Сценарий ХВГ С 2018 год — каз


Клиникалық жағдай
«Терапия» мамандығы бойынша 7 курс интерндеріне арналған
Қорытынды мемлекеттік аттестация
Клиникалық жағдайдың номері: __________________________
Клиникалық бөлшектер:
Сіз қалалық клиникалық аурухананың терапевт дәрігерісіз. Қабылдауға 45 жастағы әйел адам шаршағыштыққа, жұмысқа қабілетінің төмендеуіне, оң қабырға астындағы ауру сезіміне, буындардағы сыздап тұратын ауру сезіміне, аяқтағы бөртпелерге шағымданып келді.
Ауру анамнезі: Соңғы 2 жыл кезеңді оң қабырға асты аймағында ауырлық сезімі мазалайды, майлы тамақты көтере алмаушылық, буындарындағы сыздап ауратын ауру сезімі мазалайды. Дәрігерлерге қаралмаған, тексерілмеген. Соңғы 4 айда оң қабырға асты аймағында ауру сезімінің, әлсіздік, жұмыста тер шаршағыштық, аяқтарында бір шығып, бір жоғалатын түсініксіз бөртпелердің пайда болғанын байқаған. Ата-анасы сау. Тұқым қуалайтын ауруларын жоққа шығарды. 3 жүктілік, 2 босану, 1 мед.аборт. 25 жасында бірінші жүктіліктің асқынуларынан кейін қан құю болған. Әлеуметтік-тұрмыстық жағдайы қанағаттанарлық.
Науқас орындықта отыр. Сәл күйгелек, денсаулығына уайымдайды, денсаулығына уайымдайды. Қарым-қатынасқа түседі, сұрақтарға нақты жауап береді, сабырлы, агрессия мен қозу жоқ. Көңіл-күйі салыстырмалы түрде бірқалыпты – дәрігермен сөйлесу кезінде аздап мазасыз, дәрігерді мұқият тыңдайды, аман-есен жазылып кететіндігіне үмітпен қарайды.
Объективті: науқастың дене бітімі дұрыс, тамақтануы дұрыс, есі анық, адекватты. Тері жабындылары – «пальмарлы эритема», пальпацияланатын пурпура(фотоны қара).
Тілі ылғалды, ақ қақпен жабылған. Іші жұмсақ, бауыры қабырға доғасы бойымен, көк бауыр ұлғаймаған.


Жалпы қан анализі
Компоненттер Нәтижесі
Гемоглобин 128 г/л
Эритроциттер 4, 59×1012/л
ТК 0,84
Тромбоциттер 180×109/л
Лейкоциттер 3,8×109/л
нейтрофилдер, с/я 49%
т/я 1%
Моноциттер 3%
Лимфоциттер 47%
ЭТЖ 10 мм/сТапсырмалар:
1. Өзін таныстыру дағдысын пайдалана науқастың шағымын, ауру анамнезін, өмір анамнезін жинау
2. Науқастың психологиялық жағдайын есепке ала отырып науқаспен сөйлесу және көзбен байланыс орнату және сауалнамаға сай қорытынды жасау
3. Науқасқа түсінікті тілде қарап тексерудің қорытындысын айтып беру
4. Болжама диагноз қою
5. Зертханалық және аспаптық зерттеу әдістерін тағайындау және науқасқа түсінікті тілде қандай зерттеу әдістері екенін және олардың не үшін керектігін түсіндіру
6. Зертханалық және аспаптық зерттеу әдістерінің қорытындысын түсінікті түрде науқасқа айтып беру
7. Ажырату диагностикасын жүргізу
8. Диагнозды қою кезінде жинақтау және қорытындылау әдісін пайдалана отырып науқасты жүргізу тактикасын анықтау
9. Науқаспен кері байланыс жүргізу
СТАНДАРТТАЛҒАН НАУҚАСҚА (СН) АРНАЛҒАН КЛИНИКАЛЫҚ СЦЕНАРИЙ
Клиникалық жағдайдың номері: __________________________
Клиникалық жағдайдың атауы: «Созылмалы вирусты гепатит С»
Жасы: 45 жаста
Жынысы: әйел
Маңызды білім беру тапсырмалары/мақсаттары:
Созылмалы вирусты гепатит С диагностикалау және науқасты жүргізу тактикасын анықтау
Бағалау мен білім берудің әдістері: СН кері байланыс береді, емтихан алушы бағалау парағына ескертпелер жасайды, видеожазба.
