комплект 8 2017


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.


К
ОМПЛЕКТ №8




Министерство здравоохранения





Утверждена приказом

Российской
Федерации




Министерства здравоохранения



Российской Федерации





от 20 декабря 2012 г. N 1175н

Штамп

Код медицинской организации





Код формы по ОКУД 3108805






Форма № 148
-
1/у
-
04(л)

Код
категории
граждан

Код нозологической
формы (по МКБ
-
10)

Источник
финансирования:
(подчеркнуть) /

1.Федеральный

/


2. Субъект РФ /

3
. Муниципальный

% оплаты:
(подчеркнуть)


1
.
100 %

/


2. 50%

Код
лекарственного


средства

0

9

5

1

2

1

0

0

Х

Х

Х

Х

Х

Х

РЕЦЕПТ Серия 9999 С

№ 67005

Дата выписки:

20_ г.

Ф.И.О. пациента
Михайлов С.В.


Дата рождения 04.11.1934 год

СНИЛС

0

0

2

4

7

7

7

1

1

2

3

4

Номер

полиса обязательного
медицинского страхования:

4

3

4

5

9

8

7

6

0

4



Номер

медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных
условиях
_____
98765_________________________________

Ф.И.О.
лечащего
врача ____
Боброва Виктория Ивановна
________
__________

__________________________________________________________________

Руб. Коп.


Rp:




Дозировка Кол
-
во ед.





Tabl. Levomepromazini

0,025 N 50








Signa: по 1 табл. 2 раза

в день



Код врача, фельдшера 098


Подпись и личная печать

лечащего
врача






М.П.

Рецепт действителен в течение
15 дней, 30 дней, 90 дней
(ненужное зачеркнуть)

-------
(За
полняется специалистом аптечной

организации
)
-----------

Отпущено по рецепту
:

Торговое наименование
:

Дата отпуска: "___ " _____________ 20... г.

Количество:

Приготовил:

Проверил:

Отпустил:

(линия

отрыва)
-------------------------------------------------------------------------------------------------

Корешок рецептурного бланка

Способ применения:

Продолжительность дней

Наименование лекарственного средства:

Количество приемов в день:____ раз

Дозировка:

На 1 прием: _____ед.


Государственное бюджетное учреждение
здравоохранения г. Москвы


Поликлиника №9

г. Москва

З.А.О. ул. Сиреневая, 34

Тел. (495) 654
-
57
-
88

8.1



К
ОМПЛЕКТ №8




Министерство здравоохранения





Утверждена приказом

Российской
Федерации




Министерства здравоохранения



Российск
ой Федерации




от 20 декабря 2012 г. N 1175н

Штамп

Код медицинской организации




Код формы по ОКУД 3108805






Форма № 148
-
1/
у
-
04(л)

Код
категории
граждан

Код нозологической
формы (по МКБ
-
10)

Источник
финансирования:
(подчеркнуть) /

1.Федеральный /


2. Субъект РФ /

3.
Муниципальный

% оплаты:
(подчеркнуть)


1.
100 %
/


2. 50%

Код
лекарственного


средства

0

8

5

0

0

9



Х

Х

Х

Х

Х

Х

РЕЦЕПТ Серия 8150 А

№ 637467

Дата выписки:

20__ г.

Ф.И.О. пациента
Михайлов Анатолий Николаевич

Дата рождения
16.08.1945 г.

СНИЛС

1

2

1

2

3

5

6

2

7

3

1

1

Номер

полиса обязательного
медицинского страхования:

3

2

4

5

7

8

5

6

4

6

7

9

Номер

медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных
условиях
_____________
7545/6869
_________________________

Ф.И.О.
лечащего
врача __
Туманова Тамара Геннадьевна
______________
______

__________________________________________________
________________

Руб. Коп.


Rp:


Дозировка Кол
-
во ед.




Caps. Pregabalini 150 мг

D.t.d N 56







Signa: по 1 капс. 2 раза в день




Код врача, фельдшера 098

Подпись и личная печать
лечащего
врача






М.П.

Рецепт действителен в течение
15 дней, 30 дней, 90 дней

(ненужное зачеркнуть)

Рецепт выписан в 2
-
х экземплярах

-------
(За
полняется специалистом аптечной

организации
)
-----------

Отпущено по рецепту:

Торговое наименование:

Дата отпуска: "___ " _____________ 20.. г.

Количество:

Приготовил:

Проверил:

Отпустил:

(линия отрыва)
-------------------------------------------------------------------------------------------------

Корешок рецептурного бланка

Способ применения:

Продолжительность дней

Наименование лекарственного средства:

Количество приемов в день:____
раз

Дозировка:

На 1 прием: _____ед.


Государственное бюджетно
е учреждение
здравоохранения РФ


Поликлиника №9

г. Ярославль

З.А.О. ул.
Пешеходная, 15

Тел. (3871
)
6654
-
7
-
8

8.
2



К
ОМПЛЕКТ №8






Министерство здравоохранения

Российской Федерации Код формы по ОКУД 3108805


Медицинская документация

Наименование (штамп) Форма N 148
-
1/у
-
88

медицинской организации Утверждена приказом


Министер
ства здравоохранения


Российской Федерации


от 20 декабря 2012 г. N 1175н


---------------------------------------------------------------------------




ňņʼnňņʼnňņʼnňņʼn ňņʼnňņʼnňņʼnňņʼnňņʼn



Серия Ň7ŇŇ9ŇŇ8ŇŇ5Ň N Ň3ŇŇ4ŇŇ5ŇŇ6
ŇŇ
7
Ň


ŊņŋŊņŋŊņŋŊņŋ ŊņŋŊņŋŊņŋŊņŋŊņŋ


РЕЦЕПТ
"__" ____________________ 20__ г.


(дата выписки рецепта)



(
взрослый
, детский
-

нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. пациента

Кузина Светлана Николаевна



(полностью)

Возраст
30 лет

Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента, получающего
медицинскую помощь в амбулаторных условиях ___
г. Москва, улица
Героев
,

д.2
0 кв
.

12

_______
18
59
5
__________
__________
______



(истории развития ребенка)


Ф.И.О. лечащего врача
Парфенова Валентина Ивановна



(полностью)



Руб. Коп.

Rp
:

Sol. Ephedrini hydrochloridi 2%
-

10,0


D.S. По 2 капли 3 раза

в день
.


---------------------------------------------------------------------------


Подпись и личная печать


лечащего врача

М.П.



Рецепт действителен в

течение 15

дней



Министерство здравоохранения

Российской Федерации Код формы по ОКУД
3108805


Медицинская документация

Наименование (штамп) Форма N 148
-
1/у
-
88

медицинской организации Утверждена приказом


Министерства здравоохранения


Российской Федерации


от 20 декабря 2012 г. N 1175н


---------------------------------------------------------------------------



ňņʼnňņʼnňņʼnňņʼn ňņʼnňņʼnňņʼnňņʼnňņʼn




Серия Ň7ŇŇ9ŇŇ8ŇŇ5Ň N Ň
0
ŇŇ4ŇŇ1
ŇŇ6
ŇŇ
7
Ň


ŊņŋŊņŋŊņŋŊņŋ ŊņŋŊņŋŊņŋŊņŋŊņŋ


РЕЦЕПТ "__" ____________________ 20__ г.


(дата выписки рецепта)



(
взрослый
, детский
-

нужное подчеркнуть)

___________________________________________________
________________________

Ф.И.О. пациента

Лукин Сергей Васильевич



(полностью)

Возраст
_______________

Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента, получающего
медицинскую помощь в амбулаторных условиях ___
________
__
__________
______


Ф.И.О. лечащего врача
Туманова Тамара Георгиевна



(полностью)



Руб. Коп.

Rp
:

Sol.
Phenoli 5%
-

100,0

Aethanoli

1
0,0

Acidi bromici 1,0

Resorcini 10,0

M.D.S.
Наружное


---------------------------------------------------------------------------


Подпись и личная печать

лечащего врача




М.П.



Рецепт действителен в течение 15

дней


Министерство
здравоохранения Код формы по ОКУД

Российской Федерации Код учреждения по ОКПО


Медицинская документация

Наименование (штамп) Форма N 107
-
1/у

медицинской организации Утверждена приказом


Министерства здравоохранения


Российской Федерации


от 20 декабря 2012 г. N 1175н


-------------------------------------
--------------------------------------



РЕЦЕПТ


(
взрослый
, детский
-

нужное подчеркнуть)


"__" ___________ 20__ г.


__________________________________________________________________
_________

Ф.И.О. пациента
Рябинина Вера Николаевна

Возраст
58 лет

Ф.И.О. лечащего врача
Потапова Ольга Сергеевна


руб.|коп.|

Rp.
:
Tab
.
Tramadoli

0,1
№10

D
.
S
.
По 1 таблетке 2 раза в день


---------------------------------------------------------------------------


руб.|коп.| Rp.

...........................................................................

...........................................................................


---------------------------------------------------------------------------


руб.|коп.| Rp.

...........................................................................

...........................................................................


----------
-----------------------------------------------------------------


Подпись и личная печать

лечащего вра
ча



М.П.


Рецепт
действителен в течение 60 дней
, 1 года


(_________________________)


(ненужное зачеркнуть) (указать количество месяцев)




Министерство здравоохранения

Код формы по ОКУД

Российской Федерации Код учреждения по ОКПО


Медицинская документация

Наименование (штамп) Форма N 107
-
1/у

медицинской организации

Утверждена приказом


Министерства здравоохранения


Российской Федерации


от 20 декабря 2012 г. N 1175н


---------------------------------------------------------------------------



РЕЦЕПТ


(
взрослый
, детский
-

нужное подчеркнуть)


"__" ___________ 20__ г.

__________________________________________________________________________

Ф.И.О. пациента
Кулакова П.В.

Возраст
45 лет

Ф.И.О. лечащего врача
Потапова Ольга Сергеевна


руб
.|
коп
.|

Rp.:

Tab. Captoprili (Capoteni) 0,025

D
.
t
.
doses

№3
0

S
.
Внутрь по 1 табл.

3 раза в день.




---------------------------------------------------------------------------


руб.|коп.| Rp.

...........................................................................

....................................................................
.......


---------------------------------------------------------------------------


Подпись и личная печать






лечащего врача М.П.


Рецепт
действителен в течение 60

дней
, 1 года
(_________________________)


(ненужное зачеркнуть) (указать количество месяцев)






Государственное бюджетное учреждение
здравоохранения г. Москвы

Поликлиника №9

г. Москва

В
.А.О. ул. Сиреневая, 34

Тел. (495) 654
-
57
-
88


Государственное бюджетное учреждение
здравоохранения г. Москвы

Поликлиника №9

г. Москва

В
.А.О. ул. Сиреневая, 34

Тел. (495) 654
-
57
-
88


Государственное бюджетное учреждение
здравоохранения г. Москвы

Поликлиника №
34

г. Москва

З.А.О. ул.
Нагорная, 1
4

Тел. (499) 254
-
34
-
12


Государственное бюджетное учреждение
здравоохранения г. Москвы

Поликлиника №
34

г. Москва

З.А.О. ул.
Каштановая,
4

Тел. (499) 254
-
34
-
12

8
.3

8
.4

8
.7

8.8



К
ОМПЛЕКТ №8





Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД

Российской Федерации Код учреждения по ОКПО


Медицинская документация

Наименование (штамп)

Форма N 107
-
1/у

медицинской организации Утверждена приказом


Министерства здравоохранения


Российской Федерации



от 20 декабря 2012 г. N 1175н


---------------------------------------------------------------------------



РЕЦЕПТ


(
взрослый
, детский
-

нужное подчеркнуть)


"__"
___________ 20__ г.


___________________________________________________________________________

Ф.И.О. пациента
Архипова П.В.

Возраст
56

лет

Ф.И.О. лечащего врача
Потапова О.С.


руб
.|
коп
.|

Rp.
:

96%
-

90,0

D
.
S
.
Для наложения компрессов.


---------------------------------------------------------------------------


руб.|коп.| Rp.

...........................................................................

...........................................................................


---------------------------------------------------------------------------


руб.|коп.| Rp.

.................................................

..........................

...........................................................................


-------
--------------------------------------------------------------------


Подпись и личная печать

лечащего вра
ча



М.П.


Рецепт действителен в течение 60 дней
, 1 года


(_________________________)



енужное зачеркнуть) (указать количество месяцев)






Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД

Российской Федерации Код учреждения по ОКПО


Медицинская документация

Наименование (штамп) Форма N 107
-
1/у

медицинской организации Утверждена приказом


Министерства здравоохранения


Россий
ской Федерации


от 20 декабря 2012 г. N 1175н


---------------------------------------------------------------------------



РЕЦЕПТ


(
взрослый
, детский
-

нужное п
одчеркнуть)


"__" ___________ 20__ г.


___________________________________________________________________________

Ф.И.О. пациента
Архипов
а П.В.


Возраст
44 года

Ф.И.О. лечащего врача
Потапова Ольга Сергеевна




руб
.|
коп
.|

Rp.:

Sol.
Clonidini

(
Clophelini
)

0,125%
-

1,5

D
.
t
.
d
.
№ 10

S
. По 1 капле 2
-
4 раза в день.






---------------------------------------------------------------------------


Подпись и личная печать





лечащего врача М.П.


Рецепт действителен в течение 60 дней
, 1 года


(_________________________)


(ненужное зачеркнуть) (указать количество месяцев)







Пациенту с хроническим
заболеванием.

Ежемесячно в течение 1 года
.

8.9

8.1
0

Государственное бюджетное учреж
дение
здравоохранения

Поликлиника


5

г.
Красноармейск
,

Московская


область

Ул. Чкалова, 30


Тел. 830
-
91
-
45

Государственное бюджетное учреждение
здравоохранения г. Москвы


Поликлиника №45

г. Москва

З.А.О. ул. Петра Алексеева, 21

Тел. (499) 614
-
50
-
94



К
ОМПЛЕКТ №8




Министерство здравоохранения


Код формы по
ОКУД

Российской Федерации


Медицинская документация



Форма N 107/у
-
НП,




утвержденная приказом





Министерства здравоохранения


штамп медиц
инской организации
Российской Федерации




от ___________ N ________


РЕЦЕПТ


ňņ┬ņ┬ņ┬ņʼn ňņ┬ņ┬ņ┬ņ┬ņ┬ņʼn



Серия Ň1Ň2Ň1Ň1Ň N Ň0Ň0Ň4Ň3Ň6Ň8
Ň


Ŋņ┴ņ┴ņ┴ņŋ Ŋņ┴ņ┴ņ┴ņ┴ņ┴ņŋ




"__" ____________________ 20__ г.


(дата выписки рецепта)


(взрослый, детский
-

нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. пациента ______
Игнатьев Г.Д.
_
____
_____________________

Возраст _______
81 год
_________________________________________

Серия и
номер полиса ОМС ________________
______________________

Номер медицинской
карты амбулаторного


больного (истории развития ребенка)_____

847543
_______________

Ф.И
.О. врача

(фельдшера, акушерки) __
Устинова О.Т.
_____________


Rp:
Sol.

Trimedipini (
Promedoli
)

1%
-
1,0


D.t.d. № 20 in ampull


S
.
По 1 мл п/к 1 раз в день


Подпись и личная печать врача

(подпись фельдшера, акушерки) __________________________________


М.П.

Ф.И.О. и подпись руководителя


медицинской организации _______

Петро
в И.О.
__________________


М.П.

Отметка аптечной организации об отпуске_________________________

Ф.И.О. и подпись работника


аптечной организации__________________________________________


М.П.


Срок действия рецепта
1
5 дней

Государственное бюджетное учреждение
здравоохранения г. Москвы


Онкологический диспансер №1

г. Москва

З.А.О. ул.
Полевая, 6

Тел. (495) 555
-
3
0
-
11


Государственное бюджетное учреждение
здравоохранения г. Москвы


Онкологический диспансер №1

г. Москва

З.А.О. ул.
Бауманская,
3
6

Тел. (495) 555
-
3
0
-
11

8
.5



К
ОМПЛЕКТ №8




Министерство здравоохране
ния


Код формы по
ОКУД

Российской Федерации


Медицинская документация



Форма N 107/у
-
НП,




утвержденная приказом



Министерства здравоохранения


штамп медиц
инской организации
Российской Федерации





от ___________ N ________


РЕЦЕПТ


ňņ┬ņ┬ņ┬ņʼn ňņ┬ņ┬ņ┬ņ┬ņ┬ņʼn



Серия Ň1Ň3Ň1Ň1Ň N Ň4Ň1Ň1Ň4Ň6Ň7
Ň


Ŋņ┴ņ┴ņ┴ņŋ Ŋņ┴ņ┴ņ┴ņ┴ņ┴ņŋ



"__" ____________________ 20__ г.



(дата выписки рецепта)


(взрослый, детский
-

нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. пациента _____
Николаев Сергей Петрович
_____________

Возраст ____________
74 г.
_____________________________________

Серия и номер

полиса ОМС _____
4552014522451
___
______________
_

Номер медицинской
карты амбулаторного


больного (истории развития ребенка)_____
264521
________________

Ф.И.О. врача(фельдшера, акушерки)
Козлова Светлана Ивановна



Rp
:

Sol
.
Morphini

Hydrochloridi

1%
-

1,0


D
.
t
.
d
. № 10
in

ampull
.(
десять ампул)


S
.По 1 мл п/к 1 раз в день


Подпись и личная печать врача

(подпись фельдшера, акушерки) ________________________


М.П.

Ф.И.О. и подпись руководителя


медицинской организации
__
Горохов

В.О.
______________________



М.П.

Отметка аптечной организации об отпуске_________________________

Ф.И.О. и подпись работника


аптечной организации__________________________________________


М.П.


Срок действия рецепта
1
5 дней


8
.6


Государственное бюджетное учреждение
здравоохранения г. Москвы


Онкологический диспансер №1

г. Москва

З.А.О. ул.
Бауманская,
3
6

Тел. (495) 555
-
3
0
-
11


Приложенные файлы

  • pdf 9557327
    Размер файла: 1 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий