССТРОЙСТВА В РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ НЕКЛИНИЧЕСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ
Изучение распространенности пограничного личностного расстройства в возрасте от 13 до 18 лет 110
Изучение распространенности пограничного личностного расстройства в возрасте от 18 до 27 лет. 113
Этнокультуральные аспекты распространенности и структуры пограничного личностного расстройства (на примере лиц якутской национальности) 115
Приложение 1. ОФОРМЛЕНИЕ ОПРОСНИКА ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ
ПЛР ФОРМА «А» 120
Приложение 2. БЛАНК ДЛЯ ОТВЕТОВ 125
Приложение 3. КЛЮЧ К ОПРОСНИКУ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ПОГРА НИЧНОГО ЛИЧНОСТНОГО РАССТРОЙСТВА... ...126
156

Приложение 4. КОНВЕРСИОННЫЕ ТАБЛИЦЫ ДЛЯ ПЕРЕВОДА
СЫРЫХ БАЛЛОВ В СТЕНЫ 127
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ... 131
15

Приложенные файлы

  • doc 9592785
    Размер файла: 1 MB Загрузок: 4

Добавить комментарий