Қоршаған орта: терапевт дәрігердің бөлмесі
Емтихан бөлмесінің орналасуы: бөлме, стол, кушетка, 2 орындық
Симуляцияға керекті заттар:
Емтихан тапсырушыға арналған тапсырмалар жазылған парақ.
Волонтерға арналған сценарий: науқасқа.
Зертханалық және аспаптық зерттеулердің қорытындысы (ЖҚА, БҚА, ЭФГДС).
Әрбір емтихан алушыдағы бағалау парағы
Стол – 1 шт.
Орындық – 2 шт.
Кушетка - 1 шт.
Клиникалық бөлшектер: Сіз 45 жастағы әйел адамсыз
Шағымдары: шаршағыштық, жұмысқа қабілетінің төмендеуі, оң қабырға астындағы ауру сезімі, буындардағы сыздап тұратын ауру сезімі, аяқтағы бөртпелер
Әлеуметтік тарихы:
Сіз ажырасқансыз, 2 баланы өзіңіз тәрбиелеп отырсыз, сондықтан денсаулығыңызға алаңдайсыз.
Мектепте мұғалім болып жұмыс істейсіз. Соңғы 4 айда жұмыс көлемі бұрынғыдай болғанына қарамастан тез шаршағыш болған.

Науқастың жағдайы:
Әрекетіңіз:
Сіз өзіңізді адекватты ұстайсыз, аздап мазасызсыз. Қарым-қатынасқа тез түседі, сұрақтарға жылдам жауап бересіз. Көңіл-күйі салыстырмалы бірқалыпты-дәрігермен сөйлескенде қобалжулысыз, дәрігерді мұқият тыңдап отырсыз, жағдайыңыздың жақсаратынына сенесіз. Сізді шаршағыштық, оң қабырға астындағы ауру сезімі және аяқтағы бірде пайда болатын, жоғалып кететін белгісіз бөртпе уайымдатады және мазалайды. Сіз тәтті тамақтанғанды жақсы көресіз және кейде мерекелерде бокал шарап ішкенді ұнатасыз, бірақ соңғы кездері майлы тамақ пен аз мөлшерде ішімдікті нашар көтересіз және бұл қолайсыздық тудырады.
Әңгіменің басталуы
Идея мен ойлар:
Сізді оң қабырға астындағы ауру сезімі, майлы тамақты көтере алмау, буындардағы сыздап тұратын ауру сезімі, аяқтағы бөртпелер мазалайды.
Бұрын барлығын көп мөлшерде жей беретінсіз, ал қазір аздап тамақтанғаннан кейін оң қабырға астындағы ауру сезімі бірден пайда болады және жүрегі айни бастайды. Дәрігерге қаралмаған.
Қорқыныш: Сіз ешқашан ауырмағансыз және дәрі қабылдамағансыз. Сізді оң қабырға астындағы ауру сезімі, тез шаршағыштық және әлсіздік, аяқтағы бөртпе мазалайды, бірақ дәрі қабылдауға қорқасыз.
Сіз қай дәрігерге қаралатыныңызды және қандай дәрілерді қабылдайтыныңызды білмейсіз. Сіз бұл жұқпалы ауру ма деп қорқасыз және әріптестеріңіз аяқтағы бөртпелерді байқап қалып, жұмысыңызды жоғалтып аламыз ба деп қорқасыз.
Идея мен ойлар:
Бұл бауыр және өт қабының ауруы болуы мүмкін
Бұл жұқпалы ауру болуы мүмкін
Уайымдау:
Бұрын ешқандай аурумен ауырмағандықтан денсаулығыма алаңдаймын, әлі балаларымды өсіруім керек
Кенет менен жазылмайтын немесе жұқпалы ауру анықталса ше?
Бұл ауруды емдеу мүмкін бе немесе әрдайым осы дәрілерді қабылдаймын ба?
Үміт:
Дәрігер маған дұрыс диагноз қоятынына және менің жағдайымды жақсартатын эффективті дәрі тағайындайтынына сенемін.
Мен бұл аурудан жазылып кетемін және денім сау болады
Сезім:
Мазасыздық және өзінің тағдыры мен денсаулығына уайымдау
Стандартталған науқасты оқыту/Ойын бойынша нұсқаулық
Ойын бойынша нұсқаулық:
Киімі – қарапайым; көңіл-күйі – науқастың көңіл-күйі салыстырмалы тұрақты – дәрігермен сөйлесу кезінде аздап мазасыз, бірақ дәрігерді мұқият тыңдап отыр, жағдайының жақсаратынына сеніммен қарайды.
Эмоционалды тақырыптар мен сұрақтарға қалай жауап беру керек – жауаптар жазылып кету үшін дәрігердің барлық тағайындауларын дұрыс орындау керек екеніне сендірц, ол қобалжулы. Дәрігерден жағдайы жақсаратынын және жазылып кететінін естігісі келеді.
Қорқыныш, мазасыздық сұрақтарына және науқастың сеніміне қалай жауап беру керек –науқасты жағдайының жақсаратынына сендіру керек және алда не жасау керек екенін айту керек. Жасалған зерттеу әдістері аурудың себебін анықтауға және емдеу тәсілін анықтауға көмектеседі.
Ойнауға керек физикалды жағдай– аталған жағдайда өзінің жағдайына мазасызданып отырған науқасты адамды ойнау керек.
Стандартталған актерге(науқасқа) арналған сценарий мәтіні және оның рөлінің сипаттамасы
Сұрақ мәнісі Әртіске арналған сұрақты тұжырымдау Жауабы
Негізгі шағымдарының пайда болу мерзімі Жоғарыда айтылған шағымдар қашан пайда болды? Шамамен 4 ай бұрын және бірітіндеп үдеген
Жанұялықанамнез Туыстарыңызда бауыр, өт, өт жолдарының созылмалы аурулары бар ма? Жоқ
Парентеральді анамнездің болуы Сізде гемотрансфузиялар, операциялар, инвазивті манипуляциялар болды ма? 25 жасымда қан кетумен асқынған босанудан кейін – қан құю болған, 1 мед.аборт жасалған
Зерттеулердің болуы Бұрын гемотрансфузияға байланысты вирусты гепатитмаркерлеріне және АИВ-на зерттеулер жасалды ма? Жоқ сияқты, есімде жоқ.
Дәрілік заттарды қолдану Соңғы уақытта сіз қандайда бір дәрілік заттарды қабылдадыңыз ба, немесе қабылдайсыз ба? Жоқ.
Бауыр ауруларының дамуына алып келетін зиянды әдеттерін анықтау Ішімдікті қолданасыз ба? Ішімдікті өте сирек, аз мөлшерде қаблыдаймын.
Созылмалы ауруларының болуы Сізде бүйрек, бауыр, ішек, буындардың созылмалы аурулары бар ма? Жоқ.
Объективті: Науқастың дене бітімі дұрыс, тамақтануы дұрыс, есі анық, адекватты. Тері жабындылары – пальмарлы эритема, пальпацияланатын пурпура(фотоны қара).
Тілі ылғалды, ақ қақпен жабылған. Іші жұмсақ, бауыры қабырға доғасы бойымен, көк бауыр ұлғаймаған.
Анамнезінде:
3 жүктілік, 2 босану, 1 мед.аборт. 25 жасында бірінші жүктіліктің асқынуларынан кейін қан құю болған. Соңғы 2 жыл кезеңді оң қабырға асты аймағында ауырлық сезімі мазалайды, майлы тамақты көтере алмаушылық, буындарындағы сыздап ауратын ауру сезімі мазалайды. Дәрігерлерге қаралмаған, тексерілмеген. Соңғы 4 айда оң қабырға асты аймағында ауру сезімінің, әлсіздік, жұмыста тер шаршағыштық, аяқтарында бір шығып, бір жоғалатын түсініксіз бөртпелердің пайда болғанын байқаған. Ата-анасы сау. Тұқым қуалайтын ауруларын жоққа шығарды.
Қойылуы мүмкін сұрақтар
Қандай дәрілерді қабылдау жүрек айнуды шақырады?
Ауру сезімі түнде мазалай ма?
Дене температурасы көтеріле ма?
Соңғы кездері дене салмағын жоғалттыңыз ба?
Қыжыл қай уақытта және қандай қалыпта күшейеді?
Теріңіз сарғайды ма, қышу мазалады ма?
Қызыл иегіңізден немесе тісіңізден қан ақты ма?
Міндетті түрде қойылуы тиіс сұрақтар (кездесу кезінде науқас міндетті түрде қоюы керек сұрақтар):
Өзіңізбен бірге қандай да бір зерттеу әдістері бар ма?
Сізде қабылдап жүрген дәрілеріңіз бар ма? Болса, көрсетіңізші?
Ақпараттандырылған (келісілген) жауаптар (керек болған жағдайда)-
Дәрігер сұраған кезде ғана жауап бересіз
Жүрек айну майлы және қуырылған тамақ, ішімдік қабылдағаннан кейін пайда болады
Түнде ауру сезімі мазаламайды
Дене температурасы көтерілген жоқ
Соңғы 3-4 айда 2-3 кг арықтап кеткен
Терісі сарғаймаған, қышымаған
Қан ағу болмаған
Зертханалық көрсеткіштер:
Сіздің қолыңызда медбике құрбыңыздың кеңесі бойынша өтіп келген биохимиялық қан анализі, вирусты гепатит В, С, Д, вирусты гепатит ПТР, іш қуысы ағзаларының УДЗ, бауыр фибросканнің қорытындысы бар.
Биохимиялық қан анализі
Компоненттер Нәтижесі Қалыпты Бірліктер
Темір 17,69 6,6 – 28,0 мкмоль/л
АЛТ 79,60 0,0 – 33,0 бір/л
АСТ 78,20 0,0 – 32,0 U/L
Билирубин (жалпы) 11,10 0,0 – 21,0 U/L
ГГТП 58,00 6,0 – 42,0 U/L
СФ 138,00 35,0 – 105,0 U/L
Құрсақ қуысының УДЗ: Бауыр паренхимасының диффузды өзгерістері.d.v.portae – 0,9 см. Созылмалы холецистит белгілері. Өт іркілісі.
ВГ маркерлеріне иммуноферментті анализ
ОПК ОПП
HBsAgтеріс aHBs total теріс aHBcor total теріс HBe IgG теріс aHCV total оң 0,240 3,124
aHCV IgM теріс Core оң 0,242 3,611
NS оң 0,245 3,650
ПЦР –зерттеудің нәтижесі
Инфекция Нәтижесі HCV RNA (сапалық) Оң HCV RNA (сандық) 1,2×105 МЕ/мл
Генотипирлеу 1b Тура емес эластометрия әдісімен бауырды фибросканирлеу
38101905
Тура емес эластометрия әдісімен 8,8 КРа құрайтын, фиброздың F2сатысына сай келетін,бауырдың эластикалығы анықталды.
Аутоантиденелерді анықтауға қан анализі
Анализі Нәтижесі Қалыпта
Антинуклеарлы (ANA) 0,825/0,645 теріс
аДНК (бірспиральді) 30,5 МЕ/мл 15 МЕ/мл аз
аДНК (екіспиральді) 14,5 МЕ/мл 15 МЕ/мл аз
РФ 73,4 МЕ/мл 25 МЕ/мл дейін
Клиникалық жағдай үшін
Емтихан алушыға арналған бағалау парағы
«Созылмалы вирусты гепатит С»
Емтихан тапсырушының аты-жөні: __________________ Емтихан тапсырушының күні:________
Тобы: ____________________Мамандығы: __________________________
Емтихан алушының аты-жөні__________________________________________________
№ Қадамдарды бағалау көрсеткіштері Ұпайлары
Дұрыс орындадыЕскертулермен орындадыиямиОрындамады Түсіндірме (керек болған жағдайда)
1 Шағымдарды, өмір және ауру анамнезін жинау. Өз-өзін таныстыру дағдысы (амандасу, өзін және қызметін таныстырды) 2 1 0 2 Көзбен қатынас орнатты Науқасқа түсінікті тілде зерттеу әдістерінің қорытындысына интерпретация жасады және түсіндірді.
Сұрастыру жүйелі және ретті жүргізілді;
негізгі және қосымша шағымдар талданды. Қауіп факторы анықталды, СВГ скрининг жасау үшін негізделді – гемотрансфузия, мед.аборт, сонымен қатар ВГ жүйелі клиникалық көріністері – буындық синдром, бөртпе 2 1 0 3 Науқасқа түсінікті тілде қарап тексерудің қорытындысын айтты:
-Қарап тексерудің дұрыстығы және перифериялық лимф түйіндерін пальпациялау
-«Пальмарлы эритема» анықталды, пальпацияланатын пурпура
- терілік васкулиттің анықталуы
- ішті вертикальді және горизонтальді бағытта тексеру
- Іштің беткей және терең пальпациясын дұрыс жасады.
-Бауырдың шекараларын Курлов бойынша анықтады және пальпация жасалды 4 Болжама диагноз қойылды. Шағымдарын, оң қабырға астындағы ауру сезімі және ауырлық сезімі, анамнез-майлы тамақтарды көтере алмауды ескере отырып болжама диагноз қойылды; Созылмалы холецистит, өршу. Соңғы 4 айда пайда болған шаршағыштық, еңбекке қабілеттілігінің төмендеуі, артралгия терідегі васкулит, қарап тексеру – «пальмарлы эритема», эпидемиологиялық анамнезінің бар болуы – гемотрансфузия, мед.түсік ескере отырып науқасты вирусты гепатиттің маркеріне (СВГ) тексеру
2 1 0 5 Науқасқа қандай зерттеу әдістерін тағайындағанын және оның не үшін керек екенін түсіндірді.
- Жалпы қан және зәр анализі
-Биохимиялық қан анализі – жалпы ақуыз, жалпы билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП, глюкоза, темір.
- Іш қуысы ағзаларының УДЗ
- Созылмалы вирусты гепатит В, С маркерлері
СВГ В оң болса – Д вирусының антиденесіне ИФА
- СГВ С оң болса – сапалы көрсеткіштерді анықтау (қандағы вирусты анықтау), вирустық жүктеменің сандық көрсеткіші және генотитеу – ПТР HCV РНК сапалы, кейін сандық көрсеткіші және генотиптеу.
-Фиброз деңгейін анықтау үшін бауыр эластографиясы
- ВҚТ қарсы көрсеткішті анықтау үшін аутоантидене эәне СВГ С жүйелі көріністері (АNA, ДНК антидене, РФ)
-РФ 2 1 0 6 Науқасқа түсінікті тілде зертханалық зерттеу әдістерінің қорытындысын интерпретация жасады және түсіндірді:
- Лейкопения – 3,8, лимфоцитоз 47%.
–трансаминаз деңгейінің көтерілуі: АЛТ, АСТ 2,4 ретке
- ГГТП және ЩФ деңгейінің қалыпты билирубин фонында 1,3 ретке дейін көтерілуі
- УДЗ соз. холецитит анықталды
- Вирусты гепатит С антидене анықталды: анти-HCV және структуирленбеген ақуызға антидене
- HCV RNA + - қандағы вирустың репликациясын көрсетеді, вирусты жүктеме - 1,2×105 МЕ/мл, генотип 1b
- эластография көрсеткіші бойынша фиброз F2 7 Аутоантиденелерге қан анализінің көрсеткіштері:
-Науқаста РФ көтерілген – үштік Мельцермен бірге (бөртпе, әлсіздік, артралгия). Бұл аралас криоглобулинемия синдромының бар екендігін көрсетеді. 2 1 0 8 Қорытынды диагнозды негіздеді: Диагноз. Созылмалы вирусты гепатит С (генотип 1b – ИФА және ПТР бойынша верификация)
Әлсіз айқын белсенділікте (трансаминаз деңгейінің 2-3-ретке дейін көтерілуі)
репликация фазасы (вирусты жүктеме деңгейі 105)
эластография бойынша фиброз F2
жүйелік клиникалық көріністер: аралас криоглобулинемия синдромы
қосымша: созылмалы холецистит
- диагнозды айту – қарапайым, анық сөздермен жеткізді. Қалай түсінгенін тексере отырып ақпаратты жеткізді.
- эмоционалды қолдау – паузаны ұстады (10 секунд), эмпатия көрсетті, вербальді және вербальді емес, оның эмоциясын қолдады. 2 1 0 9 Науқасты жүргізу тактикасын анықтады:
-Емдәм-Режим, емдәм №5 майлы, қуырылған, ашты тағамдарды шектеу
-СВГ С диагнозы, фиброз деңейі 2, жүйелі клиникалық көріністердің анықталуы (аралас криоглобуленимея) вирусқа қарсы терапияның (ВҚТ) қажеттілігін негіздеді – пегилирленген интерферон (1,5 мкг/кг) рибавиринмен бірге (15 мкг/кг).
-ВҚТ дайындық:
-Созылмалы инфекция ошағын санациялау
- Урсодезоксихоли қышқылы 10-15 мг/кг (250 мг әр 20 кг салмаққа) тәулігіне бір рет түнде (холестаз кеткенше).
-Ко-инфекцияға профилактика жасау үшін тағайындаулар
- Гепатит В қарсы вакцинация курсын алу
- Тұмауға қарсы вакцинация – жыл сайын
- Жанұяның барлық мүшесін вирусты гепатит В, С тексеру
- Емнің тиімділігін бағалау – 3-6-12 айдан кейін клинико-лабораторлық тексеру
-Жергілікті жер бойынша емханаға «Д» учетке тұру, емханадағы жұқпалы аурулар бөлмесінде бақылауға тұру
Жинақтау мен түйіндеу дағдысы 2 1 0 10 Науқаспен кері байланыс орнатты 2 1 0 ҚОРЫТЫНДЫ: 20 10 0 Этап бойынша максималды балл – 20 балл
Тапсырмаға бөлінге уақыт – 15-20 мину
Қайта жасаушы: м.ғ.к. доцент Капсултанова Д.А.
Сценарий аллергология курсымен №3 ішкі аурулар кафедрасының отырысында талқыланды және бекітілді.
Хаттама №10, 18.04.2018 ж.
Сценарий ІА ББК отырысында талқыланды және бекітілді. Хаттама №____, _________2018 ж.
Кафедра меңгерушісі, м.ғ.д., профессор ___________________ Искаков Б.С.

Приложенные файлы

  • docx 9590766
    Размер файла: 1 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий