Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
К
ОМПЛЕКТ №8
Министерство здравоохранения
Утверждена приказом
Российской
Федерации
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
Штамп
Код медицинской организации
Код формы по ОКУД 3108805
Форма № 148
-
1/у
-
04(л)
Код
категории
граждан
Код нозологической
формы (по МКБ
-
10)
Источник
финансирования:
(подчеркнуть) /
1.Федеральный
/
2. Субъект РФ /
3
. Муниципальный
% оплаты:
(подчеркнуть)
1
.
100 %
/
2. 50%
Код
лекарственного
средства
0
9
5
1
2
1
0
0
Х
Х
Х
Х
Х
Х
РЕЦЕПТ Серия 9999 С
№ 67005
Дата выписки:
20_ г.
Ф.И.О. пациента
Михайлов С.В.
Дата рождения 04.11.1934 год
СНИЛС
0
0
2
4
7
7
7
1
1
2
3
4
Номер
полиса обязательного
медицинского страхования:
4
3
4
5
9
8
7
6
0
4
Номер
медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных
условиях
_____
98765_________________________________
Ф.И.О.
лечащего
врача ____
Боброва Виктория Ивановна
________
__________
__________________________________________________________________
Руб. Коп.
Rp:
Дозировка Кол
-
во ед.
Tabl. Levomepromazini
0,025 N 50
Signa: по 1 табл. 2 раза
в день
Код врача, фельдшера 098
Подпись и личная печать
лечащего
врача
М.П.
Рецепт действителен в течение
15 дней, 30 дней, 90 дней
(ненужное зачеркнуть)
-------
(За
полняется специалистом аптечной
организации
)
-----------
Отпущено по рецепту
:
Торговое наименование
:
Дата отпуска: "___ " _____________ 20... г.
Количество:
Приготовил:
Проверил:
Отпустил:
(линия
отрыва)
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Корешок рецептурного бланка
Способ применения:
Продолжительность дней
Наименование лекарственного средства:
Количество приемов в день:____ раз
Дозировка:
На 1 прием: _____ед.
Государственное бюджетное учреждение
здравоохранения г. Москвы
Поликлиника №9
г. Москва
З.А.О. ул. Сиреневая, 34
Тел. (495) 654
-
57
-
88
8.1
К
ОМПЛЕКТ №8
Министерство здравоохранения
Утверждена приказом
Российской
Федерации
Министерства здравоохранения
Российск
ой Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
Штамп
Код медицинской организации
Код формы по ОКУД 3108805
Форма № 148
-
1/
у
-
04(л)
Код
категории
граждан
Код нозологической
формы (по МКБ
-
10)
Источник
финансирования:
(подчеркнуть) /
1.Федеральный /
2. Субъект РФ /
3.
Муниципальный
% оплаты:
(подчеркнуть)
1.
100 %
/
2. 50%
Код
лекарственного
средства
0
8
5
0
0
9
Х
Х
Х
Х
Х
Х
РЕЦЕПТ Серия 8150 А
№ 637467
Дата выписки:
20__ г.
Ф.И.О. пациента
Михайлов Анатолий Николаевич
Дата рождения
16.08.1945 г.
СНИЛС
1
2
1
2
3
5
6
2
7
3
1
1
Номер
полиса обязательного
медицинского страхования:
3
2
4
5
7
8
5
6
4
6
7
9
Номер
медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных
условиях
_____________
7545/6869
_________________________
Ф.И.О.
лечащего
врача __
Туманова Тамара Геннадьевна
______________
______
__________________________________________________
________________
Руб. Коп.
Rp:
Дозировка Кол
-
во ед.
Caps. Pregabalini 150 мг
D.t.d N 56
Signa: по 1 капс. 2 раза в день
Код врача, фельдшера 098
Подпись и личная печать
лечащего
врача
М.П.
Рецепт действителен в течение
15 дней, 30 дней, 90 дней
(ненужное зачеркнуть)
Рецепт выписан в 2
-
х экземплярах
-------
(За
полняется специалистом аптечной
организации
)
-----------
Отпущено по рецепту:
Торговое наименование:
Дата отпуска: "___ " _____________ 20.. г.
Количество:
Приготовил:
Проверил:
Отпустил:
(линия отрыва)
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Корешок рецептурного бланка
Способ применения:
Продолжительность дней
Наименование лекарственного средства:
Количество приемов в день:____
раз
Дозировка:
На 1 прием: _____ед.
Государственное бюджетно
е учреждение
здравоохранения РФ
Поликлиника №9
г. Ярославль
З.А.О. ул.
Пешеходная, 15
Тел. (3871
)
6654
-
7
-
8
8.
2
К
ОМПЛЕКТ №8
Министерство здравоохранения
Российской Федерации Код формы по ОКУД 3108805
Медицинская документация
Наименование (штамп) Форма N 148
-
1/у
-
88
медицинской организации Утверждена приказом
Министер
ства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
---------------------------------------------------------------------------
ňņʼnňņʼnňņʼnňņʼn ňņʼnňņʼnňņʼnňņʼnňņʼn
Серия Ň7ŇŇ9ŇŇ8ŇŇ5Ň N Ň3ŇŇ4ŇŇ5ŇŇ6
ŇŇ
7
Ň
ŊņŋŊņŋŊņŋŊņŋ ŊņŋŊņŋŊņŋŊņŋŊņŋ
РЕЦЕПТ
"__" ____________________ 20__ г.
(дата выписки рецепта)
(
взрослый
, детский
-
нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента
Кузина Светлана Николаевна
(полностью)
Возраст
30 лет
Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента, получающего
медицинскую помощь в амбулаторных условиях ___
г. Москва, улица
Героев
,
д.2
0 кв
.
12
_______
18
59
5
__________
__________
______
(истории развития ребенка)
Ф.И.О. лечащего врача
Парфенова Валентина Ивановна
(полностью)
Руб. Коп.
Rp
:
Sol. Ephedrini hydrochloridi 2%
-
10,0
D.S. По 2 капли 3 раза
в день
.
---------------------------------------------------------------------------
Подпись и личная печать
лечащего врача
М.П.
Рецепт действителен в
течение 15
дней
Министерство здравоохранения
Российской Федерации Код формы по ОКУД
3108805
Медицинская документация
Наименование (штамп) Форма N 148
-
1/у
-
88
медицинской организации Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
---------------------------------------------------------------------------
ňņʼnňņʼnňņʼnňņʼn ňņʼnňņʼnňņʼnňņʼnňņʼn
Серия Ň7ŇŇ9ŇŇ8ŇŇ5Ň N Ň
0
ŇŇ4ŇŇ1
ŇŇ6
ŇŇ
7
Ň
ŊņŋŊņŋŊņŋŊņŋ ŊņŋŊņŋŊņŋŊņŋŊņŋ
РЕЦЕПТ "__" ____________________ 20__ г.
(дата выписки рецепта)
(
взрослый
, детский
-
нужное подчеркнуть)
___________________________________________________
________________________
Ф.И.О. пациента
Лукин Сергей Васильевич
(полностью)
Возраст
_______________
Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента, получающего
медицинскую помощь в амбулаторных условиях ___
________
__
__________
______
Ф.И.О. лечащего врача
Туманова Тамара Георгиевна
(полностью)
Руб. Коп.
Rp
:
Sol.
Phenoli 5%
-
100,0
Aethanoli
1
0,0
Acidi bromici 1,0
Resorcini 10,0
M.D.S.
Наружное
---------------------------------------------------------------------------
Подпись и личная печать
лечащего врача
М.П.
Рецепт действителен в течение 15
дней
Министерство
здравоохранения Код формы по ОКУД
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО
Медицинская документация
Наименование (штамп) Форма N 107
-
1/у
медицинской организации Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
-------------------------------------
--------------------------------------
РЕЦЕПТ
(
взрослый
, детский
-
нужное подчеркнуть)
"__" ___________ 20__ г.
__________________________________________________________________
_________
Ф.И.О. пациента
Рябинина Вера Николаевна
Возраст
58 лет
Ф.И.О. лечащего врача
Потапова Ольга Сергеевна
руб.|коп.|
Rp.
:
Tab
.
Tramadoli
0,1
№10
D
.
S
.
По 1 таблетке 2 раза в день
---------------------------------------------------------------------------
руб.|коп.| Rp.
...........................................................................
...........................................................................
---------------------------------------------------------------------------
руб.|коп.| Rp.
...........................................................................
...........................................................................
----------
-----------------------------------------------------------------
Подпись и личная печать
лечащего вра
ча
М.П.
Рецепт
действителен в течение 60 дней
, 1 года
(_________________________)
(ненужное зачеркнуть) (указать количество месяцев)
Министерство здравоохранения
Код формы по ОКУД
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО
Медицинская документация
Наименование (штамп) Форма N 107
-
1/у
медицинской организации
Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
---------------------------------------------------------------------------
РЕЦЕПТ
(
взрослый
, детский
-
нужное подчеркнуть)
"__" ___________ 20__ г.
__________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента
Кулакова П.В.
Возраст
45 лет
Ф.И.О. лечащего врача
Потапова Ольга Сергеевна
руб
.|
коп
.|
Rp.:
Tab. Captoprili (Capoteni) 0,025
D
.
t
.
doses
№3
0
S
.
Внутрь по 1 табл.
3 раза в день.
---------------------------------------------------------------------------
руб.|коп.| Rp.
...........................................................................
....................................................................
.......
---------------------------------------------------------------------------
Подпись и личная печать
лечащего врача М.П.
Рецепт
действителен в течение 60
дней
, 1 года
(_________________________)
(ненужное зачеркнуть) (указать количество месяцев)
Государственное бюджетное учреждение
здравоохранения г. Москвы
Поликлиника №9
г. Москва
В
.А.О. ул. Сиреневая, 34
Тел. (495) 654
-
57
-
88
Государственное бюджетное учреждение
здравоохранения г. Москвы
Поликлиника №9
г. Москва
В
.А.О. ул. Сиреневая, 34
Тел. (495) 654
-
57
-
88
Государственное бюджетное учреждение
здравоохранения г. Москвы
Поликлиника №
34
г. Москва
З.А.О. ул.
Нагорная, 1
4
Тел. (499) 254
-
34
-
12
Государственное бюджетное учреждение
здравоохранения г. Москвы
Поликлиника №
34
г. Москва
З.А.О. ул.
Каштановая,
4
Тел. (499) 254
-
34
-
12
8
.3
8
.4
8
.7
8.8
К
ОМПЛЕКТ №8
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО
Медицинская документация
Наименование (штамп)
Форма N 107
-
1/у
медицинской организации Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
---------------------------------------------------------------------------
РЕЦЕПТ
(
взрослый
, детский
-
нужное подчеркнуть)
"__"
___________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента
Архипова П.В.
Возраст
56
лет
Ф.И.О. лечащего врача
Потапова О.С.
руб
.|
коп
.|
Rp.
:
96%
-
90,0
D
.
S
.
Для наложения компрессов.
---------------------------------------------------------------------------
руб.|коп.| Rp.
...........................................................................
...........................................................................
---------------------------------------------------------------------------
руб.|коп.| Rp.
.................................................
..........................
...........................................................................
-------
--------------------------------------------------------------------
Подпись и личная печать
лечащего вра
ча
М.П.
Рецепт действителен в течение 60 дней
, 1 года
(_________________________)
(н
енужное зачеркнуть) (указать количество месяцев)
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО
Медицинская документация
Наименование (штамп) Форма N 107
-
1/у
медицинской организации Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
Россий
ской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1175н
---------------------------------------------------------------------------
РЕЦЕПТ
(
взрослый
, детский
-
нужное п
одчеркнуть)
"__" ___________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента
Архипов
а П.В.
Возраст
44 года
Ф.И.О. лечащего врача
Потапова Ольга Сергеевна
руб
.|
коп
.|
Rp.:
Sol.
Clonidini
(
Clophelini
)
0,125%
-
1,5
D
.
t
.
d
.
№ 10
S
. По 1 капле 2
-
4 раза в день.
---------------------------------------------------------------------------
Подпись и личная печать
лечащего врача М.П.
Рецепт действителен в течение 60 дней
, 1 года
(_________________________)
(ненужное зачеркнуть) (указать количество месяцев)
Пациенту с хроническим
заболеванием.
Ежемесячно в течение 1 года
.
8.9
8.1
0
Государственное бюджетное учреж
дение
здравоохранения
Поликлиника
№
5
г.
Красноармейск
,
Московская
область
Ул. Чкалова, 30
Тел. 830
-
91
-
45
Государственное бюджетное учреждение
здравоохранения г. Москвы
Поликлиника №45
г. Москва
З.А.О. ул. Петра Алексеева, 21
Тел. (499) 614
-
50
-
94
К
ОМПЛЕКТ №8
Министерство здравоохранения
Код формы по
ОКУД
Российской Федерации
Медицинская документация
Форма N 107/у
-
НП,
утвержденная приказом
Министерства здравоохранения
штамп медиц
инской организации
Российской Федерации
от ___________ N ________
РЕЦЕПТ
ňņ┬ņ┬ņ┬ņʼn ňņ┬ņ┬ņ┬ņ┬ņ┬ņʼn
Серия Ň1Ň2Ň1Ň1Ň N Ň0Ň0Ň4Ň3Ň6Ň8
Ň
Ŋņ┴ņ┴ņ┴ņŋ Ŋņ┴ņ┴ņ┴ņ┴ņ┴ņŋ
"__" ____________________ 20__ г.
(дата выписки рецепта)
(взрослый, детский
-
нужное подчеркнуть)
Ф.И.О. пациента ______
Игнатьев Г.Д.
_
____
_____________________
Возраст _______
81 год
_________________________________________
Серия и
номер полиса ОМС ________________
______________________
Номер медицинской
карты амбулаторного
больного (истории развития ребенка)_____
847543
_______________
Ф.И
.О. врача
(фельдшера, акушерки) __
Устинова О.Т.
_____________
Rp:
Sol.
Trimedipini (
Promedoli
)
1%
-
1,0
D.t.d. № 20 in ampull
S
.
По 1 мл п/к 1 раз в день
Подпись и личная печать врача
(подпись фельдшера, акушерки) __________________________________
М.П.
Ф.И.О. и подпись руководителя
медицинской организации _______
Петро
в И.О.
__________________
М.П.
Отметка аптечной организации об отпуске_________________________
Ф.И.О. и подпись работника
аптечной организации__________________________________________
М.П.
Срок действия рецепта
1
5 дней
Государственное бюджетное учреждение
здравоохранения г. Москвы
Онкологический диспансер №1
г. Москва
З.А.О. ул.
Полевая, 6
Тел. (495) 555
-
3
0
-
11
Государственное бюджетное учреждение
здравоохранения г. Москвы
Онкологический диспансер №1
г. Москва
З.А.О. ул.
Бауманская,
3
6
Тел. (495) 555
-
3
0
-
11
8
.5
К
ОМПЛЕКТ №8
Министерство здравоохране
ния
Код формы по
ОКУД
Российской Федерации
Медицинская документация
Форма N 107/у
-
НП,
утвержденная приказом
Министерства здравоохранения
штамп медиц
инской организации
Российской Федерации
от ___________ N ________
РЕЦЕПТ
ňņ┬ņ┬ņ┬ņʼn ňņ┬ņ┬ņ┬ņ┬ņ┬ņʼn
Серия Ň1Ň3Ň1Ň1Ň N Ň4Ň1Ň1Ň4Ň6Ň7
Ň
Ŋņ┴ņ┴ņ┴ņŋ Ŋņ┴ņ┴ņ┴ņ┴ņ┴ņŋ
"__" ____________________ 20__ г.
(дата выписки рецепта)
(взрослый, детский
-
нужное подчеркнуть)
Ф.И.О. пациента _____
Николаев Сергей Петрович
_____________
Возраст ____________
74 г.
_____________________________________
Серия и номер
полиса ОМС _____
4552014522451
___
______________
_
Номер медицинской
карты амбулаторного
больного (истории развития ребенка)_____
264521
________________
Ф.И.О. врача(фельдшера, акушерки)
Козлова Светлана Ивановна
Rp
:
Sol
.
Morphini
Hydrochloridi
1%
-
1,0
D
.
t
.
d
. № 10
in
ampull
.(
десять ампул)
S
.По 1 мл п/к 1 раз в день
Подпись и личная печать врача
(подпись фельдшера, акушерки) ________________________
М.П.
Ф.И.О. и подпись руководителя
медицинской организации
__
Горохов
В.О.
______________________
М.П.
Отметка аптечной организации об отпуске_________________________
Ф.И.О. и подпись работника
аптечной организации__________________________________________
М.П.
Срок действия рецепта
1
5 дней
8
.6
Государственное бюджетное учреждение
здравоохранения г. Москвы
Онкологический диспансер №1
г. Москва
З.А.О. ул.
Бауманская,
3
6
Тел. (495) 555
-
3
0
-
11
Приложенные файлы
