Волкова Учебник по логопедии


Л.С Волкова - Логопедия
Настоящий учебник по логопедии (3 издание) предназначается для студентов дефектологических факультетов (Факультетов коррекционной педагогики) педагогических университетов и институтов. Учебник направлен на повышение качества подготовки учителей-дефектологов, на повышение эффективности логопедической работы с детьми, подростками, взрослыми. В нем проводится мысль о том, что формирование правильной речи и других функциональных систем у детей с речевыми нарушениями, коррекция их поведения представляют собой единый организованный, целенаправленный воспитательный и учебный процесс. Учебник отражает современное состояние и тенденции дальнейшего развития логопедии как науки и практики коррекционного воздействия.
Материал учебника представлен в соответствии с учебным планом отделений логопедии дефектологических факультетов, с программой курса логопедии, с государственным стандартом подготовки кадров по данной специальности. За последние годы углубились методолого-методические принципы логопедии, создано ее программно-методическое обеспечение, выполнен ряд фундаментальных и практикоориентированных исследований, направленных на изучение, преодоление и предупреждение нарушений развития речи. Основные из этих материалов нашли отражение в учебнике. При подготовке учебника авторы учитывали, что усвоение логопедии предваряется знаниями студентов, полученными при изучении смежных дисциплин: психологии, педагогики, психолингвистики, медицины.
В учебнике использованы и объединены достижения ряда дисциплин, изучающих речь и речевую деятельность, — от физиологии высшей нервной деятельности до общей лингвистики. Авторы стремились к тому, чтобы преобладающими при оценке дефектов речи и их преодолении были бы интегрированные психолого-педагогический и психолингвистические подходы.
Учебник состоит из четырех разделов и соответствующих глав. В первом разделе учебника рассматриваются теоретические и методологические основы логопедии. В последующих излагаются учение о различных речевых нарушениях и путях их преодоления, вопросы организации логопедической работы, истории логопедии в соответствии с каждой рассматриваемой проблемой. В конце учебника дан терминологический словарь.
В каждой главе, где раскрываются нарушения речи и пути их преодоления, предусматривается: характеристика речевого нарушения в историческом аспекте, этиология, механизмы, симптоматика, классификация, динамика, методы и приемы логопедического обследования и воздействия, вопросы организации логопедической помощи и профилактики речевого нарушения. Все главы заканчиваются основными выводами, контрольными вопросами и заданиями, а также списком литературы.
В учебнике даются наиболее устоявшиеся определения нарушений речи, уточненные и дополненные авторским коллективом.
Содержание учебника, его структура, вычленение актуальных проблем, контрольные вопросы и задания, литература к каждой главе предусматривают создание максимальных возможностей для активизации самостоятельной и исследовательской работы студентов по логопедии.
При подготовке учебника учитываются традиционный подход в решении вопросов о речевых нарушениях, заложенный основоположниками отечественной логопедии и представленный в учебниках и пособиях (Н. А. Власовой, Р. Е. Левиной, В. К. Орфинской, О. В. Правдиной, Е. Ф. Pay и Ф. A. Pay, М. Е. Хватцева и др.), а также новые научные данные. Учитывались данные логопедической науки и практики, отражающие современное состояние и тенденции дальнейшего развития отечественной и зарубежной теории и практики логопедии.
Основное внимание уделяется подготовке учителя-логопеда для работы с детьми дошкольного и школьного возраста. Этим подчеркивается направленность логопедии на предупреждение дальнейшего развития речевых дефектов и их влияния на формирование личности ребенка. В связи с этим только в отдельных разделах учебника рассматриваются вопросы коррекции нарушений речи у взрослых.
Настоящий учебник подготовлен коллективом авторов, в состав которого входили логопеды и врачи дефектологических факультетов МПГУ, РГПУ, МГОПИ и Института коррекционной педагогики РАО.
Авторами глав являются: глава 1 — Л. С. Волкова, Р. И. Лалаева, Е. М. Мастюкова; главы 2, 3, 8, 18 — Е. М. Мастюкова; главы 4,6 — Б. М. Гриншпун, глава 5 — Л. С. Волкова, Р. И. Лалаева; глава 7 — Г. В. Чиркина, глава 9 — Е. В. Лаврова; главы 10, 11 — Г. А. Волкова, В. И. Селиверстов; глава 12 — Б. М. Гриншпун, С. Н. Шаховская; глава 13 — М. К. Бурлакова; главы 14, 17, 19 — Р. И. Лалаева; глава 15 — Л. Г. Парамонова; глава 16 — Л. С. Волкова; главы 20, 21, 22, 23 — Т. Б. Филичева, Г. В. Чиркина; глава 24 —- Л. И. Белякова
Авторский коллектив выражает искреннюю признательность всем, кто взял на себя труд глубоко и критично отрецензировать учебник, а также принять участие в его обсуждении.
Раздел I Теоретические основы логопедии
ГЛАВА 1. ПРЕДМЕТ, ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ЛОГОПЕДИИ. СВЯЗЬ ЛОГОПЕДИИ С ДРУГИМИ НАУКАМИ. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛОГОПЕДИИ. ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛОГОПЕДИИ. ЗНАЧЕНИЕ ЛОГОПЕДИИ. ЛИЧНОСТЬ ЛОГОПЕДА, АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛОГОПЕДИИ. ПОНЯТИЙНО-КАТЕГОРИАЛЬНЫЙ АППАРАТ ЛОГОПЕДИИ
ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ЛОГОПЕДИИ
Логопедия — это наука о нарушениях речи, о методах их предупреждения, выявления и устранения средствами специального обучения и воспитания. Логопедия изучает причины, механизмы, симптоматику, течение, структуру нарушений речевой деятельности, систему коррекционного воздействия.
Термин «логопедия» происходит от греческих корней: логос (слово), пайдео (воспитываю, обучаю) — ив переводе означает «воспитание правильной речи».
Предметом логопедии как науки являются нарушения речи и процесс обучения и воспитания лиц с расстройством речевой деятельности. Объект изучения — человек (индивидуум), страдающий нарушением речи.
Нарушения речи изучаются физиологами, невропатологами, психологами, лингвистами и др. При этом каждый рассматривает их под определенным углом зрения в соответствии с целями, задачами и средствами своей науки. Логопедия рассматривает расстройства речи с позиций предупреждения и преодоления средствами специально организованного обучения и воспитания, поэтому ее относят к специальной педагогике.
Структуру современной логопедии составляет дошкольная, школьная логопедия и логопедия подростков и взрослых.
Основной целью логопедии является разработка научно обоснованной системы обучения, воспитания и перевоспитания лиц с нарушениями речи, а также предупреждения речевых расстройств.
Отечественная логопедия создает наиболее благоприятные условия для развития личности детей с нарушениями речи. В основе успехов отечественной логопедии лежат многочисленные современные исследования отечественных и зарубежных авторов, свидетельствующие о больших компенсаторных возможностях развивающегося детского мозга и совершенствование путей и методов логопедического коррекционного воздействия. И. П. Павлов, подчеркивая чрезвычайную пластичность центральной нервной системы и ее неограниченные компенсаторные возможности, писал: «Ничто не остается неподвижным, неподатливым, а всегда может быть достигнуто, изменяться к лучшему, лишь бы были осуществлены соответствующие условия».
Исходя из определения логопедии как науки, можно выделить следующие ее задачи:
1. Изучение онтогенеза речевой деятельности при различных формах речевых нарушений.
2. Определение распространенности, симптоматики и степени проявлений нарушений речи.
3. Выявление динамики спонтанного и направленного развития детей с нарушением речевой деятельности, а также характера влияния речевых расстройств на формирование их личности, на психическое развитие, на осуществление различных видов деятельности поведения.
4. Изучение особенностей формирования речи и речевых нарушений у детей с различными отклонениями в развитии (при нарушении интеллекта, слуха, зрения и опорно-двигательного аппарата).
5. Выяснение этиологии, механизмов, структуры и симптоматики речевых нарушений.
6. Разработка методов педагогической диагностики речевых расстройств.
7. Систематизация речевых расстройств.
8. Разработка принципов, дифференцированных методов и средств устранения речевых нарушений.
9. Совершенствование методов профилактики речевых расстройств.
10. Разработка вопросов организации логопедической помощи.
В указанных задачах логопедии определяется как теоретическая, так и практическая ее направленность. Теоретический ее аспект — изучение речевых расстройств и разработка научно обоснованных методов их профилактики, выявления и преодоления. Практический аспект — профилактика, выявление и устранение речевых нарушений. Теоретические и практические задачи логопедии тесно связаны. Для решения поставленных задач необходимо:
• использование межпредметных связей и привлечение к сотрудничеству многих специалистов, изучающих речь и ее нарушения (психологов, нейропсихологов, нейрофизиологов, лингвистов, педагогов, врачей различных специальностей и др.);
• обеспечение взаимосвязи теории и практики, связь научных и практических учреждений для более быстрого внедрения в практику новейших достижений науки;
• осуществление принципа раннего выявления и преодоления речевых нарушений;
• распространение логопедических знаний среди населения для профилактики нарушений речи.
Решение данных задач определяет ход логопедического воздействия.
Основным направлением логопедического воздействия является развитие речи, коррекция и профилактика ее нарушений. В процессе логопедической работы предусматривается развитие сенсорных функций; развитие моторики, особенно речевой моторики; развитие познавательной деятельности, прежде всего мышления, процессов памяти, внимания; формирование личности ребенка с одновременной регуляцией, а также коррекцией социальных отношений; воздействие на социальное окружение.
Организация логопедического процесса позволяет устранить или смягчить как речевые, так и психологические нарушения, способствуя достижению главной цели педагогического воздействия — воспитанию человека.
Логопедическое воздействие должно быть направлено как на внешние, так и на внутренние факторы, обуславливающие нарушения речи. Оно представляет собой сложный педагогический процесс, направленный прежде всего на коррекцию и компенсацию нарушений речевой деятельности.
СВЯЗЬ ЛОГОПЕДИИ С ДРУГИМИ НАУКАМИ
Логопедия тесно связана со многими науками. Для того чтобы успешно заниматься коррекцией и профилактикой различных речевых нарушений, всесторонне воздействовать на личность, необходимо знать симптоматику речевых нарушений, их этиологию, механизмы, соотношение речевых и неречевых симптомов в структуре нарушений речевой деятельности.
Различают внутрисистемные и межсистемные связи. К внутрисистемным относятся связи с педагогикой, различными отраслями специальной педагогики: сурдопедагогикой, тифлопедагогикой, олигофренопедагогикой; методиками обучения родному языку, математике; с логопедической ритмикой, общей и специальной психологией. К межсистемным связям относятся связи с медико-биологическими и лингвистическими науками.
Естественнонаучной психофизиологической основой логопедии является учение о закономерностях формирования условно-рефлекторных связей, учение П. К. Анохина о функциональных системах, учение о динамической локализации психических функций (И. М. Сеченов, И. П. Павлов, А. Р. Лурия) и современное нейропсихологическое учение о речевой деятельности.
Слово является сигналом особого свойства, средством обобщения, абстрагирования. Учет сложных нейрофизиологических механизмов речевой деятельности позволяет более эффективно строить логопедическую работу по коррекции нарушений речи, по компенсации нарушенных речевых и неречевых функций.
Логопедия использует знания общей анатомии и физиологии, нейрофизиологии о механизмах речи, мозговой организации речевого процесса, о строении и функционировании анализаторов, принимающих участие в речевой деятельности.
Для понимания механизмов речевых нарушений и выявления закономерностей коррекционного процесса важными являются знания о динамической локализации высших психических функций, о мозговой организации речи.
Речь является сложной функциональной системой, в основе которой лежит использование знаковой системы языка в процессе общения. Сложнейшая система языка является продуктом длительного общественно-исторического развития и усваивается ребенком в сравнительно короткое время.
Речевая функциональная система основывается на деятельности многих мозговых структур головного мозга, каждая из которых выполняет специфически определенную операцию речевой деятельности.
А. Р. Лурия выделяет 3 функциональных блока в деятельности мозга.
Первый блок включает подкорковые образования (образования верхнего ствола и лимбической области). Он обеспечивает нормальный тонус коры и ее бодрствование состояние.
Второй блок включает кору задних отделов больших полушарий, осуществляет прием, переработку и хранение чувственной информации, получаемой из внешнего мира, является основным аппаратом мозга, осуществляющим познавательные (гностические) процессы.
В его структуре выделяются первичные, вторичные и третичные зоны. Первичные зоны — это проекционные зоны коры, нейроны которых обладают чрезвычайно высокой специфичностью. В них происходит прием чувственной информации от определенных органов чувств.
Над аппаратами первичных зон коры надстроены вторичные зоны, которые осуществляют анализ возбуждений, получаемых первичными зонами. Вторичные зоны, как и первичные, сохраняют свою специфическую модальность (зрительные, слуховые и др. зоны). Первичные и вторичные зоны представляют собой корковый отдел того или иного анализатора (зрительного, слухового и др.).
Третичные зоны являются зонами перекрытия корковых отделов анализаторов, выполняют функцию анализа, синтезирования, интеграции полученной чувственной информации различных модальностей. На основе их деятельности происходит переход от уровня к оперированию со значениями слов, сложными логико-грамматическими структурами, с отвлеченными соотношениями.
Третий блок включает кору передних отделов больших, полушарий (моторную, премоторную и префронтальную области), обеспечивает программирование, регуляцию и контроль человеческого поведения, осуществляет регуляцию деятельности подкорковых образований, регуляцию тонуса и бодрственного состояния всей системы в соответствии с поставленными задачами деятельности.
Речевая деятельность осуществляется совместной работой всех блоков. Вместе с тем каждый блок принимает определенное, специфическое участие в речевом процессе.
Выделение и дифференциация значимых акустических признаков звучащей речи обеспечивается аналитико-синтетической деятельности кортикальных аппаратов речеслухового анализатора, куда входят вторичные отделы левой височной области коры головного мозга (зона Вернике), которые связаны с нижними отделами постцентральной и премоторной области коры.
Процесс артикулирования, моторной организации речевого акта осуществляется на основе тончайшей регуляции сложной координированной работы мышц речевого аппарата. Моторная организация речевого акта обеспечивается вторичными отделами постцентральной области (кинестетический аппарат) и нижними отделами левой премоторной области (кинетический аппарат). В постцентральной области происходит анализ кинестетических ощущений, поступающих от мышц речевого аппарата. В премоторной области организуются моторные программы речевого акта, создаются серии нервных импульсов, кинетические модели, обеспечивающие возможность плавного перехода от одного движения к другому.
Выбор языковых единиц и их комбинирование, процессы кодирования смысла в речевую форму невозможны без участия наиболее высоко организованных структур коры головного мозга, третичных отделов переднелобной и теменно-затылочной области. Третичные отделы коры головного мозга обеспечивают перевод последовательно выступающей акустико-моторной информации в смысловые схемы и образы. В теменно-затылочной области коры формируются также схемы, обозначающие пространственные отношения.
В процессе же письменной речи принимают участие и различные отделы затылочной и теменно-затылочной области коры головного мозга.
Таким образом различные зоны головного мозга по-разному участвуют в речевом процессе. Поражение какого-либо его участка приводит к специфическим симптомам нарушений речевой деятельности. Данные о мозговой организации речевого процесса дают возможность уточнить представления об этиологии и механизмах нарушений речевой деятельности. Особенно необходимы эти данные для дифференциальной диагностики различных форм расстройства речи (афазий) при локальных поражениях головного мозга, что позволяет более эффективно проводить логопедическую работу по восстановлению речи у этих больных.
Логопедия тесно связана с оториноларингологией, невропатологией, психопатологией, клиникой олигофрении, педиатрией. Так, данные патологии органов слуха и речи (например, при нарушениях голоса) дают возможность не только определить этиологию нарушений, но и позволяют правильно сочетать логопедическую работу с медицинским воздействием (медикаментозным и физиотерапевтическим лечением, оперативным вмешательством и др.)- Эти данные являются необходимыми при изучении и устранении расстройств голоса, ринолалии, нарушений речи при сниженном слухе и др. В частности, расстройства голоса могут вызываться различными органическими повреждениями гортани и голосовых складок (опухоли, узелки, папилломы, рубцовые изменения голосовых складок и др.). Устранение нарушений голоса в этих случаях невозможно без нормального физиологического функционирования голосового аппарата, что обеспечивается медикаментозным, хирургическим, физиотерапевтическим, психотерапевтическим воздействием.
Многие виды речевых нарушений связаны с органическим поражением центральной нервной системы, и их диагностика возможна только совместными усилиями логопеда и врача-невропатолога или психоневролога. При речевых расстройствах могут наблюдаться различные нарушения психической деятельности: отставание психического развития, поведенческие и эмоциональные нарушения, нарушения внимания, памяти, умственной работоспособности и др. Их оценка в структуре речевых расстройств, анализ механизмов их возникновения, разграничение первичных, связанных с поражением центральной нервной системы, и вторичных нарушений психической деятельности в связи с речевым дефектом являются компетенцией врача-психоневролога. Врач-психоневролог дает заключение о состоянии интеллекта ребенка, устанавливает клинический речевой диагноз, проводит соответствующее лечение.
Эти данные имеют важное значение для правильного педагогического анализа речевого нарушения и организации логопедической работы, выбора профиля специального учреждения.
Многие виды речевых нарушений связаны с задержкой созревания мозга в связи с ранним органическим (иногда даже минимальным) его поражением. В этих случаях логопедическая работа оказывается эффективной только тогда, когда она сочетается со специальным медикаментозным лечением, стимулирующим созревание центральной нервной системы. Это лечение назначает врач-психоневролог. В некоторых случаях речевые нарушения сочетаются с двигательным беспокойством, повышенной эмоциональной возбудимостью и занятия логопеда эффективны только тогда, когда ребенок получит специальное лечение.
Причинами отдельных видов речевых расстройств, например, некоторых форм заикания, мутизма, могут быть острые или подострые психические травмы — испуг, волнение, изменение привычного стереотипа (разлука с близкими) и др. В момент их возникновения ребенок нуждается в соответствующем режиме и лечении, только совместная работа врача-психоневролога и логопеда будет способствовать его выздоровлению. Все эти данные свидетельствуют о том, что хотя логопедия и является педагогической наукой, свои задачи она может успешно решать только в связи с медицинскими науками и прежде всего невропатологией и детской психиатрией.
Теория обучения и воспитания аномальных детей, в том числе и детей с речевыми расстройствами, строится на основе знаний о строении нервной системы, ее функций и особенностей развития.
Логопед должен знать неврологические основы речевых расстройств, быть ориентирован в вопросах детской психопатологии, иметь представление о наиболее частых формах психических нарушений у детей, так называемых пограничных состояниях, проявляющихся в поведенческих и эмоциональных нарушениях, олигофрении и задержках психического развития. Эти знания помогут ему правильно определить структуру речевого нарушения, выбрать наиболее оптимальные методы коррекции, обучения и воспитания ребенка и предупредить аномальное развитие его личности.
Связь с невропатологией, психопатологией, клиникой олигофрении, патологией органов слуха, речи и зрения необходима для дифференциальной диагностики нарушений речи. Так, диагностика нарушений речи при снижении слуха и сенсорной алалии требует тщательного обследования состояния слуховой функции; диагностика нарушений речи при олигофрении и алалии невозможна без определения состояния интеллекта, особенностей психического и сенсомоторного развития.
Данные медицинских наук помогают логопеду правильно подойти к пониманию этиологии, механизмов речевых нарушений, позволяют более правильно решать вопросы диагностики и дифференцированного коррекционного воздействия при устранении различных форм речевых нарушений. От точного диагноза зависит и правильное определение детей в различные типы специальных учреждений.
Логопедия тесно связана с лингвистическими науками и психолингвистикой. Речь предполагает использование языковых единиц различного уровня и правил их функционирования. Они могут по-разному нарушаться при различных расстройствах речи. Знание законов и последовательности усвоения ребенком норм языка способствует уточнению логопедического заключения, является необходимым для разработки системы логопедического воздействия.
При изучении и устранении системных речевых нарушений в современной логопедии широко используются данные психолингвистики, основывающиеся на учении Л. С. Выготского, А. Р. Лурия, А. А. Леонтьева о сложной структуре речевой деятельности, об операциях восприятия и порождения речевого высказывания.
Восприятие и порождение речевого высказывания представляют собой многоуровневые процессы, имеющие сложную иерархически организованную структуру, включающую различные операции. Каждый уровень, каждая операция процесса порождения речевого высказывания имеет свой словарь, свой синтаксис объединения единиц.
При изучении речевых нарушений важно определить, какая из операций порождения речевого высказывания нарушена. В отечественной логопедии используются модели порождения речевого высказывания, разработанные Л. С. Выготским, А. А. Леонтьевым, Т. В. Рябовой.
Л. С. Выготский рассматривал отношение между мыслью и словом как процесс движения от мысли к слову и обратно, он выделял следующие планы движения: мотив — мысль — внутренняя речь — внешняя речь, различая внешний (физический) и семантический (психологический) планы речи. Во внешней речи проявляется взаимодействие грамматической и семантической (психологической) структур. Переходной структурой от семантического плана к внешней речи является внутренняя речь. Л. С. Выготский дал глубокий анализ внутренней речи, раскрыл ее характерные особенности.
Основываясь на структуре речевого процесса, описанной Л. С. Выготским, А. А. Леонтьев выделяет следующие операции порождения речевого высказывания: мотив — мысль (речевая интенция) — внутреннее программирование — лексическое развертывание и грамматическое конструирование — моторная реализация — внешняя речь.
Всякое речевое высказывание порождается определенным мотивом, который обуславливает возникновение речевой интенции (мысли). На этапе внутреннего программирования соответствующего у Л. С. Выготского «опосредованию мысли во внутреннем слове», происходит опосредование речевой интенции кодом личностных смыслов, закрепленных в тех или иных субъективных кодовых единицах («код образов и схем», по Н. И. Жинкину). Создается программа как целого связного речевого высказывания, так и отдельных высказываний, в результате организуется система предикативных высказываний в коде внутренней речи. В программу отдельного высказывания включаются такие компоненты, как субъект, объект, предикат и др., которые соединены содержательной, смысловой связью («психологическое синтаксирование»). В процессе восприятия на этом этапе осуществляется операция свертывания системы объективных языковых значений во внутреннюю схему.
Этап лексико-грамматического развертывания включает две операции, принципиально отличающиеся по своим механизмам: операцию порождения синтаксической конструкции и ее лексическое наполнение, которые осуществляются в кодах определенного языка, т. е. на языковом уровне. Затем следует этап моторной реализации.
Психолингвистический подход при изучении, например, алалии позволяет глубже вскрыть механизм речевого нарушения, уточнить структуру дефекта, определить это нарушение как языковое расстройство.
Изучение состояния различных операций восприятия и порождения речевого высказывания при афазии дает возможность определить специфику их нарушения при различных ее формах.
Психолингвистический подход способствует большей эффективности логопедической работы по коррекции речевых нарушений, а также пониманию взаимодействия языковой и речевой структур в рамках единой системы. Эта проблема в последние годы продуктивно разрабатывается на основе системного подхода В. И. Бельтюковым. На основе анализа многочисленных литературных данных автором убедительно показана противоположность по характеру построения языковой и речевой структур, которая заключается в дискретности первой и непрерывности второй. Несмотря на то, что речь и язык формируются на основе одних и тех же элементов, характер их отношений в образованных структурах значительно различается. Принципы взаимодействия языковой и речевой структур, согласно В. И. Бельтюкову, отражают общий механизм самоорганизации и саморегуляции в живой и неживой природе, а именно не только принцип интериоризации, но и принцип экстериоризации в их диалектическом единстве.
Логопедия тесно связана с общей и специальной психологией, психодиагностикой. Логопеду важно знать закономерности психического развития ребенка, владеть методами психолого-педагогического обследования детей разного возраста. Применяя эти методы, логопед может дифференцировать различные формы речевых расстройств и отграничивать их от речевых нарушений, связанных с интеллектуальной недостаточностью, эмоциональными и поведенческими расстройствами. Знание психологии помогает логопеду видеть не только само речевое расстройство, а прежде всего ребенка, правильно понимать взаимосвязь его речевых нарушений с особенностями психического развития в целом. Знание это поможет ему установить контакт с детьми разного возраста, выбрать адекватные методы обследования их речи, восприятия, памяти, внимания, интеллекта, эмоционально-волевой сферы, а также проводить более эффективную логопедическую работу.
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛОГОПЕДИИ. ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛОГОПЕДИИ
Логопедия опирается на следующие основные принципы: системность, комплексность, принцип развития, рассмотрение нарушений речи во взаимосвязи с другими сторонами психического развития ребенка, деятельностный подход, онтогенетический принцип, принцип учета этиологии и механизмов (этиопатогенетический принцип), принцип учета симптоматики нарушения и структуры речевого дефекта, принцип обходного пути, общедидактические и другие принципы.
Рассмотрим некоторые из них.
Принцип системности опирается на представление о речи как о сложной функциональной системе, структурные компоненты которой находятся в тесном взаимодействии. В связи с этим изучение речи, процесса ее развития и коррекции нарушений предполагает воздействие на все компоненты, на все стороны речевой функциональной системы.
Для логопедического заключения, для дифференциальной диагностики сходных форм речевых нарушений необходим корреляционный анализ речевых и неречевых симптомов, данных медицинского, психологического, логопедического обследования, соотнесение уровней развития познавательной деятельности и речи, состояния речи и особенностей сенсомоторного развития ребенка.
Речевые нарушения во многих случаях включаются в синдром нервных и нервно-психических заболеваний (например, дизартрия, алалия, заикание и др.). Устранение речевых нарушений в этих случаях должно носить комплексный, медико-психолого-педагогический характер.
Таким образом, при изучении и устранении речевых расстройств важное значение имеет принцип комплексности.
В процессе изучения нарушений речи и их коррекции важно учитывать общие и специфические закономерности развития аномальных детей.
Принцип развития предполагает выделение в процессе логопедической работы тех задач, трудностей, этапов, которые находятся в зоне ближайшего развития ребенка.
Исследование детей с нарушениями речи, а также организация логопедической работы с ними осуществляются с учетом ведущей деятельности ребенка (предметно-практической, игровой, учебной).
Разработка методики коррекционно-логопедического воздействия ведется с учетом последовательности появления форм и функций речи, а также видов деятельности ребенка в онтогенезе (онтогенетический принцип).
Возникновение речевых нарушений во многих случаях обусловлено сложным взаимодействием биологических и социальных факторов. Для успешной логопедической коррекции речевых нарушений большое значение имеет установление в каждом отдельном случае этиологии, механизмов, симптоматики нарушения, выделение ведущих расстройств, соотношение речевой и неречевой симптоматики в структуре дефекта.
В процессе компенсации нарушенных речевых и неречевых функций, перестройки деятельности функциональных систем используется принцип обходного пути, т. е. формирования новой функциональной системы в обход пострадавшего звена.
Важное место при изучении и коррекции речевых нарушений занимают дидактические принципы: наглядность, доступность, сознательность, индивидуальный подход и др.
Методы логопедии как науки можно условно разделить на несколько групп.
Первая группа — организационные методы: сравнительный, лонгитюдинальный (изучение в динамике), комплексный.
Вторую группу составляют эмпирические методы: обсервационные (наблюдение), экспериментальные (лабораторный, естественный, формирующий или психолого-педагогический эксперимент), психодиагностические (тесты, стандартизированные и прожективные, анкеты, беседы, интервью), праксиметрические примеры анализа деятельности, в том числе и речевой деятельности, биографические (сбор и анализ анамнестических данных).
К третьей группе относятся количественный (математико-статистический) и качественный анализ полученных данных, используется машинная обработка данных с применением ЭВМ.
Четвертая группа — интерпретационные методы, способы теоретического исследования связей между изучаемыми явлениями (связь между частями и целым, между отдельными параметрами и явлением в целом, между функциями и личностью и др.).
Широко используются технические средства, обеспечивающие объективность исследования: интонографы, спектографы, назометры, видеоречь, фонографы, спирометры и другая аппаратура, а также рентгенокинофотография, глоттография, кинематография, электроммиография, позволяющие изучать в динамике целостную речевую деятельность и ее отдельные компоненты.
ЗНАЧЕНИЕ ЛОГОПЕДИИ
Логопедия как наука имеет важное теоретическое и практическое значение, которое обусловлено социальной сущностью языка, речи, тесной связью развития речи, мышления и всей психической деятельности ребенка.
Речевая функция является одной из важнейших психических функций человека.
В процессе речевого развития формируются высшие формы познавательной деятельности, способности к понятийному мышлению. Значение слова уже само по себе является обобщением и в связи с этим представляет собой не только единицу речи, но и единицу мышления. Они не тождественны и возникают в какой-то степени независимо друг от друга. Но в процессе психического развития ребенка возникает сложное, качественно новое единство — речевое мышление, речемыслительная деятельность.
Овладение способностью к речевому общению создает предпосылки для специфически человеческих социальных контактов, благодаря которым формируются и уточняются представления ребенка об окружающей действительности, совершенствуются формы ее отражения.
Овладение ребенком речью способствует осознанию, планированию и регуляции его поведения. Речевое общение создает необходимые условия для развития различных форм деятельности и участия в коллективном труде.
Нарушения речи в той или иной степени (в зависимости от характера речевых расстройств) отрицательно влияют на все психическое развитие ребенка, отражаются на его деятельности, поведении. Тяжелые нарушения речи могут влиять на умственное развитие, особенно на формирование высших уровней познавательной деятельности, что обусловлено тесной взаимосвязью речи и мышления и ограниченностью социальных, в частности речевых, контактов, в процессе которых осуществляется познание ребенком окружающей действительности.
Нарушения речи, ограниченность речевого общения могут отрицательно влиять на формирование личности ребенка, вызывать психические наслоения, специфические особенности эмоционально-волевой сферы, способствовать развитию отрицательных качеств характера (застенчивости, нерешительности, замкнутости, негативизма, чувства неполноценности).
Все это отрицательно сказывается на овладении грамотой, на успеваемости в целом, на выборе профессии. Значение логопедии заключается в том, чтобы помочь ребенку преодолеть речевые нарушения, тем самым обеспечить полноценное, всестороннее его развитие.
ЛИЧНОСТЬ ЛОГОПЕДА
Логопед должен обладать системой общетеоретических и специальных профессиональных знаний, совокупность и широта которых формирует у него представления о типологии и структуре аномального развития, о способах предупреждения и преодоления речевой недостаточности, о методах психолого-педагогического воздействия.
Логопед должен уметь распознавать речевые нарушения, владеть приемами и методами их устранения и коррекции, специальными методами обучения детей с речевыми расстройствами родному языку как в дошкольном, так и в школьном возрасте, проводить профилактическую работу по предупреждению неуспеваемости, хорошо знать психологические особенности детей с речевой патологией, использовать приемы и методы их воспитания, корреляции и развития у них высших корковых функций.
Успех в выполнении этих задач зависит от наличия у логопеда глубоких профессиональных знаний и навыков, широкой ориентации в современных отечественных и зарубежных достижениях смежных с логопедией наук, а также от его творческой активности и инициативы. Профессиональная компетентность логопеда включает знание программ, школьных учебников, пособий по логопедии.
Первостепенное значение для эффективности работы по обучению, воспитанию, коррекции и профилактике нарушений речи детей имеет личность логопеда, которая характеризуется следующими качествами:
гуманистическая убежденность; гражданская нравственная зрелость; познавательная и педагогическая направленность; увлеченность профессией; любовь к детям; требовательность к себе и окружающим; справедливость, выдержка и самокритичность; педагогическое творческое воображение и наблюдательность; искренность, скромность, ответственность, твердость и последовательность в словах и действиях и др.
Логопед должен вести поиск наилучших средств коррекции речи детей, изучая и обобщая передовой опыт.
Умения, которыми он должен обладать, широки и многообразны: учебно-познавательные (работа с литературой, наблюдения за ребенком и педагогическим процессом; моделирование педагогического процесса, выбор оптимальных путей коррекционно-воспитательного воздействия и др.); учебно-организационные (перспективное и календарное планирование, проведение индивидуальных и групповых занятий, создание оборудования, обеспечение комплексности воздействия и определение в этом комплексе своего реального участия и т. д.); учебно-педагогические (анализ каждого случая, выбор адекватных средств коррекции и т. п.).
Кроме того, работа логопеда должна основываться на строгом соблюдении принципов деонтологии (система взаимодействий с лицом, имеющим речевое расстройство, с его родственниками и коллегами по работе).
Педагогическая деонтология включает в себя учение о педагогической этике и эстетике, педагогическом долге и нравственности. Соблюдение ее требует от логопеда понимания психологии родителей ребенка с речевыми расстройствами и сопереживания с ними. Логопед должен быть терпелив, тактичен и доброжелателен, относиться к лицу с речевой патологией и его родителями так, как относится врач к больному и его родственникам, быть осторожным в оценке тяжести и особенно — механизмов, нарушений речи, прогноза, учитывать внешние проявления речевых расстройств, их сущность, так как многие из них, даже нерезко выраженные, могут быть только одним из проявлений тяжелых нервно-психических заболеваний.
Важным условием педагогической деонтологии является установление правильных взаимоотношений между логопедом и врачом детского учреждения, логопедом и воспитателем, логопедом и педагогом.
Работа логопеда строится с учетом заключения о ребенке врача — невропатолога или психоневролога. Совместное обсуждение с коллегами наиболее сложных видов речевых расстройств в атмосфере взаимопонимания и взаимоуважения создает благоприятную обстановку для проведения коррекционной работы.
Речь логопеда должна быть образцом для окружающих, не только детей, но и взрослых. Логопед обеспечивает единый речевой режим, консультирует средний и младший персонал специальных детских учреждений, а в ряде случаев и возглавляет весь учебно-воспитательный процесс, например в условиях специальных Домов ребенка.
Соблюдение правил педагогической деонтологии имеет первостепенное значение в повышении эффективности коррекционной логопедической работы.
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ ЛОГОПЕДИИ
В настоящее время отмечается заметный прогресс в развитии логопедии. На основе психологического анализа получены важные данные о механизмах наиболее сложных форм речевой патологии (афазии, алалии и общего недоразвития речи, дизартрии). Изучаются речевые нарушения при осложненных дефектах: при олигофрении, у детей с нарушениями зрения, слуха, опорно-двигательного аппарата. В логопедическую практику внедряются современные нейрофизиологические и нейропсихологические методы исследований. Расширяется взаимосвязь логопедии с клинической медициной, детской невропатологией и психиатрией.
Интенсивно развивается логопедия раннего возраста: изучаются особенности доречевого развития детей с органическим поражением центральной нервной системы, определяются критерии ранней диагностики и прогноза речевых нарушений, разрабатываются приемы и методы превентивной (предупреждающей развитие дефекта) логопедии. Все эти направления исследований значительно повысили эффективность логопедической работы.
В связи с тем, что правильная речь является одной из важнейших предпосылок дальнейшего полноценного развития ребенка, процесса социальной адаптации, выявление и устранение нарушений речи необходимо проводить в более ранние сроки. Эффективность устранения речевых нарушений определяется во многом уровнем развития логопедии как науки.
Изучение логопедии является важным для всех работников детских, особенно дошкольных, учреждений. Значительный процент речевых нарушений проявляется в дошкольном возрасте, так как этот возраст является сензитивным периодом развития речи. Своевременное выявление речевых нарушений способствует более быстрому их устранению, предупреждает отрицательное влияние речевых расстройств на формирование личности и на все психическое развитие ребенка.
Знание логопедии является важным для всех дефектологов, так как речевые нарушения встречаются гораздо чаще у аномальных детей, чем у нормально развивающихся.
Наиболее актуальными проблемами современной логопедии являются следующие:
1. Унификация категориального аппарата.
2. Углубленное изучение механизмов (в том числе и психолингвистических) и методов коррекции нарушений речевой деятельности.
3. Научно обоснованное соотношение нозологического (клинико-педагогического) и симптомологического (психолого-педагогического) подхода в логопедической теории и практике и в разработке номенклатурных документов.
4. Изучение онтогенеза речи при различных формах речевых расстройств.
5. Изучение особенностей речевых нарушений и их устранения при осложненных дефектах развития.
6. Ранние профилактика, выявление и устранение речевых нарушений.
7. Творческая и научно-обоснованная разработка содержания, методов обучения и воспитания детей с тяжелыми нарушениями речи и специальных детских садах и школах.
8. Последовательная реализация комплексного подхода при выявлении и коррекции речевых нарушений.
9. Обеспечение преемственности в логопедической работе дошкольных, школьных и медицинских учреждений.
10. Совершенствование теории и практики дифференциальной диагностики различных форм нарушений речи.
11. Разработка ТСО, лабораторно-экспериментального оборудования, внедрение в учебный процесс компьютерной техники.
12. Анализ достижений в теории и практике отечественной и зарубежной логопедии.
ПОНЯТИЙНО-КАТЕГОРИАЛЬНЫЙ АППАРАТ ЛОГОПЕДИИ
Обязательным условием выделения и функционирования любой науки является наличие в ней собственного понятийно-категориального аппарата.
Важным в логопедии является различение понятий нормы и нарушений речи. Под нормой речи понимают общепринятые варианты употребления языка в процессе речевой деятельности. При нормальной речевой деятельности являются сохранными психофизиологические механизмы речи. Нарушение речи определяется как отклонение в речи говорящего от языковой нормы, принятой в данной языковой среде, обусловленное расстройством нормального функционирования психофизиологических механизмов речевой деятельности. С точки зрения коммуникативной теории расстройство речи есть нарушение вербальной коммуникации. Расстроенными оказываются взаимоотношения, объективно существующие между индивидуумом и обществом и проявляющиеся в речевом общении.
Речевые нарушения характеризуются следующими особенностями:
1. Они не соответствуют возрасту говорящего;
2. Не являются диалектизмами, безграмотностью речи и выражением незнания языка;
3. Связаны с отклонениями в функционировании психофизиологических механизмов речи;
4. Часто оказывают отрицательное влияние на дальнейшее психическое развитие ребенка;
5. Носят устойчивый характер и самостоятельно не исчезают;
6. Требуют определенного логопедического воздействия в зависимости от их характера.
Такая характеристика позволяет отдифференцировать речевые нарушения от возрастных особенностей речи, от ее временных нарушений у детей и взрослых, от особенностей речи, обусловленных территориально-диалективными и социокультурными факторами.
Для обозначения нарушений речи используются также термины «расстройства речи», «дефекты речи», «недостатки речи», «речевая патология», «речевые отклонения».
Различают понятия «недоразвитие речи» и «нарушение речи».
Недоразвитие речи предполагает качественно более низкий уровень сформированности той или иной речевой функции или речевой системы в целом.
Нарушение речи представляет собой расстройство, отклонение от нормы в процессе функционирования механизмов речевой деятельности. Например, при недоразвитии грамматического строя речи наблюдается более низкий уровень усвоения морфологической системы языка, синтаксической структуры предложения. Нарушение грамматического строя речи характеризуется его аномальным формированием, наличием аграмматизмов.
Под общим недоразвитием речи в логопедии понимается такая форма речевой аномалии, при которой нарушено формирование всех компонентов речи. Понятие «общее недоразвитие речи» предполагает наличие симптомов несформированности (или задержки развития) всех компонентов речевой системы (фонетико-фонематической ее стороны, лексического состава, грамматического строя). Общее недоразвитие речи может иметь различный механизм и соответственно различную структуру дефекта. Оно может наблюдаться при алалии, дизартрии и т. д.
Таким образом, термин «общее недоразвитие речи» характеризует только симптомологический уровень нарушения речевой деятельности. В большинстве случаев при этом нарушении возможно не столько недоразвитие, сколько системное расстройство речи.
В логопедии разграничиваются понятия «нарушения речевого развития» и «задержка речевого развития». В отличие от нарушения речевого развития, при котором искажается сам процесс речевого онтогенеза, задержка речевого развития — это замедление темпа, при котором уровень речевого развития не соответствует возрасту ребенка.
Понятие «распад речи» предполагает утрату имевшихся речевых навыков и коммуникативных умений вследствие локальных или диффузных поражений головного мозга.
Симптом нарушения речи — это признак (проявление) какого-либо нарушения речевой деятельности.
Симптоматика нарушений речи — это совокупность признаков (проявлений) нарушения речевой деятельности.
Под механизмом нарушения речи понимается характер отклонений в функционировании процессов и операций, обусловливающих возникновение и развитие нарушений речевой деятельности.
Патогенез нарушений речи — это патологический механизм, обусловливающий возникновение и развитие нарушений речевой деятельности.
Под структурой речевого дефекта понимается совокупность (состав) речевых и неречевых симптомов данного нарушения речи и характер их связей. В структуре речевого дефекта выделяется первичное, ведущее нарушение (ядро) и вторичные дефекты, которые находятся в причинно-следственных отношениях с первыми, а также системные последствия. Различная структура речевого дефекта находит свое отражение в определенном соотношении первичных и вторичных симптомов, что во многом определяет специфику целенаправленного логопедического воздействия.
При устранении речевых нарушений используются понятия: «логопедическое воздействие», «коррекция», «компенсация», «развитие», «обучение», «воспитание», «перевоспитание», «коррекционно-восстановительное обучение» и др.
Логопедическое воздействие представляет собой педагогический процесс, направленный на коррекцию и компенсацию нарушений речевой деятельности, на воспитание и развитие ребенка с речевым нарушением.
Коррекция нарушений речи — это исправление речи или ослабление симптоматики нарушений речи (устранение, преодоление речевых нарушений).
Компенсация представляет собой сложный, многоаспектный процесс перестройки психологических функций при нарушении или утрате каких-либо функций организма. Компенсаторная перестройка включает восстановление или замещение утраченных или нарушенных функций, а также их изменение. Важнейшую роль в компенсации играет центральная нервная система. Развитие и восстановление несформировавшихся и нарушенных речевых и неречевых функций осуществляются на основе специальной системы логопедического воздействия, в процессе которой формируются компенсации.
Обучение — это двусторонний управляемый процесс, включающий активную познавательную деятельность детей по усвоению знаний, умений и навыков и педагогическое руководство этой деятельностью. Процесс обучения выполняет образовательную, воспитательную и развивающую функцию в их органическом единстве.
Воспитание — это целенаправленное, систематическое, организованное управление процессом формирования личности или отдельных ее качеств в соответствии с потребностями общества.
В процессе перевоспитания осуществляются коррекция и компенсация личностных особенностей лиц с нарушениями речевой деятельности.
При локальных поражениях головного мозга в логопедической работе используется восстановительное обучение, которое направлено на восстановление нарушенных речевых и неречевых функций. В основе этого обучения лежит опора на сохранное звено функции и перестройка всей функциональной системы. Термин «восстановление речи» используется для обозначения обратного развития нарушенной речи при афазии.
Логопедическое воздействие может быть направлено как на устранение нарушений речи (например, дислексии), на исправление (например, звукопроизношения), так и на преодоление отрицательных симптомов неречевых нарушений (например, психологических особенностей заикающихся).
Контрольные вопросы и задания
1. Дайте определение логопедии как науки. Раскройте предмет, объект и значение логопедии.
2. Каковы цели и задачи логопедии?
3. С какими науками связана логопедия?
4. Раскройте теоретические основы логопедии, ее принципы и методы.
5. Охарактеризуйте личность логопеда.
6. Какие проблемы являются актуальными для современной логопедии?
7. Определите основной понятийно-категориальный аппарат логопедии как науки.
Литература
1. Ананьев Б. Г. О проблемах современного человекознания. — М., 1977. Раздел V. Некоторые вопросы методологии психологического исследования. —- С. 275—332.
2. Бадалян Л. О. Невропатология. — М., 1987.
3. Беккер К. П., Совак М, Логопедия. — М., 1981. —С. 11—23.
4. Выготский Л. С. Мышления и речь / Собр. соч. — М., 1982. — Т. 2. С. 6—361.
5. Жинкин Н. И. Речь как проводник информации. — М., 1982.
6. Леонтьев А. Н. Проблемы развития психики.—М., 1981.
7. Леонтьев А. А. Язык, речь, речевая деятельность. — М., 1969.
8. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. — М., 1973. — С. 374.
9. Основы теории и практики логопеда / Под ред. Р. Е. Левиной. — М., 1968. — С. 7—30,
10. Понятийно-терминологический словарь логопеда / Под ред. В.И. Селиверстова, — М., 1997.
11. Правдина О. В. Логопедия. — М , 1973. — С. 5—8,
12. Хватцев М. Е. Логопедия. — М., 1959. — С. 5—14.
13. Хрестоматия по логопедии / Под ред. Л. С. Волковой, В.И. Селиверстова. — М., 1997, — Ч. I, II.
ГЛАВА 2. ЭТИОЛОГИЯ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ
Термин «этиология» — греческий и обозначает учение о причинах (этио — причина, логос — наука, учение). Проблема причинности издавна привлекала внимание человечества. Развитие этиологии как учения о причинах тесно связано с общим научным прогрессом ряда медицинских и естественных дисциплин. Понятие «этиология» является философской категорией, поэтому очевидна его связь и с развитием философии.
Большой вклад в решение данной проблемы внесли исследования крупнейшего отечественного патофизиолога И. В. Давыдовского, который писал: «Всякое истинное значение восходит к причинам, т. е. к понятиям каузальности и детерминизма. Это два смежных, но разных понятия, трактующие, с одной стороны, о причинности, т. е. о причинно-следственных отношениях (таков именно должен быть смысл понятия "этиология"), с другой — о познании сущности, явления, т. е. закономерностей, которые лежат в его основе (детерминизм в собственном смысле слова)».
Проблема этиологии речевых нарушений прошла тот же путь исторического развития, что и общее учение о причинах возникновения болезненных состояний.
Еще в глубокой древности греческий философ и врач Гиппократ (460—377 гг. до н. э.) видел причину ряда речевых расстройств в частности заикания, в поражении мозга.
Другой греческий философ Аристотель (384—322 гг. до н. э.), связывая процессы речеобразования с анатомическим строением периферического речевого аппарата, усматривал причины речевых расстройств в нарушениях последнего.
Таким образом, уже в исследованиях античных ученых наметилось два направления в понимании причин речевых нарушений. Первое из них, исходившее от Гиппократа, ведущую роль в возникновении речевых расстройств отдавало поражениям головного мозга; второе, берущее начало от Аристотеля, — нарушениям периферического речевого аппарата. На последующих этапах изучения причин речевых расстройств сохранились эти две точки зрения.
Представления об этиологии речевых расстройств на всех этапах, изучения данной проблемы отражают понимание их сущности, а также общие методологические направления определенной эпохи и авторов. Несмотря на то, что предположение о роли поражения головного мозга в этиологии речевых расстройств было высказано еще за четыре столетия до н. э. Гиппократом, подлинно научное подтверждение ему было дано лишь в 1861 г., когда французский врач Поль Брока показал наличие в головном мозге поля, специально относящегося к речи, и связал потерю речи с его поражением. В 1874 г. аналогичное открытие было сделано Вернике: установлена связь понимания с сохранностью определенного участка коры головного мозга. С этого времени стала доказанной связь речевых расстройств с морфологическими изменениями определенных отделов коры головного мозга.
Наиболее интенсивно вопросы этиологии речевых нарушений начали разрабатываться с 20-х годов настоящего столетия. В эти годы отечественные исследователи делали первые попытки классификации речевых нарушений в зависимости от причин их возникновения. Так, С. М. Доброгаев (1922) среди причин речевых нарушений выделял «заболевания высшей нервной деятельности», патологические изменения в анатомическом речевом аппарате, недостаточность воспитания в детстве, а также «общие невропатические состояния организма».
М. Е. Хватцев впервые все причины речевых нарушений разделил на внешние и внутренние, особо подчеркнув их тесное взаимодействие. Он также выделил органические (анатомо-физиологические, морфологические), функциональные (психогенные), социально-психологические и психоневрологические причины.
К органическим причинам были отнесены недоразвитие и поражение мозга во внутриутробном периоде, в момент родов или после рождения, а также различные органические нарушения периферических органов речи. Им были выделены органические центральные (поражения мозга) и органические периферические причины (поражения органа слуха, расщепление нёба и другие морфологические изменения артикуляционного аппарата). Функциональные причины М. Е. Хватцев объяснил учением И. П. Павлова о нарушениях соотношения процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе. Он подчеркивал взаимодействие органических и функциональных, центральных и периферических причин. К психоневрологическим причинам он относил умственную отсталость, нарушения памяти, внимания и другие расстройства психических функций.
Важную роль М. Е. Хватцев отводил и социально-психологическим причинам, понимая под ними различные неблагоприятные влияния окружающей среды. Таким образом, им впервые было обосновано понимание этиологии речевых расстройств на основе диалектического подхода к оценке причинно-следственных связей в патологии речи.
Большие достижения в области биологии, эмбриологии, теоретической медицины в течение последних десятилетий, успехи медицинской генетики, иммунологии и других дисциплин позволили углубить представления об этиологии речевых расстройств и показать значение экзогенных (внешних) и эндогенных (внутренних) вредностей в их возникновении. Важно не только выделять органические (центральные и периферические), а также функциональные причины речевых расстройств, но и представлять себе механизм речевых нарушений под влиянием тех или иных неблагоприятных воздействий на организм ребенка. Это необходимо как для разработки адекватных путей и методов коррекции речевых расстройств, так и для их прогноза и предупреждения.
Под причиной нарушений речи понимают воздействие на организм внешнего или внутреннего вредоносного фактора или их взаимодействия, которые определяют специфику речевого расстройства и без которых последнее не может возникнуть.
Вопрос о роли внешних и внутренних факторов в этиологии речевых расстройств является одним из разделов общей проблемы причинности. Установлена тесная взаимосвязь между этими факторами в возникновении речевой патологии и в формировании ее клинической картины.
В возникновении речевых нарушений большую роль играют и социальные условия, и факторы, способствующие или препятствующие возникновению расстройств речи. Например, при возникновении заикания у ребенка психическая травма рассматривается как внешняя причина. Благоприятными условиями для возникновения заикания могут быть соматическая ослабленность ребенка, его невропатическая конституция (повышенная нервно-психическая возбудимость), остаточные явления раннего органического поражения центральной нервной системы, возраст и др. В разных случаях один и тот же фактор может играть роль то условия, то причины. Так, в приведенном выше примере возраст ребенка как благоприятствующий возникновению заикания (этап наиболее интенсивного развития речи) в сочетании с конституциональной повышенной нервно-психической возбудимостью может стать причиной возникновения
Основу для изучения этиологии речевых расстройств составляют эволюционно-динамический подход и принцип диалектического единства биологического и социального в процессе формирования психики. В этом аспекте развитие речевой деятельности ребенка определяется степенью зрелости его центральной нервной системы и в значительной степени зависит от особенностей взаимодействия ребенка с внешним миром.
Концепция развития психики, разработанная Л. С. Выготским, составляет методологическую основу изучения причин нарушений речевого развития в детском возрасте. Подчеркивая связь психического развития с воздействием окружающей среды, он ввел понятие социальной ситуации развития. Она представляет собой сочетание внутренних процессов развития и внешних условий, являющихся специфичными для каждого возрастного этапа.
В основе созревания речевой функциональной системы лежит афферентация, т. е. поступление из внешнего мира через различные анализаторы, в первую очередь слуховой анализатор, разнообразных сигналов и прежде всего — речевых. Источником слуховой афферентации является взрослый, который общается с ребенком. В связи с этим роль речевого окружения и речевого общения очень велика, и их недостаточность может быть одной из основных причин, нарушающих формирование речи.
Дети раннего возраста, воспитывающиеся в среде с ограниченным или дефектным речевым окружением (глухонемые родители или родители с дефектами речи, длительная госпитализация, ограничение социальных контактов из-за различных тяжелых заболеваний, например, дети с церебральным параличом), отстают в развитии речи.
Для нормального речевого развития ребенка общение должно быть значимым, проходить на эмоционально положительном фоне и побуждать его к ответу. Ему недостаточно просто слышать звуки (радио, магнитофон, телевизор), необходимо прежде всего прямое общение со взрослыми на основе характерной для данного возрастного этапа ведущей формы деятельности. Важным стимулом развития речи является изменение форм общения ребенка со взрослым. Так, замена эмоционального общения, характерного для первого года жизни, на предметно-действенное в возрасте 2—3 лет является мощным стимулом развития его речи. Если же этого изменения в характере общения взрослого с ребенком не происходит, то может произойти отставание в развитии речи.
Предпосылкой в развитии речи является накопление ребенком впечатлений в процессе его предметно-игровой деятельности, которые и создают основу для усвоения значений слов и формирования связи их с образами предметов окружающей действительности.
Развитие речи ребенка задерживается при неблагоприятных внешних условиях: отсутствие эмоционально положительного окружения, сверхшумное окружение.
Речь развивается по подражанию, поэтому некоторые речевые нарушения (нечеткость произношения, заикание, нарушение темпа речи и др.) могут иметь в своей основе подражание.
Речевые нарушения часто возникают при различных психических травмах (испуг, переживания в связи с разлукой с близкими, длительная психотравмирующая ситуация в семье и т. д.). Это задерживает развитие речи, а в ряде случаев, особенно при острых психических травмах, вызывает у ребенка психогенные речевые расстройства: мутизм, невротическое заикание. Эти речевые нарушения, по классификации М. Е. Хватцева, условно могут быть отнесены к функциональным.
К функциональным нарушениям речи относятся также нарушения, связанные с неблагоприятными воздействиями на организм ребенка: общая физическая ослабленность, незрелость, обусловленная недоношенностью или внутриутробной патологией, заболевания внутренних органов, рахит, нарушения обмена веществ.
Таким образом, любое общее или нервно-психическое заболевание ребенка первых лет жизни обычно сопровождается нарушением речевого развития.
Отсюда правомерно разграничивать дефекты формирования и дефекты сформированной речи, считая трехлетний возраст их условным подразделением.
При оценке нарушений речи у детей важно учитывать так называемые критические периоды, когда происходит наиболее интенсивное развитие тех или иных звеньев речевой системы, в связи с чем появляется повышенная ранимость нервных механизмов речевой деятельности и риск возникновения нарушений ее функции даже при воздействии незначительных экзогенных вредностей. В этих случаях критический период в развитии речи является предрасполагающим условием к возникновению речевых расстройств.
Выделяют три критических периода в развитии речевой функции. Первый (1—2 года жизни), когда формируются предпосылки речи и начинается речевое развитие, складываются основы коммуникативного поведения и движущей ее силой становится потребность в общении. В этом возрасте происходит наиболее интенсивное развитие корковых речевых зон, в частности зоны Брока, критическим периодом которого считается возраст ребенка 14—18 месяцев. Любые, даже как будто незначительные неблагоприятные факторы, действующие в этом периоде, могут отразиться на развитии речи ребенка.
Второй критический период (3 года), когда интенсивно развивается связная речь, происходит переход от ситуационной речи к контекстной, что требует большой согласованности в работе центральной нервной системы (речедвигательного механизма, внимания, памяти, произвольности и т. д.). Возникающая некоторая рассогласованность в работе центральной нервной системы, в нейроэндокринной и сосудистой регуляции приводит к изменению поведения, наблюдается упрямство, негативизм и т. д. Все это определяет большую ранимость речевой системы. Могут возникать заикание, мутизм, отставание речевого развития. Ребенок отказывается от речевого общения, появляется реакция протеста на завышенные к нему требования взрослых.
Возникающее на этом этапе заикание может быть обусловлено возрастной неравномерностью созревания отдельных звеньев речевой функциональной системы и различных психических функций. В литературе они иногда обозначаются как эволютивные, т. е. связанные с возрастной фазой развития: например, «эволюционное заикание».
Третий критический период (6—7 лет) — начало развития письменной речи. Возрастает нагрузка на центральную нервную систему ребенка. При предъявлении повышенных требований могут происходить «срывы» нервной деятельности с возникновением заикания.
Любые нарушения речевой функции, имеющиеся у ребенка, в эти критические периоды проявляются наиболее сильно, кроме того, могут возникнуть и новые речевые расстройства. Логопед должен хорошо знать критические периоды в развитии речи ребенка и учитывать их в своей работе.
Критические периоды развития речи играют роль предрасполагающих условий, они могут иметь как самостоятельное значение, так и сочетаться с другими неблагоприятными факторами — генетическими, общей ослабленностью ребенка, дисфункцией со стороны нервной системы и т. д.
Динамика возрастного развития речи в первые годы жизни значительно варьируется в зависимости от генотипа организма и от влияния на него окружающей среды. Для развития речевой функциональной системы необходимы нормальное созревание и функционирование центральной нервной системы.
В возникновении речевых расстройств большая роль принадлежит экзогенно-органическим факторам. Эта группа причин, по классификации М. Е. Хватцева, может быть отнесена к группе органических центральных, при поражении головного мозга, и органических периферических, если под влиянием различных неблагоприятных внутриутробных факторов нарушается морфологическое развитие периферического речевого аппарата.
Под экзогенно-органическими факторами понимают различные неблагоприятные воздействия (инфекции, травмы, интоксикации и др.) на центральную нервную систему ребенка и на его организм в целом. В зависимости от времени воздействия этих факторов выделяют внутриутробную патологию, или пренатальную (воздействие в период внутриутробного развития); повреждение при родах (катальная патология) и воздействие различных вредных факторов после рождения (постнатальная патология). Внутриутробная патология часто сочетается с повреждением нервной системы ребенка при родах. Это сочетание в современной медицинской литературе обозначается термином «перинатальная патология». Такие поражения нервной системы объединяют различные патологические состояния, обусловленные воздействием на плод вредоносных факторов во внутриутробном периоде, во время родов и в первые дни после рождения. Перинатальная патология может быть обусловлена заболеваниями матери во время беременности, инфекциями, интоксикациями, токсикозами беременности, а также многообразной акушерской патологией (узкий таз, затяжные или стремительные роды, преждевременное отхождение вод, обвитие пуповиной, неправильное предлежание плода и др.). Имеют значение также акушерские манипуляции, которые могут повредить нервную систему плода.
Ведущее место в перинатальной патологии нервной системы занимают асфиксия и родовая травма.
Возникновению внутричерепной родовой травмы и асфиксии (кислородного голодания плода в момент родов) способствует нарушение внутриутробного развития плода. Родовая травма и асфиксия усугубляют нарушения развития мозга плода, возникшие внутриутробно. Родовая травма приводит к внутричерепным кровоизлияниям и гибели нервных клеток. Внутричерепные кровоизлияния могут захватывать и речевые зоны коры головного мозга, что влечет за собой различные нарушения речи коркового генеза (алалия). У недоношенных детей внутричерепные кровоизлияния возникают наиболее легко в результате слабости их сосудистых стенок.
При локализации поражения мозга в области структур, обеспечивающих речедвигательный механизм речи, возникают преимущественные нарушения звукопроизносительной ее стороны — дизартрии.
В этиологии речевых нарушений у детей определенную роль может играть иммунологическая несовместимость крови матери и плода (по резус-фактору, системе АВО и другим антигенам эритроцитов). Резус или групповые антитела, проникая через плаценту, вызывают распад эритроцитов плода. В результате из эритроцитов выделяется токсическое для центральной нервной системы вещество — непрямой билирубин. Под его влиянием поражаются подкорковые отделы мозга, слуховые ядра, что приводит к специфическим нарушениям звукопроизносительной стороны речи в сочетании с нарушениями слуха.
При внутриутробных поражениях мозга отмечаются наиболее тяжелые речевые нарушения, сочетающиеся, как правило, с другими полиморфными дефектами развития (слуха, зрения, опорно-двигательного аппарата, интеллекта). Они могут наблюдаться при заболевании беременной женщины краснухой, цитомегалией, токсоплазмозом и другими вирусными инфекциями. При этом тяжесть речевых нарушений и других дефектов развития во многом зависит от времени поражения мозга во внутриутробном периоде. Наиболее тяжелые повреждения отмечаются в первом триместре беременности, а также во время всего периода эмбриогенеза, т. е. от 4 недель до 4 месяцев беременности.
Патологические воздействия на поздних стадиях беременности обычно не вызывают тяжелых пороков развития, а ведут к задержке созревания нервной системы, к нарушению миелинизации ее структур.
У детей с аномалиями и пороками развития мозга часто наблюдаются множественные, так называемые дизэмбриогенетические стигмы в виде асимметрии черепа, аномалии нёба (высокое «готическое» нёбо, уплощенное нёбо, раздвоенная губа), дефекты развития верхней челюсти, аплазия нижней челюсти, микрогнатия, прогнатия и др. Примером речевых расстройств, возникающих под влиянием воздействия неблагоприятных факторов на развивающийся плод, может быть открытая ринолалия, возникающая вследствие врожденной расщелины нёба.
Инфекционные и соматические заболевания матери во время беременности могут приводить к нарушениям маточно-плацентарного кровообращения, к расстройствам питания и к кислородному голоданию плода. Если хроническое кислородное голодание плода выражено нерезко, оно может не нарушать, а несколько замедлять темп созревания плода. В результате этого при доношенной беременности ребенок рождается незрелым, с ослабленной нервной системой, процессы миелинизации нервной системы у него замедлены, нарушена дифференциация нервных клеток и их аксонов, затруднено формирование межнейрональных связей мозга. Эти факторы также влияют на формирование речевой деятельности.
Нарушения внутриутробного развития плода — эмбриопатии— могут возникать в связи с вирусными заболеваниями, приемом лекарственных препаратов, ионизирующей радиацией, вибрацией, алкоголизмом и курением во время беременности. Неблагоприятное влияние алкоголя и никотина на потомство было отмечено уже давно.
В последнее время изучена клиническая картина олигофрении алкогольно-эмбриопатического генеза, сочетающаяся с нарушениями речи, показано влияние хронического алкоголизма на возникновение различных дефектов речи. Описан алкогольный эмбриопатический синдром, включающий отставание физического, речевого и умственного развития, черепно-лицевые уродства.
При алкогольном эмбриопатическом синдроме отмечены нерезко выраженные нарушения слуха, что также неблагоприятно влияет на развитие речи ребенка.
При алкоголизме родителей отмечается более высокая частота смерти плода во внутриутробном и перинатальном периодах, недоношенность, внутриутробная и интранатальная асфиксия, а также более высокая заболеваемость и смертность детей в первые годы жизни.
В дошкольном и школьном периоде эти дети обращают на себя внимание общей физической ослабленностью, отставанием психического развития с проявлениями общего недоразвития речи, двигательной расторможенностью, нарушениями активного внимания, зрительного и слухового восприятия. Повышенная отвлекаемость сочетается у них с малой познавательной активностью, личностной незрелостью, трудностями в обучении. В настоящее время много работ посвящено неблагоприятному влиянию курения на репродуктивную функцию женщины, а также на течение беременности и родов. Показана связь курения с недоношенностью, отставанием детей в физическом и психическом развитии.
Особенно вредное влияние на развитие плода оказывает сочетание ряда неблагоприятных факторов, действующих в период его внутриутробного развития (сочетание алкоголизма и курения с токсикозами беременности, с различными хроническими и острыми вирусными заболеваниями матери и т. д.).
Токсикозы беременности, недоношенность, недлительная асфиксия в родах вызывают нерезко выраженные минимальные органические повреждения мозга (дети с минимальной мозговой дисфункцией — ММД). Для них характерны недостаточность внимания, памяти, моторные нарушения, расторможенность, различные речевые расстройства.
В настоящее время при легкой мозговой недостаточности выделяют особый вид психического дизонтогенеза, в основе которого лежит превосходящая возрастная незрелость отдельных высших корковых функций. Она вызывает своеобразное отставание в развитии речи и неравномерность психического развития, определяющие специфические трудности обучения этих детей.
При минимальной мозговой дисфункции происходит задержка темпа развития функциональных систем мозга, требующих для своего осуществления интегративной деятельности: речь, поведение, внимание, память, пространственно-временные представления и другие высшие психические функции.
Дети с минимально мозговой дисфункцией составляют группу риска по возникновению у них речевых расстройств. Своевременное их выявление и ранняя стимуляция психического развития могут в значительной степени улучшить речевой и умственный прогнозы данной категории детей. Логопеду и педагогу-дефектологу необходимо знать ранние проявления синдрома минимальной мозговой дисфункции.
Основными проявлениями данного синдрома на первом году жизни являются так называемые «малые неврологические признаки»: у грудных детей — это легкие нарушения мышечного тонуса, обычно не мешающие активным движениям, но отличающиеся стойкостью; нерезко выраженные непроизвольные движения в виде тремора, общих вздрагиваний; задержка сенсомоторного развития (особенно зрительно-моторной координации); отставание в развитии тонких дифференцированных движений пальцев рук, формирования предметно-манипулятивной деятельности; задержка довербального и начального вербального развития. Все эти признаки сочетаются с легкой неврологической симптоматикой.
Речевые нарушения чаще возникают у лиц мужского пола. В исследованиях последних лет показано различие развития правой и левой (речевой) гемисфер (полушарий) в зависимости от пола. Левое полушарие осуществляет в основном речевую функцию, а правое — зрительно-пространственный гнозис. У мальчиков быстрее, чем у девочек, развивается правое полушарие. У девочек же, наоборот, левое полушарие развивается быстрее, в связи с чем у них отмечаются более ранние сроки речевого развития. Кроме того, у девочек раньше формируется более выраженное межполушарное взаимодействие, что способствует лучшей компенсации у них мозговых повреждений.
Кроме того, причиной, определяющей преобладание речевых нарушений у лиц мужского пола могут быть интеллектуальные и речевые расстройства, связанные со специфическими изменениями в структуре Х-хромосомы.
В возникновении речевых нарушений у детей большую роль играют ранние органические поражения мозга, сочетающиеся с неблагоприятными условиями воспитания и окружения ребенка в первые годы его жизни.
Большое значение имеет эмоциональная депривация (недостаточность эмоционально положительного контакта со взрослым).
Особое внимание придается нарушениям взаимосвязи матери с ребенком в первые годы жизни. Известно, что нормальное довербальное развитие на первом году жизни, имеющее важное значение для формирования речевой функции, возможно только при адекватном взаимодействии ребенка с матерью или другим близким для него лицом.
Речевые нарушения могут возникать и в результате воздействия различных неблагоприятных факторов на мозг ребенка и на последующих этапах его развития. Структура этих речевых нарушений различна в зависимости от времени воздействия вредности и локализации поражения мозга.
При повреждении незрелого мозга нет полной корреляции между локализацией, тяжестью поражения и отдаленными последствиями в аспекте речевых расстройств. Уже почти сто лет назад было показано и затем подтверждено последующими исследованиями, что врожденное или рано приобретенное повреждение левой гемисферы у детей не ведет столь часто к корковым речевым расстройствам (алалического или афазического характера в зависимости от того, возникает ли повреждение в доречевом периоде или в период уже сформированной речи), как это имеет место при аналогичных повреждениях у взрослых. Известно, что травмы черепа у ребенка, имеющего развитую речь, значительно реже вызывают афазию, чем у взрослого. Пластичность мозга в значительной степени определяется незрелостью мозговых структур. Этим объясняется отсутствие четкой корреляции между тяжестью и локализацией поражения мозга ребенка и частотой возникновения речевых расстройств. В литературе имеются указания, что даже полное удаление левой гемисферы у ребенка раннего возраста может не вызывать специфических речевых расстройств. Это объясняется пластичностью детского мозга и более диффузным наличием речевых зон в незрелом мозгу ребенка, которые представлены более распространенно в обоих полушариях. Существует обратная зависимость между пластичностью нервной системы и степенью миелинизации невронов: чем меньше миелинизация, т. е. чем меньше их зрелость, тем больше их пластичность.
Это проявляется в том, что аксон нервной клетки, который не может сформировать синапс (специальное образование, осуществляющее связь между нервными клетками) на своей поврежденной стороне, может сформировать его в здоровом полушарии. Но зато возможно только в том случае, если миелинизация корковых отделов мозга еще не закончена и не все синаптические образования в здоровом полушарии уже сформированы.
Одностороннее повреждение коры головного мозга у ребенка раннего возраста приводит к качественно иным нарушениям, чем у взрослых. Если у взрослых афазии возникают обычно при поражении доминантного левого полушария, то у детей они чаще возникают при двуполушарных повреждениях, кроме того, даже повреждение правого (обычно субдоминантного) полушария может вызвать значительные нарушения речевого развития.
Таким образом, при оценке роли экзогенно-органического фактора в возникновении речевых расстройств в детском возрасте необходимо учитывать: время, характер и локализацию повреждения, особенности пластичности нервной системы ребенка, а также степень сформированности речевой функции в момент повреждения мозга.
Определенное значение в этиологии речевых нарушений у детей имеют и наследственные факторы. Часто они являются предрасполагающими условиями, реализующимися в речевую патологию под влиянием даже незначительных неблагоприятных воздействий.
В некоторых случаях наследственные факторы выступают как ведущие причины. Так, например, в литературе приводятся данные о том, что ринолалия, обусловленная расщелиной нёба в 10—30% случаев может быть связана с наследственными факторами (П. Г. Светлов, 1962; А. Я. Пискунов, 1960, и др.). По данным А. Э. Гуцмана (1980), частота наследственных форм ринолалии составляет всего 1,31%.
По данным С. А. Гриднева (1976), наследственная отягощенность среди заикающихся составляет 17,5%. Отмечается роль наследственных факторов в возникновении нарушений письменной речи (дисграфии, дислексии).
Наследственные факторы в возникновении речевых расстройств обычно выступают в сочетании с экзогенно-органическими и социальными. Они могут играть также ведущую роль в возникновении некоторых видов речевых расстройств, сочетающихся с общими изменениями со стороны нервной системы. Это речевые нарушения, наблюдаемые при хромосомных синдромах и наследственно-дегенеративных заболеваниях нервной системы, которые составляют особую группу так называемых вторичных речевых расстройств. Особенности их определяются самим заболеванием.
Хромосомные синдромы (или хромосомные болезни) являются врожденными и обычно не имеют прогредиентного течения. Почти при всех хромосомных синдромах наблюдается отставание в физическом и нервно-психическом развитии ребенка, в той или иной степени нарушено и развитие речи.
Хромосомные синдромы подразделяются на две группы: синдромы, связанные с изменением числа или структуры аутосом, и синдромы, обусловленные изменениями половых хромосом. Наиболее выраженные нарушения речевого развития и речевые расстройства наблюдаются при первой группе синдромов. Они обычно сочетаются с интеллектуальной недостаточностью, выраженными пороками и аномалиями развития. Примером могут быть нарушения речи при болезни Дауна, которые обнаруживаются в позднем проявлении значительным недоразвитием речи.
Особое внимание в последние годы во всем мире привлекают проблемы речевых нарушений у детей со специфическими изменениями в структуре Х-хромосомы (синдром фрагильной, или ломкой, Х-хромосомы), которые сочетаются обычно с проявлениями разной степени выраженности умственной отсталости, наблюдаемой преимущественно у мальчиков. Речевые нарушения при этом синдроме полиморфны: общее речевое недоразвитие, дизартрия, иногда заикание. Характерным считается ускоренный темп речи, сочетающийся с персеверациями; а также двигательная расторможенность, аффективные нарушения.
Наследственно-дегенеративные заболевания нервной системы обусловлены изменениями генетической информации. В их основе лежат генные мутации, ведущие к нарушению синтеза определенных структурных белков или ферментов, что вызывает различные нарушения.
Синдромы речевых расстройств наблюдаются при многих наследственно обусловленных заболеваниях обмена веществ. Первым признаком нарушенного нервно-психического развития ребенка часто являются различные речевые нарушения.
Специфические речевые нарушения наблюдаются и при фенилкетонурии — наследственном заболевании, обусловленном нарушением обмена фенилаланина, и других наследственных заболеваниях обмена. Все эти речевые нарушения рассматриваются как синдромы в структуре наследственно-обменных заболеваний нервной системы. Рано начатое лечебное питание в значительной степени может предупредить тяжелое течение заболевания, последующее снижение интеллекта и недоразвитие речи.
Логопеду важно помнить о возможности подобных заболеваний, необходимости их ранней диагностики и лечения, детей с подозрениями на данную патологию целесообразно направлять в медико-генетическую консультацию.
Итак, этиологические факторы, вызывающие нарушения речи, сложны и полиморфны. Наиболее часто встречается сочетание наследственной предрасположенности, неблагоприятного окружения и повреждения или нарушения созревания мозга под влиянием различных неблагоприятных факторов
Анализ этиологии речевых нарушений помогает разграничению «первичных» речевых расстройств, связанных с поражением или дисфункцией речевых механизмов, от «вторичных», наблюдаемых у детей с нарушениями интеллекта или сенсорными дефектами, а также при различных текущих заболеваниях центральной нервной системы.
Выводы и проблемы
Основу для изучения этиологии речевых расстройств составляют эволюционно-динамический подход и принцип диалектического единства биологического и социального в развитии речи.
Большую роль в нарушениях речевого развития и в возникновении невротических речевых расстройств играют социальные факторы (функциональные формы речевых расстройств). Окружающая ребенка социальная среда является не только условием, но и источником развития речи.
Материальным субстратом речевой функции является нервная система. Поэтому при повреждении нервной системы и нарушениях ее созревания под влиянием различных факторов наиболее часто отмечаются различные нарушения речи (органические центральные формы речевых расстройств). Многие виды речевых расстройств возникают под влиянием воздействия на развивающийся мозг ребенка различных неблагоприятных факторов. Различные соматические заболевания и болезни обмена веществ могут быть как благоприятными условиями для возникновения речевых расстройств, так и в некоторых случаях их непосредственными причинами. Важными вопросами этиологии речевых нарушений являются:
• изучение причин системных речевых расстройств коркового генеза (алалии, афазии) с учетом локализации, характера и времени поражения мозга;
• определение роли наследственного фактора в возникновении различных видов нарушений речи;
• детальное изучение причин и предрасполагающих условий к возникновению различных
• изучение статистических сведений о распространении речевых нарушений и их причин.
Контрольные вопросы и задания
1. Назовите основные причины речевых нарушений.
2. Охарактеризуйте предрасполагающие условия к возникновению речевых расстройств.
3. Дайте характеристику экзогенно-органических факторов как причин речевых нарушений.
4. Раскройте роль наследственных факторов в возникновении речевых расстройств.
5. Покажите роль социальных факторов в возникновении речевых нарушений.
6. При посещении специального учреждения познакомьтесь с медико-психолого-педагогической документации и уточните возможные причины речевых нарушений у детей.
7. Сопоставьте причины недоразвития детской речи и дефектов сформированной речи.
Литература
1. Бадалян Л. О. Невропатология. — М., 1987.
2. Беккер К. П., Совак М. Логопедия. — М., 1981.
3. Мастюкова Е. М. Ребенок с отклонениями в развитии. — М., 1992.
4. Понятийно-терминологический словарь логопеда / Под ред. В.И. Селиверстова. — М. 1997.
5. Хватцев М. Е. Логопедия. — М., 1959. — С. 30—38.
6. Хрестоматия по логопедии / Под ред. Л. С. Волковой, В.И. Селиверстова. — М., 1997. — Ч. I, II.
ГЛАВА 3. ПРИНЦИПЫ АНАЛИЗА РЕЧЕВЫХ НАРУШЕНИЙ
Целью анализа речевых нарушений является выяснение структуры дефекта и научное обоснование направления и содержания исследований речевой патологии в детском возрасте. Принципы анализа речевых нарушений составляют основу их классификации и разработки научно обоснованных путей и методов предупреждения, преодоления и коррекции.
Одним из первых исследователей, сформулировавших принципы анализа речевых нарушений, адекватных средствам логопедии как педагогической науки, была Р. Е. Левина. Ею выделены три принципа: развития, системного подхода и рассмотрения речевых нарушений во взаимосвязи речи с другими сторонами психического развития ребенка. Эти принципы остаются ведущими в логопедии при анализе речевых нарушений.
Принципы развития предполагает эволюционно-динамический анализ возникновения дефекта.
Важно не только описание речевого дефекта, но и динамический анализ его возникновения. У детей, нервно-психические функции которых находятся в процессе непрерывного развития и созревания, необходимо оценить не только непосредственные результаты первичного дефекта, но и его отсроченное влияние на формирование речевых и познавательных функций.
Анализ речевого дефекта в динамике возрастного развития ребенка, оценка истоков его возникновения и прогнозирование его последствий требуют знания особенностей и закономерностей речевого развития на каждом возрастном этапе, предпосылок и условий, обеспечивающих его развитие.
Например, у ребенка в результате поражения центральной нервной системы нарушена иннервация мышц речевого аппарата, что проявляется в ограниченной подвижности органов артикуляции. Это вызывает нарушения произношения разной степени выраженности. Однако этим дефект речи не ограничивается. В восприятии речи большую роль играет ее моторный компонент (проговаривание). Затруднения в проговаривании звуков нарушают артикуляционную опору восприятия речи, а так как существует взаимосвязь в работе речедвигательного и слухового анализаторов, то она в этих случаях также формируется с задержкой. Нечеткость в восприятии звуков может быть причиной отставания и в овладении звуковым составом слова, что, в свою очередь, вызовет трудности в усвоении письма.
В развитии корковых речевых зон большая роль принадлежит речевым кинестезиям (импульсам, возникающим при движении органов артикуляции в момент речи), которые нарушаются при расстройстве артикуляции. Уменьшается поток афферентных импульсов в корковые речевые зоны, в результате задерживается их созревание, что может приводить к общему отставанию в развитии речи.
При нарушениях артикуляции с недостаточностью речевых кинестезии выявляется отставание в накоплении словаря, недостаточность речевой памяти и т. д.
Таким образом, следствием затрудненного произношения может быть ограниченность активной речи ребенка. Недостаточность пассивного запаса слов, трудности в овладении звуковым составом нарушают нормальный ход овладения грамматическим строем языка, т. е. у ребенка наблюдаются проявления речевого недоразвития, которые в данном случае будут вторичными по отношению к ведущему дефекту — нарушенному звукопроизношению в результате ограниченной подвижности органов артикуляции.
Анализ речевых нарушений с позиций развития позволяет выделить ведущий дефект и связанные с ним вторичные нарушения. Это имеет принципиально важное значение в диагностике речевых расстройств.
С позиций современной нейрофизиологии анализ речевых нарушений, а также изучение развития речи в норме и патологии основывается на общих закономерностях формирования функциональных систем организма (системогенеза). Учение о функциональных системах как широком функциональном объединении различных структур мозга на основе получения конечного эффекта, разработанное П. К. Анохиным (1978), позволяет с новых методологических позиций рассматривать развитие речи в условиях нормы и патологии.
На основе теории системогенеза важно учитывать критические периоды развития речевой функциональной системы, когда еще не сформированная функция наиболее ранима и наиболее чувствительна к обучающему воздействию.
На основе современных данных психологии принцип анализа речевых нарушений с позиций развития взаимодействует с принципом деятельностного подхода. Деятельность ребенка формируется в процессе его взаимодействия со взрослыми, и для каждого этапа характерна та, которая тесно связана с развитием речи. Поэтому при анализе речевого нарушения важное значение имеет оценка деятельности ребенка.
У ребенка первого года жизни ведущая форма деятельности эмоционально-положительное общение со взрослым, которая является основой для формирования предпосылок речевого общения. Только на его основе у ребенка формируется потребность в общении со взрослым, развиваются его предпосылки в виде голосовых реакций, их интонационной окрашенности, сенсорных функций, т. е. развивается коммуникационно-познавательный комплекс, который имеет решающее значение в дальнейшем психическом развитии ребенка.
У детей, у которых этот вид деятельности развивается слабо, например, длительная болезнь, требующая госпитализации, или недостаточное общение с окружающими, предпосылки речевого развития формируются недостаточно, и такой ребенок в первые годы жизни может отставать в развитии речи.
У ребенка второго года жизни ведущей формой деятельности, стимулирующей его речевое развитие, является предметно-действенное общение со взрослым. Только в процессе выполнения совместно со взрослым простейших предметных действий ребенок усваивает основное назначение предметов, опыт социального поведения, накапливает необходимый запас знаний и представлений об окружающем, пассивный и активный словарь и начинает использовать формы речевого общения. Если на этом возрастном этапе не происходит смены ведущей формы деятельности, продолжает преобладать эмоционально-положительное общение, то у ребенка возникает отставание речевого развития. Подобное наблюдается у детей с церебральным параличом.
С трех лет жизни ведущей формой деятельности становится игра, в процессе которой происходит интенсивное развитие речи. В специальных исследованиях показана связь развития речи и символической игры у детей младшего дошкольного возраста. В связи с этим ряд зарубежных авторов предлагает игру как способ оценки и прогнозирования речевого развития, а также в целях коррекции речевых расстройств (Ferrell В. I. et al, 1984). И наконец, в школьном возрасте ведущая учебная деятельность составляет основу совершенствования устной и развития письменной речи ребенка.
Принцип оценки коммуникативного поведения в процессе общения важен для анализа речевых нарушений, для понимания их генеза и особенно для определения путей их преодоления и коррекции.
Принцип системного подхода основывается на системном строении и системном взаимодействии различных компонентов речи: звуковой стороны, фонематических процессов, лексико-грамматического строя.
Нарушения речи могут в разной степени затрагивать те или иные компоненты ее деятельности. В одних случаях больше нарушается ее звукопроизносительная сторона, страдает внятность речи — фонетические расстройства; при других — нарушения звукопроизношения сочетаются с недостаточным овладением звуковым составом слов — фонетико-фонематические нарушения. В этих случаях неизбежны трудности в усвоении чтения и письма.
Когда нарушение охватывает фонетико-фонематическую и лексико-грамматическую систему, проявляется так называемое общее недоразвитие речи, при котором лексико-грамматические и фонетико-фонематические нарушения представляют собой единый взаимосвязанный комплекс.
Взаимозависимость различных компонентов речи может быть представлена на примере взаимосвязи звуковой стороны слова, его лексического и грамматического значений. Так, изменение количества, характера и расположения звуков в слове меняет его лексическое, а часто и грамматическое значение. Например, изменяя первый звук и в слове игла на звук м, получим новое слово с новым значением мгла. Замена в слове пишу звука у на звуки ет меняет грамматическое значение слова. Присоединение к началу слова шел звука у дает новое значение. Известны изменения значения слов в зависимости от замен сходных по звучанию звуков луг — лук, икра — игра и т. д.
Взаимосвязь различных компонентов речи отчетливо выражена в процессе ее развития. Фонетическое развитие способствует накоплению словаря и расширению грамматических средств.
Развитие речи происходит по принципу системогенеза, который является специфической закономерностью развития организма, основная особенность которого заключается в неравномерном (гетерохронном) развитии функциональных систем, обеспечивающем выживание и адекватное приспособление к условиям окружающей среды (П. К. Анохин). Функциональная система не сразу формируется в полной мере. Вначале объединяются структурные части отдельных компонентов системы, которые наиболее необходимы для выживания организма. В связи с этим функциональные системы приобретают приспособительное значение в жизни организма раньше, чем они полностью и окончательно созреют. Важной основой развития речи считается формирование интонационной ее стороны в системе речеслухового, а затем речедвигательного анализаторов. Это так же, как и доказанная (Э. А. Александрян и др.) избирательная чувствительность ребенка первых месяцев жизни к звукам человеческого голоса, имеет важный приспособительный эффект, обеспечивая выживание младенца в специфически человеческом социальном окружении.
Важнейшим образующим фактором является конкретный результат деятельности системы. Для речевой системы таким полезным результатом является коммуникация, которая составляет основную функцию речи (В. А. Артемов, Н. И. Жинкин, А. А. Леонтьев и др.).
Исследование физиологических механизмов речи (Т. Н. Ушакова) показало, что семантический уровень речевой системы функционирует раньше других по принципу минимального обеспечения. Поэтому ребенок раньше понимает речь а потом уже говорит.
В процессе формирования экспрессивной речи ребенок начинает говорить словами-предложениями, в которых содержится целое высказывание с ведущей ролью в его выражении интонации. Это также свидетельствует о том, что функциональная речевая система вступает в действие, не достигнув своего окончательного созревания, что является основной закономерностью системогенеза.
Таким образом, принцип системного подхода в анализе речевых нарушений обоснован как системным взаимодействием между различными компонентами языка, так и нейрофизиологическими данными о формировании функциональной речевой системы.
Этот принцип составляет основу педагогической классификации речевых расстройств, комплектования специальных учреждений для детей с нарушениями речи, а также определяет пути и методы преодоления и предупреждения речевых расстройств.
Третьим принципом анализа речевых нарушений, выдвинутым Р. Е. Левиной, является связь речи с другими сторонами психического развития ребенка. Как показали работы Л. С. Выготского, А. Н. Леонтьева, А. Р. Лурия и других ученых, человеческие формы поведения, речь, психические функции и способности не даны ребенку от рождения. Они формируются под решающим влиянием целенаправленного воспитания и обучения, условий его жизни в обществе. Соответственно физиологическим субстратом человеческих психических свойств являются не врожденные нервные механизмы, а прижизненно формирующиеся функциональные системы (А. В. Запорожец, Л. А. Венгер).
Все психические процессы у ребенка — воспитание, память, внимание, воображение, мышление, целенаправленное поведение — развиваются с прямым участием речи (Л. С. Выготский, А. Р. Лурия, А. В. Запорожец и др.).
У ребенка с нарушениями речи при отсутствии соответствующих коррекционных мероприятий может замедляться темп его интеллектуального развития. В силу дефекта речи он мало общается с окружающими, круг представлений в связи с этим значительно ограничивается, темп развития мышления замедляется.
Связь речи с другими сторонами психического развития осуществляется дифференцированно и специфично для каждого из компонентов речи. Так, например, развитие правильного звукопроизношения зависит как от сохранности двигательно кинестетической функции речевого аппарата, слухового восприятия и развития взаимосвязи между ними, так и от аналитико-синтетической деятельности мозга, которая определяет возможность постоянного сравнения своего произношения с эталоном (с правильным произношением) и стремления к этому эталону. При недостаточности аналитико-синтетической деятельности мозга ребенок не сравнивает свое дефектное звукопроизношение с правильным, у него отсутствует самоконтроль за своей речью.
Большую роль аналитико-синтетическая деятельность мозга играет и в процессе восприятия речи, в звуковом анализе. Благодаря аналитико-синтетической деятельности ребенок начинает обобщать признаки одних фонем и отличать их от других.
Значительное место занимают мыслительные процессы в развитии лексико-грамматической и смысловой сторон речи. Усвоение словарного запаса и грамматического строя происходит успешно, когда ребенок сопоставляет и связывает услышанное слово со значением предметов и действий.
Таким образом, речь развивается в тесной взаимосвязи с формированием мыслительных процессов. Ребенок при помощи речи не только получает новую информацию, но и приобретает возможность ее по-новому усваивать. У детей первых лет жизни речь оказывает важное влияние на развитие ощущений и восприятий, на формирование гностических процессов. А. А. Люблинской было показано, что даже пассивное овладение речью в первые два года жизни способствует развитию у ребенка обобщенного восприятия, придает всем его сенсорным функциям активный поисковый характер.
Речь перестраивает все основные психические процессы ребенка: с ее участием восприятие приобретает обобщенный характер, развиваются представления, совершенствуется мнестическая деятельность. По мере развития лексико-грамматической стороны речи у ребенка становятся возможными также такие интеллектуальные операции, как сравнение, анализ и синтез. Это происходит в силу того, что в значении того или иного слова одновременно отражены общие и отличительные признаки предметов, обозначаемых определенным звуковым комплексом, т. е. в этом смысле каждое слово уже является понятием. Специальное изучение влияния словесной системы на анализаторы показало, что словесные воздействия (в том числе инструкция) ускоряют выработку положительных условных реакций и облегчают их дифференцировку.
Большое значение придается речи в регуляции поведения (Л. С. Выготский, А. Р. Лурия В. И. Лубовский). Подчеркивается онтогенетически раннее влияние речи как регулятора поведения (В. И. Лубовский).
Одним из начальных этапов в развитии регулирующей речи Л. С. Выготский считал период эгоцентрической речи, когда ребенок начинает сопровождать свои действия речью. Чем сложнее выполняемая ребенком деятельность, тем более выраженной оказывается его речь. Таким образом, речь способствует целенаправленной деятельности ребенка.
Формирование регулирующей функции речи тесно связано с созреванием лобных отделов коры головного мозга.
Основы речевой регуляции действий устанавливаются уже к концу первого года жизни. Ребенок выполняет простые словесные инструкции типа: «Дай ручку», «Покажи глазки», если действия сохраняют свою адекватность и при замене слова, обозначающего предмет, т. е. ребенок по инструкции взрослого может дать и ручку, и ножку, и куклу, и т. д. (В. И. Лубовский). То, что глагол в этих случаях приобретает обобщенное значение раньше существительного, объясняется автором тем, что само действие, им обозначаемое, всегда имеет обобщенный характер. Первой формой словесной регуляции является побудительная функция слова. По данным В. И. Лубовского, переход к внутренней словесной регуляции (внутренней речи) начинается тогда, когда ребенок оказывается в состоянии обобщить связь сигналов и своих ответных действий. Нарушение словесной регуляции и вербализации рассматривается как общая закономерность аномального развития психики. Это значит, что у детей с различными отклонениями в развитии словесная регуляция действий и поведения оказывается недостаточной. Деятельность многих из этих детей не всегда целенаправленна, иногда она импульсивна. Дети с трудом и не сразу подчиняются словесным инструкциям, у них часто отмечается двигательная расторможенность.
Речевые нарушения у детей могут проявляться на фоне нормального нервно-психического развития, и все представленные выше особенности могут иметь вторичный характер и быть обусловленными самим речевым дефектом.
Речевые нарушения, связанные с органическим поражением центральной нервной системы, часто сочетаются с различными отклонениями в нервно-психическом развитии ребенка, проявляющимися больше в интеллектуальной, иногда в эмоционально-волевой сфере. Так, например, все клинические формы речевых нарушений могут отмечаться как у детей с сохранным интеллектом, так и при задержке психического развития, у детей с олигофренией, Особенности проявления речевого дефекта, динамика его преодоления, пути и методы коррекционной работы определяются не только характером речевого нарушения, но и особенностями общего фона нервно-психического развития ребенка.
Многие виды речевых расстройств наблюдаются у детей с минимальной мозговой дисфункцией, в основе которой лежит нарушение созревания отдельных функциональных систем мозга и недостаточная сформированность межсинаптических связей (Л. О. Бадалян). В результате этих нарушений наблюдаются различные нерезко выраженные нарушения нервно-психической деятельности в виде двигательного беспокойства, расстройства памяти, внимания, поведения, различных, речевых расстройств.
При анализе речевых нарушений логопеду надо учитывать и особенности общего состояния здоровья ребенка, его двигательной сферы, зрения, слуха и интеллекта, темперамента, его конституцию. Многие виды речевых нарушений, особенно невротического характера, возникают у детей с врожденной детской нервностью (невропатией). С раннего возраста эти дети отличаются повышенной чувствительностью ко всем внешним раздражителям, эмоциональной возбудимостью, их нервная система легко ранима, они обидчивы, плаксивы, склонны к страхам, у них наблюдаются сосудисто-вегетативные расстройства в виде внезапного покраснения или побледнения кожных покровов, усиленного потоотделения, в ряде случаев отмечаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта.
При анализе речевых нарушений важно учитывать возраст ребенка, его социальное и семейное окружение, возможные этиологические и патогенетические факторы возникновения речевых расстройств.
Таким образом, для анализа речевых нарушений на основе взаимосвязи речи с другими сторонами психического развития ребенка необходим комплексный подход в изучении детей.
Структурно-системная организация интеграции функций мозга предполагает многоуровневое взаимодействие вертикально-организованных (подкорково-корковых) и горизонтальных (межкорковых) систем. Несмотря на то что каждая функциональная система имеет собственную программу развития и функционирования, мозг во все периоды жизни работает как единое целое. Эта интегративность определяется тесным взаимодействием и взаимосвязями как между участками мозговой коры (горизонтальными системами), так и взаимосвязями коры с нижележащими мозговыми образованиями и прежде всего подкорковыми отделами мозга (вертикальными системами). Связь речевой деятельности со структурами мозга основывается на современных представлениях о динамической локализации мозговых функций. Эти представления нашли свое наиболее полное развитие в исследованиях А. Р. Лурия. Динамическая локализация мозговых функций предполагает целостное и одновременно дифференцированное вовлечение мозга в любую из форм его активности.
Высшие, социально опосредованные психические функции человека, к которым относится и речь, являются результатом работы целого мозга, однако отдельные его отделы, в частности корковые речевые зоны, вносят существенный, специфический вклад в осуществление речевой деятельности.
В раннем детском возрасте функциональные зоны коры перекрывают друг друга, границы их диффузны, и лишь в процессе практической деятельности происходит постепенная концентрация функциональных зон в очерченные, отдаленные друг от друга центры (Л. О. Бадалян).
При анализе речевых нарушений обращается внимание на диагностику таких операций, как мотивация, регуляция, целенаправленность, которые могут избирательно страдать у некоторых категорий детей. Это имеет значение для диагностики речевых расстройств и для определения путей и методов их коррекции.
При оценке речевых нарушений необходимо выделять, с одной стороны, сформированность речевых механизмов — действий программирования и речевых операций, с другой — сформированность речевых умений, т. е. умения ребенка использовать речевые механизмы для различных целей общения.
Таким образом, комплексный всесторонний анализ речевых нарушений имеет важнейшее значение для понимания структуры дефекта различных речевых расстройств, их диагностики, научно обоснованной системы преодоления и предупреждения.
Выводы и проблемы
Анализ речевых нарушений строится с учетом: принципа развития, системного подхода, связи речи с другими сторонами психического развития ребенка. Дальнейшее развитие комплексного анализа речевых нарушений на основе достижений логопедии и смежных наук откроет новые возможности для более четкой дифференциальной диагностики, классификации речевых нарушений, а также для разработки адекватных путей и методов их преодоления.
Контрольные вопросы и задания
1. Раскройте содержание и значение основных принципов анализа речевых нарушений.
2. Что означает комплексный подход к анализу речевых нарушений?
3. На основе изучения медико-педагогической документации на детей с речевыми нарушениями покажите комплексность их исследования.
4. Раскройте взаимосвязь речи с другими сторонами психической деятельности ребенка.
Литература
1. Александрян Э. А. Сенсорное развитие на ранних этапах онтогенеза и роль двигательного анализатора в этом процессе. — Ереван, 1972.
2. Анохин П. К. Очерки по физиологии функциональных систем. — М., 1975.
3. Бадалян Л. О. Детская неврология. — 3-е изд. — М., 1984.
4. Выготский Л. С. Развитие высших психических функций. — М., 1960.
5. Жинкин Н. И. Интеллект, язык и речь // Нарушение речи у дошкольников. — М., 1972. — С. 9—31.
6. Жукова Н. С., Мастюкова Е. М., Филичева Т. Б. Преодоление общего недоразвития речи у дошкольников. — М., 1990.
7. Леонтьев А. Н. Проблемы развития психики. — М., 1965.
8. Лубовский В. И. Развитие словесной регуляции действий у аномальных детей. — М., 1975.
9. Лурия А. Р. Мозг и психические процессы. — М., 1963. — Т. 1.
10. Основы теории и практики логопедии / Под ред. Р. Е. Левиной. — М., 1968.
11. Ушакова Т. Н. Функциональные структуры второй сигнальной системы. — М., 1979.
12. Хрестоматия по логопедии / Под ред. Л. С. Волковой, В.И. Селиверстова. — М., 1997 — Ч. I, И.
ГЛАВА 4. КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ
Научно-обоснованные представления о формах и видах речевых нарушений являются исходными условиями для разработки эффективных методик их преодоления. На протяжении всей истории развития логопедии исследователи стремились к созданию классификации речевых нарушений, охватывающей все их многообразие. Но и в настоящее время проблема классификации остается одной из актуальных не только логопедии, но и других научных дисциплин, изучающих нарушения речевой деятельности: нейрофизиологии, медицины, пато- и нейропсихологии, отраслей специальной психологии и педагогики: олигофренопедагогики, сурдопедагогики, тифлопедагогики. Сложность классификации речевых нарушений обусловлена рядом причин, среди которых ведущее место занимает недостаточная изученность самого механизма речи, а также несовпадение во взглядах исследователей на вопрос о принципах, на основе которых она должна быть построена.
На начальных этапах своего становления логопедия не располагала собственной классификацией и даже не ставила вопроса о необходимости ее разработки, так как находилась под большим влиянием успехов европейской медицины в области изучения речевых расстройств и опиралась на сложившийся в ней к концу XIX — началу XX в. классификации. Одной из первых была классификация А. Куссмауля (1877), который подверг критическому анализу сложившиеся ранее представления о видах речевых нарушений, систематизировал их, упорядочил терминологию. Она (ее в дальнейшем стали называть клинической) легла в основание ряда модификаций в работах зарубежных и отечественных исследователей первой четверти XX в. В. Олтушевского, Г. Гутцмана, Э. Фрешельса, С. М. Доброгаева и др.
В этих классификациях было много общего: клинический подход, дополняемый этиопатогенетическими критериями, связь выделенных видов нарушений с теми или иными нозологическими формами заболеваний (при этом нарушения речи часто трактовались как симптом того или другого заболевания), а также язык описания, в котором применялись термины, составленные из латинских и греческих словообразовательных элементов (многие получили международное распространение и сохранились до наших дней). Между классификациями прослеживаются и несовпадения, обусловленные разными принципами группировки нарушений, а также некоторыми расхождениями во взглядах на степень существенности для классификации того или иного критерия. Ни одному автору не удалось последовательно провести классификацию на основе какого-то одного принципа. Следствием этого явилось несовпадение как в самой номенклатуре видов и форм речевых нарушений, так и в содержании терминов: одни и те же явления нередко обозначались разными терминами, а разные явления подводились под один термин. Картина речевых нарушений оказалась представленной в них обедненно, фрагментарно и даже противоречиво; явления, относящиеся к одному типу нарушений, оказывались нередко в разных группах, а разные явления — в одной группе. Противоречия между отдельными классификациями, а также внутри одной стали особенно заметны на фоне достижений фундаментальных и прикладных наук XX столетия: физиологии высшей нервной деятельности, психологии, лингвистики, медицины, педагогики. В неврологии многие представления о видах речевых нарушений оказались пересмотренными. Логопедия не осталась в стороне от этой тенденции. М. Е. Хватцев, Ф. A. Pay, а в дальнейшем О. В. Правдина, С. С. Ляпидевский и другие в клиническую классификацию стали вносить коррективы, в результате которых были значительно изменены представления об отдельных видах нарушений, относимых к одной форме. Значительно пополнилась при этом содержательная характеристика речевого расстройства. Это позволило преодолеть фрагментарность описаний начала века. Однако внесенные коррективы не поколебали существа клинической классификации, ее терминологический аппарат не претерпел существенных изменений. Но смысловой объем понятий и соответствующие термины, применяемые как в медицине, так и в логопедии, перестали быть однозначными. Это заметно осложнило междисциплинарные контакты, необходимые для организации совместного комплексного медико-педагогического подхода к преодолению речевых нарушений. Внесенные логопедами коррективы в клиническую классификацию породили расхождения в понимании одних и тех же терминов в рамках этой области знаний.
Вместе с тем практика логопедических исследований, анализ результативности конкретных методик, разработанных для преодоления отдельных форм речевых нарушений, выделенных в клинической классификации, вызвали обоснованные сомнения в возможности выработать единую методику коррекционного логопедического воздействия применительно к одной и той же форме речевого нарушения.
Эти сомнения поколебали уверенность в соответствии клинической классификации целям и задачам логопедического воздействия как педагогического процесс и послужили стимулом для дальнейших теоретических поисков.
В ходе последующего становления логопедии и формирования ее теоретической базы, к речевым нарушениям с позиций развития и системных представлений о речевой деятельности все более стала осознаваться неприемлемость прямого переноса в теорию логопедии клинических построений, основанных на симптоматической трактовке речевых нарушений. Опора на принцип развития и углубленный анализ речевых расстройств у детей, проведенный с позиций системного подхода, убедительно показали, что нарушения речи, возникающие в процессе развития, нельзя отождествлять с нарушениями в уже сформировавшейся системе. Квалификация и типология речевых нарушений у детей должны опираться на другие принципы анализа и на более содержательные критерии, чем те, которые положены в основание клинической классификации, в которой нарушения речи у детей и взрослых не были разграничены.
Эти новые принципы анализа речевых нарушений у детей были сформулированы Р. Е. Левиной, работы которой заложили основания нового раздела логопедии — детской логопедии. Детская логопедия превратилась в самостоятельный раздел в педагогической науке с собственным предметом исследования.
В связи с выделением детской логопедии в самостоятельный раздел были внесены и определенные ограничения в трактовку речевых нарушений у детей на основе критерия первичности — вторичности дефекта. Из всего многообразия дефектов речевого развития у разных типов аномальных детей объектом своего исследования она избрала тех, у которых нарушения речи обусловлены несформированностью или разладкой на ранних этапах онтогенеза речевых, психологических и физиологических механизмов при первично сохранных слухе, зрении и интеллекте. В терминах Р. Е. Левиной такие нарушения были отнесены к категории первичного недоразвития речи.
Последующая разработка вопросов классификации речевых нарушений у детей в отечественной логопедии стала осуществляться применительно к первичным нарушениям.
Нарушения речи у детей с различными (другими) аномалиями развития стали изучаться в тесной связи с основным, ведущим дефектом.
Разрабатывая вопросы классификации речевых нарушений у детей, исследователи как бы разделились на два направления: сторонники одного направления сохранили традиционную номенклатуру речевых нарушений, имеющую обращение в общей логопедии, но наполнили ее новым содержанием, сторонники другого направления отказались от традиционной для логопедии номенклатуры речевых нарушений и ввели новую их группировку.
Таким образом, в настоящее время в отечественной логопедии в обращении находятся две классификации речевых нарушений, одна — клинико-педагогическая, вторая — психолого-педагогическая, или педагогическая (по Р. Е. Левиной).
Названные классификации при различии в типологии и группировке видов речевых нарушений, одни и те же явления рассматривают с разных точек зрения, но они не столько противоречат одна другой, сколько дополняют друг друга, так как ориентированы на решение разных задач единого, но многоаспектного процесса логопедического воздействия.
Клинико-педагогическая классификация опирается на традиционное для логопедии содружество с медициной, но, в отличие от чисто клинической, выделяемые в ней виды речевых нарушений не привязываются строго к формам заболеваний.
Она ориентирована в основном на коррекцию дефекта речи, на разработку дифференцированного подхода к их преодолению и нацелена на предельную детализацию видов и форм речевых нарушений, поэтому основывается на подходе от общего к частному.
В ней учитываются межсистемные взаимодействия речевых нарушений с обусловливающим их материальным субстратом. Она основывается не на одном каком-то критерии, а на совокупности психолого-лингвистических и клинических (в сочетании с этиопатогенетическими) критериев. Такой многоаспектный подход позволяет избежать односторонности представлений о речевом нарушении, так как он направлен на раскрытие нарушения в целом.
В данной классификации ведущая, определяющая роль отводится психолого-лингвистическим критериям. На их основе картина речевого нарушения описывается в терминах и понятиях, направляющих внимание логопеда на те явления, которые должны стать объектом логопедического воздействия. С этой целью вводятся критерии, позволяющие выделить основные группы нарушений, внутри — выделить основные формы, а в них основные виды нарушений. Исходя из потребностей логопедического воздействия, выделяют следующие критерии, позволяющие представить, что нарушено в речи, и на основе этого отграничить одно речевое нарушение от другого по признаку отграничения: 1) нарушения формы речи (устной или письменной); 2) нарушенного вида речевой деятельности применительно к каждой из форм: для устной — нарушение говорения или слушания, для письменной — письма или чтения; 3) нарушенного этапа (звена) порождения или восприятия речи: применительно к продуктивным видам речевой деятельности (говорению и письму). Существенным является разграничение нарушений, связанных с этапами внутреннего и внешнего оформления высказывания. Применительно к рецептивным видам речевой деятельности (слушанию или чтению) существенным является разграничение нарушений, относящихся к сенсорному или рецептивному этапу; 4) нарушенных операций, осуществляющих оформление высказывания на том или другом этапе процесса порождения или восприятия речи; 5) нарушенных средств оформления высказывания: существенным представляется разграничение языковых и произносительных единиц, так как каждому этапу порождения или восприятия речи присущи свои наборы единиц, по отношению к которым осуществляются операции отбора и комбинирования.
Каждый из выделенных критериев при описании того или другого речевого нарушения может быть представлен более дифференцированно, что позволит в отдельных видах обнаружить подвиды, имеющие значение для логопедического воздействия.
Клиническим (в сочетании с этиопатогенетическими) критериям в данной классификации отводится роль уточняющих, которые не могут быть ведущими для педагогической квалификации речевых нарушений, а для врача они являются средством анализа. Эти критерии ориентированы не столько на само речевое нарушение, сколько на объяснение анатомо-физиологического субстрата его нарушения и причин возникновения. При нарушении одного и того же субстрата, так же как при действии одних и тех же причин, могут наблюдаться различные виды речевых нарушений. А одни и те же расстройства могут возникать в силу различных причин. Эти критерии могут оказать большую помощь при их квалификации. Дополняя картину того или иного нарушения, выделенного на основе психолого-лингвистических критериев, ориентированных на педагогический процесс логопедического воздействия, они позволяют провести дифференциацию сходных по внешним проявлениям дефектов на -основе следующих данных: 1) какими факторами обусловлено нарушение речи (социальными или биологическими); 2) на каком фоне оно развивается (органическом или функциональном); 3) в каком звене речевой функциональной системы локализуется (центральном или периферическом); 4) какова глубина (степень) нарушения центральных или периферических аппаратов речи; 5) время его наступления.
Эти данные важны для логопеда, так как они направляют внимание на тот анатомофизиологический механизм (субстрат нарушения), который нуждается в коррекции и вместе с тем позволяет прогнозировать сроки и возможные результаты логопедического воздействия. Эти данные указывают логопеду, в каких случаях логопедическое воздействие является достаточным для преодоления речевого нарушения, а в каких случаях необходима организация комплексного медико-педагогического воздействия.
ВИДЫ РЕЧЕВЫХ НАРУШЕНИЙ, ВЫДЕЛЯЕМЫХ В КЛИНИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ
Все виды нарушений, рассматриваемые в данной классификации, на основе психолого-лингвистических критериев можно подразделить на две большие группы в зависимости от того, какой вид речи нарушен: устная или письменная.
Нарушения устной речи, в свою очередь, могут быть разделены на два типа: 1) фонационного (внешнего) оформления высказывания, которые называют нарушениями произносительной стороны речи, и 2) структурно-семантического (внутреннего) оформления высказывания, которые в логопедии называют системными или полиморфными нарушениями речи.
I. Расстройства фонационного оформления высказывания могут быть дифференцированы в зависимости от нарушенного звена: а) голосообразования, б) темпоритмической организации высказывания, в) интонационно-мелодической, г) звукопроизносительной организации. Эти расстройства могут наблюдаться изолированно и в различных комбинациях, в зависимости от чего в логопедии выделяются следующие виды нарушений, для обозначения которых существуют традиционно закрепившиеся термины:
1. Дисфония (афония) — отсутствие или расстройство фонации вследствие патологических изменений голосового аппарата. Синонимы: нарушение голоса, нарушение фонации, фоноторные нарушения, вокальные нарушения.
Проявляется либо в отсутствии фонации (афония), либо в нарушении силы, высоты и тембра голоса (дисфония), может быть обусловлена органическими или функциональными расстройствами голосообразующего механизма центральной или периферической локализации и возникать на любом этапе развития ребенка. Бывает изолированной или входит в состав ряда других нарушений речи.
2. Брадилалия — патологически замедленный темп речи. Синоним: брадифразия.
Проявляется в замедленной реализации артикуляторной речевой программы, является центрально обусловленной, может быть органической или функциональной.
3. Тахилалия — патологически ускоренный темп речи. Синоним: тахифразия.
Проявляется в ускоренной реализации артикуляторной речевой программы, является центрально обусловленной, органической или функциональной.
При замедленном темпе речь оказывается тягуче растянутой, вялой, монотонной. При ускоренном темпе — торопливой, стремительной, напористой. Ускорение речи может сопровождаться аграмматизмами. Эти явления иногда выделяют как самостоятельные нарушения, выраженные в терминах баттаризм, парафразия. В случаях, когда патологически ускоренная речь сопровождается необоснованными паузами, запинками, спотыканием, она обозначается термином полтерн. Брадилалия и тахилалия объединяются под общим названием — нарушение темпа речи. Следствием нарушенного темпа речи является нарушение плавности речевого процесса, ритма и мелодико-интонациональной выразительности.
4. Заикание — нарушение темно-ритмической организации речи, обусловленное судорожным состоянием мышц речевого аппарата. Синонимы: логоневроз, lalonevros, balbuties.
Является центрально обусловленным, имеет органическую или функциональную природу, возникает чаще всего в ходе речевого развитие ребенка.
5. Дислалия — нарушение звукопроизношения при нормальном слухе и сохранной иннервации речевого аппарата. Синонимы: косноязычие (устаревшее), дефекты звукопроизношения, фонетические дефекты, недостатки произношения фонем.
Проявляется в неправильном звуковом (фонемном) оформлении речи: в искаженном (ненормированном) произнесении звуков, в заменах (субституциях) звуков или в их смешении. Дефект может быть обусловлен тем, что у ребенка не полностью сформировалась артикуляторная база (не усвоен весь набор артикуляционных позиций, необходимых для произнесения звуков) или неправильно сформировались артикуляторные позиции, вследствие чего продуцируются ненормированные звуки. Особую группу составляют нарушения, обусловленные анатомическими дефектами артикуляционного аппарата. В психолингвистическом аспекте нарушения произношения рассматриваются либо как следствие несформированности операций различения и узнавания фонем (дефекты восприятия), либо как несформированность операций отбора и реализации (дефекты продуцирования), либо как нарушение условий реализации звуков.
При анатомических дефектах нарушения носят органический характер, а при их отсутствии —функциональный.
Нарушение возникает обычно в процессе развития речи ребенка; в случаях травматического повреждения периферического аппарата — в любом возрасте.
Описанные дефекты являются избирательными, и каждый из них имеет статус самостоятельного нарушения. Однако наблюдаются и такие, в которых оказываются вовлеченными одновременно несколько звеньев сложного механизма фонационного оформления высказывания. К таким относятся ринолалия и дизартрия.
6. Ринолалия — нарушения тембра голоса и звукопроизношения, обусловленные анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата. Синонимы: гнусавость (устаревшее), палатолалия.
Проявляется в патологическом изменении тембра голоса, который оказывается избыточно назализованным вследствие того, что голосовыдыхательная струя проходит при произнесении всех звуков речи в полость носа и в ней получает резонанс. При ринолалии наблюдается искаженное произнесении всех звуков речи (а не отдельных, как при дислалии). При этом дефекте часто встречаются и просодические нарушения, речь при ринолалии мало разборчива (невнятная), монотонная. В отечественной логопедии к ринолалии принято относить дефекты, обусловленные врожденными расщелинами нёба, т. е. грубыми анатомическими нарушениями артикуляторного аппарата. В ряде зарубежных работ такие нарушения обозначаются термином «палатолалия» (от лат. palatum— нёбо). Все остальные случаи назализованного произношения звуков, обусловленные функциональными или органическими нарушениями различной локализации, в этих работах называют ринолалией. В отечественных работах явления назализованного произношения без грубых артикуляционных нарушений относят к ринофонии. До недавнего времени ринолалию определяли как одну из форм механической дислалии. Учитывая специфику нарушения, необходимо ринолалию выделить в самостоятельное речевое нарушение.
7. Дизартрия — нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата.
Наблюдаются несформированность всех звеньев сложного механизма фонационного оформления высказывания, следствием чего являются голосовые, просодические и артикуляционно-фонетические дефекты. Тяжелой степенью дизартрии является анартрия, проявляющаяся в невозможности осуществить звуковую реализацию речи. В легких случаях дизартрии, когда дефект проявляется преимущественно в артикуляторно-фонетических нарушениях, говорят о ее стертой форме. Эти случаи необходимо отличать от дислалии.
Дизартрия является следствием органического нарушения центрального характера, приводящего к двигательным расстройствам. По локализации поражения ЦНС выделяют различные формы дизартрии. По тяжести нарушения различают степень проявления дизартрии.
Чаще всего дизартрия возникает вследствие рано приобретенного церебрального паралича, но может возникнуть на любом этапе развития ребенка вследствие нейроинфекции и других мозговых заболеваний.
II. Нарушения структурно - семантического (внутреннего) оформления высказывания представлены двумя видами: алалией и афазией.
1. Алалия — отсутствие или недоразвитие речи вследствие органического поражения речевых зон коры головного мозга во внутриутробном или раннем периоде развития ребенка. Синонимы: дисфазия, ранняя детская афазия, афазия развития, слухонемота (устаревшее).
Один из наиболее сложных дефектов речи, при котором нарушены операции отбора и программирования на всех этапах порождения и приема речевого высказывания, вследствие чего оказывается не сформированной речевая деятельность ребенка. Система языковых средств (фонематических, грамматических, лексических) не формируется, страдает мотивационно-побудительный уровень речепорождения. Наблюдаются грубые семантические дефекты. Нарушено управление речевыми движениями, что отражается на воспроизведении звукового и слогового состава слов. Встречается несколько вариантов алалии в зависимости от того, какие речевые механизмы не сформированы и какой из их этапов (уровней) преимущественно страдает.
2. Афазия — полная или частная утрата речи, обусловленная локальными поражениями головного мозга. Синонимы: распад, утрата речи.
У ребенка теряется речь в результате черепно-мозговых травм, нейроинфекции или опухолей мозга после того, как речь уже была сформирована. Если такое нарушение произошло в возрасте до трех лет, то исследователи воздерживаются от диагноза афазия. Если же нарушение произошло в более старшем возрасте, то говорят об афазии. В отличие от афазии взрослых есть детская, или ранняя афазия.
Нарушения письменной речи. Подразделяются на две группы в зависимости от того, какой вид ее нарушен. При нарушении продуктивного вида отмечаются расстройства письма, при нарушении рецептивной письменной деятельности — расстройства чтения.
1. Дислексия — частичное специфическое нарушение процесса чтения.
Проявляется в затруднениях опознания и узнавания букв; в затруднениях слияния букв в слоги и слогов в слова, что приводит к неправильному воспроизведению звуковой формы слова; в аграмматизме и искажении понимания прочитанного.
2. Дисграфия — частичное специфическое нарушение процесса письма.
Проявляется в нестойкости оптико-пространственного образа буквы, в смешениях или пропусках букв, в искажениях звукослогового состава слова и структуры предложений. В случае несформированности процессов чтения и письма (в ходе обучения) говорят об алексии и аграфии.
Нарушения письма и чтения у детей вызываются затруднениями в овладении умениями и навыками, необходимыми для полноценного осуществления этих процессов. По данным исследователей, эти затруднения обусловливаются дефектами устной речи (за исключением оптических форм), несформированностью операций звукового анализа, нестойкостью произвольного внимания.
Нарушения письма и чтения у детей необходимо отличать от утраты умений и навыков письма и чтения, т. е. дислексии (алексии) и дисграфий (аграфий), возникающих при афазиях.
Таким образом, в логопедии выделяются 11 форм речевых нарушений, 9 из них составляют нарушения устной речи на разных этапах ее порождения и реализации и 2 формы составляют нарушения письменной речи, выделяемые в зависимости от нарушенного процесса. Нарушения устной речи: дисфония (афония), тахилалия, брадилалия, заикание, дислалия, ринолалия, дизартрия (анартрия), алалия, афазия. Нарушения письменной речи: дислексия (алексия) и дисграфия (аграфия).
В приведенную классификацию включены лишь те формы речевых нарушений, которые выделены в логопедической литературе и применительно к которым разработаны методики. Внутри каждой из форм речевых нарушений существуют виды и подвиды, которые отражены в последующих главах. В этой связи следует указать, что в ряде случаев виды нарушений, относящиеся к одной форме, представляют собой не вариант, а отдельное нарушение. Например, в дислексию включены, с одной стороны, артикуляторно-фонетические нарушения, т. е. дефекты собственно звуковой реализации речи, относящиеся к уровню речевой нормы, а с другой — фонематические нарушения, обусловленные несформированностью операций, осуществляющих отбор звуков, и относящиеся к уровню структурного (языкового) оформления высказывания.
Отмеченная непоследовательность классификации стала особенно заметной в современный период развития науки в связи с возросшими знаниями о речевых (психологических и физиологических) механизмах и новыми исследованиями в логопедии. Каждый новый этап в развитии науки и новые знания требуют внесения коррективное в прежние представления, поэтому дальнейшая разработка вопросов классификации речевых нарушений остается актуальной задачей логопедии.
Психолого-педагогическая классификация возникла в результате критического анализа клинической классификации с точки зрения применимости ее в педагогическом процессе, каким является логопедическое воздействие. Такой анализ оказался необходимым в связи с ориентацией логопедии на обучение и воспитание детей с нарушениями развития речи.
Внимание исследователей было направлено на разработку методов логопедического воздействия для работы с коллективом детей (учебной группой, классом). Для этого необходимо было найти общие проявления дефекта при разных формах аномального развития речи у детей, особенно те, которые актуальны для коррекционного обучения. Такой подход потребовал другого принципа группировки нарушений: не от общего к частному, а от частного к общему. Это позволило строить ее на основе лингвистических и психологических критериев, среди которых учитываются структурные компоненты речевой системы (звуковая сторона, грамматический строй, словарный запас), функциональные аспекты речи, соотношение видов речевой деятельности (устной и письменной).
Нарушения речи в данной классификации подразделяются на две группы.
Первая группа — нарушение средств общения (фонетико-фонематическое недоразвитие и общее недоразвитие речи).
1. Фонетико-фонематическое недоразвитие речи — нарушение процессов формирования произносительной системы родного языка у детей с различными речевыми расстройствами вследствие дефектов восприятия и произношения фонем.
2. Общее недоразвитие речи — различные сложные речевые расстройства, при которых нарушено формирование всех компонентов речевой системы, относящихся к звуковой и смысловой стороне.
В качестве общих признаков отмечаются: позднее начало развития речи, скудный словарный запас, аграмматизм, дефекты произношения, дефекты фонемообразования.
Недоразвитие может быть выражено в разной степени: от отсутствия речи или лепетного ее состояния до развернутой, но с элементами фонетического и лексико-грамматического недоразвития. В зависимости от степени сформированности речевых средств у ребенка общее недоразвитие подразделяется на три уровня.
Вторая группа — нарушения в применении средств общения, куда относится заикание, которое рассматривается как нарушение коммуникативной функции речи при правильно сформировавшихся средствах общения. Возможен и комбинированный дефект, при котором заикание сочетается с общим недоразвитием речи.
В данной классификации не выделяются в качестве самостоятельных нарушений речи нарушения письма и чтения. Они рассматриваются в составе фонетико-фонематического и общего недоразвития речи как их системные, отсроченные последствия, обусловленные несформированностью фонематических и морфологических обобщений, составляющих один из ведущих признаков. В классификации отражается последовательная опора на принцип системного подхода, на основе которого учитывается два соотношения: соотношение нарушений в системе речевой деятельности и соотношение нарушений как одного из психических процессов с другими сторонами психики ребенка, развитие которых тесно связано с речью.
Выводы и проблемы
Приведенные классификации отражают современное состояние теории логопедии. Между ними нет противоречий — они дополняют друг друга. Оба варианта используются в данном учебнике в качестве его структурной основы.
Задача логопедии — совершенствовать систематизацию речевых нарушений.
Приведенные классификации разработаны преимущественно по отношению к первичному недоразвитию речи у детей, т. е. к тем случаям, когда нарушения наблюдаются при сохранном слухе и интеллекте. Однако эта категория детей не однородна по своему составу, так как к ней относятся и дети с задержкой психического развития, с нарушениями зрения и опорно-двигательного аппарата. Важно решить вопрос о том, применимы ли разработанные в логопедии классификации к нарушениям речи у названных категорий детей или необходимы новые поиски.
Не менее важным и сложным является вопрос о систематизации речевых нарушений у умственно отсталых и слабослышащих детей.
Наиболее приемлемой для указанных случаев является клинико-педагогическая классификация, поскольку она строится на признаках, максимально-дифференцирующих виды речевых нарушений, позволяющих логопеду квалифицировать дефект речи при разных формах аномального развития и осуществить логопедическое воздействие с опорой на принцип индивидуального подхода. В свою очередь, те признаки, которые положены в основание психолого-педагогической систематизации, помогут в организации групповых форм логопедической работы при разных формах аномалий, но при общности проявлений речевого дефекта.
Контрольные вопросы и задания
1. Какие критерии положены в основание существующих классификаций речевых нарушений?
Назовите спорные и нерешенные вопросы классификации речевых нарушений.
Уточните, пользуясь дефектологическим словарем, значения терминов, используемых при характеристике речевых нарушений.
Охарактеризуйте отдельные виды речевых нарушений, дайте сопоставительный анализ нескольких нарушений.
При посещении специального учреждения на основе знакомства с медико-педагогической документацией, собственных наблюдений и обследования детей назовите имеющиеся у них речевые нарушения. Охарактеризуйте контингент класса школы для детей с нарушениями речи (или группы специального детского сада).
Литература
1. Беккер К. П., Совак М. Логопедия. — М., 1981.
2. Митринович-Моджеевска А. Патофизиология речи, голоса и слуха. — Варшава, 1965.
3. Основы теории и практики логопедии / Под ред. Р.Е. Левиной. — М., 1968.
4. Правдина О. В. Логопедия. — М., 1973.
5. Расстройства речи у детей и подростков / Под ред. С.С. Ляпидевского. — М., 1969.
6. Понятийно-терминологический словарь логопеда / Под ред. В. И. Селиверстова. — М., 1997.
ГЛАВА 5. ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛОГОПЕДИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
Принципы логопедической работы — это общие исходные положения, которые определяют деятельность логопеда и детей в процессе коррекции нарушений речи.
Логопедическое воздействие представляет собой педагогический процесс, в котором реализуются задачи корригирующего обучения и воспитания. В процессе организации корригирующего обучения большое значение придается общедидактическим принципам: воспитывающего характера обучения, научности, систематичности и последовательности, доступности, наглядности, сознательности и активности, прочности, индивидуального подхода,
Логопедическое воздействие опирается и на специальные принципы: этиопатогенетический (учета этиологии и механизмов речевого нарушения), системности и учета структуры речевого нарушения, комплексности, дифференцированного подхода, поэтапности, развития, онтогенетический, учета личностных особенностей, деятельностного подхода, использования обходного пути, формирования речевых навыков в условиях естественного речевого общения.
При устранении речевых нарушений необходимо учитывать совокупность этиологических факторов, обусловливающих их возникновение. Это внешние, внутренние, биологические и социально-психологические факторы.
Так, при дислалии неправильный прикус предрасполагает к искажению артикуляции звуков, недоразвитию артикуляторной моторики. В этом случае логопедическое воздействие сочетается с ортодонтическим вмешательством по нормализации прикуса.
Дислалия может быть вызвана и недостаточным вниманием окружающих к речи ребенка, т. е. социальным фактором. В этом случае логопедическая работа направляется на нормализацию речевых контактов ребенка с социальным окружением, на развитие речевой моторики, фонематического восприятия.
В зависимости от характера этиологических факторов по-разному строится работа по устранению заикания. При функциональном характере основное внимание уделяется нормализации речевой коммуникации заикающихся, воздействию на социальное окружение, устранению психогенной симптоматики. При органическом характере воздействие направлено в большей степени на нормализацию моторных симптомов.
Логопедическое воздействие в ряде случаев сочетается с разными видами медицинского воздействия (медикаментозного, психотерапевтического и др.).
Содержание логопедического воздействия зависит от механизма речевого нарушения. При одинаковой симптоматике нарушений речи возможны различные механизмы.
Замены звуков при дислалии могут быть обусловлены неточностью слуховой дифференциации, неразличением звуков на слух или заменой этих звуков вследствие недоразвития тонких артикуляторных движений. При устранении дислалии основным является воздействие на ведущее нарушение — несформированность слуховой дифференциации или недоразвитие артикуляторной моторики.
При нарушениях чтения (дислексии) также может наблюдаться внешне сходная симптоматика, обусловленная различными механизмами. Искажения структуры слова могут наблюдаться в одних случаях вследствие несформированности звукового анализа и синтеза, в других — из-за недоразвития морфологического анализа и синтеза (искажения префиксов, суффиксов, окончаний).
Целью логопедической работы в этих случаях будет не просто стимулирование и активизация речевого процесса, а формирование нормальных речевых механизмов.
Принцип системного подхода предполагает необходимость учета в логопедической работе структуры дефекта, определения ведущего нарушения, соотношения первичных и вторичных симптомов.
Сложность структурно-функциональной организации речевой системы обусловливает расстройство речевой деятельности в целом при нарушении даже отдельных ее звеньев. Это и определяет значимость воздействия на все компоненты речи при устранении речевых расстройств.
При дизартрии ведущим нарушением является расстройство фонетической стороны речи из-за параличей и парезов мышц речевого аппарата. Но при дизартрии отмечается нарушение не только фонетической стороны, но и лексического запаса, а также грамматического строя речи. Поэтому при дизартрии логопедическое воздействие направляется не только на коррекцию нарушений фонетической стороны, но и на развитие речи в целом.
Многие речевые нарушения проявляются в структуре различных психических и нервно-психологических расстройств. Расстройства речи в большинстве случаев представляют собой синдром, в структуре которого выделяются сложные и неоднозначные связи между речевыми и неречевыми симптомами. Это определяет необходимость комплексного (медико-психолого-педагогического) воздействия, т. е. воздействия на весь синдром в целом, с учетом характера взаимодействия между отдельными речевыми и неречевыми симптомами и группами симптомов.
Например, алалия возникает в результате избирательного органического поражения головного мозга и проявляется целым комплексом симптомов, речевых и неречевых. Речевая симптоматика алалии выражается в трудностях усвоения языковых закономерностей и неправильном их использовании, в аграмматизмах, искажениях звукослоговой структуры слова, нарушении звукопроизношения и т. д. При моторной алалии наблюдается неврологическая симптоматика, проявляются особенности познавательной деятельности и других психических процессов, отклонения в формировании личности. Поэтому при устранении алалии необходимо комплексное воздействие.
Заикание представляет также сложный симптомокомплекс дизонтогенеза, при котором наблюдаются как моторные симптомы, так и психические. Это и определяет комплексный подход к устранению заикания, включающий лечебно-оздоровительную работу, психотерапию, работу над речью, воздействие на социальное окружение и др.
Комплексное медико-психолого-педагогическое воздействие очень важно при устранении всех сложных речевых нарушений, но особо значимым оно является при устранении дизартрии, заикания, алалии, афазии.
Система логопедической работы по устранению различных форм нарушений речи носит дифференцированный характер с учетом множества определяющих его факторов. Дифференцированный подход осуществляется на основе учета этиологии, механизмов, симптоматики нарушения, структуры речевого дефекта, возрастных и индивидуальных особенностей ребенка. В процессе коррекции нарушения речи учитываются общие и специфические закономерности развития аномальных детей.
Логопедическая работа по коррекции нарушений речи у различных категорий аномальных детей (умственно отсталых, с задержкой психического развития, с церебральными параличами, слабослышащих, слабовидящих, слепых и др.) имеет свою специфику, обусловленную особенностями их сенсомоторного и психического развития. В процессе логопедического воздействия необходимо учитывать уровень развития речи, познавательной деятельности, особенности сенсорной сферы и моторики ребенка.
Логопедическое воздействие представляет собой целенаправленный, сложно организованный процесс, в котором выделяются различные этапы. Каждый из них характеризуется своими целями, задачами, методами и приемами коррекции. Последовательно формируются предпосылки для перехода от одного этапа к другому. Например, работа по устранению дислалии включает следующие этапы: постановка, автоматизация, дифференциация звуков.
Логопед специфическими методами и приемами добивается правильного произнесения ребенком звука, автоматизации его. Основной задачей является закрепление навыка правильного произношения в процессе речевого общения. Дифференциация звуков необходима в тех случаях, когда звуки заменяются или смешиваются.
Логопедическое воздействие строится на основе онтогенетического принципа, с учетом закономерностей и последовательности формирования различных форм и функций речи.
Так, в тех случаях, когда у ребенка наблюдается большое количество нарушенных звуков, например, свистящие, шипящие, р, последовательность в работе определяется последовательностью их появления в онтогенезе (свистящие, шипящие, р). В процессе формирования синтаксиса устной речи при алалии учитывается последовательность появления различных типов предложений в онтогенезе.
Формирование правильных речевых навыков, форм и функций речи осуществляется и в онтогенезе, от простых к сложным, от конкретных к более абстрактным, от продуктивных форм к непродуктивным, от ситуативной речи к контекстной, от усвоения семантических отношений к усвоению формальных признаков речевых (языковых) единиц.
Большое место в логопедической работе занимает коррекция и воспитание личности в целом, учитываются особенности формирования личности у детей с различными формами речевых расстройств, а также возрастные особенности.
Особое значение имеет учет личностных особенностей при коррекции расстройства речевой деятельности, связанных с нарушением головного мозга (алалия, афазия, заикание, дизартрия). В этом случае в симптоматике нарушения отмечаются выраженные особенности формирования личности, которые носят как первичный характер, обусловленный органическим поражением мозга, так и характер вторичных наслоений.
Так, у заикающихся детей наблюдается дисгармоничное развитие личности, неравномерное развитие отдельных ее сторон, нарушение межличностных отношений.
Воздействие на ребенка с речевым нарушением связывается с нормализацией социальных контактов с окружающими людьми.
Коррекция нарушений речи проводится с учетом ведущей деятельности. У детей дошкольного возраста она осуществляется в процессе игровой деятельности, которая становится средством развития аналитико-синтетической деятельности, моторики, сенсорной сферы, обогащения словаря, усвоения языковых закономерностей, формирования личности ребенка.
В школьном возрасте ведущей деятельности является учебная, которая становится основой коррекционно-логопедической работы при устранении нарушений речи у детей этого возраста.
В процессе преодоления алалии, афазии большое значение имеет создание новых функциональных систем на базе сохранных звеньев.
При формировании высших психических функций (в том числе и речи) в процессе онтогенеза принимают участие различные афферентации и анализаторы. В начале своего становления функция полирецепторна, она опирается на комплекс различных видов афферентации. Так, процесс звукоразличения в раннем онтогенезе осуществляется с участием слуховой, зрительной, кинестетической афферентации. Позднее в процессе звукоразличения ведущей становится акустическая.
В логопедической работе при нарушении слуховой дифференциации осуществляется опора на сохранные звенья.
Например, восстановление звукоразличения при сенсорной афазии осуществляется как бы в обход пораженного акустического компонента дифференциации звуков, с опорой на зрительную (оральный образ звука) и кинестетическую афферентацию (кинестетические сигналы, поступающие при артикулировании) .
С учетом ведущей деятельности ребенка в процессе логопедической работы моделируются различные ситуации речевого общения. Для закрепления правильных речевых навыков в условиях естественного речевого общения необходима тесная связь в работе логопеда, учителя, воспитателя, семьи. Логопед информирует педагогов, родителей о характере речевого нарушения у ребенка, о задачах, методах и приемах работы на данном этапе коррекции, добивается закрепления правильных речевых навыков не только в логопедическом кабинете, но и на уроках, во внеклассное время под контролем педагогов и родителей.
При устранении речевых нарушений ведущим является логопедическое воздействие, основными формами которого являются воспитание, обучение, коррекция, компенсация, адаптация, реабилитация.
Логопедическое воздействие осуществляется различными методами. Метод обучения в педагогике рассматривается как способ совместной деятельности педагога и детей, направленный на освоение детьми знаний, навыков и умений, на формирование умственных способностей, воспитание чувств, поведения и личностных качеств.
Существуют различные классификации методов обучения. В логопедической работе используются различные методы: практические, наглядные и словесные. Выбор и использование того или иного метода определяется характером речевого нарушения, содержанием, целями и задачами коррекционно-логопедического воздействия, этапом работы, возрастными, индивидуально-психологическими особенностями ребенка и др. На каждом из этапов логопедической работы эффективность овладения правильными речевыми навыками обеспечивается соответствующей группой методов. Так, для этапа постановки звука характерно преимущественное использование практических и наглядных методов, при автоматизации, особенно в связной речи, широко используются беседа, пересказ, рассказ, т. е. словесные методы.
При устранении алалии для развития сенсорной сферы, моторики, познавательной деятельности ребенка также используются практические и наглядные методы. В то же время при закреплении правильных навыков грамматических форм словоизменения и словообразования наряду с наглядными методами применяются и словесные.
При устранении заикания в дошкольном возрасте эффективность логопедической работы достигается практическими и наглядными методами. Начиная со школьного возраста преимущественное использование при устранении заикания получают словесные методы, сочетающиеся с наглядными.
К практическим методам логопедического воздействия относятся упражнения игры и моделирование.
Упражнение — это многократное повторение ребенком практических и умственных заданных действий. В логопедической работе они эффективны при устранении артикуляторных и голосовых расстройств, так как у детей формируются практические речевые умения и навыки либо предпосылки к их развитию, происходит овладение различными способами практической и умственной деятельности. В результате систематического выполнения артикуляторных упражнений создаются предпосылки для постановки звука, для правильного его произношения. На этапе постановки звука формируется навык его изолированного произношения, а на этапе автоматизации добиваются правильного произношения звука в словах, словосочетаниях, предложениях, связной речи.
Освоение правильных речевых навыков представляет собой длительный процесс, который требует разнообразных, систематически используемых видов деятельности.
Упражнения подразделяются на подражательно-исполнительские, конструктивные и творческие.
Подражательно-исполнительские выполняются детьми в соответствии с образцом. В логопедической работе большое место занимают упражнения практического характера (дыхательные, голосовые, артикуляторные, развивающие общую, ручную моторику). На начальных этапах усвоения используется показ действий, а при повторениях, по мере усвоения способа действия, наглядный показ все более «свертывается», заменяется словесным обозначением. Так, выполнение артикуляторных упражнений вначале осуществляется по наглядному показу, на основе зрительного восприятия выполнения заданий логопедом, в дальнейшем они только называются.
В логопедической работе используются различные виды конструирования. Например, при устранении оптической дисграфии детей учат конструировать буквы из элементов, из одной буквы другую.
В упражнениях творческого характера предполагается использование усвоенных способов в новых условиях, на новом речевом материале. Так, при формировании звукового анализа и синтеза определение последовательности звуков сначала дается с опорой на вспомогательные средства, а в дальнейшем только в речевом плане, так как усвоение действия звукового анализа переносится в новые условия. И наконец, действие звукового анализа считается сформированным, если оно может выполняться во внутреннем плане (ребенок самостоятельно придумывает слова с определенным звуком, количеством звуков, отбирает картинки, в названии которых имеются звуки, и т. д.).
В логопедической работе также используются речевые упражнения. Примером их могут служить повторения слов с поставленными звуком при коррекции нарушений звукопроизношения.
Использование игровых упражнений (например, имитация действия: рубят дрова, деревья качаются от ветра, имитация походки медведя, лисы) вызывает эмоционально-положительный настрой детей, снимает у них напряжение.
Выполнение любых упражнений способствует формированию практических умений и навыков лишь в том случае, когда соблюдаются следующие условия:
осознание ребенком цели. Это зависит от четкости постановки задачи, использования правильного показа способов выполнения, расчлененности показа сложных упражнений с учетом возрастных и психических особенностей ребенка; систематичность, которая реализуется в многократном повторении (на логопедических занятиях, вне их, на уроке, во внеклассное время с использованием разнообразного речевого и дидактического материала и различных ситуации речевого общения); постепенное усложнение условий с учетом этапа коррекции возрастных и индивидуально-психологических особенностей ребенка; осознанное выполнение практических и речевых действий; самостоятельное выполнение на заключительном этапе коррекции (хотя на начальных этапах коррекции упражнения могут выполняться с помощью логопеда, с механической помощью и т. д.); дифференцированный анализ и оценка выполнения.
Игровой метод предполагает использование различных компонентов игровой деятельности в сочетании с другими приемами: показом, пояснением, указаниями, вопросами. Одним из основных компонентов метода является воображаемая ситуация в развернутом виде (сюжет, роль, игровые действия). Например, в играх «Магазин», «Вызов врача», «Налесной опушке» дети распределяют роли, с помощью масок, деталей одежды, речевых и неречевых действий создают образы людей или животных, в соответствии с ролью вступают в определенные взаимоотношения в процессе игры.
В игровом методе ведущая роль принадлежит педагогу, который подбирает игру в соответствии с намеченными целями и задачами коррекции, распределяет роли, организует и активизирует деятельность детей.
С детьми дошкольного возраста используются различные игры: с пением, дидактические, подвижные, творческие, драматизации. Их использование определяется задачами и этапами коррекционно-логопедической работы, характером и структурой дефекта, возрастными и индивидуально-психическими особенностями детей.
Моделирование — это процесс создания моделей и их использование в целях формирования представлений о структуре объектов, об отношениях и связях между элементами этих объектов.
Эффективность их использования зависит от следующих условий:
модель должна отражать основные свойства объекта и быть по структуре аналогичной ему;
быть доступной для восприятия ребенком данного возраста;
должна облегчать процесс овладения навыками, умениями и знаниями.
Широкое применение получило знаково-символическое моделирование. Например, при формировании звукового анализа и синтеза используются графические схемы структуры предложения, слогового и звукового состава слова.
Использование модели предполагает определенный уровень сформированности умственных операций (анализа, синтеза, сравнения, абстрагирования, обобщения).
Наглядные методы представляют собой те формы усвоения знаний, умений и навыков, которые находятся в существенной зависимости от применяемых при обучении наглядных пособий и технических средств обучения.
Использование пособий облегчает усвоение материалов, способствует формированию сенсорных предпосылок для развития речевых умений и навыков. Опора на чувственные образы делает усвоение речевых умений и навыков более конкретным, доступным, осознанным, повышает эффективность логопедической работы.
К наглядным методам относятся наблюдения, рассматривание рисунков, картин, макетов, просмотр диафильмов, кинофильмов, прослушивание пластинок, магнитофонных записей, а также показ образца задания, способа действия, которые в ряде случаев выступают в качестве самостоятельных методов.
Наблюдение связано с применением картин, рисунков, профилей артикуляции, макетов, а также с показом артикуляции звука, упражнений.
Использование перечисленных пособий способствует уточнению и расширению представлений детей, развитию познавательной деятельности, создает благоприятный эмоциональный фон для проведения логопедической работы.
Наглядные средства должны:
быть хорошо видны всем; подобраны с учетом возрастных и индивидуально-психологических особенностей ребенка; соответствовать задачам логопедической работы на данном этапе коррекции; сопровождаться точной и конкретной речью; словесное описание объекта должно способствовать развитию аналитико-синтетической деятельности, наблюдательности, развитию речи.
Использование пособий может преследовать различные цели: коррекцию нарушений сенсорной сферы (представлений о цвете, форме, величине и т. д.), развитие фонематического восприятия (на картине найти предметы, в названиях которых имеется отрабатываемый звук), развитие звукового анализа и синтеза (найти предметы на сюжетной картине, в названии которых 5 звуков), закрепление правильного произношения звука, развитие лексического запаса слов, грамматического строя, связной речи (составление рассказа по сюжетной картине, по серии сюжетных картин).
Воспроизведение магнитофонных записей, записей на пластинках сопровождаются беседой логопеда, пересказом. Магнитофонные записи речи самих детей используются для анализа, для выявления характера нарушения, для сравнения речи на различных этапах коррекции, для воспитания уверенности в успехе работы.
Диафильмы, кинофильмы используются при автоматизации звуков речи по время беседы при пересказе содержания, для развития навыков слитной плавной речи при устранении заикания, для развития связной речи.
Особенности использования словесных методов в логопедической работе определяются возрастными особенностями детей, структурой и характером речевого дефекта, целями, задачами, этапом коррекционного воздействия.
В работе с детьми дошкольного возраста словесные методы сочетаются с практическими наглядными. При устранении дислалии, заикания и других нарушений речи в дошкольном возрасте логопед опирается на использование игрового и наглядного методов с включением словесных.
В школьном возрасте возможно использование только словесных методов без подкрепления их наглядными и практическими. Например, при устранении заикания у детей старшего школьного возраста применяются беседы о прочитанных книгах, заучивание стихотворений, пересказ прочитанного, рассказ из личного опыта, дискуссии.
Основными словесными методами являются рассказ, беседа, чтение.
Рассказ — это такая форма обучения, при которой изложение носит описательный характер. Его используют для создания у детей представления о том или ином явлении, вызова положительных эмоций, для создания образца правильной выразительной речи, подготовки детей к последующей самостоятельной работе, для обогащения словаря, закрепления грамматических форм речи.
Рассказ предполагает воздействие на мышление ребенка, его воображение, чувства, побуждает к речевому общению, обмену впечатлениями. Рассказ желательно сопровождать демонстрацией серии сюжетных картин (особенно в дошкольном возрасте). Перед воспроизведением текста можно провести короткую предварительную беседу, которая подготовит детей к его восприятию. После рассказа проводятся беседа, обмен впечатлениями, пересказ, игры-драматизации в зависимости от задач логопедической работы.
Кроме рассказа, используется пересказ сказок, литературных произведений (краткий, выборочный, развернутый и т. д.).
В зависимости от дидактических задач организуются предварительные, итоговые, обобщающие беседы. В ходе предварительной беседы логопед выявляет знания детей, создает установку на усвоение новой темы. Например, при дифференциации звуков ц — ев предварительной беседе выделяется звук с, затем ц, уточняет их артикуляция на основе имеющегося у детей опыта. Затем звуки сравниваются, обобщаются имеющиеся знания. Итоговая беседа проводится для закрепления и дифференциации речевых умений и навыков.
На основе анализа, синтеза, сравнения, обобщения вычленяются существенные свойства речи и ее элементы.
При индуктивной форме беседы сначала воспроизводятся факты, анализируются, сравниваются, а затем обобщаются (от частного к общему). При дедуктивной форме сначала дается обобщение, а затем отыскиваются конкретные факты для его подтверждения.
Использование беседы в логопедической работе должно соответствовать следующим условиям:
опираться на достаточный объем представлений, уровень речевых умений и навыков, находиться в зоне ближайшего развития ребенка;
соответствовать логике мыслительной деятельности ребенка, учитывать особенности его мышления;
активизировать мыслительную деятельность детей, используя разнообразные приемы, в том числе наводящие вопросы;
вопросы должны быть ясными, четкими, требующими однозначного ответа;
характер проведения беседы должен соответствовать целям и задачам коррекционной работы.
При проведении беседы ставятся разные задачи: развитие познавательной деятельности, закрепление правильного произношения, уточнения грамматической структуры предложений, закрепление навыков плавной слитной речи и т. д.
В процессе логопедического воздействия используются и разнообразные словесные приемы: показ образца, пояснение, объяснение, педагогическая оценка.
Пояснение и объяснение включаются в наглядные и практические методы. Например, при постановке звука наряду с показом логопед использует объяснение правильной его артикуляции, обращает внимание на положение языка, губ, сопровождает показ пояснениями.
Большое значение в логопедической работе имеет педагогическая оценка результата выполнения задания, способа и хода его выполнения. Она способствует совершенствованию качества коррекционного процесса, стимулирует и активизирует деятельность ребенка, помогает формированию самоконтроля и самооценки.
При оценке деятельности ребенка необходимо учитывать его возрастные и индивидуально-психологические особенности. Неуверенных, застенчивых, остро переживающих свой дефект следует чаще поощрять проявлять педагогический такт при оценке их работы.
Логопедическое воздействие осуществляется в следующих формах обучения: фронтальное, подгрупповое, индивидуальное занятие, урок.
По характеру направленности методы логопедической работы подразделяются на методы «прямого воздействия» (например, воздействие на артикуляторную моторику при устранении дислалии) и методы «обходных путей» (например, создание новых функциональных связей в обход нарушенных звеньев речевой функциональной системы при афазии).
Выводы и проблемы
Актуальной проблемой логопедической работы является поиск путей повышения ее эффективности. Высокая пластичность центральной нервной системы, социальная сущность речи, выбор правильных средств, методов и другие факторы определяют в основном благоприятную перспективу процесса устранения речевых нарушений.
Эффективность логопедического воздействия обусловлена следующими факторами:
• уровнем развития логопедии как науки;
• связью теории и практики;
• характером дефекта и степенью выраженности симптоматики нарушения;
• возрастом человека, состоянием его здоровья;
• психическими особенностями человека, его активностью в процессе устранения речевого нарушения;
• сроками начала логопедической работы и ее продолжительностью;
• реализацией основных принципов коррекционно-логопедической работы, особенно принципа комплексного воздействия;
• мастерством и личностными качествами логопеда. Дальнейшая разработка принципов и методов логопедического воздействия повысит его эффективность. По мере развития логопедии как науки и развития системы специальных учреждений возрастает актуальность разработки частных методик и общих принципов логопедического воздействия.
Контрольные вопросы и задания
1. Раскройте содержание специальных принципов логопедической работы.
2. Какими факторами определяется выбор методов логопедического воздействия?
3. Охарактеризуйте особенности использования в логопедической работе практических методов обучения.
4. Дайте характеристику и раскройте особенности использования в логопедической работе наглядных методов обучения.
5. Определите словесные формы обучения и их особенности в коррекционно-логопедической работе.
6. Присутствуя на уроке или на логопедическом занятии, определите, какие методы были использованы при работе над речью детей.
Литература
1. Беккер К. П., Совак М. Логопедия. — М., 1981.
2. Правдива О. В. Логопедия. — М., 1973.
3. Хватцев М. Е. Логопедия. — М., 1959.
4. Хрестоматия по логопедии / Под ред. Л.С. Волковой, В.И. Селиверстова — М., 1997. — Ч. I, II.
Раздел II Виды речевых нарушений и их коррекция
ГЛАВА 6. ДИСЛАЛИЯ
Дислалия (от греч. dis — приставка, означающая частичное расстройство, и lalio — говорю) — нарушение звукопроизношения при нормальном слухе и сохранной иннервации речевого аппарата.
Среди нарушений произносительной стороны речи наиболее распространенными являются избирательные нарушения в ее звуковом (фонемном) оформлении при нормальном функционировании всех остальных операций высказывания.
Эти нарушения проявляются в дефектах воспроизведения звуков речи: искаженном (ненормативном) их произнесении, заменах одних звуков другими, смешении звуков и — реже — их пропусках.
Термин «дислалия» одним из первых в Европе ввел в научное обращение профессор Вильнюсского университета врач И. Франк. В монографии, вышедшей в 1827 г., он применил его в обобщенном значении как наименование всех видов произносительных расстройств различной этиологии. Несколько позже, в 30-е годы XIX столетия, швейцарский врач Р. Шультесс также вводит в свои работы термин «дислалия», но в более узком, нежели у И. Франка, значении: он причисляет к дислалии лишь произносительные нарушения, обусловленные анатомическими дефектами органов артикуляции. В классификации Куссмауля была принята точка зрения Шультесса, такое же понимание дислалии встречается в работах Гутцмана.
Несколько иную позицию занимал польский исследователь В. Олтушевский, который относил к дислалиям случаи нарушения произношения, не обусловленные анатомическими дефектами речевого аппарата. Он выделял две формы: функциональную и обусловленную снижением слуха (dislalia audiogenes). Дефекты произношения, обусловленные патологическими изменениями в артикуляционном аппарате, он обозначил термином «дисглоссия» и выделил четыре вида этого дефекта в зависимости от того, какой из артикуляционных отделов оказывается нарушенным: губную (labialis), язычную (lingualis), зубную (dentalis) и нёбную (palatalis).
В отечественной логопедии начала XX в. объем понятия дислалии не отличался от принятого в работах Куссмауля и Гутцмана. Но уже в 30—50-е годы это понятие претерпевает существенные изменения. М. Е. Хватцев рассматривал дислалию как одну из форм косноязычия (под этот обобщающий термин подводились все типы нарушения произношения). Он включал в нее звукопроизносительные нарушения, обусловленные поражением или расстройством периферических органов речи: костно-хряще-мышечных частей, или «периферической или иннервацией», а также нарушения звукопроизношения, обусловленные периферической тугоухостью. Он полагал, что не менее 10% случаев дислалии обусловлены этим дефектом. М. Е. Хватцев выделяет три формы дислалии: механическую, обусловленную грубыми анатомическими дефектами органов речи (расщелинами нёба, короткой подъязычной уздечкой); органическую, обусловленную периферической тугоухостью, аномалиями челюстей, зубов, языка и нёба; функциональную, обусловленную мышечной вялостью мягкого нёба, недостаточной гибкостью кончика языка, слабостью выдыхаемой струи воздуха и т. д.
В начале 50-х годов А. М. Смирнова на основе большого клинического материала публикует классификацию дефектов произношения, которая заметно отличается от классификации, предложенной М. Е. Хватцевым.
В это же время О. В. Правдина дает иную трактовку дислалии: в частности, были исключены нарушения, обусловленные дефектами слуха. Она в отличие от М. Е. Хватцева выделила только две формы: функциональная и механическая, в состав последней была включена и ринолалия.
В дальнейшем в 60-е годы, в работах С. С. Ляпидевского и О. В. Правдивой прослеживается тенденция к делению произносительных дефектов на дизартрию и дислалию и отказу от обобщающего термина «косноязычие». В эти же годы в работе С. С. Ляпидевского и Б. М. Гриншпуна ринолалия была выделена из механической дислалии в отдельное речевое нарушение. Это определенным образом сузило понятие дислалии и сделало его более четким. В дальнейшем деление дислалии на функциональную и механическую стало разделяться большинством авторов. Лишь в отдельных работах стала упоминаться органическая дислалия, хотя содержание этого словосочетания не у всех авторов совпадало: в работе Е. Ф. Pay и В. А. Синяка термин «органическая дислалия» просто заменен термином «механическая дислалия», а в работе Л. В. Мелеховой понятием «органическая дислалия» охватывались случаи произносительных нарушений, переходные между дизартрией и дислалией. В последнее время такие нарушения определяются как стертая дизартрия.
В настоящее время термин «дислалия» приобрел международный характер, хотя его содержание, а также виды нарушений, определяемых им, не всегда совпадают. Эти несовпадения связаны с тем, какие основания берутся исследователями при описании нарушений: анатомо-физиологические, психологические или лингвистические. В традиционных описаниях, в которых используются клинические критерии, различные произносительные нарушения типа дислалии рассматриваются нередко как рядоположные. Описания, в основу которых положены психологические и лингвистические критерии, в понятие дислалии включают то разные ее формы и виды, то фонетические и фонетико-фонематические нарушения звукопроизношения (например, в работах Р. Е. Левиной).
Критический анализ учения о дислалии с современных научных позиций требует пересмотра установившихся в логопедии представлений. Произносительные дефекты по своему нейрофизиологическому и психологическому механизму, по вызывающим их причинам, по роли в общем речевом развитии ребенка и методам преодоления нередко оказываются различными.
Дислалия является одним из наиболее распространенных дефектов произношения. Статистические данные отечественных и зарубежных исследователей указывают, что недостатки произношения имеются у 25—30% детей дошкольного возраста (5—6 лет), у 17—20% детей школьного возраста (I— II классы). У учащихся более старшего возраста недостатки произношения занимают не более 1 %. Это свидетельствует о том, что встречаются временные нарушения, которые преодолеваются в ходе речевого развития детей и в процессе школьного обучения.
ФОРМЫ ДИСЛАЛИИ
Выделяют две основные формы дислалии в зависимости от локализации нарушения и причин, обусловливающих дефект звукопроизношения; функциональную и механическую (органическую).
В тех случаях, когда не наблюдается органических нарушений (периферически или центрально обусловленных), говорят о функциональной дислалии. При отклонениях в строении периферического речевого аппарата (зубов, челюстей, языка, нёба) говорят о механической (органической) дислалии.
Функциональные дислалии возникают в детском возрасте в процессе усвоения системы произношения, а механические — в любом возрасте вследствие повреждения периферического речевого аппарата. При функциональных дислалиях может нарушаться воспроизведение одного или нескольких звуков, при механических обычно страдает группа звуков. В ряде случаев встречаются комбинированные функциональные и механические дефекты.
Функциональная дислалия. К ней относятся дефекты воспроизведения звуков речи (фонем) при отсутствии органических нарушений в строении артикуляционного аппарата.
Причины возникновения — биологические и социальные: общая физическая ослабленность ребенка вследствие соматических заболеваний, особенно в период активного формирования речи; задержка психического развития (минимальные мозговые дисфункции), запоздалое развитие речи, избирательное нарушение фонематического восприятия; неблагоприятное социальное окружение, препятствующее развитию общения ребенка (ограниченность социальных контактов, подражание неправильным образцам речи, а также недостатки воспитания, когда родители культивируют несовершенное детское произношение, задерживая тем самым у него развитие звукопроизношении).
Формирование произносительной стороны речи — сложный процесс, в ходе которого ребенок учится воспринимать обращенную к нему звучащую речь и управлять своими речевыми органами для ее воспроизводства. Произносительная сторона, как и вся речь, формируется у ребенка в процессе коммуникации, поэтому ограничение речевого общения приводит к тому, что произношение формируется с задержками.
Звуки речи — это особые сложные образования, присущие только человеку. Они вырабатываются у ребенка в течение нескольких лет после рождения. В этот процесс включены сложные мозговые системы и периферия (речевой аппарат), которые управляются центральной нервной системой. Вредности, ослабляющие ее, отрицательно сказываются на становлении произношения.
Произносительная система очень сложно организована. Овладение ею может осуществляться с отклонениями, в разные сроки, с различной степенью точности, соответствия, приближения к образцу, которым овладевает ребенок путем прилаживания к речи окружающих. На этом пути прилаживания каждый ребенок встречается с затруднениями, которые у большинства детей постепенно преодолеваются. Но у некоторых эти затруднения остаются. Часто следствием их оказывается рассогласованность между механизмами слухового контроля и приема, с одной стороны, и управления речевыми движениями — с другой.
При нормальном речевом развитии ребенок не сразу овладевает нормативным произношением. «Первоначально, — пишет Н. И. Жинкин, — центральное управление двигательного анализатора не способно подать такой верный импульс на органы речи, который вызвал бы артикуляцию и звук, соответствующий нормам контролирующего слуха. Первые попытки управления речевыми органами будут неточными, грубыми, недифференцированными. Слуховой контроль будет их отклонять. Но управление речевыми органами никогда не наладится, если сами они не будут сообщать в управляющий центр, что ими делается, когда воспроизводится ошибочный, не принимаемый слухом звук, Такой обратный посыл импульсов от речевых органов и происходит. На основании их центральное управление может перестроить ошибочный посыл в более точный и принимаемый слуховым контролем».
Длительный путь овладения ребенком произносительной системой обусловлен сложностью самого материала — звуков речи, которые он должен научиться воспринимать и воспроизводить.
При восприятии речи ребенок сталкивается с многообразием звучаний в ее потоке: фонемы в потоке речи изменчивы. Он слышит множество вариантов звуков, которые, сливаясь в слоговые последовательности, образуют непрерывные акустические компоненты. Ему нужно извлечь из них фонему, при этом отвлечься от всех вариантов звучания одной и той же фонемы и опознать ее по тем постоянным (инвариантным) различительным признакам, по которым одна (как единица языка) противопоставлена другой. Если ребенок не научится этого делать, он не сможет отличить одно слово от другого и не сможет узнать его как тождественное. В процессе речевого развития у ребенка вырабатывается фонематический слух, так как без него, по выражению Н. И. Жинкина, невозможна генерация речи. Фонематический слух осуществляет операции различения и узнавания фонем, составляющих звуковую оболочку слова. Он формируется у ребенка в процессе речевого развития в первую очередь. Развивается и фонетический слух, который осуществляет «слежение за непрерывным потоком слогов». Поскольку фонемы реализуются в произносительных вариантах — звуках (аллофонах), важно, чтобы эти звуки произносились нормированно, т. е. в общепринятых, привычных реализациях, иначе их трудно опознавать слушающим. Непривычное для данного языка произношение оценивается фонетическим слухом как неправильное. Фонематический и фонетический слух (они совместно составляют речевой слух) осуществляют не только прием и оценку чужой речи, но к контроль за собственной речью. Речевой слух является важнейшим стимулом формирования нормированного произношения.
В ходе развития речи образуются системно управляемые слуходвигательные образования, которые и являются реальными, материальными знаками языка. Для их актуализации необходимо существование артикулярной базы и умение образовывать слоги. Н. И. Жинкин определяет артикуляторную базу как «комплекс умений, приводящих органы артикуляции в позиции, при которых для данного языка вырабатывается нормативный звук».
С этой точки зрения дислалия может быть рассмотрена как избирательный дефект формирования артикуляторной базы звука при сложившихся умениях образовывать слог.
При функциональной дислалии нет каких-либо органических нарушений центральной нервной системы, препятствующих осуществлению движений. Несформированными оказываются специфические речевые умения произвольно принимать позиции артикуляторных органов, необходимые для произношения звуков. Это может быть связано с тем, что у ребенка не образовались акустические или артикуляционные образцы отдельных звуков. В этих случаях им оказывается не усвоенным какой-то один из признаков данного звука. Фонемы не различаются по своему звучанию, что приводит к замене звуков. Артикуляторная база оказывается не полной, так как не все необходимые для речи слуходвигательные образования (звуки) сформировались. В зависимости от того, какие из признаков звуков — акустические или артикуляционные — оказались несформированными, звуковые замены будут различны.
В других случаях у ребенка оказываются сформированными все артикуляторные позиции, но нет умения различать некоторые позиции, т. е. правильно осуществлять выбор звуков. Вследствие этого фонемы смешиваются, одно и то же слово принимает разный звуковой облик. Это явление носит название смешения или взаимозамены звуков (фонем).
Часто наблюдаются случаи ненормированного воспроизведения звуков в силу неправильно сформированных отдельных артикуляторных позиций. Звук произносится как несвойственный фонетической системе родного языка по своему акустическому эффекту. Это явление называется искажением звуков.
 
Перечисленные виды нарушений: замены, смешении и искажения звуков — в традиционной логопедии рассматриваются как рядоположные. В современных логопедических исследованиях, опирающихся на положения лингвистики, они подразделяются на две разноуровневые категории. Замены и смешения звуков квалифицируются как фонологические (Ф. Ф. Pay), или (что то же самое) фонематические (Р. Е. Левина) дефекты, при которых нарушена система языка. Искажения звуков квалифицируются как антропофонические (Ф. Ф. Pay), или фонетические дефекты, при которых нарушена произносительная норма речи. Такое разделение углубляет представление о структуре речевого дефекта и направляет внимание на поиски адекватных методов его преодоления.
В отечественной и зарубежной литературе принято деление дислалии на две формы в зависимости от того, какие психофизиологические механизмы, участвующие в осуществлении речевых процессов, нарушены. Выделяют сенсорную и моторную дислалию (К. П. Беккер, М. Совак, М. Е. Хватцев, О. А. Токарева, О. В. Правдина и др.). Такое деление дислалии направляет внимание на механизм, коррекция которого должна быть осуществлена.
На современном этапе развития логопедии квалификация дефекта опирается на совокупность критериев разных дисциплин, изучающих речь. Вместе с тем для логопедии как педагогической отрасли знаний важным является выделение таких признаков нарушения, которые существенны для самого логопедического воздействия, т. е. учет того, каким является дефект, фонематическим или фонетическим.
В соответствии с предложенными критериями выделяются три основные формы дислалии: акустико-фонематическая, артикуляторно-фонематическая, артикуляторно-фонетическая.
Акустико-фонематическая дислалия. К ней относятся дефекты звукового оформления речи, обусловленные избирательной несформированностью операций переработки фонем по их акустическим параметрам в сенсорном звене механизма восприятия речи. К таким операциям относятся опознания, узнавания, сличения акустических признаков звуков и принятие решения о фонеме.
В основе нарушения лежит недостаточная сформированность фонематического слуха, назначением которого является узнавание и различение входящих в состав слова фонем. При этом нарушении система фонем оказывается у ребенка не полностью сформированной (редуцированной) по своему составу. Ребенок не опознает тот или другой акустический признак сложного звука, по которому одна фонема противопоставлена другой. Вследствие этого при восприятии речи происходит уподобление одной фонемы другой на основе общности большинства признаков. В связи с неопознанием того или другого признака звук узнается неправильно. Это приводит к неправильному восприятию слов (гора — «кора», жук — «щук», рыба — «лыба»). Эти недостатки мешают правильно воспринимать речь как самому говорящему, так и слушающему.
Неразличение, ведущее к отождествлению, уподоблению, наблюдается при дислалии преимущественно в отношении фонем с одномерными акустическими различиями. Например, в отношении шумных фонем, различающихся по признаку глухости-звонкости, некоторых сонорных фонем (р — л) и некоторых других. В тех случаях, когда тот или иной акустический признак является дифференциальным для группы звуков, например глухость-звонкость, дефектным оказывается восприятие всей группы. Например, звонких, шумных, которые воспринимаются и воспроизводятся как парные им глухие (ж — щ, д — т, г — к, з — с и т. д.). В ряде случаев нарушенным оказывается противопоставление в группе взрывных или сонорных согласных.
При акустико-фонематической дислалии у ребенка нет нарушений слуха. Дефект сводится к тому, что у него избирательно не формируется функция слухового различения некоторых фонем.
От акустико-фонематической дислалии следует отличать более грубые нарушения, распространяющиеся на перцептивный и смысловой уровни процессов восприятия речи и приводящие к ее недоразвитию.
Артикуляторно-фонематическая дислалия. К этой форме относятся дефекты, обусловленные несформированностью операций отбора фонем по их артикуляторным параметрам в моторном звене производства речи. Выделяют два основных варианта нарушений. При первом — артикуляторная база оказывается не полностью сформированной, редуцированной. При выборе фонем вместо нужного звука (отсутствующего у ребенка) отбирается звук, близкий к нему по набору артикуляционных признаков. Отмечается явление субституции, или замены одного звука другим. В роли заменителя выступает звук более простой по артикуляции.
При втором варианте нарушения артикуляторная база оказывается полностью сформированной. Усвоены все артикуляторные позиции, необходимые для производства звуков, но при отборе звуков принимается неправильное решение, вследствие чего звуковой облик слова становится неустойчивым (ребенок может произнести слова правильно и неправильно). Это приводит к смешениям звуков в силу их недостаточной дифференциации, к неоправданному их употреблению.
Замены и смешения при этой форме дислалии осуществляются на основе артикуляционной близости звуков. Но, как и в предыдущей группе нарушений, эти явления наблюдаются преимущественно между звуками или классами звуков, различающихся по одному из признаков: свистящими и шипящими с — ш, з — ж (крыса — «крыша»), между взрывными шумными переднеязычными и заднеязычными т — к, д — г (Толя — «Коля», гол — «дол»), между парными по артикуляции язычными твердыми и мягкими фонемами с — с, л — л, т — т (сад — «сядь», лук — «люк», тук — «тюк») и др. Эти явления могут наблюдаться среди звуков, одинаковых по способу образования, между аффрикатами if и ч («курича» — курица, «крицать» — кричать), сонорами р и л («лыба» — рыба, «рапа» — лапа).
При этой форме дислалии фонематическое восприятие у ребенка чаще всего сформировано полностью. Он различает все фонемы, узнает слова, в том числе и слова-паронимы. Ребенок осознает свой дефект и пытается преодолеть его. Во многих случаях такая самокоррекция под управлением слухового контроля проходит успешно. Об этом свидетельствуют некоторые сопоставительные данные о распространенности смешений и замен звуков на разных возрастных этапах развития детей. Например, замены р — л в 5 лет составляют 42% всех нарушений звука р, в 6 лет — 34% , в 7 лет — 18% , в 8—9 лет — 18%; замены л — р в 5 лет составляют 9%, в 6 лет — 5%, в 7 лет и последующие годы не наблюдаются; замены ш — с, ж — з в 5 лет составляют 50% всех нарушений шипящих, в последующие годы — 23—26% (Данные М. А. Александровской). Тенденция к преодолению замен и смешений звуков у детей в процессе их развития отмечается в работах многих исследователей (А. Н. Гвоздева, В. И. Бельтюкова, О. В. Правдиной и др.). Вместе с тем авторы отмечают, что полного преодоления недостатков достигают не все дети. Среди учащихся общеобразовательной школы (I—II классы) недостатки произношения фонематического порядка составляют не менее 15%. К концу обучения в начальном звене они встречаются единично.
Дефектное произношение при этой форме дислалии обусловлено не собственно моторными нарушениями, а нарушением операций отбора фонем по их артикуляторным признакам. Ребенок справляется с заданиями на имитацию сложных неречевых звуков, требующих для своей реализации определенных укладов речевых органов; нередко производит более сложные в моторном отношении звуки и заменяет ими отсутствующие, наиболее простые по артикуляции звуки.
Артикуляторно-фонетическая дислалия. К этой форме относятся дефекты звукового оформления речи, обусловленные неправильно сформировавшимися артикуляторными позициями.
Звуки произносятся ненормированно, искаженно для фонетической системы данного языка, которая у ребенка при этой форме дислалии сформирована, но фонемы реализуются в непривычных вариантах (аллофонах). Чаще всего неправильный звук по своему акустическому эффекту близок к правильному. Слушающий без особых затруднений соотносит этот вариант произнесения с определенной фонемой.
Наблюдается и другой тип искажения, при котором звук не опознается. В таких случаях говорят о пропуске, элизии звука. Случай пропусков звуков при этой форме дислалии — явление редкое (чаще встречается при других, более грубых дефектах, например, при алалии). При дислалии аналог звука, сугубо индивидуальный по своему акустическому эффекту, выполняет в речевой системе ребенка ту же фонематическую функцию, что и нормированный звук.
Нарушаются не все звуки: так, при различных индивидуальных особенностях произнесения акустический эффект при произнесении губных (взрывных и сонорных) согласных, а также переднеязычных взрывных и сонорных согласных оказывается в пределах нормы. Почти не встречаются искажения губно-зубных ф — ф, в — в.
Основную группу звуков, в которой наблюдается искаженное произношение, составляют переднеязычные не взрывные согласные. Реже наблюдается дефектное произнесение заднеязычных взрывных согласных и среднеязычного.
Переднеязычные не взрывные согласные представляют собой сложные по артикуляции звуки, овладение их правильным укладом требует тонких дифференцированных движений. При произношении ребенок не может опереться на те движения, которые у него сформировались ранее в связи с биологическими актами, например, при овладении губными согласными или взрывными переднеязычными. Эти звуки формируются у него позже других, потому что он должен овладеть новыми комплексами движений, предназначенных для произношения.
В ходе освоения произносительных умений и навыков ребенок под управлением своего слуха постепенно нащупывает те артикуляционные позиции, которые соответствуют нормальному акустическому эффекту. Эти позиции записываются в памяти ребенка и в дальнейшем воспроизводятся по мере необходимости. При нахождении правильных укладов ребенок должен научиться различать уклады, близкие в произношении звуков, и выработать комплекс речедвижений, необходимых для воспроизводства звуков (Ф. Ф. Pay). Процесс выработки речедвижений сопряжен со специфическими трудностями, так как в качестве промежуточных звеньев выступают адекватные и неадекватные звуки, которые в русском языке не несут смыслоразличительной функции. В ряде случаев такой промежуточный для развития произношения звук-заменитель, близкий к нужному звуку по акустическому эффекту, начинает приобретать смыслоразличительную (фонематическую) функцию. Он принимается фонетическим слухом ребенка как нормированный. Его артикуляция закрепляется. В дальнейшем звук обычно не поддается самокоррекции вследствие инертности артикуляторных навыков. Эти дефекты, в отличие от дефектов предшествующих групп, имеют тенденцию к закреплению.
Для обозначения искаженного произношения звуков используются международные термины, образованные от названий букв греческого алфавита с помощью суффикса -изм: ротацизм — дефект произношения р и р, ламбдацизм — л и л, сигматизм — свистящих и шипящих звуков, йотацизм — йот (j), каппацизм — к и к, гаммацизм — г и г, хитизм — х и х. В тех случаях, когда отмечается замена звука, то к названию дефекта прибавляют приставку пара-: параротацизм, парасигматизм и др.
Группировка дефектов произношения и термины, которыми они обозначаются, не подходят для описания нарушений русской произносительной системы. Например, для обозначения нарушении заднеязычных согласных излишни два термина, но они уместны для тех языков, в которых гик оказываются различными по способу образования. Для характеристики ряда согласных эта система недостаточна: нет названия для дефектов фрикативных шипящих ш и ж, для дефектов аффрикат. Так как в фонетической системе греческого языка не было подобных звуков, не оказалось и соответствующих названий. В связи с этим условно были объединены в группу сигматизмов, кроме дефектов произношения свистящих, и дефекты других звуков — фрикативных шипящих и аффрикат.
Для искаженного нарушения произношения характерно то, что в большинстве своем однородный дефект наблюдается в группах звуков, близких по артикуляционным признакам. Например, в паре глухих-звонких звуков искажение оказывается одинаковым: з нарушается так же, как с, ж как ш. Это же относится к парам по твердости-мягкости: с нарушается как с. Исключение составляют звуки р и р л и л: твердые и мягкие нарушаются по-разному. Могут нарушаться твердые, а мягкие оказаться не нарушенными.
УРОВНИ НАРУШЕННОГО ПРОИЗНОШЕНИЯ
Многие авторы отмечают, что в ряде случаев дети правильно употребляют звук изолированно, в слогах, а иногда в словах и в отраженной речи, а в самостоятельной речи не употребляют (М. А. Александровская). Аналогичные явления отмечаются в работах М. Е. Хватцева, О. В. Правдиной, К. П. Беккера, М. Совака и др. Эти данные свидетельствуют о том, что произносительные умения детей соотносятся со степенью сложности вида речевой деятельности.
О. В. Правдина выделяет три уровня нарушенного произношения: неумение правильно произносить звук или группу звуков; неправильное произношение их в речи при правильном произношении изолированно или в легких словах; недостаточное дифференцирование (смешение) двух близких по звучанию или по артикуляции звуков при умении правильно произносить оба звука. Выделенные уровни отражают этапы усвоения звука в процессе развития ребенка, выявленные А. Н. Гвоздевым. Эти данные свидетельствуют о том, что ребенок с нарушенным произношением проходит те же этапы овладения звуком, что и нормальный, но на каком-то из этапов он может задержаться или остановиться.
К. П. Беккер и М. Совак выделяют звуковую, слоговую и словесную дислалию. Более оправданным является уровне-вое разделение дислалии, а не разделение на разные формы, так как факты свидетельствуют о том, что речь должна идти о степени сформированности умений при одном и том же виде. Разная степень сформированности умений может наблюдаться в каждой из описанных форм дислалии.
ПРОСТЫЕ И СЛОЖНЫЕ ДИСЛАЛИИ
В зависимости от того, какое количество звуков дефектно произносится, дислалии подразделяются на простые и сложные. К простым (мономорфным) относят нарушения, при которых дефектно произносится один звук или однородные по артикуляции звуки, к сложным (полиморфным) относят нарушения, при которых дефектно произносятся звуки разных групп (свистящие и соноры).
Наряду с так называемыми «чистыми» формами встречаются комбинированные формы акустико-фонематических, артикуляторно-фонематических и артикуляторно-фонетических дислалии. М. Е. Хватцев определял такие нарушения как разлитое, или общее, косноязычие и указывал на его связь с недоразвитием речи. Такие комбинации нарушений представляют собой особую группу, не сводимую к дислалиям как избирательному расстройству звукового оформления речи; они сочетаются с недоразвитием других сторон речи и наблюдаются на фоне органических поражений центральной нервной системы и психического развития.
Механическая дислалия — нарушенное звукопроизношение, обусловленное анатомическими дефектами периферического аппарата речи (органов артикуляции). Ее иногда называют органической. Наиболее часто встречаются дефекты произношения, обусловленные: 1) аномалиями зубо-челюстной системы: диастемы между передними зубами; 2) отсутствием резцов или их аномалиями; 3) непоправимым положением верхних или нижних резцов или соотношения между верхней или нижней челюстью (дефекты прикуса). Эти аномалии могут быть из-за дефектов развития или быть приобретенными вследствие травмы, зубных заболеваний или возрастных изменений. В ряде случаев они обусловлены аномальным строением твердого нёба (высокий свод).
Среди нарушений произношения в таких случаях наиболее часто наблюдаются дефекты свистящих и шипящих звуков (они приобретают избыточный шум), губно-зубных, переднеязычных, взрывных, реже — р и р.
Довольно часто нарушается произношение и гласных звуков, которые становятся малоразборчивыми из-за избыточной зашумленности согласных и недостаточной акустической противопоставленности гласных.
Однако не всегда зубные аномалии приводят к дефектам произношения: при некоторой деформации зубов оно может оказаться нормальным.
Вторую значительную по распространенности группу составляют звукопроизносительные нарушения, обусловленные патологическими изменениями языка: слишком большой или маленький язык, укороченная подъязычная связка.
При таких аномалиях страдает произношение шипящих и вибрантов, наблюдается также боковой сигматизм. В ряде случаев страдает внятность произношения в целом.
Однако не во всех случаях язычных аномалий страдает произношение звуков. Это неоднократно отмечалось лингвистами. (Р. О. Якобсон, М. В. Панов) и специалистами в области патологии речи (Г. Гутцман, Р. А. Юрова и др.).
Факты нормального звукопроизношения при аномалиях языка и зубов свидетельствуют о компенсаторных возможностях, позволяющих сформировать нормальное произношение и при нарушенных условиях реализации звуков; один и тот же акустический эффект можно получить разными путями.
Значительно реже встречаются нарушения звукопроизношения, обусловленные губными аномалиями, так как врожденные дефекты (различные деформации) преодолеваются хирургическим путем в раннем возрасте. Таким образом, логопед встречается преимущественно с последствиями деформаций травматического происхождения, при которых в основном нарушается произношение губных звуков вследствие неполного смыкания губ, а также губно-зубных звуков. Иногда наблюдаются дефекты произношения лабиализованных гласных (о, у).
Механическая дислалия может комбинироваться с функциональной фонематической.
Во всех случаях механических дислалий необходима консультация (а в ряде случаев и лечение) хирурга и ортодонта.
МЕТОДИКА ЛОГОПЕДИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ПРИ ДИСЛАЛИИ
Основной целью логопедического воздействия при дислалии является формирование умений и навыков правильного воспроизведения звуков речи. Чтобы правильно воспроизводить звуки речи (фонемы), ребенок должен уметь: узнавать звуки речи и не смешивать их в восприятии (т. е. узнавать звук по акустическим признакам; отличать нормированное произнесение звука от не нормированного; осуществлять слуховой контроль за собственным произнесением и оценивать качество воспроизводимых в собственной речи звуков; принимать необходимые артикуляторные позиции, обеспечивающие нормированный акустический эффект звука: варьировать артикуляционные уклады звуков в зависимости от их сочетаемости с другими звуками в потоке речи; безошибочно использовать нужный звук во всех видах речи.
Логопед должен найти наиболее экономный и эффективный путь обучения ребенка произношению.
При правильной организации логопедической работы положительный эффект достигается при всех видах дислалий. При механической дислалий в ряде случаев успех достигается в результате совместного логопедического и медицинского воздействия.
Предпосылкой успеха при логопедическом воздействии является создание благоприятных условий для преодоления недостатков произношения: эмоционального контакта логопеда с ребенком; интересной формы организации занятий, соответствующей ведущей деятельности, побуждающей познавательную активность ребенка; сочетания приемов работы, позволяющих избежать его утомления.
Логопедические занятия проводятся регулярно, не менее 3 раз в неделю. Необходимы домашние занятия с помощью родителей (по заданию логопеда). Их следует проводить ежедневно в виде кратковременных упражнений (от 5 до 15 минут) 2 — 3 раза в течение дня.
Для преодоления дефектов произношения широко применяется дидактический материал.
Сроки преодоления недостатков произношения зависят от следующих факторов: степени сложности дефекта, индивидуальных и возрастных особенностей ребенка, регулярности занятий, помощи со стороны родителей. В случае простой дислалий занятия продолжаются от 1 до 3 месяцев, при сложных — от 3 до 6 месяцев. У детей дошкольного возраста недостатки произношения преодолеваются в более короткие сроки, чем у детей школьного возраста, а у младших школьников — быстрее, чем у старших.
Логопедическое воздействие осуществляется поэтапно, при этом на каждом из этапов решается определенная педагогическая задача, подчиненная общей цели.
ЭТАПЫ ЛОГОПЕДИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
В литературе нет единого мнения по вопросу о том, на сколько этапов подразделяется логопедическое воздействие при дислалии: в работах Ф. Ф. Pay выделяется два, в работах О. В. Правдиной и О. А. Токаревой — три, в работах М. Е. Хватцева — четыре.
Поскольку принципиальных расхождений в понимании задач логопедического воздействия при дислалии нет, то выделение количества этапов не носит принципиального характера.
Исходя из цели и задач логопедического воздействия, представляется оправданным выделить следующие этапы работ: подготовительный этап; этап формирования первичных произносительных умений и навыков; этап формирования коммуникативных, умений и навыков.
I. Подготовительный этап
Основная цель его — включить ребенка в целенаправленный логопедический процесс. Для этого необходимо решить ряд общепедагогических и специальных логопедических задач.
Одной из важных общепедагогических задач является формирование установки на занятия: логопед должен установить с ребенком доверительные отношения, расположить его к себе, адаптировать к обстановке логопедического кабинета, вызвать у него интерес к занятиям и желание в них включиться. У детей нередко наблюдается скованность, стеснительность, замкнутость, а иногда и боязнь встреч с незнакомыми сверстниками и взрослыми. От логопеда требуется особая тактичность, доброжелательность; общение с ребенком должно осуществляться без официальности и излишней строгости.
Важной является задача формирования произвольных форм деятельности и осознанности отношения к занятиям. Ребенок должен усвоить правила поведения на занятиях, научится выполнять инструкции логопеда, активно включаться в общение.
В задачи подготовительного этапа входит развитие произвольного внимания, памяти, мыслительных операций, особенно аналитических операций, операций сравнения и вывода.
К специальным логопедическим задачам относятся: умение опознавать (узнавать) и различать фонемы формирование артикуляторных (речедвигательных) умений и навыков.
В зависимости от формы дислалии эти задачи могут решаться параллельно или последовательно. При артикуляторных формах (фонематической или фонетической) в тех случаях, когда нет нарушений в восприятии, они решаются параллельно. Формирование рецептивных умений может быть сведено к развитию осознанного звукового анализа и контролю за собственным произношением. При акустико-фонематической форме дислалии главная задача заключается в том, чтобы научить детей различать и узнавать фонемы с опорой на сохранные функции. Не решив эту задачу, нельзя перейти к формированию правильного произношения звуков. Чтобы работа над правильным произношением звука принесла успех, ребенок должен уметь его слышать, так как регулятором нормированного употребления является слух.
При смешанных и комбинированных формах дислалии работа над развитием рецептивных умений предваряет формирование артикуляторной базы. Но в случае грубых нарушений фонематического восприятия она проводится и в процессе формирования артикуляторных умений и навыков.
Работа над формированием восприятия звуков речи строится с учетом характера дефекта. В одних случаях работа направляется на формирование фонематического восприятия и на развитие слухового контроля. В других — в ее задачу входит развитие фонематического восприятия и операций звукового анализа. В третьих — ограничивается формированием слухового контроля как осознанного действия.
При этом нужно учитывать следующие положения.
Умение опознавать и различать звуки речи как осознанные. Это требует от ребенка перестройки отношения к собственной речи, направленности его внимания на внешнюю, звуковую сторону, которая ранее им не осознавалась. Ребенка нужно специально обучать операциям осознанного звукового анализа, не полагаясь на то, что он спонтанно ими овладеет.
Исходными единицами речи должны быть слова, так как звуки — фонемы существуют лишь в составе слова, из которого путем специальной операции они выделяются при анализе. Лишь после того ими можно оперировать как самостоятельными единицами и проводить наблюдение за ними в составе слоговых цепочек и в изолированном произнесении.
Операции звукового анализа, на основе которых формируются умения и навыки осознанного опознания и дифференцировании фонем, проводятся в начале работы на материале с правильно произносимыми ребенком звуками. После того как ребенок научится узнавать тот или другой звук в слове, определять его место среди других звуков, отличать один от другого, можно перейти к другим видам операций, опираясь на умения, сложившиеся в процессе работы над правильно произносимыми звуками.
Работу по формированию восприятия неправильно произносимых звуков нужно проводить так, чтобы собственное неправильное произношение ребенка не мешало ему. Для этого в момент осуществления операций звукового анализа нужно исключить собственное проговаривание, перенеся всю нагрузку на слуховое восприятие материала.
Проговаривания ребенка желательно подключать на последующих занятиях, когда возникает необходимость сравнения его собственного произношения с нормированным.
При фонематических дислалиях необходимо сформировать недостающие движения органов артикуляции; внести коррекцию в неправильно сформировавшееся движение. В тех случаях, когда звук искажается за счет нарушений в способе или месте его образования, необходимо сочетание обоих приемов.
Формирование артикуляционной базы звуков при функциональной дислалии осуществляется в более короткие сроки, чем при механической дислалии. Прежде чем формировать артикуляционный уклад при механической дислалии нужно провести работу, которая помогла бы определить такое положение органов артикуляции, при котором звучание окажется ближе всего к акустическому эффекту нормированного звука.
Для формирования артикуляционной базы разработаны типы упражнений, дидактические требования и методические рекомендации, пособия по исправлению произношения.
При дислалии нет грубых моторных нарушений. У ребенка с дислалией не сформированы некоторые специфические для речи произвольные движения органов артикуляции. Процесс формирования артикуляционных движений осуществляется как произвольный и осознанный: ребенок учится производить их и контролировать правильность выполнения. Необходимые движения сначала формируются по зрительному подражанию: логопед перед зеркалом показывает ребенку правильную артикуляцию звука, объясняет, какие движения следует произвести, предлагает ему повторить. В результате нескольких проб, сопровождаемых зрительным контролем, ребенок добивается нужной позы. При затруднениях логопед помогает ребенку шпателем или зондом. На последующих занятиях можно предложить выполнить движение по устной инструкции без опоры на зрительный образец. Правильность выполнения в дальнейшем ребенок проверяет на основе кинестетических ощущений. Артикуляция считается усвоенной, если она выполняется безошибочно и не нуждается в зрительном контроле.
При работе по формированию правильного произношения необходимо избегать упоминаний о том звуке, над которым ведется работа.
Логопед в ходе выполнения ребенком задания проверяет, правильно ли он выбрал позу для произношения нужного звука. Для этого он просит ребенка произвести выдох («сильно подуть»), не изменяя позы. При сильном выдохе возникает интенсивный шум. Если шум будет соответствовать акустическому эффекту нужного глухого согласного, значит, поза принята правильно. Если нет, тогда логопед просит ребенка несколько изменить позу органов артикуляции (чуть-чуть поднять, опустить, продвинуть язык) и снова подуть. Поиски наиболее удачной позы проводятся до тех пор, пока не будет получен положительный результат.
В ряде случаев, прислушиваясь к производимому шуму, ребенок отождествляет его с нормированным звуком и даже пытается самостоятельно включить в речь. Поскольку это не всегда приводит к положительным результатам, логопеду следует в таких случаях отвлечь внимание от звука, переключив на другой объект.
При дислалии нет необходимости в обилии упражнений для органов артикуляции, достаточно тех, в результате которых окажутся сформированными необходимые движения. Работа ведется над отдельными собственно речевыми движениями, которые не сформировались у ребенка в процессе развития.
Требования, которые необходимо предъявлять к проведению артикуляционных упражнений:
1. Выработать умения принимать требуемую позу, удерживать ее, плавно переключаться с одной артикуляционной позы на другую.
2. Система упражнений по развитию артикуляционной моторики должна включать как статические упражнения, так и упражнения, направленные на развитие динамической координации речевых движений.
3. Необходимы упражнения на сочетание движений языка и губ, так как при произношении звуков эти органы включаются в совместные действия, взаимно приспосабливаясь друг к другу (это явление носит название коартикуляции).
4. Занятия должны проводиться кратковременно, но многократно, чтобы ребенок не утомлялся. В паузах можно переключить его на другой вид работы.
5. Уделять внимание формированию кинестетических ощущений, кинестетического анализа и представлений.
6. По мере овладения движением, необходимым для реализации звука, логопед переходит к отработке движений, обязательных для других звуков.
Виды артикуляционных упражнений
Упражнения для губ
1. Углы рта слегка оттянуты, видны передние зуба, объем движения, как при артикуляции звука ц.
2. Губы нейтральны, как при произнесении а.
. Губы округлены, как при о, при у.
4. Чередование движений от а к и, от а к у и обратно.
5. Плавный переход от и к а, от а к о, от о к у и обратно. Артикулирование ряда с плавным переходом: и — а —
о — у и в обратном порядке.
В момент артикулирования можно подключать проговаривание. В ходе выполнения упражнений логопед перед зеркалом дает пояснения ребенку, в каком положении находятся губы при произнесении того или другого звука.
Упражнения для языка
1. Кончик языка упереть в нижние резцы при оттянутых углах рта. Спинка языка выгнута в направлении к верхним резцам. Позиция углов рта и челюсти не фиксируется в сознании ребенка как артикуляторная позиция: это положение необходимо лишь для облегчения зрительного контроля.
2. Боковые края языка подняты, образуется круглая щель, необходимая для произнесения свистящих звуков; эта поза называется «язык желобком» или «язык трубочкой». Чтобы облегчить ребенку выполнение упражнения, можно предложить высунуть распластанный язык между зубами, после чего округлить губы и таким образом загнуть боковые края языка. Можно воспользоваться круглым зондом («спицей»), нажать им на основание языка (вдоль средней линии) и попросить ребенка округлить губы.
3. Язык поднят к альвеолам, боковые края прижаты к коренным (верхним) зубам. Язык как бы присасывается к верхней челюсти.
4. Последовательное чередование верхних и нижних положений языка: язык поднимается, плотно прижимается (присасывается) к верхней челюсти, вслед за этим резко отводится в нижнее положение. В момент отрыва языка издается щелкающее звучание, упражнение называется «пощелкивание», «игра в лошадки».
При выполнении упражнения логопед обращает внимание ребенка на опущенную неподвижную нижнюю челюсть.
5. Кончик и передняя часть спинки языка подняты к альвеолам («язык ложечкой», или «чашечкой»). Упражнение предназначено для произнесения звуков, при артикулировании которых средняя часть спинки языка прогибается, а передняя часть и корень языка слегка подняты.
6. Ритмичные движения языком влево-вправо, кончик языка касается верхних альвеол или проходит по границе между верхними резцами и альвеолами.
7. Совместным движения языка и губ: кончик языка упирается в нижние резцы, губы осуществляют плавный переход от одной артикуляционной позы к другой, зубы слегка раздвинуты. Особое внимание обращается на сочетание положения языка с позицией губ для звука и; кончик языка находится в верхнем положении, губы осуществляют плавный переход от одной артикуляционной позы к другой. Обращается внимание на сочетание верхней позиции кончика и передней части спинки языка с позицией губ для лабиализованных гласных (о и у).
II. Этап формирования первичных произносительных умений и навыков
Цель данного этапа заключается в том, чтобы сформировать у ребенка первоначальные умения правильного произнесения звука на специально подобранном речевом материале. Конкретными задачами являются: постановка звуков, формирование навыков правильного их использования в речи (автоматизация умений), а также умений отбирать звуки, не смешивая их между ...собой, (дифференцировать звуки).
Необходимость решения указанных задач в процессе логопедической работы вытекает из закономерностей онтогенетического овладения произносительной стороной речи.
В ряде исследований показано, то от момента появления того или другого звука у ребенка, т. е. его первого правильного произнесения, до включения его в речь проходит довольно длительный период времени. А. Н. Гвоздев назвал его периодом овладения звуком. Он длится 30—45 и более дней и имеет свои особенности. Сначала новый звук употребляется параллельно со старым, который был его заменителем (субститутом), при этом прежний звук употребляется чаще, чем новый. В дальнейшем новый звук начинает употребляться чаще своего бывшего субститута, а через некоторое время он теснит субститут по всем позициям и употребляется даже в тех случаях, когда последний выступает в собственной функции, т. е. он его полностью вытесняет из речи, и только после этого начинается процесс разграничения (дифференциации) нового звука и того, который выступал в качеству субститута.
Постановка звука достигается путем применения технических приемов, подробно описанных в специальной литературе. В работах Ф. Ф. Pay выделяются три способа: подражанию (имитативный). с механической помощью и смешанный.
Первый способ основан на сознательных попытках ребенка найти артикуляцию, позволяющую произнести звук, соответствующий услышанному от логопеда. При этом, помимо акустических опор, ребенок использует зрительные, тактильные и мышечные ощущения. Подражание дополняется словесными пояснениями логопеда, какую позицию должен принять артикуляционный орган. В тех случаях, когда необходимые для данного звука артикуляционные позиции выработаны, достаточно их вспомнить. Можно воспользоваться приемом постепенного нащупывания нужной артикуляции. Поиск часто приводит к положительным результатам при постановке шипящих звуков, парных звонких, а также парных мягких. Некоторые звуки, например, сонорные р и р, а также л, аффрикаты ч и ц, заднеязычные к, г, х более успешно ставятся другими способами.
Второй способ основывается на внешнем, механическом воз-действии на органы артикуляции специальными зондами или шпателями. Логопед просит ребенка произнести звук, повторить его несколько раз, и во время повторения он при помощи зонда несколько меняет артикуляционный уклад звука. В результате получается другой звук: например, ребенок произносит несколько раз слог са, логопед помещает шпатель или зонд под язык и слегка приподнимает его в направлении верхних альвеол, слышится шипящий, а не свистящий звук. При данном способе ребенок сам не осуществляет поиск, его органы артикуляции только подчиняются действиям логопеда. После длительных тренировок он без механической помощи принимает необходимую позу, помогая себе шпателем или пальцем. Третий способ основывается на совмещении двух предыдущих. Ведущую роль в нем играют подражание и объяснение. Механическая помощь применяется в дополнение: логопед, объясняет ребенку, что нужно сделать, чтобы получить нужный звук, например поднять кончик языка (в тех случаях, если данное движение выполнено ребенком не совсем так, как это нужно для нормированного звука). При этом способе ребенок оказывается активным, а приобретенная им с помощью логопеда поза фиксируется в его памяти и легко воспроизводится в дальнейшем без механической помощи.
Постановка звука (при его искажении) осуществляется с опорой на нормированно произносимые звуки, в артикуляционном укладе которых имеются общие признаки с нарушенным звуком. При этом учитывается их артикуляционное «родство», которое может быть не одинаково в разных группах звуков. Так, при работе над звонкими согласными опираются на их глухие парные звуки и задача логопедической работы сводится к тому, чтобы дополнить общую артикуляторную позу работой голосового аппарата. При работе над заднеязычными взрывными в работу включают корневую часть языка, а в качестве исходной берется позиция переднеязычного взрывного и от нее осуществляется переход к заднеязычной артикуляции.
При постановке языка в качестве его исходной основы следует обращаться не к изолированному сохранному звуку, а к звуку в слоговом сочетании, так как слог — это естественная для звука форма его реализации в речи. Ставится не звук ш, потом включающийся в слоговое окружение, а сразу ставится звук в составе слова ша. Это положение является очень важным в связи с тем, что при постановке изолированного звука переход к слогу нередко оказывается затрудненным. Необходимо предусматривать возможные динамические перестройки артикуляции одной и той же фонемы в разном звуковом окружении. Это достигается без особого труда, так как схемы (программы) сочетаний звуков у ребенка с дислалией не нарушены. Он легко может внести новый звук в эти схемы по аналогии с уже включенными в них базовыми звуками. Исходными для постановки твердых звуков следует избирать звуки в слоге с гласным а, а для мягких следует брать звуки в слоге с гласным и. В дальнейшей работе подключаются согласные в позициях перед остальными гласными. При этом внимание обращается на лабиализованные гласные, так как перед ними многие согласные претерпевают существенные артикуляторные изменения. v По мере того как звук оказывается поставленным в одной из слоговых позиций, ведется работа по автоматизации звука и включению его в речь.
Процесс автоматизации звука заключается в тренировочных упражнениях со специально подобранными словами, простыми по фонетическому составу и не содержащими нарушенных звуков. Для тренировок подбираются слова в которых звук находится в начале, в конце или середине. В первую очередь отрабатывается звук в начале (перед гласным), затем в конце (если звук глухой) и в последнюю очередь — в середине, так как эта позиция оказывается наиболее трудной. От отработки звука в словах простой слоговой структуры переходят к произнесению звука в словах, содержащих сочетание отрабатываемого звука с согласными (эти согласные должны быть ранее сформировавшимися у ребенка или достаточно упроченными). Для автоматизации звука используют приемы отраженного повторения, самостоятельного называния слов по картинке. Полезны задания, направляющие ребенка на поиск слов, содержащих данный звук (придумывание слов с данным звуком). Большую помощь приносит работа по звуковому анализу и синтезу. Не следует ограничиваться только тренировкой звуков в словах, нужно вводить творческие упражнения, игры, от произнесения отдельных слов переходить к построению словосочетаний с ними и коротких высказываний.
В работу по автоматизации обычно вовлекается один звук. В случаях сложных дислалий могут вовлекаться и два звука, если они артикуляционно контрастны; в противном случае может возникнуть интерференция.
Когда у ребенка нарушено противопоставление звуков по глухости-звонкости, то в процесс автоматизации могут включаться все звонкие звуки одновременно. Если ребенок испытывает затруднения, то в первую очередь отрабатываются фрикативные звонкие, затем — глухие.
Нередко оказывается, что уже в процессе автоматизации ребенок начинает свободно включать в спонтанную речь поставленный звук. Если он его не смешивает с другими, то нет необходимости в последующей работе над ним. В логопедической практике встречаются случаи, когда требуется дальнейшее продолжение работы над звуком, в частности по его разграничению: с другими звуками, т. е. дифференциации. Ребенку предъявляются на слух попарно слова, содержащие новый звук, а также звук, который был ранее его заменителем, или слова, содержащие звуки, которые ребенок смешивает в своем произношении. Узнав предъявляемое слово, ребенок называет звук, услышанный в нем, и воспроизводит его в том же слове. Полезны тренировки в произношении слов-паронимов, при этом важно включить каждое из слов в минимальный контекст. Проводится работа по классификации слов: отобрать картинки, в названии которых содержится звук с, потом отобрать те, в которых есть звук ш; разложить картинки по группам: слева картинки за звуком с, а справа — ш. Полезны упражнения на самостоятельный подбор слов, содержащих тот или другой звук, а также слов, в которых находятся оба смешиваемых звука. С детьми школьного возраста используется письменная речь: чтение слов с дифференцируемыми звуками, нахождение их в тексте, правильное произношение, записывание, проведение анализа (предшествующего или сопутствующего записи). Работа над дифференциацией звуков способствует нормализации операции их отбора.
При работе над дифференциацией звуков одновременно подключается не более пары звуков. Если необходимо большее количество звуков одной артикуляционной группы, их все равно объединяют попарно. Например, при смешиваниях ц, ч, щ звуки объединяются в пары: ц — ч, ч — щ, ц — щ. Это объясняется тем, что процесс дифференциации строится на операциях сравнения, которые проводятся детьми наиболее успешно.
III. Этап формирования коммуникативных умений и навыков
Цель его — сформировать у ребенка умения и навыки безошибочного употребления звуков речи во всех ситуациях общения.
На занятиях широко используются тексты, а не отдельные слова, применяются различные формы и виды речи, используются творческие упражнения, подбирается материал, насыщенный теми или иными звуками. Подобный материал больше подходит для занятий по автоматизации звуков. Но если на данном этапе ребенок будет работать только на специально подобранном материале, то он не овладеет операцией отбора, так как частотность этого звука в специальных текстах превышает нормальное их распределение в естественной речи. А ребенок должен научиться оперировать ими.
Случаи сложных или комбинированных функциональных и механических дислалий требуют четкого планирования занятий, разумной дозировки материала, определения последовательности в исправлении звуков, а также представление о том, какие звуки могут быть включены в работу одновременно, а какие должны отрабатываться последовательно.
НЕДОСТАТКИ ПРОИЗНОШЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ЗВУКОВ И ПРИЕМЫ ИХ ПОСТАНОВКИ
1. Недостатки произношения звуков р и р (искажения — ротацизм, замены — параротацизм).
Уклад органов артикуляции. Губы разомкнуты и принимают положение следующего гласного звука, расстояние между зубами 4—5 мм. Кончик языка поднимается к основанию верхних зубов. Он напряжен и вибрирует в проходящей воздушной струе. Переднесредняя часть спинки языка прогибается. Задняя часть языка отодвинута назад и слегка поднимается к мягкому нёбу. Боковые края языка прижаты к верхним коренным зубам, голосовыдыхательная струя проходит посередине. Мягкое нёбо поднято и закрывает проход в нос,

Рис. 1. Артикуляция звуков р, р. _______р; _ . _ . _ р
голосовые складки колеблются, производя голос.
Мягкий звук р отличается от твердого тем, что при его артикулировании средняя часть спинки языка поднимается к твердому нёбу (примерно, как при гласном и), кончик языка находится несколько ниже, чем при р, задняя часть спинки языка вместе с корнем продвинута вперед (рис. 1).
Нарушение твердого р бывает велярное или увулярное. При велярной артикуляции щель образуется на месте сближения корня языка с мягким нёбом, выдыхаемый воздух, проходя через эту щель, вызывает беспорядочную многоударную вибрацию мягкого нёба. Вследствие этого возникает шум, который примешивается к тону голоса. При увулярном р вибрирует только маленький язычок; вибрация носит гармонический характер и не сопровождается шумом.
Сложным и трудно поддающимся исправлению является боковое артикулирование р (боковой ротацизм). Вибрирует один из боковых краев языка, смычка между языком и коренными зубами разрывается, и через нее выходит голосовыдыхательная струя, как при звуке л, в результате произносится звук, в котором как бы сливаются р и л.
При щечном произношении р щель для выдыхаемой струи воздуха образуется между боковым краем языка и верхними коренными зубами, вследствие чего колеблется (вибрирует) щека. При этом на тон голоса накладывается шум. Изредка нарушение бывает двусторонним.
Несколько реже встречается одноударное р, при котором отсутствует вибрация, но место артикуляции оказывается таким же, как при нормально произносимом звуке; его иногда называют проторным.
Еще реже встречается кучерское р, когда вибрируют сближенные губы.
Среди параротацизмов встречаются замены звука р парным мягким р, а также л, / (йот), г, д и др.
Мягкий р может нарушаться так же, как и твердый, но вместе с тем нередки случаи, когда нарушается только твердый звук, а мягкий оказывается ненарушенным.
Приемы постановки звука.
По подражанию. Этот прием лишь изредка приводит к положительным результатам, поэтому чаще приходится применять другие.
Наиболее распространенным приемом является постановка звука р от д, повторяющегося на одном выдохе: ддд, ддд, с последующим более форсированным произнесением последнего. Применяется также чередующееся произношение звуков т и д в сочетании тд, тд или тдд, тдд в быстром темпе, ритмично. Они артикулируются при слегка открытом рте и при смыкании языка не с резцами, а с деснами верхних резцов или альвеолами. При многократном произнесении серий звуков д к т ребенка просят сильно подуть на кончик языка, и в этот момент возникает вибрация.
Однако этот прием не всегда приводит к успеху. При заднеязычной артикуляции р или его велярном (увелярном) артикулировании возможно появление двухфокусной вибрации: задней и новой, передней. Одновременное сочетание двух видов вибрации создает грубый шум, и ребенок отказывается такой звук принять. Кроме того, в случае достижения передней вибрации звук нередко оказывается излишне длительным (раскатистым) и зашумленным.
Постановка р в два этапа. На первом этапе ставится фрикативный р без вибрации от звука ж при его протяжном произнесении без округления губ и с перемещением переднего края языка несколько вперед, к деснам верхних зубов или альвеолам. При этом звук произносится со значительным напором воздуха (как при произнесении глухого звука) и минимальной щелью между передним краем языка и деснами.
Полученный фрикативный звук закрепляется в слогах. Можно, не закрепляя звук в слогах, перейти ко второму этапу постановки: с механической помощью, применяя шариковый зонд. Его вводят под язык и, прикасаясь к нижней поверхности передней части языка, быстрыми движениями зонда вправо и влево вызывают колебания языка, передние его края попеременно смыкаются и размыкаются с альвеолами. Эти движения можно осуществлять и обычным плоским шпателем (деревянным или пластмассовым) или зондом № 1 (рис. 8). Домашние тренировки ребенок может проводить с помощью черенка чайной ложки или чистого указательного пальца. Во время тренировок выдыхаемая струя должна быть сильной.
Описанным приемом пользуются в тех случаях, когда шипящие звуки у ребенка не нарушены.
Данный прием приводит к положительным результатам. Однако его недостатки в том, что звук оказывается раскатистым, произносится изолированно и ребенок с трудом овладевает переходом от него к сочетаниям звука с гласными.
Наиболее эффективным является прием постановки р от слогового сочетания за с несколько удлиненным произнесением первого звука из слога: ззза. В ходе многократного повторения слогов ребенок по инструкции логопеда перемещает переднюю часть языка вверх и вперед к альвеолам до получения акустического эффекта фрикативного р в сочетании с гласным а. После этого вводится зонд, с его помощью проводят быстрые движения слева направо и справа налево. В момент возникающей вибрации слышится достаточно чистый звук р, нормальной протяженности, без избыточного раската. При этом способе постановки звука не требуется специального введения звука в сочетание с гласным, так как сразу получается слог. В последующей работе важно провести тренировки в вызывании слогов ра, ру, ры.
При постановке мягкого р применяется тот же прием, но с помощью слога зи, а в дальнейшем зе, зя, зё, зю.
Обычно при нарушениях твердого и мягкого звука р сначала ставится твердый, а потом мягкий звук, но такой порядок не является жестким, его можно произвольно менять; не рекомендуется лишь вести одновременную их постановку во избежание смещения.
2. Недостатки произношения звуков л и л (искажения— ламбдацизм, замены—параламбдацизм).
Уклад органов артикуляции. При л губы нейтральны и принимают положение следующего гласного. Расстояние между верхними и нижними резцами — 2—4 мм. Кончик языка поднят и прижат к основанию верхних резцов (но может занимать и более нижнее положение). Переднесредняя часть спинки языка опущена, корневая часть поднята по направлению к мягкому нёбу и оттягивается назад, посередине образуется ложкообразная вдавленность. Боковые края языка опущены, через них проходит выдыхаемая струя воздуха, слабая, как при произнесении всех звонких согласных. Мягкое нёбо поднято и закрывает проход в нос. Голосовые складки колеблются, производя голос.
Артикуляция мягкого л отличается от твердого тем, что губы при его произнесении несколько оттягиваются в сторо-

Рис. 2. Артикуляция звуков л, л.

ны (что свойственно мягким согласным). Переднесредняя часть спинки языка поднимается по направлению к твердому нёбу и несколько продвигается вперед, задняя часть спинки языка вместе с корнем значительно продвинута вперед и опущена (рис. 2).
Среди нарушений л распространено искажение звука, при котором произносится двугубый сонорный звук, наподобие краткого у, встречающегося в некоторых диалектах, или звука w, свойственного фонетическому строю английского языка. Более многочисленными являются случаи параламбдацизма в виде замен его кратким гласным ы, фрикативным г (как в южнорусских диалектах), мягким и полумягким л, j (йот), изредка встречается замена звуком р и некоторыми другими.
Мягкий л нарушается очень редко: наблюдается полумягкое произнесение или замена звуком / (йот).
Приемы постановки звука. Ребенку предлагается слегка раскрыть рот и произнести сочетание ыа. При этом ы произносится кратко, с напряжением органов артикуляции (как бы на твердой атаке голоса). Образец произнесения показывает логопед. Как только ребенок усвоит нужное произнесение, логопед просит его вновь произнести это сочетание, но при зажатом между зубами языке. В этот момент четко слышится сочетание ла. При выполнении задания логопед следит за тем, чтобы кончик языка у ребенка оставался между зубами.
Можно воспользоваться и другим приемом. Используя в качестве базового звука мягкий л, попросите ребенка несколько раз повторить слог ля, затем введите зонд № 4 (рис. 8) так, чтобы он оказался между твердым нёбом и средней частью спинки языка; нажмите зондом на язык вниз — вправо или влево, и попросите ребенка произнести несколько раз сочетание ля. В момент произнесения регулируйте движение зондом, пока не будет получен акустический эффект твердого л. Основная трудность в постановке звука л заключается в том, что, произнося звук правильно, ребенок продолжает слышать прежний свой звук. Поэтому нужно привлекать слуховое внимание ребенка к тому звуку, который получается в момент его постановки. Звук л удается получить по слуховому подражанию, если на подготовительном этапе ребенок научился узнавать его и отличать правильное звучание от неправильного.
3. Недостатки произношения звуков с — с, з — з, ц (искажения—сигматизм, замены—парасигматизм).
Уклад органов артикуляции при произношении звуков с, с, з, з. При произнесении звука с губы слегка растянуты в улыбку, видны передние зубы. Перед лабиализованными гласными губы округляются, зубы сближены до расстояния в 1—2 мм. Кончик языка упирается в нижние резцы, передняя часть спинки языка выгнута. Боковые его края прижаты к коренным зубам. При таком укладе образуется узкий проход (круглая щель) между кончиком языка и передними верхними зубами. Вдоль языка по его средней линии образуется желобок. Сильная струя выдыхаемого воздуха, проходя через эту щель, вызывает свистящий шум. Чем уже щель, тем шум выше, чем шире щель — тем шум более низкий, переходящий в «шепелявый» (звук произносится с «пришепетыванием»). Мягкое нёбо поднято и закрывает проход в полость носа; голосовые складки разомкнуты и не производят голос.
При произнесении мягкого с губы растягиваются больше, чем при с, и напрягаются. Переднесредняя часть спинки поднимается выше к твердому нёбу и несколько перемещается вперед в направлении альвеол, вследствие чего еще больше сужается, а шум становится более высоким (рис. 3).
При артикуляции з и з в дополнение к парным им глухим добавляется голос и напор воздушной струи ослабевает.
Уклад органов артикуляции и при произнесении звука ц. Губы нейтральны и принимают положение следующего гласного. Расстояние между зубами — 1—2 мм. Для звука характерна сложная язычная артикуляция: он начинается со смычного элемента (как при т), при этом кончик языка опущен и касается

Рис. 3. Артикуляция звуков
с, с; з, з.

Рис. 4. Артикуляция звука ц ___момент смычки; __.__. —щель
нижних зубов. Передняя часть спинки языка поднимается к верхним зубам или альвеолам, с которыми производит смычку. Боковые его края прижаты к коренным зубам; звук заканчивается щелевым элементом (как при с), который звучит очень кратко. Граница между взрывным и щелевым элементами не улавливается ни на слух, ни артикуляционно, так как они слиты воедино. Мягкое нёбо поднято и закрывает проход в нос,
голосовые складки разомкнуты, звук глухой, выдыхаемая струя воздуха сильная (рис. 4).
Основные виды сигматизма. Межзубный сигматизм наиболее распространен в данной группе нарушений. Характерный для звука с свист отсутствует. Вместо него слышится более низкий и слабый шум, обусловленный положением языка, просунутого между зубами: круглая щель при этом заменяется плоской. Этот же недостаток распространяется на парный звонкий з и аффрикат ц.
Губно-зубной сигматизм. При нем в образовании щели участвует, кроме языка, нижняя губа, которая сближается с верхними резцами (как при образовании звука ф), поэтому акустический эффект при искажении с близок к звуку ф. Подобный дефект наблюдается при произнесении остальных свистящих.
Боковой сигматизм. Выдыхаемая струя воздуха проходит не по средней линии языка, а через боковую щель, одностороннюю или двустороннюю, так боковые края языка не прилегают к коренным зубам. Кончик языка и передняя часть спинки образуют смычку с резцами и альвеолами. При такой артикуляции вместо с слышится шум. Такой же шум, только озвученный голосом, слышится при произнесении з. С боковой артикуляцией может произноситься и ц. Дефект распространяется и на соответствующие парные мягкие свистящие звуки. Призубный парасигматизм. Язык приобретает переднюю смычную артикуляцию вместо щелевой, слышится звук типа взрывного то или, при звонком, — д. При звуке ц артикуляция его упрощается, и он становится одноэлементным, произносится как с или как то.
Шипящий парасигматизм. Язык принимает артикуляцию, характерную для ш, или артикуляцию смягченного шипящего звука, напоминающего укороченный щ.
Приемы постановки свистящих звуков.
Постановка обычно начинается с глухого твердого с.
При губно-зубном сигматизме нужно снять губную артикуляцию. Это достигается демонстрацией правильной позы губ при артикулировании этого звука, либо с механической помощью (шпателем или пальцем отводят нижнюю губу от зубов). В других случаях ребенка просят улыбнуться, оттянуть несколько углы рта так, чтобы были видны зубы, и подуть на кончик языка для получения свистящего шума, типичного для с. Можно воспользоваться механической помощью. Ребенок произносит многократно слог та, логопед вводит зонд № 2 (рис. 8) между альвеолами и кончиком (а также передней частью спинки языка) и слегка нажимает им вниз. Образуется круглая щель, проходя через которую выдыхаемая струя воздуха производит свистящий шум. Управляя зондом, логопед может изменять величину щели до получения нужного акустического эффекта
При межзубном сигматизме можно воспользоваться вышеописанным приемом. Чтобы избежать ассоциаций с нарушенным свистящим звуком, нужно произносить слог са со сжатыми зубами в начале его произнесения или несколько удлинить произнесение согласного, а на гласном а опустить челюсть. Особое внимание обращается на зрительный и слуховой контроль.
При боковом сигматизме необходима специальная подготовительная работа по активизации мышц боковых краев языка, которые в результате проведенных упражнений могут подниматься до плотного соприкосновения с боковыми зубами.
Для получения чистого произношения применяют двухэтапный метод постановки этого звука: вызывают межзубное произношение, чтобы избавиться от хлюпающего шума, а затем переводят язык в зазубное положение.
Звук ц ставится от звука то при опущенном кончике языка к нижним резцам и прижатой к верхним резцам передней части спинки языка. Ребенка просят произнести звук то с сильным выдохом. При этом как бы последовательно произносят то и с. Элемент свистящего звука оказывается протяженным. Чтобы получить слитный звук с укороченным свистящим элементом, ребенку предлагают произносить обратный слог с гласным а. При произнесении слышится как бы сочетание атс. Затем нужно теснее сблизить переднюю часть спинки языка с зубами (до соприкосновения одновременно с верхними и нижними резцами) и вновь произнести сочетание атс с сильным выдохом в момент перехода от а к тс. В тех случаях, когда ребенку трудно удержать кончик языка у нижних резцов, применяется механическая помощь. Шпателем или зондом № 2 (рис. 8) логопед удерживает кончик языка у нижних резцов или помещает зонд между передней частью спинки языка и зубами и просит ребенка произнести с сильным выдохом слог та. В момент произнесения ребенком взрывного элемента слога логопед слегка нажимает на язык. Слышится фрикативный шум, присоединяющийся без интервала к взрывному шуму, в результате слышится слитный звук ц.
В тех случаях, когда дефектными оказываются все свистящие звуки, постановку обычно начинают с глухого твердого с. В дальнейшем он становится базовым для постановки других свистящих, а также шипящих. В ряде случаев при нарушенных фрикативных свистящих звук ц у детей произносится без искажений. В таких ситуациях можно вызвать звук с от звука ц. Логопед просит ребенка удлиненно произнести ц, слышится протяженное с: тссс. Затем логопед просит произнести этот элемент без смыкания языка с зубами. Условием, облегчающим артикуляцию, является позиция ц в начале открытого слога, например ца.
4. Недостатки произношения шипящих звуков ш, ж, щ, ч в ряде случаев аналогичны недостаткам свистящих: межзубное, щечное, боковое произношение. Кроме этого наблюдаются дефекты, присущие произнесению только шипящих звуков.
Уклад органов артикуляции. При произнесении звука ш губы вытянуты вперед и округлены (перед а — округление минимально, перед ы (и) округления может и не быть). Расстояние между зубами больше, чем при свистящих — 4—5 мм. Кончик языка поднят по направлению к началу твердого нёба или альвеолам, средняя часть спинки языка прогибается, а задняя—поднимается по направлению к мягкому нёбу и оттягивается к стенке зева. Боковые края языка прижаты к верхним коренным зубам; нёбная занавеска поднята и закрывает проход в нос. Голосовые складки разомкнуты; сильная выдыхательная струя воздуха проходит через две щели: между задней частью языка и мягким нёбом, а также между кончиком языка и твердым нёбом. При этом производится сложный шум, более низкий, чем при произнесении свистящих, напоминающий шипение.
При образовании звонкого ж та же артикуляция, что и при образовании звука ш; она дополняется работой сомкнутых и колеблющихся голосовых складок, производящих голос. Выдыхаемая струя воздуха несколько слабее и щель между кончиком языка и твердым нёбом меньше, чем при образовании ш (рис. 5).
Основные виды нарушений звуков ш и ж. Среди нарушений этих звуков отмечается несколько видов искаженного произношения.
«Щечное» произношение ш и ж. Язык не принимает участия в артикуляции, выдыхаемая струя воздуха встречает препятствие не между языком и губами, а между сближенными (иногда сжатыми) между собой зубами и прижатыми к ним с боков углами рта. Образуется «тупой» шум, а при произнесении звонкого ж к шуму прибавляется голос; произнесение звука сопровождается раздуванием щек.
«Нижнее» произношение ш и ж. Щель образуется не сближением кончика языка с твердым нёбом, а передней частью его спинки. При таком артикулировании шипящие приобретают мягкий оттенок, напоминая звук, щ, произносимый без присущей ему долготы. В некоторых случаях при таком артикулировании может произноситься твердый звук.
Заднеязычное произношение ш к ж. Щель образуется сближением задней части спинки языка с твердым нёбом. В этом случае шум, напоминающий шум при звуке х или звонком фрикативном г, как в южнорусских областях.
Кроме случаев искаженного произношения ш и ж, наблюдаются различные замены шипящих другими звуками. Среди них наиболее частыми оказываются замены шипящих свистящими. Замена шипящих свистящими не всегда бывает полной, так как очень часто наблюдаются акустические отличия свистящего заменителя от нормированного звука с.
Приемы постановки звуков ш и ж. Сначала ставится звук ш, а затем на его базе ставится ж.
Постановка звука ш осуществляется рядом приемов.

Рис. 5. Артикуляция звуков ш, ж, щ. ---------ш, ж; — - — . —щ.
Ребенок несколько раз произносит слог са и во время его произнесения постепенно (плавно) поднимает кончик языка по направлению к альвеолам. По мере подъема языка меняется характер шума согласного звука. В момент появления шипящего шума, соответствующего акустическому эффекту нормированного ш, логопед фиксирует внимание ребенка с помощью зеркала на этой позе. Затем просит сильно подуть на кончик языка, присоединяя к выдоху звук а (в результате слышится слог ша). Ребенок произносит слог са при верхнем положении языка и внимательно прислушивается к тому, какой звук при этом получается.
Ребенок произносит несколько раз слог са, и логопед вводит под язык зонд № 5 (рис. 8). С его помощью переводит кончик языка в верхнее положение и регулирует степень его подъема до появления нормально звучащего ш. Логопед фиксирует зонд в этом положении, просит ребенка вновь произнести тот же слог и внимательно вслушаться. После нескольких тренировок в произнесении ша с помощью зонда логопед фиксирует внимание ребенка на положении языка и выясняет, может ли он самостоятельно поставить язык в нужную позицию.
При ненарушенном произнесении р можно поставить ш и ж от этого звука. Ребенок произносит слог ра и в этот момент логопед прикасается шпателем или зондом № 5 (рис. 8) к нижней поверхности его языка, чтобы затормозить вибрацию. При шепотном произнесении ра слышится ша, а при громком — жа.
Звук ж ставится обычно от звука ш включением голоса при его произнесении, но он может быть поставлен и от звука з, как ш от с.
Недостатки произношения звука щ. Звук щ в русском языке произносится как долгий мягкий фрикативный шипящий, для которого характерен следующий уклад органов артикуляции: губы, как и при ш, вытянуты вперед и округлены, кончик языка поднят до уровня верхних зубов (ниже, чем при ш). Передняя часть спинки языка несколько прогибается, средняя часть — приподнимается к твердому нёбу, задняя часть — опущена и продвинута вперед; нёбная занавеска поднята, голосовые складки разомкнуты. Сильная струя выдыхаемого воздуха проходит через две щели: между средней частью спинки языка и твердым нёбом и между кончиком языка и передними зубами или альвеолами. Образуется сложный шум, более высокий, чем при ш (рис. 5).
Среди недостатков произношения звука щ имеется укороченное произношение (длительность такого звука такая же, как при ш), замена мягким свистящим звуком с, а также произнесение щ с аффрикативным элементом в завершающей фазе, как сочетание шч («шчука» вместо щука).
Для постановки звука щ можно воспользоваться звуком с. Ребенок несколько раз произносит слог си или са с протяженным свистящим элементом: си, си... Затем логопед вводит шпатель или зонд под язык и в момент произнесения слогов слегка приподнимает его, несколько отодвигая назад. Тот же акустический эффект можно получить, не поднимая язык, а лишь несколько отодвигая его назад прикосновением шпателя.
Если правильно произносится звук ч, то от него легко получить звук щ, протянув завершающий звук ч фрикативный элемент. Слышится долгий звук щ, который в дальнейшем без труда отделяется от взрывного элемента. Звук сразу же вводится в слоги, а затем в слова.
Недостатки произношения звука ч. При произнесении звука ч губы, как при всех шипящих, вытянуты и округлены. Расстояние между зубами 1—2 мм. Звук имеет сложную язычную артикуляцию: он начинается со смычного элемента (как при звуке т)- Кончик языка опущен и касается нижних резцов. Передняя часть спинки языка прижата к верхним резцам или альвеолам. Средняя ее часть выгнута по направлению к твердому нёбу. Весь язык несколько продвигается вперед. Звук заканчивается щелевым элементом (как при щ), который звучит кратко. Граница между взрывным и щелевым (фрикативным) элементами не улавливается ни на слух, ни артикуляционно, так как элементы слиты воедино. Мягкое нёбо поднято и закрывает проход в нос, голосовые складки разомкнуты, звук глухой (рис. 6).
Среди недостатков произношения звука ч, помимо тех, которые являются общими для всех шипящих, следует отметить замену ч мягкой свистящей аффрикатой ц, не свойственной фонетической системе русского литературного языка, а также т или ш.

Рис. 6 Артикуляция звука ч. ---------момент смычки; _ . _ . _щель
Звук ч можно поставить от мягкого т, произносимого в прямом слоге (ти) или обратном (am/). Ребенок произносит несколько раз какой-нибудь из этих слогов с некоторым усилением выдоха на согласном элементе. В момент произнесения логопед с помощью шпателя или зонда № 5 (рис. 8) слегка отодвигает назад кончик языка (как для артикуляции щ). Тот же акустический эффект может быть получен при введении зонда под язык. В момент произнесения логопед слегка приподнимает язык и одновременно несколько отодвигает его назад. Звук ч легче вызывается в обратных слогах.
В ряде случаев наблюдаются нарушения всех свистящих и шипящих звуков. Отмечены случаи, когда все эти звуки реализуются только в одном артикуляционном варианте — смягченном шипящем звуке. Встречаясь с подобными случаями, логопед анализирует дефект, чтобы правильно организовать логопедическое воздействие. Если нарушение квалифицировано как дислалия, необходимо определить последовательность в постановке звуков. Принято сначала ставить свистящие звуки (в первую очередь глухие), а на их базе — звонкие. Шипящие звуки ставят после постанови свистящих: сначала — твердые, затем — мягкие. При постановке шипящих последовательность отрабатываемых звуков более свободная. Она определяется логопедом исходя из особенностей проявления дефекта.
5. Недостатки произношения звука j (йот) (йотоцизм).
Уклад органов артикуляции. Губы несколько растянуты, но меньше, чем при и. Расстояние между резцами 1—2 мм. Кончик языка лежит у нижних резцов. Средняя часть спинки языка сильно поднята к твердому нёбу. Задняя ее часть и корень продвинуты вперед. Края упираются в верхние боковые зубы. Мягкое нёбо поднято и закрывает проход в полость носа. Голосовые складки колеблются и образуют голос. В зависимости от фонетического положения звука он может артикулироваться при более узкой или более широкой щели. Выдыхаемая струя воздуха слабая.
Звук j (йот) нарушается реже, чем описанные выше звуки. Его дефектное произношение чаще всего сводится к замене мягким л (в его нижней или верхней артикуляции).
Исправить звук можно, опираясь на гласный и: ребенок произносит несколько раз сочетание иа или аиа. Выдох несколько усиливается в момент произнесения и, и сразу без перерыва произносится а. После того как усвоено такое произнесение, логопед дает установку на более краткое произнесение ц. Помимо сочетания иа, полезно произносить аи, ои и т. д. В результате у ребенка вырабатывается дифтонгоидное их произнесение
Другим примером постановки звука / (йот) является постановка его от мягкого з с механической помощью. Ребенок произносит слог за (зя), повторяя его несколько раз.
Во время произнесения логопед шпателем нажимает на переднюю часть языка и отодвигает его несколько назад до получения нужного звучания.
6. Недостатки произношения звуков к, г, х, к, г, х (каппацизм, гаммацизм, хитизм).
Уклад органов артикуляции. При произнесении звука к губы нейтральны и принимают положение следующего гласного. Расстояние между верхними и нижними резцами до 5 мм. Кончик языка опущен и касается нижних резцов, передняя и средняя части спинки языка опущены, задняя часть смыкается с нёбом. Место смычки языка с нёбом меняется при разных фонетических условиях: при ка оно оказывается на границе твердого и мягкого нёба, при сочетании с лабиализованными гласными о и у смычка оказывается ниже (с мягким нёбом). Боковые края языка прижаты к задним верхним зубам. Мягкое нёбо поднято и закрывает проход в полость носа. Голосовые складки разомкнуты. Выдыхаемая струя взрывает смычку между языком и нёбом, в результате образуется характерный шум.
При артикуляции г добавляется участие голосовых складок, ослабляется сила выдоха и напряжение органов артикуляции по сравнению с к.
При артикуляции звука х в отличие от к задняя часть спинки языка неполностью смыкается с нёбом: по средней линии языка создается щель, проходя через которую выдыхаемый воздух производит шум.
При произнесении мягких к, г, х язык подвигается вперед и производит смычку с нёбом (а для х — щель). Средняя часть спинки языка приближается к твердому нёбу. Передняя часть (как и при твердых к, г, х) опущена. Кончик языка находится несколько ближе к нижним зубам, но не касается их. Губы несколько растягиваются и открывают зубы (рис. 7).
При каппацизме и гаммацизме наблюдаются следующие нарушения: звук образуется смыканием голосовых складок,
которые резко расходятся в момент прохождения через них воздушной струи повышенного давления. Воздух с шумом прорывается через голосовую щель. Вместо к слышится гортанный щелчок. При произнесении звонкого — к глуму добавляется голос. При хитизме слышится слабый гортанный шум.

Рис. 7. Артикуляция звуков к, к; г, г; х, х.
--------- к, г; ----------х, — . — . -х
Встречаются случаи замены заднеязычных взрывных к и г переднеязычными взрывным m и д, которые носят название паракаппацизма и паратаммацизма. Изредка встречается разновидность паракаппацизма, когда звук к заменяется х. При гаммацизме замена фрикативным заднеязычным или фарингальным г обозначается в транскрипции греческой буквой (гамма).
Нарушения мягких г, к, х аналогичны нарушениям твердых г, к, х, но в некоторых случаях наблюдается боковое произношение к и г.
Приемы исправления этих звуков сводятся к постановке взрывных заднеязычных от взрывных переднеязычных, а фрикативных заднеязычных от фрикативных переднеязычных. Мягкие звуки ставятся от мягких, а твердые — от твердых. Постановка звуков производится с механической помощью. Ребенок несколько раз произносит слог та, в момент произнесения логопед шпателем постепенно отодвигает язык назад нажимом на переднюю часть спинки языка. По ходу движения языка вглубь слышится сначала слог тя, потом кя, а вслед за ним ка. Так же ставится звук г от слога да, но его можно получить и озвончением к. Звук х ставится от звука с аналогичным приемом: сначала слышится ся, вслед за ним хя и наконец ха.
Описанные приемы постановки звуков используются как при функциональной, так и механической дислалии. Постановка звуков при механической дислалии должна предшествовать большая подготовительная работа, чем при функциональных дислалиях. В процессе нее большое внимание уделяется «произносительным пробам», позволяющим вы-
Рис. 9. Схема взаимосвязи звуков при их постановке у детей с дислалией
яснить, при каком из укладов органов артикуляции можно получить акустический эффект, наиболее близкий к нормированному звуку.
В разном фонетическом окружении одна и та же фонема реализуется в разных артикуляционных вариантах, поэтому должны отрабатываться наиболее частотные варианты сочетаний.
Условием, способствующим выработки нормированных звуков и облегчающим ребенку процесс овладения умениями и навыками звукового оформления речи, является адекватно выбранный путь постановки звука. Наиболее оправданным является тот, при котором учитывается артикуляторная близость звуков и естественные, присущие речи способы его реализации.
Опираясь на тот или другой звук как базовый, логопед при его постановке должен исходить из того, что только слог является той минимальной единицей, в которой он реализуется. Поэтому о постановке звука можно говорить только в том случае, если он оказывается в составе слога. Все попытки ставить звуки на основе подражания окружающим шумам (шипению гуся, шуму поезда, треску пулемета и мн. др.) для работы над произношением при дислалии могут иметь только вспомогательное значение.
В предлагаемой схеме (рис. 9) выделены звуки, которые нарушаются при дислалии. К каждому из них подведены стрелки от базовых звуков. В ряде случаев стрелки оказываются двунаправленными, это означает, что существуют различные варианты подхода к исправлению в зависимости от того, какой из звуков сформирован. На схеме видно, что один и тот же звук может быть получен разными путями. Порядок постановки звуков обусловлен степенью их акустического контраста. Звуки сгруппированы под фонематическим признаком, существенным для работы.
В этой схеме нашли отражение идеи Ф. A. Pay, А. Г. Ипполитовой.
Выводы и проблемы
В отечественной логопедии сложилась концепция дислалии как такого вида нарушений звукопроизношения, который не обусловлен органическими нарушениями центрального порядка.
В концепции дислалии функционально обусловленные нарушения произношения и органически обусловленные нарушения (при анатомических аномалиях органов артикуляции) разделены на самостоятельные формы дислалии. Из состава дислалии выделена в отдельную форму ринолалия. Для современной логопедии продолжает оставаться актуальным поиск методически оправданных путей выработки правильного звукопроизношения.
Контрольные вопросы и задания
1. Сравните определения дислалии в работах М. Е. Хватцева, О. В. Правдиной, О. А. Токаревой, К. П. Беккера и М. Совака. Установите их сходства и различия.
2. Назовите основные формы дислалии, укажите критерии их выделения.
3. Назовите основные виды нарушений отдельных звуков.
4. Опишите артикуляцию звука (по выбору).
5. Опишите дефекты произношения звука (по выбору).
6. При посещении специального учреждения уточните состояние звукопроизношения у детей, определите выявленные нарушения.
7. Присутствуя на логопедическом занятии, отметьте приемы и пособия, используемые для устранения дефектов звукопроизношения.
Литература
1. Матусевич М. И. Современный русский язык. Фонетика. — М., 1976.
2. Панов М. В. Русская фонетика. —М., 1967.
3. Правдива О. В. Логопедия. — 2-е изд. — М., 1973.
4. Pay Ф. Ф. Приемы исправления недостатков произношения фонем // Основы теории и практики логопедии. — М., 1968.
5. Расстройства речи у детей и подростков / Под ред. С.С. Ляпидевского. — М., 1969.
6. Фомичева М.Ф. Воспитание правильного произношения. — М.,1971.
7. Хватцев М. Е. Логопедия. — М., 1959.
8. Хрестоматия по логопедии / Под ред. Л.С. Волковой, В.И. Селиверстова. — М., 1997. — Ч. I. — С. 8—119.
ГЛАВА 7. РИНОЛАЛИЯ
Ринолалия (от греч. rhinos — нос, lalia — речь) — нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата.
Ринолалия по своим проявлениям отличается от дислалии наличием измененного назализованного (от лат. nasus — нос) тембра голоса.
При ринолалии артикуляция звуков, фонация существенно отличаются от нормы.
При нормальной фонации во время произнесения всех звуков речи, кроме носовых, у человека происходит отделение носоглоточной и носовой полости от глоточной и ротовой.
Эти полости разделяются нёбно-глоточным смыканием, вызываемым сокращением мышц мягкого нёба, боковых и задних стенок глотки.
Одновременно с движением мягкого нёба при фонации происходит утолщение задней стенки глотки (валик Пассавана), которое способствует контакту задней поверхности мягкого нёба с задней стенкой глотки.
Во время речи мягкое нёбо непрерывно опускается и поднимается на разную высоту в зависимости от произносимых звуков и темпа речи. Сила нёбно-глоточного смыкания зависит от произносимых звуков. Она меньше для гласных, чем для согласных. Самое слабое нёбно-глоточное смыкание наблюдается при согласном в, самое сильное — при с, обычно в 6—7 раз сильнее, чем при а.
При нормальном произнесении назальных звуков м, м, н, н воздушная струя свободно проникает в пространство носового резонатора.
В зависимости от характера нарушения функции нёбно-глоточного смыкания выделяются различные формы ринолалии.
ОТКРЫТАЯ РИНОЛАЛИЯ
При открытой форме ринолалии ротовые звуки приобретают назальность. Наиболее заметно изменяется тембр гласных и и у, при артикуляции которых ротовая полость больше всего сужена. Наименьший назальный оттенок имеет гласный а, так как при его произнесении ротовая полость широко раскрыта.
Значительно нарушается тембр при произнесении согласных. При произнесении шипящих и фрикативных прибавляется хриплый звук, возникающий в носовой полости. Взрывные п, б, д, т, к и г звучат неясно, так как в ротовой полости не образуется необходимое воздушное давление вследствие неполного перекрытия носовой полости. Ринофонически звучат лир. Воздушная струя в ротовой полости настолько слаба, что недостаточна для колебания кончика языка, необходимого для образования звука р.
Для определения открытой ринолалии существуют разные методы функционального исследования. Самый простой — так называемая проба Гутцмана. Ребенка заставляют попеременно повторять гласные а и и, при этом то зажимают, то открывают носовые ходы. При открытой форме наблюдается значительная разница в звучании этих гласных. С зажатым носом звуки, особенно и, заглушаются и одновременно пальцы логопеда чувствуют сильную вибрацию на крыльях носа.
Можно использовать фонендоскоп. Обследующий вводит одну «оливу» себе в ухо, другую в нос ребенка. При произнесении гласных, особенно у и и, слышится сильный гул.
Функциональная открытая ринолалия обусловлена разными причинами. Объясняется она недостаточным подъемом мягкого нёба при фонации у детей с вялой артикуляцией.
Одна из функциональных форм — «привычная» открытая ринолалия. Она наблюдается часто после удаления аденоидных разращений или, реже, в результате постдифтерийного пареза, из-за длительного ограничения подвижного мягкого нёба.
Функциональное обследование при открытой форме не выявляет каких-либо изменений твердого или мягкого нёба. Признаком функциональной открытой ринолалии служит более выраженное нарушение произношения гласных звуков. При согласных же нёбно-глоточное смыкание хорошее.
Прогноз при функциональной открытой ринолалии обычно благоприятный. Она исчезает после фониатрических упражнений, а нарушения звукопроизношения устраняются обычными методами, применяемыми при дислалии.
Органическая открытая ринолалия может быть приобретенной или врожденной.
Приобретенная открытая ринолалия образуется при перфорации твердого и мягкого нёба, при Рубцовых изменениях парезах и параличах мягкого нёба.
Причиной могут быть повреждения языкоглоточного и блуждающего нервов, ранения, давление опухоли и др.
Наиболее частой причиной врожденной открытой ринолалии является врожденное расщепление мягкого или твердого нёба, укорочение мягкого нёба.
Ринолалия, обусловленная врожденными расщелинами губы и нёба, представляет собой серьезную проблему для различных отраслей медицины и логопедии. Она является предметом внимания хирургов-стоматологов, ортодонтов, детских оториноларингологов, психоневрологов и логопедов. Расщелины принадлежат к наиболее частым и тяжелым порокам развития.
Частота рождения детей с расщелинами различна среди разных народов, в разных странах и даже в разных областях каждой страны. А. А. Лимберг (1964), обобщая сведения из литературы, отмечает, что на 600—1000 новорожденных рождается один ребенок с расщелиной губы и нёба. В настоящее время частота рождаемости в разных странах детей с врожденной патологией лица и челюстей колеблется от 1 на 500 новорожденных до 1 на 2500 с тенденцией к увеличению за последние 15 лет (Burian, Fogh-Andersen, Блохина С. И. и др. (1995).
Расщелина лица — это пороки сложной этиологии, т. е. мультифакторные пороки. В их возникновении играют роль генетические и внешние факторы или их совместное действие в раннем периоде развития эмбриона (Е. М. Немчинова, 1970; В. М. Мессина, 1971; Г. В. Кручинский, 1974; Ю. М. Вернадский и соавт.). Различают биологические факторы (грипп, паротит, коревая краснуха, токсоплазмоз и др.); химические факторы (ядохимикаты, кислоты и др.); эндокринные заболевания матери, психические травмы и профессиональные вредности. Имеются сведения о влиянии алкоголя и курения. Критическим периодом для несращения верхней губы и нёба является 7—8-я недели эмбриогенеза.
Наличие врожденной расщелины губы или нёба является общим признаком для многих нозологических форм наследственных заболеваний. Генетический анализ показывает, что семейный характер расщелин губы и нёба достаточно редок. Однако большое значение имеет медико-генетическое консультирование семей в целях диагностики и профилактики. В настоящее время выделены у родителей микропризнаки расщелины губы и нёба: борозда на нёбе или язычке (uvula) мягкого нёба, расщелина язычка нёба, несимметричный кончик носа, несимметричное расположение оснований крыльев носа (Н. И. Каспарова, 1981).
У детей с врожденными расщелинами имеются серьезные функциональные расстройства (сосания, глотания, внешнего дыхания и др.), которые снижают сопротивляемость к различным заболеваниям. Они нуждаются в систематическом врачебном наблюдении и лечении.
В настоящее время принята следующая классификация.
Врожденные расщелины верхней губы: скрытая расщелина, неполная расщелин а: а) без деформации кожно-хрящевого отдела носа; б) с деформацией кожно-хрящевого отдела носа.
Полная расщелина (рис. 10).
Врожденные расщелины нёба:
1) расщелина мягкого нёба: скрытые (субмукозные); неполные; полные (рис. 11);
Рис. 10. Врожденная расщелина, верхней губы
Рис. 11. Полная расщелина мягкого нёба
Рис. 12. Полная расщелина твердого нёба
Рис. 13. Односторонняя расщелинагубы, альвеолярного отростка,твердого и мягкого нёба
2) расщелины мягкого и твердого нёба: скрытая; неполная; полная;
3) полная расщелина альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба: односторонняя; двусторонняя (рис. 12, 13);
4) полная расщелина альвеолярного отростка и переднего отдела твердого нёба: односторонняя; двусторонняя.
Логопеду наиболее трудно обнаружить субмукозную (под-слизистую), или скрытую, расщелину. Для ее выявления следует обратить внимание на заднюю поверхность нёба, которая при утрированном произнесении звука а с широко открытым ртом слегка втягивается в форме небольшого треугольника. Слизистая оболочка в этой области истончена и имеет более бледную окраску.
Нарушения нёба могут сочетаться с расщелинами губы. Частичные расщелины встречаются в несколько раз чаще полных, а односторонние чаще, чем двусторонние (по данным М. Д. Дубова).
Расщелины обычно сочетаются с различными зубо-челюстными деформациями. Продолжительность и объем лечебных мероприятий зависят от тяжести врожденной патологии, так как требуется длительное согласованное лечение у хирурга и ортодонта.
Хирургическое лечение детей с несращением верхней губы и нёба осуществляется в несколько этапов. Несращение губы в зависимости от формы дефекта и состояния организма ребенка оперируется в сроки от 10 дней до одного года. Операции на нёбе, как правило, осуществляют до 5 лет. Работа по устранению остаточных дефектов верхней губы, носа и деформации нёба проводится в возрасте от 7 до 14 лет. Одного хирургического лечения для полной реабилитации большинства (около 75%) детей с расщелиной губы и нёба недостаточно. Эти больные нуждаются в помощи со стороны ряда специалистов (стоматологов, ортодонтов, ортопедов, оториноларингологов, логопедов, невропатологов и др.). Помощь им оказывается в рамках системы диспансерного наблюдения и лечения.
Диспансеризация таких больных получила развитие за последние 10—15 лет, в основном после IV съезда стоматологов (1962) по проблеме врожденных расщелин верхней губы и нёба. Идея диспансеризации появилась еще в 1950 г. (М. Д. Дубов). Научное обоснование и широкое применение на практике современного принципа диспансеризации осуществила Б. Я. Булатовская (1958—1971). По ее предложению были проведены мероприятия, которые положили начало диспансерному наблюдению и лечению детей с расщелинами в СССР. Организованный в г. Екатеринбурге (Свердловске) в 1956 г. Б. Я. Булатовской консультативно-методический центр явился прообразом межобластных лечебно-консультативных центров, которые продолжают создаваться в настоящее время в различных городах.
В Республиканском научно-практическом центре медико-социальной реабилитации детей и подростков с врожденной челюстно-лицевой патологией (г. Екатеринбург) функционирует многоуровневая система выявления таких детей (с первых дней жизни), диагностики и лечебно-коррекционной работы. Модульная система позволяет осуществить психолого-педагогическое тестирование, специализированное развивающее обучение, работу с семьей, использовать компьютерную технологию. Центр координирует работу всех специалистов, в помощи которых нуждаются дети с расщелинами.
Диспансеризация осуществляется следующим образом: при первичном обращении ребенка медицинская сестра ставит его на учет, заводит диспансерную карту. Ребенка осматривает хирург, ортодонт, педиатр. Собирается подробный анамнез со слов родителей. Устанавливается первоначальный диагноз. Родителей знакомят с этапами и сроками лечения, разъясняют их роль в комплексном лечении ребенка. Для выявления и предупреждения сопутствующих отклонений и деформаций челюстно-лицевой области и соответственного лечения организуются комплексные осмотры.
В зависимости от характера и тяжести патологии детям рекомендуется амбулаторное наблюдение или стационирование. Важным звеном является ортодонтическая помощь, которая оказывается с грудного возраста.
По состоянию психического развития дети с расщелинами составляют весьма разнородную группу: дети с нормальным психическим развитием; с задержкой умственного развития; с олигофренией (разной степени). У некоторых детей имеются отдельные неврологические микропризнаки: нистагм, легкая асимметрия глазных щелей, носо-губных складок, повышение сухожильных и перистальных рефлексов. В этих случаях ринолалия осложняется ранним поражением центральной нервной системы. Значительно чаще у детей наблюдаются функциональные нарушения нервной системы, выраженные психогенные реакции на свой дефект, повышенная возбудимость и др.
Характерным для детей с ринолалией является изменение оральной чувствительности в ротовой полости. Значительные отклонения в стереогнозе у детей с расщелинами в сравнении с нормой отмечены М. Эдварде (1973). Причина заключается в дисфункции сенсомоторных проводящих путей обусловленных неполноценными условиями вскармливания в грудном возрасте.
Патологические особенности строения и деятельности речевого аппарата обусловливают многообразные отклонения в развитии не только звуковой стороны речи, в разной степени страдают различные структурные компоненты речи.
В устной речи отмечаются обедненность и аномальные условия протекания долингвистического развития детей с ринолалией. В связи с нарушением речедвигательной периферии ребенок лишается интенсивного лепета, артикуляционной «игры», тем самым обедняется этап подготовительной настройки речевого аппарата. Наиболее типичные лепетные звуки п, б, т, д артикулируются ребенком беззвучно или очень тихо в связи с утечкой воздуха через носовые ходы и тем самым не получают слухового подкрепления у детей. Активность лепета постепенно уменьшается (Волосовец Т. В., 1995).
Страдает не только артикуляция звуков, но и развитие просодических элементов речи.
Отмечается позднее начало речи, значительный временной интервал между появлением первых слогов, слов и фраз уже в ранний период, являющийся сензитивным для формирования не только звукового, но и смыслового ее содержания, т. е. начинается искаженный путь развития речи в целом. В наибольшей степени дефект проявляется в нарушении фонетической ее стороны.
В результате периферической недостаточности артикуляционного аппарата формируются приспособительные (компенсаторные) изменения уклада органов артикуляции при производстве звуков; высокий подъем корня языка и сдвиг его в заднюю зону ротовой полости; недостаточное участие губ при произнесении лабиализованных гласных, губно-губных и губно-зубных согласных; чрезмерное участие корня языка и гортани; напряжение мимической мускулатуры.
Наиболее существенными проявлениями дефектности фонетического оформления устной речи являются нарушения всех оральных звуков речи за счет подключения носового резонатора и изменения аэродинамических условий фонации. Звуки становятся назальными, т. е. изменяется характерный тон согласных.
Помимо этого выявляется специфическая окраска некоторых согласных звуков (чаще задненёбных) за счет подключения глоточного резонатора. Фарингализация, т. е. дополнительная артикуляция за счет напряжения стенок глотки, возникает как компенсаторное средство.
Встречаются также и явления дополнительной артикуляции в полости гортани, что придает речи своеобразный «щелкающий» призвук.
Выявляется множество и других более частных дефектов. Например:
опускание начального согласного («ак, ам» — так, там); нейтрализация зубных звуков по способу образования; замена взрывных звуков фрикативными; свистящий фон при произношении шипящих звуков или наоборот (сш или шс); отсутствие вибранта р или замена звуком ы при сильном выдохе; наложение дополнительного шума на назализованные звуки (шипение, свист, придыхание, храп, гортанность и т. п.); перемещение артикуляции в более задние зоны (влияние высокого положения корня языка и малого участия губ при артикуляции). В некоторых случаях отмечаются явления гиперкоррекции, т. е. перемещение артикуляции в передние зоны. Например, звук с заменяется звуком ф без изменения способа артикуляции. Характерно понижение разборчивости звуков в стечении согласных в конечной позиции.
Взаимосвязь назализации речи и искажений в артикуляции отдельных звуков весьма разнообразна.
Нельзя установить прямого соответствия между величиной нёбного дефекта и степенью искажения речи. Слишком разнообразны компенсаторные приемы, которыми пользуются дети для производства звуков. Многое зависит также от соотношения резонирующих полостей и от многообразия индивидуальных особенностей конфигурации ротовой и носовой полости. Имеются факторы, менее специфические, но также влияющие на степень внятности звукопроизношения (возрастные, индивидуально-психологические свойства, социально-психологические и др.).
Речь ребенка с ринолалией в целом мало разборчива.
М. Момеску и Э. Алекс показали, что разговорная речь детей с расщелиной нёба содержит только 50% информации по сравнению с нормой, возможность передачи речевого сообщения ребенком уменьшена вдвое. Это является причиной серьезных коммуникативных затруднений. Таким образом, механизм нарушения при открытой ринолалии определяется следующим:
1) отсутствием нёбно-глоточного затвора и вследствие этого нарушением противопоставлений звуков по признаку ротовой-носовой;
2) изменением места и способа артикуляции большинства звуков по причине дефектов твердого и мягкого нёба, вялостью кончика языка, губ, отодвиганием языка вглубь ротовой полости, высоким положением корня языка, участием в артикуляции мышц глотки и гортани.
Особенности устной речи детей с ринолалией во многих случаях являются причиной отклонения в формировании других речевых процессов.
Особенности письма. Особенности произношения детей с ринолалией ведут к искажению и несформированности фонематической системы языка. Поэтому звуковые образы, накопленные в их речевом сознании, неполноценны и не расчленены для формирования правильного письма.
Вторично обусловленные особенности восприятия речевых звуков являются основным препятствием к овладению правильным письмом.
Связь нарушений письма с дефектами артикуляционного аппарата имеет разнообразные проявления. Если к моменту обучения ребенок с ринолалией овладел внятной речью, умеет четко произносить большинство звуков родного языка и в его речи остается лишь незначительный назальный оттенок, то развитие звукового анализа, необходимого для обучения грамоте, протекает успешно. Однако, как только возникают у ребенка с ринолалией дополнительные препятствия для нормального речевого развития, проявляются специфические нарушения письма. Позднее начало речи, длительное отсутствие логопедической помощи, без которой ребенок продолжает произносить малопонятные искаженные слова, отсутствие речевой практики, в ряде случаев сниженная психическая активность влияют на всю его речевую деятельность.
Дисграфические ошибки, которые наблюдаются в письменных работах детей с расщелинами нёба, разнообразны.
Специфическими для ринолалии являются замены п, б, на м, т, д на н и обратные замены к — д, т, м — б, п, обусловленные отсутствием фонологического противопоставления соответствующих звуков в устной речи. Например: придет — «принет», дал — «нал», ландыш — «ланныш», «ладныш», огненные — «огнедные» и т. д.
Выявляются пропуски, замены, употребление лишних гласных: «в сенем» — в синем, «крельца» — крыльца, «грибими» — грибами, «гулубятня» — голубятня, «пршел» — пришел.
Распространены замены и смешения шипящих-свистящих «зелезо» — железо, «закрузились» — закружились.
Отмечаются трудности употребления аффрикат. Звук ч на письме заменяется ш, с или ж; щ на ч: «прящутся» — прячутся, «шулан» — чулан, «шитала» — читала, «серез» — через.
Звук ц заменяется на с: «скворес» — скворец.
Характерны смешения звонких и глухих согласных: «изправь» — исправь, «в портвеле» — в портфеле.
Нередки ошибки на пропуск одной буквы из стечения: «расвел» — расцвел, «конату» — комнату.
Звук л заменяется р, р на л: «проварился» — провалился, «подпрыла» — подплыла.
Степень нарушения письма зависит от ряда факторов: глубины дефекта артикуляционного аппарата, особенностей личности и компенсаторных возможностей ребенка, характера и сроков логопедического воздействия, влияния речевой среды.
Необходимо проводить специальную работу, включающую развитие фонематического восприятия с одновременным воздействием на произносительную сторону речи.
Коррекция нарушений речи у детей с ринолалией осуществляется дифференцированно в зависимости от возраста, состояния периферического отдела артикуляционного аппарата и от особенностей речевого развития в целом.
Основным дифференцирующим показателем для определения детей в логопедические учреждения является развитие речевых процессов. Детям дошкольного возраста с нарушением фонетической стороны речи оказывается логопедическая помощь амбулаторно в детской поликлинике или в стационаре (в послеоперационный период). Дети, имеющие недоразвитие других речевых процессов зачисляются в специальные детские сады в группы для детей с фонетико-фонематическим или общим речевым недоразвитием.
Дети школьного возраста, имеющие выраженные нарушения фонематического восприятия, получают помощь на логопедических пунктах при общеобразовательных школах. Однако они составляют специфическую группу из-за выраженности и стойкости первичного дефекта и тяжести нарушения письма. Поэтому часто коррекционное воздействие в условиях специальных школ оказывается для них более эффективным.
Для детей школьного возраста с ринолалией, имеющих общее недоразвитие речи, характерна недостаточность в развитии лексики и грамматического строя. Обусловленность ее различна: сужение социальных и речевых контактов детей из-за грубого дефекта звуковой речи, позднее ее начало, осложненность основного дефекта проявлениями дизартрии или алалии.
Речевые ошибки отражают низкий уровень усвоения языковых закономерностей, нарушение лексической и синтаксической сочетаемости, нарушение норм литературного языка. Они обусловлены прежде всего малым объемом речевой практики. Словарь детей недостаточно точный по употреблению, с ограниченным количеством слов, обозначающих отвлеченные и обобщенные понятия. Этим объясняется стереотипность их речи, замены близких по значению слов.
В письменной речи типичными являются случаи неправильного употребления предлогов, союзов, частиц, ошибки в падежных окончаниях, т. е. проявления аграмматизма в письме. Распространенными оказываются замены и пропуски предлогов, слияние предлогов с существительными и местоимениями, неправильное членение предложений.
Чтение также отражает несформированность устной речи. Выявляется смешение элементов слов, недостаточное различение форм слова, медленный темп чтения. В разной степени страдает и понимание прочитанного на уровне недостаточного понимания значения отдельных слов; выявляются нарушения связи между фразами, между частями текста, нарушения понимания переносного смысла.
МЕТОДИКА КОРРЕКЦИОННОЙ РАБОТЫ
Коррекционное обучение детей, имеющих отклонение только с фонетической стороны, ведется по следующим направлениям: активизация деятельности артикуляционного аппарата (различными приемами в зависимости от состояния врожденного дефекта); формирование артикуляции звуков; устранение назального оттенка голоса; дифференциация звуков с целью предупреждения нарушения звукового анализа; нормализация просодической стороны речи; автоматизация приобретенных навыков в свободном речевом общении.
Коррекционное обучение детей, имеющих фонетико-фонематическое недоразвитие, включает перечисленные выше направления, а также систематические упражнения по коррекции фонематического восприятия, формированию морфологических обобщений, преодолению дисграфии.
Коррекционное обучение детей с общим недоразвитием речи направлено на формирование полноценной фонетической стороны речи, развитие фонематических представлений, овладение морфологическими и синтаксическими обобщениями, развитие связной речи. Все это можно осуществить в условиях специальной школы для детей с тяжелыми нарушениями речи.
В отечественной логопедии разработаны методические приемы по устранению ринолалии (Е. Ф. Pay, 1933; Ф. A. Pay, 1933; 3. Г. Нелюбова, 1938; В. В. Куколь, 1941; А. Г. Ипполитова, 1955, 1963; 3. А. Репина, 1970; И. И. Ермакова, 1984; Г. В. Чиркина, 1987; Волосовец Т. В. 1995).
Большую значимость имеет система, разработанная А. Г. Ипполитовой. Эта система высоко результативна при коррекции звукопроизношения у детей, не имеющих отклонений в фонематическом развитии. А. Г. Ипполитова одна из первых рекомендовала занятия в дооперационном периоде. Характерным для ее методики является сочетание дыхательных и артикуляционных упражнений, последовательность отработки звуков, обусловленная артикуляционной взаимосвязанностью.
Последовательность работы над звуками определяется подготовленностью артикуляционной базы языка. Наличие полноценных звуков одной группы является произвольным базисом для формирования следующих. Используются так называемые «опорные» звуки.
Подготовка артикуляционной базы звука проводится при помощи специальной артикуляционной гимнастики, которая сочетается с развитием речевого дыхания ребенка. Своеобразие метода А. Г. Ипполитовой состоит в том, что при вызывании звука первоначальное внимание ребенка направлено только на артикулему.
Содержание логопедических занятий по методике А. Г. Ипполитовой включает следующие разделы:
1. Формирование речевого дыхания при дифференциации вдоха и выдоха.
2. Формирование длительного ротового выдоха при реализации артикулем гласных звуков (без включения голоса) и фрикативных глухих согласных.
3. Дифференциация короткого и длительного ротового и носового выдоха при формировании сонорных звуков и аффрикат.
4. Формирование мягких звуков.
Л. И. Вансовская (1977) предложила начинать устранение назализации не с традиционного звука а, а с передних гласных и и э, так как именно они позволяют фокусировать выдыхаемую струю воздуха в переднем отделе ротовой полости и направлять язык к нижним резцам. При этом усиливается четкость кинестезии при соприкосновении с нижними резцами; при произнесении звука и стенки глотки и мягкое нёбо участвуют более активно.
От ребенка требуется произнесение звуков негромким голосом, с несколько выдвинутой вперед челюстью, с полуулыбкой, с усиленным напряжением мягкого нёба и глоточных мышц. После устранения назализации гласных проводится работа над сонорами (л, р), затем щелевыми и смычными согласными.
На совершенствование методов коррекции дефектов речи при ринолалии оказало влияние исследование методом рентгенографии. Оно позволило прогнозировать возможность восстановления функции нёба логопедическими приемами (Н.И. Сереброва, 1969).
Анализ рентгенограмм выявил зависимость эффективности логопедической работы от подвижности мягкого нёба и задней стенки глотки; от расстояния между задней стенкой глотки и мягким нёбом; от ширины средней части глотки.
Сопоставление этих данных еще до начала логопедической работы дает возможность решить вопрос о степени компенсации речевого дефекта общепринятыми средствами.
Приемы дифференцированной логопедической работы в зависимости от анатомических и функциональных особенностей артикуляционного аппарата разработаны Т. Н. Воронцовой (1966).
Применительно к взрослым разработана методика С. Л. Тап-таповой (1963), которая предлагает своеобразный режим молчания — произношение про себя гласных звуков. Это снимает гримасы и подготавливает произношение без назализации. Рекомендуются вокальные упражнения.
И. И. Ермакова (1980) разработала поэтапную методику коррекции звукопроизношения и голоса. Ею установлены возрастные особенности функциональных расстройств голо-сообразования у детей с врожденными расщелинами и применительно к ним модифицированы ортофонические упражнения. Специальное внимание уделено послеоперационному периоду и рекомендованы приемы развития подвижности мягкого нёба, предотвращающие его укорочение после хирургической пластики.
Устранение нарушений звуковой стороны речи базируется на тщательном логопедическом обследовании детей.
Устанавливаются наличие и степень нёбно-глоточной недостаточности, рубцовые изменения твердого и мягкого нёба, его длина; характер контакта с задней стенкой глотки (пассивный, активный, функциональный); зубочелюстные аномалии, особенности моторики артикуляционного аппарата; наличие компенсаторных мимических движений.
Эффективность логопедической работы находится в тесной связи с анатомическим и функциональным состоянием речевого аппарата. Большое значение придается также психофизическому состоянию ребенка, его поведению и личности в целом.
Система коррекционной работы по развитию фонетически правильной речи включает следующие разделы: развитие движений мягкого нёба, устранение назального оттенка, постановка звуков и развитие фонематического восприятия.
Содержание первого раздела меняется в зависимости от того, оперирован или нет ребенок. Если операция произведена, то большое внимание уделяется массажу мягкого нёба для сглаживания и большей эластичности послеоперационного рубца.
Для массажа используется зонд для звука с, (см. рис. 8, № 2), который осторожно двигается вперед-назад по твердому нёбу. При поглаживании и растирании слизистой оболочки на границе твердого и мягкого нёба в поперечном направлении возникает рефлекторное сокращение мышц глотки и мягкого нёба. Также эффективен массаж при произнесении звука а — в это время производится легкий нажим на мягкое нёбо. Полезно производить точечный и толчкообразный массаж пальцем.
Массаж должен продолжаться 1,5—2 минуты, т. е. нужно произвести 40—60 быстрых ритмических движений по нёбу (2 раза в день в течение 6—12 месяцев за 2 часа до или после еды).
Существенной в послеоперационный период является работа по активизации мягкого нёба. Для этого применяют следующие упражнения.
Гимнастика для нёба.
Глотание воды маленькими порциями, что вызывает наиболее высокое поднятие мягкого нёба. При следующих друг за другом глотательных движениях удлиняется время удержания мягкого нёба в поднятом положении. Детям предлагается полить из маленького стаканчика или пузырька. Можно капать на язык из пипетки по нескольку капель воды.
Позевывание при открытом рте; имитация позевывания.
Полоскание горла теплой водой маленькими порциями.
Покашливание, которое вызывает энергичное сокращение мышц валика Пассавана (на задней стенке глотки). Валик Пассавана может увеличиваться до 4—5 мм и в значительной степени возмещает нёбно-глоточную недостаточность. При покашливании происходит полный затвор между носовой и ротовой полостью. Активные движения нёба и задней стенки глотки могут ощущаться детьми (рука прикасается к мышцам шеи под подбородком и «чувствует» подъем нёба).
Произвольное покашливание производится два-три раза или больше на одном выдохе. В это время сохраняется контакт нёба с задней стенкой глотки, а воздушный поток направляется через ротовую полость. Первое время рекомендуется производить покашливание с высунутым языком. Затем — покашливание с произвольными паузами, во время которых от ребенка требуют сохранить контакт нёба с задней стенкой глотки. Постепенно ребенок приучается активно поднимать его и направлять воздушную струю через рот.
Производится четкое энергичное утрированное произнесение гласных звуков (на твердой атаке) высоким тоном голоса. При этом увеличивается резонанс в ротовой полости и уменьшается носовой оттенок.
Перечисленные упражнения дают положительные результаты в дооперационном периоде и после операции. Систематическое их проведение в течение длительного времени в до-операционный период подготавливает ребенка к операциям и сокращает сроки последующей коррекционной работы.
Работа над дыханием является необходимой для воспитания правильной звуковой речи. У детей с ринолалией очень короткий неэкономный выход, расходующийся через рот и носовые ходы. Для воспитания направленной ротовой воздушной струи используются следующие упражнения: вдох и выдох носом; вдох носом, выдох ртом; вдох ртом, выдох носом; вдох и выдох ртом.
При систематическом выполнении этих упражнений ребенок начинает ощущать разницу в изменении фонации и учится правильно направлять выдыхаемый воздух. Это способствует также воспитанию правильных кинестетических ощущений движения мягкого нёба.
При выполнении упражнений важно постоянно контролировать ребенка, так как ему трудно ощутить утечку воздуха через носовые ходы. Используются различные приемы контроля: приставляется к носовым ходам зеркало, ватка, полоска тонкой бумаги и т. п.
Воспитанию правильной воздушной струи способствуют упражнения с дутьем на ватку, на полоску бумаги, на бумажные игрушки и т. п.
Более трудным и не всегда оправданным упражнением является игра на детских духовых инструментах. Подобные упражнения необходимо чередовать с более легкими, так как они вызывают быстрое утомление.
Одновременно осуществляется цикл упражнений, основная цель которых — нормализация речевой моторики. Повседневное их применение устраняет высокий подъем корня языка, недостаточную губную артикуляцию и увеличивает подвижность кончика языка. В связи с этим уменьшается чрезмерное участие корня языка и гортани в произношении звуков.
Гимнастика для губ и щек.
Надувание обеих щек одновременно.
Надувание щек попеременно.
Втягивание щек в ротовую полость между зубами.
Сосательные движения — сомкнутые губы вытягиваются вперед хоботом, затем возвращаются в нормальное положение. Челюсти при этом сомкнуты.
Оскал: губы сильно растягиваются в сторону, вверх, вниз, обнажая оба ряда зубов.
«Хоботок», с последующим оскалом при сжатых челюстях.
Оскал с раскрыванием и закрыванием рта, с последующим смыканием губ.
Оскал при раскрытом рте, с последующим закрыванием губами обоих рядов зубов (п, б, м).
Вытягивание губ широкой воронкой при раскрытых челюстях.
Вытягивание губ узкой воронкой (имитация свиста).
При широко раскрытых челюстях губы втягиваются внутрь рта, плотно прижимаясь к зубам.
Поднимание плотно сжатых губ вверх и вниз при плотно сжатых челюстях.
Поднимание верхней губы — обнажаются верхние зубы.
Оттягивание вниз нижней губы — обнажаются нижние зубы.
Имитация полоскания зубов (воздух сильно давит на губы).
Вибрация губ.
Движения губ хоботком влево-вправо.
Вращательные движения губ хоботком.
Сильное надувание щек (губами удерживается воздух в ротовой полости, увеличивается внутриротовое давление).
Удерживание губами карандаша или резиновой трубочки.
Гимнастика для языка.
Высовывание языка лопатой, жалом.
Поочередное высовывание языка распластанного и заостренного.
Поворачивание сильно высунутого языка вправо-влево.
Поднимание и опускание задней части языка — кончик языка упирается в нижнюю десну, а корень языка то поднимается вверх, то опускается вниз.
Присасывание спинки языка к нёбу сначала при закрытых челюстях, а затем при открытых.
Высунутый широкий язык смыкается с верхней губой, а затем втягивается в рот, касаясь спинкой верхних зубов и нёба и загибаясь кончиком вверх у мягкого нёба.
Присасывание языка к верхним альвеолам с раскрыванием и закрыванием рта.
Проталкивание языка между зубами, так что верхние резцы «скоблят» спинку языка.
Круговое облизывание кончиком языка губ.
Поднимание и опускание широко высунутого языка к верхней и нижней губам при раскрытом рте.
Поочередное загибание кончика языка жалом к носу и подбородку, верхней и нижней губам, к верхним и нижним зубам, к твердому нёбу и дну ротовой полости.
Кончик языка касается верхних и нижних резцов при широко открытом рте.
Высунутый язык удерживать желобком, лодочкой, чашечкой.
Язык в форме чашечки удерживать внутри рта.
Закусывание зубами боковых краев языка.
Упираясь боковыми краями языка в боковые верхние зубы, при оскале поднимать и опускать кончик языка, касаясь им верхних и нижних десен.
При том же положении языка многократно барабанить кончиком языка по верхним альвеолам (т-т-т-т).
Проделать движения одно за другим — язык жалом, чашечкой, вверх и т. д.
Таким образом воспитываются движения, необходимые для правильного произнесения звуков.
Проводятся голосовые упражнения на гласных звуках. Гласные звуки а, о, у, э ставятся в первую очередь и затем регулярно (ежедневно) включаются в упражнения. Гласные звуки сначала артикулируются без голоса (беззвучно). Это особенно полезно для детей, у которых выражены компенсаторные дополнительные движения лица (втягивание у крыльев носа). Эти дети должны ежедневно заниматься перед зеркалом беззвучной артикуляцией гласных, а затем переходить к громкому произнесению. Постепенно увеличивается число повторений гласных на одном выдохе.
Например:
Следующий этап — отрывистое четкое произнесение гласных по два и три звука в разной последовательности. Помимо артикуляционной тренировки, это развивает удерживание последовательности звуков и овладение слоговой структурой слова.
Например:
 
Затем от детейтребуется произнесение гласных с небольшими паузами, во время которых должно сохраняться высокое положение мягкого нёба. Паузы постепенно увеличиваются от одной до трех секунд.
Например: а-; а- -; а - - - и т. д.
Длительное слитное произнесение гласных звуков: а--э--а--у--и и т.д.
Воспитание правильного звукопроизношения проводится обычными коррекционными методами. Специфичным является постоянный контроль за направлением воздушной струи. В трудных случаях можно применять временное зажимание носовых ходов для более внятного и звучного произнесения звука. Специфическим также является порядок постановки звуков. Из согласных первым вырабатывается звук ф — глухой фрикативный звук, к произнесению которого легко перейти от упражнений, связанных с продуванием воздушной струи через рот. От ребенка требуется осуществление длительного правильного выдоха, во время которого верхние зубы касаются нижней губы, получается звук ф. Учащиеся упражняются в произнесении звука изолированно (ф—, ф—), в обратных слогах (аф, эф, иф), затем в прямых слогах (фа, фу, афа, афу). К артикуляции звука п учащиеся подготовлены упражнениями по надуванию щек, требующими хорошего нёбно-глоточного затвора. Далее дети должны произвести взрыв смычки губ для звука п. Если у них не получается, тогда логопед размыкает плотно сжатые губы ребенка, отодвигает нижнюю губу вниз. Достаточный взрыв может получиться только при отсутствии утечки воздуха через носовые ходы, поэтому в дальнейшем произнесение звука п может применяться для тренировочных упражнений по устранению назальности.
При постановке звука т внимание ребенка главным образом фиксируется на правильности ротового выдоха, во время осуществления которого кончик языка прижимается к верхним зубам. Все элементы артикуляции звуков должны быть подготовлены и автоматизированы заранее в артикуляционных упражнениях и автоматически включаются при наличии достаточно сильной воздушной ротовой струи.
Звук к представляет определенную трудность для детей и не всегда получается по подражанию, несмотря на упражнения в покашливании. Поэтому может использоваться механический способ постановки от звука т.
Логопедические занятия в дооперационный период предотвращают возникновение серьезных патологических изменений в функционировании органов речи. Одновременно подготавливается активность мягкого нёба; нормализуется положение корня языка; усиливается мышечная деятельность губ; вырабатывается направленный ротовой выдох. Тем самым создаются условия для более эффективных результатов операции и последующей коррекции.
Рано начатое логопедическое воздействие уменьшает дегенеративные изменения мышц глотки (И. И. Ермакова, 1984).
После операции (через 15—20 дней) многие специальные упражнения повторяются. Основная их цель в этом периоде — развитие эластичности и подвижности смыкания. В значительном числе случаев возникает необходимость «растягивания» мягкого нёба, так как оно может в послеоперационный период уменьшиться в длину за счет рубцевания.
Для растяжения свежих рубцов применяется прием, имитирующий проглатывание. Одновременно проводится и массаж.
В послеоперационный период необходимо развить подвижность мягкого нёба, устранить неправильный уклад органов артикуляции и подготовить произношение всех звуков без назального оттенка.
Дети с ринолалией, посещающие специальный детский сад, под руководством логопеда овладевают правильным произношением звуков. Занятия проводятся как в группе, так и индивидуально. На индивидуальных занятиях применяются специальные упражнения, направленные на устранение специфических для этой аномалии дефектов.
При составлении индивидуального плана логопед должен придерживаться следующих направлений: нормализация звуковой стороны речи и устранение лексико-грамматического недоразвития.
Включается ряд специальных разделов:
I. Звуки, подлежащие постановке, коррекции, уточнению или дифференциации. Обращается внимание на нарушение собственно артикуляции звуков и на степень назализации при их произнесении.
II. Ритмико-слоговая структура. Вычленяются трудности произношения звуков в сложных позициях (типа ССГ), а также в многосложных словах и в конце фразы.
III. Фонематическое восприятие и состояние слухового контроля за собственной речью.
В первом периоде обучения в детском саду на индивидуальных занятиях проводится уточнение произношения гласных звуков а, э, о, у, ы и согласных п, п; ф, ф; в, в; т, т; постановка и первоначальное закрепление звуков: к, к; х, х; с, с; г, г; л, л; б, б.
Во втором периоде озвучиваются звуки: и; д, д; з, з; ш; р.
В третьем периоде отрабатываются звук ж, аффрикаты и продолжается работа над уточнением артикуляции пройденных ранее звуков. Одновременно ведется интенсивная работа над устранением назального оттенка.
Большое место отводится дифференциации ротовых и носовых звуков: м — п; м — п; н — д; н — т; м — б; м — б.
В школе для детей с тяжелыми нарушениями речи специфические дефекты устраняются на индивидуальных логопедических занятиях.
В процессе коррекционной работы над нормализацией фонетической стороны речи необходимо контролировать эффективность логопедических упражнений.
Предложенные Л. И. Вансовской критерии дают возможность более четко расчленить комплексные нарушения речи при ринолалии и оценить коррекционное воздействие по двум аспектам — устранение назализации и дефектов артикуляции.
Установлены следующие оценки речи:
1. Нормальная и близкая к норме, т. е. сформировано звукопроизношение и устранена назализация.
2. Значительное улучшение речи — сформировано звукопроизношение, имеется умеренная назализация.
3. Улучшение речи — сформирована артикуляция не всех звуков, имеется умеренная назализация.
4. Без улучшения — не сформирована артикуляция звуков, сохраняется гиперназализация.
На результативность коррекционного воздействия большое влияние оказывает активное участие родителей в воспитании нормальной речи у детей с расщелиной.
Среди некоторых факторов, оказывающих влияние на результаты коррекции (возраст, в котором сделана операция, ее качество; возраст, в котором началось логопедическое обучение; продолжительность обучения), выделяется и фактор сотрудничества с семьей ребенка. Логопед инструктирует родителей об используемых приемах коррекции и значительную часть хорошо отработанных упражнений рекомендует для систематического применения в домашних условиях.
ЗАКРЫТАЯ РИНОЛАЛИЯ
Закрытая ринолалия образуется при пониженном физиологическом носовом резонансе во время произнесения звуков речи. Самый сильный резонанс у носовых м, м, н, н. При нормальном их произнесении носоглоточный затвор остается открытым и воздух проникает прямо в носовую полость. Если для назальных звуков носовой резонанс отсутствует, они звучат как ротовые б, б, д, д. В речи исчезает противопоставление звуков по признаку назальный-неназальный, что влияет на ее разборчивость. Меняется также звучание гласных звуков из-за заглушения отдельных тонов в носоглоточной и носовой полостях. При этом гласные звуки приобретают в речи неестественный оттенок.
Причина закрытой формы — чаще всего органические изменения в носовом пространстве или функциональные расстройства нёбо-глоточного смыкания. Органические изменения вызываются болезненными явлениями, в результате которых затрудняется носовое дыхание.
М. Зееман различает два вида закрытой ринолалии (ринофонии): переднюю закрытую — при непроходимости носовых полостей и заднюю закрытую — при уменьшении носоглоточной полости.
Передняя закрытая ринолалия наблюдается при хронической гипертрофии слизистой носа, главным образом, задних нижних раковин; при полипах в носовой полости; при искривлении перегородки носа и при опухолях носовой полости.
Задняя закрытая ринолалия у детей может быть следствием аденоидных разрастаний, реже носоглоточных полипов, фибромы или иных носоглоточных опухолей.
Функциональная закрытая ринолалия наблюдается у детей часто, но не всегда правильно распознается. Она возникает при хорошей проходимости носовой полости и ненарушенном носовом дыхании. Однако тембр назальных и гласных звуков при этом может быть нарушен сильнее, чем при органических формах.
Мягкое нёбо при фонации и при произношении назальных звуков сильно поднимается и закрывается доступ звуковым волнам к носоглотке. Это явление чаще наблюдается при невротических расстройствах у детей.
При органической закрытой ринолалии прежде всего должны быть устранены причины непроходимости носовой полости. Как только наступает правильное носовое дыхание, исчезает и дефект. Если же после устранения непроходимости (например, после аденотомии) ринолалия продолжает проявляться, прибегают к таким же упражнениям, как при функциональных нарушениях.
Эффективность логопедической работы по устранению ринолалии зависит от состояния носоглотки, функции uvula, от возраста ребенка. Важным фактором является и способность ребенка различать назальный тембр голоса от нормального. На начальном этапе занятий рекомендуются дыхательные упражнения, цель которых состоит в дифференциации носового и ротового вдоха и выдоха. Это достигается сначала упражнениями с дутьем, а затем чередованием краткого и длительного носового выдоха. Одновременно осуществляется активизация мышц мягкого нёба и задней стенки глотки. Следующим этапом является работа над дифференциацией ротового и носового выдохов. Это подготавливает возможность постановки и автоматизации назальных звуков: губно-губного смычного м и переднеязычного смычного к.
Детей обучают протяжному утрированному произнесению, чтобы ощущалась сильная вибрация на крыльях и основании носа. Таким же образом упражняют гласные перед назальными звуками (ам, ом, ум, ан). При произнесении этих звуков и слогов мягкое нёбо пассивно, логопед контролирует движение губ (при м) или языка (при к) в силу носового выдоха. После этого назальные звуки закрепляются в словах. Их необходимо произносить усиленно и протяжно, с сильным носовым резонансом. Для коррекции дефекта детям школьного возраста можно вводить тонкую резиновую трубку в носовой ход, другой ее конец — в наружный слуховой канал, чтобы ребенок «слышал носом» и сам контролировал голосовые вибрации при образовании носовых звуков. Заключительным этапом является работа над звучностью гласных звуков и над противопоставлением звуков по признаку назальностьненазальность (п., б — м; д — н).
СМЕШАННАЯ РИНОЛАЛИЯ
Некоторые авторы (М. Зееман, А. Митронович-Моджеевска) выделяют смешанную ринолалию — состояние речи, характеризующееся пониженным носовым резонансом при произнесении носовых звуков и наличием назального тембра (назализованного голоса). Причиной является сочетание непроходимости носа и недостаточность нёбо-глоточного контакта функционального и органического происхождения.
Наиболее типичными являются сочетания укороченного мягкого нёба, подслизистого его расщепления и аденоидных разрастаний, которые в таких случаях служат препятствием для утечки воздуха через носовые ходы во время произнесения оральных звуков.
Состояние речи может ухудшиться после аденотомии, так как возникает нёбно-глоточная недостаточность и проявляются признаки открытой ринолалии. В связи с этим логопеду следует тщательно обследовать строение и функцию мягкого нёба, установить, какая форма ринолалии (открытая или закрытая) сильнее нарушает тембр речи, совместно с врачом обсудить необходимость устранения носовой непроходимости и предупредить родителей о возможности ухудшения тембра голоса. После операции используются приемы коррекции, разработанные применительно к открытой ринолалии.
Выводы и проблемы
Устранение патологической назализации голоса при ринолалии, несмотря на многообразие применяемых приемов, представляют известную трудность. Определяется она в первую очередь тяжестью дефекта и характером хирургического вмешательства, которое не всегда достигает хорошего анатомического и функционального эффекта. Восстановление тембра осложняется тем, что при врожденных расщелинах твердого и мягкого нёба страдает механизм голосообразования, так как иннервация мягкого нёба влияет на функцию голосовых складок. Коррекционная работа требует воздействия на всю систему голоса и речеобразования. Патофизиологические исследования, выявляющие особенности дыхания, фонации и артикуляции у данного контингента, расширяют представление о структуре дефекта и позволяют выбирать более обоснованные и целенаправленные методы логопедической работы. Особенно важными являются ранние профилактические и комплексные коррекционные мероприятия, которые могут ослабить развитие дефекта и способствовать скорейшей социальной реабилитации лиц с врожденными аномалиями нёба.
Контрольные вопросы и задания
1. Охарактеризуйте основные формы ринолалии у детей.
2. В чем заключается влияние врожденных расщелин нёба на речевое развитие ребенка?
3. В чем специфика нарушений устной и письменной речи у детей школьного возраста, имеющих ринолалию?
4. Опишите приемы коррекции звуковой стороны речи у детей, страдающих ринолалией.
5. При посещении специальных дошкольных и школьных учреждений обратите внимание на детей с ринолалией. Сопоставьте их с детьми, имеющими дизартрию и алалию.
Литература
1. Ермакова И. И. Коррекция речи при ринолалии у детей и подростков. — М., 1984.
2. Ипполитова А. Г. Открытая ринолалия. — М., 1983.
3. Хрестоматия по логопедии / Под ред. — Л. С. Волковой, В. И. Селиверстова. М., 1997. — Ч. I. — С. 120—162
4. Чиркина Г. В. Дети с нарушениями артикуляционного аппарата. — М., 1969.
ГЛАВА 8. ДИЗАРТРИЯ
Дизартрия — нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата.
Ведущим дефектом при дизартрии является нарушение звукопроизносительной и просодической стороны речи, связанное с органическим поражением центральной и периферической нервной систем.
Дизартрия — термин латинский, в переводе означает расстройство членораздельной речи — произношения (дис — нарушение признака или функции, артрон — сочленение). При определении дизартрии большинство авторов не исходят из точного значения этого термина, а трактуют его более широко, относя к дизартрии расстройства артикуляции, голосообразования, темпа, ритма и интонации речи.
Нарушения звукопроизношения при дизартрии проявляются в разной степени и зависят от характера и тяжести поражения нервной системы. В легких случаях имеются отдельные искажения звуков, «смазанная речь», в более тяжелых наблюдаются искажения, замены и пропуски звуков, страдает темп, выразительность, модуляция, в целом произношение становится невнятным.
При тяжелых поражениях центральной нервной системы речь становится невозможной из-за полного паралича речедвигательных мышц. Такие нарушения называются анартрией (а — отсутствие данного признака или функции, артрон — сочленение).
Дизартрические нарушения речи наблюдаются при различных органических поражениях мозга, которые у взрослых имеют более выраженный очаговый характер. У детей частота дизартрии прежде всего связана с частотой перинатальной патологии, (поражением нервной системы плода и новорожденного). Наиболее часто дизартрия наблюдается при детском церебральном параличе, по данным различных авторов, от 65 до 85% (М. Б. Эйдинова и Е. Н. Правдина-Винарская, 1959; Е. М. Мастюкова, 1969, 1971). Отмечается взаимосвязь между степенью тяжести и характером поражения двигательной сферы, частотой и тяжестью дизартрии. При наиболее тяжелых формах детского церебрального паралича, когда отмечается поражение верхних и нижних конечностей и ребенок практически остается обездвиженным (двойная гемиплегия), дизартрии (анартрии) наблюдаются практически у всех детей. Отмечена взаимосвязь между тяжестью поражения верхних конечностей и поражением речевой мускулатуры (Е. М. Мастюкова, 1971, 1977).
Менее выраженные формы дизартрии могут наблюдаться у детей без явных двигательных расстройств, перенесших легкую асфиксию или родовую травму или имеющих в анамнезе влияние других нерезко выраженных неблагоприятных воздействий во время внутриутробного развития или в период родов. В этих случаях легкие (стертые) формы дизартрии сочетаются с другими признаками минимальной мозговой дисфункции (Л. Т. Журба и Е. М. Мастюкова, 1980).
Нередко дизартрия наблюдается и в клинике осложненной олигофрении, но данные о ее частоте крайне противоречивы.
Клиническая картина дизартрии впервые была описана более ста лет назад у взрослых в рамках псевдобульбарного синдрома (Lepine, 1977; A. Oppenheim, 1885; G. Pezitz, 1902, и др.).
В дальнейшем в 1911 г. Н. Gutzmann определил дизартрию как нарушение артикуляции и выделил две ее формы: центральную и периферическую.
Начальное изучение данной проблемы проводилось в основном невропатологами в рамках очаговых поражений мозга у взрослых больных. Большое влияние на современное понимание дизартрии оказали работы М. С. Маргулиса (1926), который впервые четко отграничил дизартрию от моторной афазии и разделил ее на бульбарную и церебральную формы. Автор предложил классификацию церебральных форм дизартрии на основе локализации очага поражения головного мозга, что в дальнейшем нашло отражение в неврологической литературе, а затем в учебниках логопедии (О. В. Правдина, 1969).
Важным этапом в развитии проблемы дизартрии является изучение локально-диагностических проявлений дизартрических расстройств (работы Л. Б. Литвака, 1959 и Е. Н. Винарской, 1973). Е. Н. Винарской впервые было проведено комплексное нейролингвистическое изучение дизартрии при очаговых поражениях мозга у взрослых больных.
В настоящее время проблема дизартрии детского возраста интенсивно разрабатывается в клиническом, нейролингвистическом, психолого-педагогическом направлениях. Наиболее подробно она описана у детей с церебральным параличом (М. Б. Эйдинова, Е. Н. Правдина-Винарская, 1959; К. А. Семенова, 1968; Е. М. Мастюкова, 1969, 1971, 1979, 1983; И. И. Панченко, 1979; Л. А. Данилова, 1975, и др.). В зарубежной литературе она представлена работами G. Bohme, 1966; М. Climent, Т. Е. Twitchell, 1959; R. D. Neilson, N. О. Dwer, 1984.
Патогенез дизартрии определяется органическим поражением центральной и периферической нервной системы под влиянием различных неблагоприятных внешних (экзогенных) факторов, воздействующих во внутриутробном периоде развития, в момент родов и после рождения. Среди причин важное значение имеют асфиксия и родовая травма, поражение нервной системы при гемолитической болезни, инфекционные заболевания нервной системы, черепно-мозговые травмы, реже — нарушения мозгового кровообращения, опухоли головного мозга, пороки развития нервной системы, например врожденная аплазия ядер черепно-мозговых нервов (синдром Мебиуса), а также наследственные болезни нервной и нервно-мышечной систем.
Клинико-физиологические аспекты дизартрии определяются локализацией и тяжестью поражения мозга. Анатомическая и функциональная взаимосвязь в расположении и развитии двигательных и речевых зон и проводящих путей определяет частое сочетание дизартрии с двигательными нарушениями различного характера и степени выраженности.
Нарушения звукопроизношения при дизартрии возникают в результате поражения различных структур мозга, необходимых для управления двигательным механизмом речи. К таким структурам относятся:
• периферические двигательные нервы к мышцам речевого аппарата (языка, губ, щек, нёба, нижней челюсти, глотки, гортани, диафрагмы, грудной клетки);
• ядра этих периферических двигательных нервов, расположенных в стволе головного мозга;
• ядра, расположенные в стволе и в подкорковых отделах мозга и осуществляющие элементарные эмоциональные безусловнорефлекторные речевые реакции типа плача, смеха, вскрикивания, отдельных эмоционально-выразительных восклицаний и др.
Поражение перечисленных структур дает картину периферического паралича (пареза): нервные импульсы к речевым мышцам не поступают, обменные процессы в них нарушаются, мышцы становятся вялыми, дряблыми, наблюдается их атрофия и атония, в результате перерыва спинальной рефлекторной дуги рефлексы с этих мышц исчезнут, наступает арефлексия.
Двигательный механизм речи обеспечивается также более высоко расположенными следующими мозговыми структурами:
• подкорково-мозжечковыми ядрами и проводящими путями, которые осуществляют регуляцию мышечного тонуса и последовательность мышечных сокращений речевой мускулатуры, синхронность (координированность) в работе артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата, а также эмоциональную выразительность речи. При поражении этих структур наблюдаются отдельные проявления центрального паралича (пареза) с нарушениями мышечного тонуса, усилением отдельных безусловных рефлексов, а также с выраженным нарушением просодических характеристик речи — ее темпа, плавности, громкости, эмоциональной выразительности и индивидуального тембра;
• проводящими системами, обеспечивающими проведение импульсов от коры мозга к структурам нижележащих функциональных уровней двигательного аппарата речи (к ядрам черепно-мозговых нервов, расположенных в стволе головного мозга). Поражение этих структур вызывает центральный парез (паралич) речевой мускулатуры с повышением мышечного тонуса в мышцах речевого аппарата, усилением безусловных рефлексов и появлением рефлексов орального автоматизма с более избирательным характером артикуляторных расстройств;
• корковыми отделами головного мозга, обеспечивающими как более дифференцированную иннервацию речевой мускулатуры, так и формирование речевого праксиса. При поражении этих структур возникают различные центральные моторные расстройства речи.
Патологоанатомические изменения при дизартрии описаны многими авторами (R. Thurell, 1929; В. Слонимская, 1935; Л. Н. Шендрович, 1938; A. Oppenheim, 1885, и др.).
Особенностью дизартрии у детей является часто ее смешанный характер с сочетанием различных клинических синдромов. Это связано с тем, что при воздействии вредоносного фактора на развивающийся мозг повреждение чаще имеет более распространенный характер, и тем, что поражение одних мозговых структур, необходимых для управления двигательным механизмом речи, может способствовать задержке созревания и нарушать функционирование других. Этот фактор определяет частое сочетание дизартрии у детей с другими речевыми расстройствами (задержкой речевого развития, общим недоразвитием речи, моторной алалией, заиканием). У детей поражение отдельных звеньев речевой функциональной системы в период интенсивного развития может приводить к сложной дезинтеграции всего речевого развития в целом. В этом процессе определенное значение имеет поражение не только собственно двигательного звена речевой системы, но и нарушения кинестетического восприятия артикуляционных поз и движений.
Роль речевых кинестезии в развитии речи и мышления впервые была показана И. М. Сеченовым и в дальнейшем развита в исследованиях И. П. Павлова, А. А. Ухтомского, В. М. Бехтерева, М. М. Кольцовой, А. Н. Соколова и других авторов. Большую роль кинестетических ощущений в развитии речи отмечал Н. И. Жинкин (1958): «Управление речевыми органами никогда не наладится, если сами они не будут сообщать в управляющий центр, что ими делается, когда воспроизводится ошибочный, не принимаемый слухом звук... Таким образом, кинестезии есть не что иное, как обратная связь, по которой центральное управление осведомляется, что выполнено из тех приказов, которые посланы на исполнение... Отсутствие обратной связи прекратило бы всякую возможность накопления опыта для управления движением речевых органов. Человек не смог бы научиться речи. Усиление обратной связи (кинестезии) ускоряет и облегчает выучку речи».
Кинестетическое чувство сопровождает работу всех речевых мышц. Так, в полости рта возникают различные дифференцированные мышечные ощущения в зависимости от степени мышечного напряжения при движении языка, губ, нижней челюсти. Направления этих движений и различные артикуляционные уклады ощущаются при произнесении тех или иных звуков.
При дизартрии четкость кинестетических ощущений часто нарушается и ребенок не воспринимает состояние напряженности, или, наоборот, расслабленности мышц речевого аппарата, насильственные непроизвольные движения или неправильные артикуляционные уклады. Обратная кинестетическая афферентация является важнейшим звеном целостной речевой функциональной системы, обеспечивающей постнатальное созревание корковых речевых зон. Поэтому нарушение обратной кинестетической афферентации у детей с дизартрией может задерживать и нарушать формирование корковых мозговых структур: премоторно-лобной и теменно-височной областей коры — и замедлять процесс интеграции в работе различных функциональных систем, имеющих непосредственное отношение к речевой функции. Таким примером может быть недостаточное развитие взаимосвязи слухового и кинестетического восприятия у детей с дизартрией.
Аналогичная недостаточность интеграции может отмечаться в работе двигательно-кинестетической, слуховой и зрительной систем.
КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ С ДИЗАРТРИЕЙ
Дети с дизартрией по своей клинико-психологической характеристике представляют крайне неоднородную группу. При этом нет взаимосвязи между тяжестью дефекта и выраженностью психопатологических отклонений. Дизартрия, и в том числе наиболее тяжелые ее формы, могут наблюдаться у детей с сохранным интеллектом, а легкие «стертые» проявления могут быть как у детей с сохранным интеллектом, так и у детей с олигофренией.
Дети с дизартрией по клинико-психологической характеристике могут быть условно разделены на несколько групп в зависимости от их общего психофизического развития:
• дизартрия у детей с нормальным психофизическим развитием;
• дизартрия у детей с церебральным параличом (клинико-психологическая характеристика этих детей описана в рамках детского церебрального паралича многими авторами: Е. М. Мастюкова, 1973, 1976; М. В. Ипполитова и Е. М. Мастюкова, 1975; Н. В. Симонова, 1967, и др.);
• дизартрия у детей с олигофренией (клинико-психологическая характеристика соответствует детям с олигофренией: Г. Е. Сухарева, 1965; М. С. Певзнер, 1966);
• дизартрия у детей с гидроцефалией (клинико-психологическая характеристика соответствует детям с гидроцефалией: М. С. Певзнер, 1973; М. С. Певзнер, Л. И. Ростягайлова, Е. М. Мастюкова, 1983);
• дизартрия у детей с задержкой психического развития (М. С. Певзнер, 1972; К. С. Лебединская, 1982; В. И. Лубовский, 1972, и др.);
• дизартрия у детей с минимальной мозговой дисфункцией. Эта форма дизартрии встречается наиболее часто среди детей специальных дошкольных и школьных учреждений. У них наряду с недостаточностью звукопроизносительной стороны речи наблюдаются обычно нерезко выраженные нарушения внимания, памяти, интеллектуальной деятельности, эмоционально-волевой сферы, легкие двигательные расстройства и замедленное формирование ряда высших корковых функций.
Двигательные нарушения обычно проявляются в более поздних сроках формирования двигательных функций, особенно таких, как развитие возможности самостоятельно садиться, ползать с попеременным одновременным выносом вперед руки и противоположной ноги и с легким поворотом головы и глаз в сторону вперед вынесенной руки, ходить, захватывать предметы кончиками пальцев и манипулировать с ними.
Эмоционально-волевые нарушения проявляются в виде повышенной эмоциональной возбудимости и истощаемости нервной системы. На первом году жизни такие дети беспокойны, много плачут, требуют к себе постоянного внимания. У них отмечаются нарушения сна, аппетита, предрасположенность к срыгиванию и рвотам, диатезу, желудочно-кишечным расстройствам. Они плохо приспосабливаются к изменяющимся метеорологическим условиям.
В дошкольном и школьном возрасте они двигательно беспокойны, склонны к раздражительности, колебаниям настроения, суетливости, часто проявляют грубость, непослушание. Двигательное беспокойство усиливается при утомлении, некоторые склонны к реакциям истероидного типа: бросаются на пол и кричат, добиваясь желаемого.
Другие пугливы, заторможены в новой обстановке, избегают трудностей, плохо приспосабливаются к изменению обстановки.
Несмотря на то, что у детей не наблюдаются выраженные параличи и парезы, моторика их отличается общей неловкостью, недостаточной координированностью, они неловки в навыках самообслуживания, отстают от сверстников по ловкости и точности движений, у них с задержкой развивается готовность руки к письму, поэтому долго не проявляется интерес к рисованию и другим видам ручной деятельности, в школьном возрасте отмечается плохой почерк. Выражены нарушения интеллектуальной деятельности в виде низкой умственной работоспособности, нарушений памяти, внимания.
Для многих детей характерно замедленное формирование пространственно-временных представлений, оптико-пространственного гнозиса, фонематического анализа, конструктивного праксиса. Клинико-психические особенности этих детей описаны в литературе (Е. М. Мастюкова, 1977; Л. О. Бадалян, Л. Т. Журба, Е. М. Мастюкова, 1978; Л. Т. Журба, Е. М. Мастюкова, 1980, 1985).
ПСИХОЛИНГВИСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИЗАРТРИИ
Определение структуры дефекта при дизартрии на современном уровне развития науки невозможно без привлечения данных психолингвистики о процессе порождения речи. При дизартрии нарушается реализация двигательной программы за счет несформированности операций внешнего оформления высказывания: голосовых, темпо-ритмических, артикуляционно-фонетических и просодических нарушений. В последние годы внимание многих лингвистов привлекается к просодическим средствам высказывания (расстановка пауз, выделение отдельных элементов высказывания акцентом, включение нужной интонации) в аспекте изучения соотношения семантики и синтаксиса. При дизартрии просодические нарушения могут вызывать своеобразные семантические нарушения и затруднять коммуникацию.
Трудность развернутого высказывания при дизартрии может быть обусловлена не только чисто моторными затруднениями, но и нарушениями языковых операций на уровне процессов, связанных с выбором нужного слова. Нарушения речевых кинестезии могут приводить к недостаточной упроченности слов, и в момент речевого высказывания нарушается максимальная вероятность всплывания именно нужного слова. Ребенок испытывает выраженные затруднения в нахождении нужного слова. Это проявляется в затруднениях введения лексической единицы в систему синтагматических связей и парадигматических отношений.
При дизартрии за счет общих нарушений мозговой деятельности могут возникать специфические трудности в выделении существенных и торможении побочных связей, что приводит к недостаточности формирования общей схемы высказывания, которые усиливаются за счет недостаточного подбора нужных лексических единиц.
При дизартрии, сочетающейся с более локальным поражением (или дисфункцией) теменно-затылочных отделов левого полушария, отмечается недостаточная сформированность симультанных пространственных синтезов, что затрудняет формирование сложных логико-грамматических отношений. Это проявляется в затруднениях формирования высказывания и его декодирования.
КЛАССИФИКАЦИЯ ДИЗАРТРИИ
В ее основу положены принцип локализации, синдромологический подход, степень понятности речи для окружающих. Наиболее распространенная классификация в отечественной логопедии создана с учетом неврологического подхода на основе уровня локализации поражения двигательного аппарата речи (О. В. Правдива и др.).
Различают следующие формы дизартрии: бульбарную, псевдобульбарную, экстрапирамидную (или подкорковую), мозжечковую, корковую.
Наиболее сложной и спорной в этой классификации является корковая дизартрия. Существование ее признается не всеми авторами. У взрослых больных в ряде случаев корковую дизартрию иногда смешивают с проявлением моторной афазии. Спорный вопрос о корковой дизартрии в значительной степени связан с терминологической неточностью и отсутствием одной точки зрения на механизмы моторной алалии и афазии.
Согласно точке зрения Е. Н. Винарской (1973), понятие корковой дизартрии является собирательным. Автор допускает существование различных ее форм, обусловленных как спастическим парезом артикуляционных мышц, так и апраксией. Последние формы обозначаются как апраксическая дизартрия.
На основе синдромологического подхода выделяют следующие формы дизартрии применительно к детям с церебральным параличом: спастико-паретическую, спастико-ригидную, спастико-гиперкинетическую, спастико-атактическую, атактико-гиперкинетическую (И. И. Панченко, 1979).
Такой подход частично обусловлен более распространенным поражением мозга у детей с церебральным параличом и в связи с этим преобладанием осложненных ее форм.
Синдромологическая оценка характера нарушений артикуляционной моторики представляет значительную сложность для неврологической диагностики, особенно когда эти нарушения проявляются без четких двигательных расстройств. Поскольку в основе этой классификации лежит тонкая дифференциация различных неврологических синдромов, она не может быть проведена логопедом. Кроме того, для ребенка, в частности для ребенка с церебральным параличом, характерна смена неврологических синдромов под влиянием терапии и эволютивной динамики развития, в связи с чем классификация дизартрии по синдромологическому принципу также представляет определенные трудности.
Однако в ряде случаев при тесной взаимосвязи в работе логопеда и врача-невропатолога может быть целесообразным сочетание обоих подходов к выделению различных форм дизартрии. Например: осложненная форма псевдобульбарной дизартрии; спастико-гиперкинетический или спастико-атактический синдром и т. д.
Классификация дизартрии по степени понятности речи для окружающих была предложена французским невропатологом. G. Tardier (1968) применительно к детям с церебральным параличом. Автор выделяет четыре степени тяжести речевых нарушений у таких детей.
Первая, самая легкая степень, когда нарушения звукопроизношения выявляются только специалистом в процессе обследования ребенка.
Вторая — нарушения произношения заметны каждому, но речь понятна для окружающих.
Третья — речь понятна только близким ребенка и частично для окружающих.
Четвертая, самая тяжелая — отсутствие речи или речь почти непонятна даже близким ребенка (анартрия).
Под анартрией понимается полное или частичное отсутствие возможности звукопроизношения в результате паралича речедвигательных мышц. По тяжести проявлений анартрия может быть различной: тяжелая — полное отсутствие речи и голоса; среднетяжелая — наличие только голосовых реакций; легкая — наличие звукослоговой активности (И. И. Панченко, 1979).
Симптоматика. Основными признаками (симптоматика) дизартрии являются дефекты звукопроизношения и голоса, сочетающиеся с нарушениями речевой, прежде всего артикуляционной, моторики и речевого дыхания. При дизартрии, в отличие от дислалии, может нарушаться произношение как согласных, так и гласных звуков. Нарушения гласных классифицируются по рядам и подъемам, нарушения согласных — по их четырем основным признакам: наличию и отсутствию вибрации голосовых складок, способу и месту артикуляции, наличию или отсутствию дополнительного подъема спинки языка к твердому нёбу.
В зависимости от типа нарушений все дефекты звукопроизношения при дизартрии делятся на: а) антропофонические (искажение звука) и б) фонологические (отсутствие звука, замена, недифференцированное произношение, смешение). При фонологических дефектах наблюдается недостаточность противопоставлений звуков по их акустическим и артикуляторным характеристикам. Поэтому наиболее часто отмечаются нарушения письменной речи.
Для всех форм дизартрии характерны нарушения артикуляционной моторики, которые проявляются рядом признаков. Нарушения мышечного тонуса, характер которых зависит прежде всего от локализации поражения мозга. Выделяют следующие его формы в артикуляционной мускулатуре: спастичность артикуляционных мышц — постоянное повышение тонуса в мускулатуре языка, губ, в лицевой и шейной мускулатуре. Повышение мышечного тонуса может быть более локальным и распространяться только на отдельные мышцы языка.
При выраженном повышении мышечного тонуса язык напряжен, оттянут кзади, спинка его изогнута, приподнята вверх, кончик языка не выражен. Напряженная спинка языка, приподнятая к твердому нёбу, способствует смягчению согласных звуков. Поэтому особенностью артикуляции при спастичности мышц языка является палатализация, что может способствовать фонематическому недоразвитию. Так, произнося одинаково слова пыл и пыль, мол и моль, ребенок может затрудняться в дифференцировке их значений.
Повышение мышечного тонуса в круговой мышце рта приводит к спастическому напряжению губ, плотному смыканию рта. Активные движения при этом ограничены. Невозможность или ограничение объема движения языка вперед может быть связано со спастичностью подбородочно-язычной, челюстно-подъязычной и двубрюшной мышц, а также мышц, прикрепляющихся к подъязычной кости.
Все мышцы языка иннервируются подъязычными нервами, за исключением язычно-нёбных мышц, которые иннервируются языко-глоточными нервами.
Повышение мышечного тонуса в мышцах лица и шеи еще более ограничивает произвольные движения в артикуляционном аппарате.
Следующим видом нарушения мышечного тонуса является гипотония. При гипотонии язык тонкий, распластанный в полости рта, губы вялые, отсутствует возможность их полного смыкания. В силу этого рот обычно полуоткрыт, выражена гиперсаливация.
Особенностью артикуляции при гипотонии является назализация, когда гипотония мышц мягкого нёба препятствует достаточному движению нёбной занавески вверх и прижатию ее к задней стенке зева. Струя воздуха выходит через нос, а струя воздуха, выходящая через рот, чрезвычайно слаба. Нарушается произношение губно-губных смычных шумных согласных п, п, б, б. Затруднена палатализация, в связи с чем произношение глухих смычных согласных нарушено, кроме того, при образовании глухих смычных необходима более энергичная работа губ, которая также отсутствует при гипотонии. Легче произносятся губно-губные смычные носовые сонаты м, м, а также губно-зубные щелевые шумные согласные, артикуляция которых требует неплотного смыкания нижней губы с верхними зубами и образования плоской щели, ф, ф, в, в.
Нарушается произношение и переднеязычных смычных шумных согласных т, т, д, д; искажается артикуляция переднеязычных щелевых согласных ш, ж.
Нередко наблюдаются различные виды сигматизма, особенно часто межзубный и боковой.
Нарушения мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре при дизартрии могут проявляться также в виде дистонии (меняющегося характера мышечного тонуса): в покое отмечается низкий мышечный тонус в артикуляционном аппарате, при попытках речи — тонус резко нарастает. Характерной особенностью этих нарушений является их динамичность, непостоянство искажений, замен и пропусков звуков.
Нарушение артикуляционной моторики при дизартрии является результатом ограничения подвижности артикуляционных мышц, которое усиливается нарушениями мышечного тонуса, наличием непроизвольных движений (гиперкинезов, тремора) и дискоординационными расстройствами.
При недостаточной подвижности артикуляционных мышц нарушается звукопроизношение. При поражении мышц губ страдает произношение как гласных, так и согласных звуков. Особенно нарушается произношение лабиализованных звуков (о, у), при их произнесении требуются активные движения губ: округление, вытягивание. Нарушается произношение губно-губных смычных звуков п, п, б, б, м, м. Ребенок затрудняется вытянуть губы вперед, округлить их, растянуть углы рта в стороны, поднять вверх верхнюю губу и опустить нижнюю и выполнить целый ряд других движений. Ограничение подвижности губ нередко нарушает артикуляцию в целом, так как эти движения меняют размер и форму преддверия рта, оказывая тем самым влияние на резонирование всей ротовой полости.
Может отмечаться ограниченная подвижность мышц языка, недостаточность подъема кончика языка вверх в полости рта. Обычно это связано с нарушением иннервации шило-язычной и некоторых других мышц. В этих случаях страдает произношение большинства звуков.
Ограничение движения языка вниз связано с нарушением иннервации ключично-подъязычной, щитовидно-подъязычной, челюстно-подъязычной, подбородочно-язычной и двубрюшной мышц. Это может нарушать произношение шипящих и свистящих звуков, а также гласных переднего ряда (и, э) и некоторых других звуков.
Ограничение движения языка назад может зависеть от нарушений иннервации подъязычно-глоточной, лопаточноподъязычной, шило-подъязычной, двубрюшной (заднее брюшко) и некоторых других мышц. При этом нарушается артикуляция заднеязычных звуков (г, к, х), а также некоторых гласных, особенно среднего и нижнего подъема (э, о, а).
При парезах мышц языка, нарушениях их мышечного тонуса часто оказывается невозможным изменение конфигурации языка, его удлинение, укорочение, выдвижение, оттягивание назад.
Нарушения звукопроизношения утяжеляются ограниченной подвижностью мышц мягкого нёба (натягивающих и поднимающих его: нёбно-глоточных и нёбно-язычных мышц). При парезах этих мышц подъем нёбной занавески в момент речи затруднения, происходит утечка воздуха через нос, голос приобретает носовой оттенок, искажается тембр речи, недостаточно выражены шумовые признаки звуков речи. Иннервация мышц мягкого нёба осуществляется веточками тройничного, лицевого и блуждающего нервов.
Парезы мышц лицевой мускулатуры, часто наблюдаемые при дизартрии, также влияют на звукопроизношение. Парезы височных мышц, жевательной мускулатуры ограничивают движения нижней челюсти, в результате чего нарушается модуляция голоса, его тембр. Эти нарушения становятся особенно выраженными, если имеется неправильное положение языка в полости рта, недостаточная подвижность нёбной занавески, нарушения тонуса мышц дна полости рта, языка, губ, мягкого нёба, задней стенки глотки.
Характерным признаком нарушений артикуляционной моторики при дизартрии являются дискоординационные расстройства. Они проявляются в нарушении точности и соразмерности артикуляционных движений. Особенно нарушено выполнение тонких дифференцированных движений. Так, при отсутствии выраженных парезов в артикуляционной мускулатуре произвольные движения выполняются неточно и несоразмерно, часто с гиперметрией (чрезмерной двигательной амплитудой). Например, ребенок может выполнить движение языком вверх, касаясь им почти кончика носа, и одновременно не может поместить язык над верхней губой в место, точно обозначенное логопедом. Эти нарушения обычно сочетаются с трудностями в чередовании движений, например хоботок — оскал и др., а также с трудностями сохранения определенных артикуляционных поз за счет появления насильственных движений — тремора (мелкого дрожания кончика языка).
При дискоординационных расстройствах звукопроизношение расстраивается больше не на уровне произношения изолированных звуков, а при произнесении автоматизированных звуков в слогах, словах и предложениях. Это связано с запаздыванием включения некоторых артикуляционных движений, необходимых для произнесения отдельных звуков и слогов. Речь становится замедленной и сканированной.
Существенным звеном в структуре нарушений артикуляционной моторики при дизартрии является патология реципрокной иннервации.
Роль ее в осуществлении произвольных движений впервые экспериментально была показана Шерингтоном (1923, 1935) на животных. Было установлено, что в произвольном движении наряду с возбуждением нервных центров, приводящих к сокращению мышц, большую роль играет торможение, возникающее в результате индукции и уменьшающее возбудимость центров, контролирующих группу мышц-антагонистов — мышц, выполняющих противоположную функцию.
Во многих мышцах языка наряду с волокнами, выполняющими основное движение, имеются антагонистические группы, совместная работа тех и других обеспечивает точность и дифференцированность движений, необходимых для нормального звукопроизношения. Так, для высовывания языка из полости рта и особенно для поднимания кончика языка вверх должны быть сокращены нижние пучки подбородочно-язычной мышцы, но расслаблены ее же волокна, тянущие язык назад и вниз. Если этой избирательной иннервации не происходит, то нарушается выполнение данного движения и звукопроизношение ряда переднеязычных звуков.
При движении же языка кзади и книзу должны быть расслаблены нижние пучки этой мышцы. Средние пучки подбородочно-язычной мышцы являются анатагонистами волокон верхней продольной мышцы, выгибающей спинку языка вверх.
В движении языка вниз подъязычно-язычная мышца является анатагонистом шило-язычной мышцы, но в движении языка назад обе мышцы работают синхронно, как агонисты. Боковые движения языка в одну сторону происходят только при расслаблении парных мышц другой стороны. Для симметричных движений языка по средней линии во всех направлениях (вперед, назад, вверх, вниз) мышцы правой и левой сторон должны работать как агонисты, иначе язык будет отклоняться в сторону.
Изменение конфигурации языка, например его сужение, требует сокращения волокон поперечных мышц языка при одновременном расслаблении волокон вертикальных мышц и пучков подъязычно-язычных и шило-язычных мышц, участвующих в уплотнении и расширении языка.
Наличие насильственных движений и оральных синкинезий в артикуляционной мускулатуре — частый признак дизартрии. Они искажают звукопроизношение, делая речь малопонятной, а в тяжелых случаях — почти невозможной; обычно усиливаются при волнении, эмоциональном напряжении, поэтому нарушения звукопроизношения различны в зависимости от ситуации речевого общения. При этом отмечаются подергивания языка, губ иногда в сочетании с гримасами лица, мелкое дрожание (тремор) языка, в тяжелых случаях — непроизвольное открывание рта, выбрасывание языка вперед, насильственная улыбка. Насильственные движения наблюдаются и в покое, и в статических артикуляционных позах, например при удержании языка по средней линии, усиливаясь при произвольных движениях или попытках к ним. Этим они отличаются от синкинезий — непроизвольных сопутствующих движений, которые возникают только при произвольных движениях, например при движении языка вверх часто сокращаются мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, а иногда напрягается вся шейная мускулатура и ребенок выполняет это движение одновременно разгибанием головы. Синкинезий могут наблюдаться не только в речевой мускулатуре, но и в скелетной, особенно в тех ее отделах, которые анатомически и функционально наиболее тесно связаны с речевой функцией. При движении языка у детей с дизартрией нередко возникают сопутствующие движения пальцев правой руки (особенно часто большого пальца).
Характерным признаком дизартрии является нарушение проприоцептивной афферентной импульсации от мышц артикуляционного аппарата. Дети слабо ощущают положение языка, губ, направление их движений, они затрудняются по подражанию воспроизвести и сохранить артикуляционный уклад, что задерживает развитие артикуляционного праксиса.
Частым признаком дизартрии является недостаточность артикуляционного праксиса (диспраксия), которая может быть как вторичной за счет нарушений проприоцептивной афферентной импульсации от мышц артикуляционного аппарата, так и первичной в связи с локализацией поражения мозга. На основе работ А. Р. Лурия выделяют два типа диспраксических расстройств: кинестетический и кинетический. При кинестетическом отмечаются трудности и недостаточность в развитии обобщений артикуляционных укладов, главным образом согласных звуков. Нарушения непостоянны, замены звуков неоднозначны.
При кинестетическом типе диспраксических расстройств отмечается недостаточность временной организации артикуляционных укладов. При этом нарушается произношение как гласных, так и согласных звуков. Гласные нередко удлиняются, их артикуляция приближается к нейтральному звуку а. Начальные или конечные согласные произносятся с напряжением или удлинением, отмечаются специфические их замены: щелевых звуков на смычке (з — д), имеют место вставки звуков или призвуков, упрощения аффрикат и пропуски звуков при стечениях согласных.
При дизартрии могут выявляться рефлексы орального автоматизма в виде сохранившихся сосательного, хоботкового, поискового, ладонно-головного и других рефлексов, характерных в норме для детей раннего возраста. Их наличие затрудняет произвольные ротовые движения.
Нарушения артикуляционной моторики, сочетаясь между собой, составляют первый важный синдром дизартрии — синдром артикуляционных расстройств, который видоизменяется в зависимости от тяжести и локализации поражения мозга и имеет свои специфические особенности при различных формах дизартрии.
При дизартрии за счет нарушения иннервации дыхательной мускулатуры нарушается речевое дыхание. Ритм дыхания не регулируется смысловым содержанием речи, в момент речи оно обычно учащенное, после произнесения отдельных слогов или слов ребенок делает поверхностные судорожные вдохи, активный выдох укорочен и происходит обычно через нос, несмотря на постоянно полуоткрытый рот. Рассогласованность в работе мышц, осуществляющих вдох и выдох, приводит к тому, что у ребенка появляется тенденция говорить на вдохе. Это еще больше нарушает произвольный контроль над дыхательными движениями, а также координацию между дыханием, фонацией и артикуляцией.
Второй синдром дизартрии — синдром нарушений речевого дыхания.
Следующей характерной особенностью дизартрии является нарушение голоса и мелодико-интонационные расстройства. Нарушения голоса связаны с парезами мышц языка, губ, мягкого нёба, голосовых складок, мышц гортани, нарушениями их мышечного тонуса и ограничением их подвижности.
Спастическое сокращение мышц голосового аппарата может полностью исключить возможность вибрации голосовых складок, что будет резко нарушать процесс образования звонких согласных.
Вибрация голосовых складок нарушается также при слабости и паретичности мышц голосового аппарата, сила голоса в этих условиях становится минимальной.
При дизартрии нарушения голоса крайне разнообразны, специфичны для разных ее форм. Наиболее часто они характеризуются недостаточной силой голоса (голос слабый, тихий, иссякающий в процессе речи), нарушениями тембра голоса (глухой, назализованный, хриплый, монотонный, сдавленный, тусклый; может быть гортанным, форсированным, напряженным, прерывистым и т. д.), слабой выраженностью или отсутствием голосовых модуляций (ребенок не может произвольно менять высоту тона).
Таким образом, основные симптомы дизартрии — нарушения звукопроизношения и просодической стороны речи — определяются характером и степенью выраженности проявлений артикуляционных, дыхательных и голосовых расстройств. При дизартрии нарушается низший фонологический уровень языка.
Поражение фонологического уровня языка в период интенсивного развития речевой функции в некоторых случаях может приводить к сложной дезинтеграции и патологии всего речевого развития ребенка. В связи с этим у отдельных детей с дизартрией имеет место задержка темпов речевого развития, речевая инактивность, вторичные нарушения лексико-грамматического строя речи.
При дизартрии наряду с речевыми выделяют и неречевые нарушения. Это проявления бульбарного и псевдобульбарного синдромов в виде расстройств сосания, глотания, жевания, физиологического дыхания в сочетании с нарушениями общей моторики и особенно тонкой дифференцированной моторики пальцев рук. Диагноз дизартрия ставится на основе специфики речевых и неречевых нарушений.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ С ДИЗАРТРИЕЙ, ВОПРОСЫ ДИАГНОЗА
Обследование строится на общем системном подходе, разработанном в отечественной логопедии, с учетом специфики описанных выше речевых и неречевых нарушений, общего психоневрологического состояния ребенка и возраста. Чем меньше ребенок и чем ниже общий уровень его речевого развития, тем большее значение в диагностике имеет анализ неречевых нарушений.
В настоящее время на основе оценки неречевых нарушений разработаны приемы ранней диагностики дизартрии.
Наиболее частым первым проявлением дизартрии является наличие псевдобульбарного синдрома, первые признаки которого можно отметить уже у новорожденного. Это — слабость крика или его отсутствие (афония), нарушения сосания, глотания, отсутствие или слабость некоторых врожденных безусловных рефлексов (сосательного, поискового, хоботкового, ладонно-рото-головного). Крик у таких детей длительное время остается тихим, плохо модулированным, нередко с носовым оттенком, иногда в виде отдельных всхлипываний, которые производятся в момент вдоха.
Дети плохо берут грудь, вяло сосут, при сосании захлебываются, синеют, иногда молоко вытекает из носа. В тяжелых случаях дети в первые дни жизни вообще не берут грудь, их кормят через зонд, отмечаются и нарушения глотания. Дыхание поверхностное, нередко учащенное и аритмичное.
Эти нарушения сочетаются с асимметрией лица, подтеканием молока из одного угла рта, отвисанием нижней губы, что препятствует захвату соски или соска.
По мере роста все больше выявляется недостаточная интонационная выразительность крика, голосовых реакций. Звуки гуления, лепета отличаются однообразием и появлением в более поздние сроки. Ребенок длительное время не может жевать, кусать, давится твердой пищей, не может пить из чашки.
Врожденные безусловные рефлексы, которые были угнетены в период новорожденное™, проявляются в значительной степени, затрудняя развитие произвольной артикуляционной моторики.
По мере роста ребенка в диагностике дизартрии все большее значение начинают приобретать речевые симптомы: стойкие дефекты произношения, недостаточность произвольных артикуляционных движений, голосовых реакций, неправильное положение языка в полости рта, его насильственные движения, нарушения голосообразования и речевого дыхания, задержанное развитие речи.
Особую сложность представляет диагностика стертых или минимальных проявлений дизартрии.
Основные критерии диагностики:
• наличие слабо выраженных, но специфических артикуляционных нарушений в виде ограничения объема наиболее тонких и дифференцированных артикуляционных движений, в частности недостаточность загибания кончика языка вверх, а также асимметричное положение вытянутого вперед языка, его тремор и беспокойство в этом положении, изменения конфигурации;
• наличие синкинезий (движение нижней челюсти при движении языка вверх, движений пальцев рук при движениях языка);
• замедленный темп артикуляционных движений;
• трудность удержания артикуляционной позы;
• трудность в переключении артикуляционных движений;
• стойкость нарушений звукопроизношения и трудность автоматизации поставленных звуков;
• наличие просодических нарушений.
В ряде случаев для диагностики минимальных проявлений дизартрии помогают функциональные пробы.
Проба 1. Ребенка просят открыть рот, высунуть язык вперед и удерживать его неподвижно по средней линии и одновременно следить глазами за перемещающимся в боковых направлениях предметом. Проба является положительной и свидетельствует о дизартрии, если в момент движений глаз отмечается некоторое отклонение языка в эту же сторону.
Проба 2. Ребенка просят выполнять артикуляционные движения языком, положив при этом руки на его шею. При наиболее тонких дифференцированных движениях языка ощущается напряжение шейной мускулатуры, а иногда и видимое движение с закидыванием головы, что свидетельствует о дизартрии.
Диагноз ставится совместно врачом и логопедом. Важно правильно описать речевые и неречевые проявления дизартрии, отметить особенности общего речевого развития, определить уровень речевого развития, а также дать качественную характеристику структуры дефекта, отметив, является ли у ребенка дефект только фонетическим или фонетико-фонематическим. В школьном возрасте отмечается влияние речедвигательного дефекта на письменную речь, наличие фонематической или артикуляционно-акустической дисграфии.
В речевой карте ребенка с дизартрией, наряду с клиническим диагнозом, который ставит врач, отражая по возможности и форму дизартрии, необходимо логопедическое заключение, основанное на принципе системного подхода к анализу речевых нарушений. Например:
1. Псевдобульбарная дизартрия. Фонетический дефект.
2. Псевдобульбарная дизартрия. Фонетико-фонематическое недоразвитие.
У школьника может быть такой вариант: Псевдобульбарная дизартрия. Фонетико-фонематическое недоразвитие. Артикуляторно-акустическая дисграфия.
3. Псевдобульбарная дизартрия. Общее недоразвитие речи (III уровень).
При обследовании детей с дизартрией особое внимание обращается на состояние артикуляционной моторики в покое, при мимических и общих движениях, прежде всего артикуляционных. При этом отмечаются не только основные характеристики самих движений (их объем, темп, плавность переключения, истощаемость и т. д.), но и точность и соразмерность движений, состояние мышечного тонуса в речевой мускулатуре, наличие насильственных движений и оральных синкинезий.
Состояние артикуляционной моторики соотносится с общими моторными возможностями ребенка, отмечаются даже незначительные двигательные расстройства.
Для дифференциальной диагностики дизартрии и дислалии необходимо сопоставить произношение звуков в словах при назывании дошкольником картинок, школьником при дополнении слов и предложений, а также при чтении отраженно вслед за логопедом в словах и изолированно в звуках и сопоставить эти данные с особенностями спонтанного произношения. Логопед определяет характер нарушений артикуляционных движений, приводящих к неправильному звукопроизношению. Наиболее частыми нарушениями при дизартрии являются: недостаточный подъем кончика языка, нарушенная скорость в образовании смычки, неправильные структуры, используемые в контакте, недостаточное напряжение, короткая продолжительность контакта, замедленное ослабление или выход из контакта, неправильное направление воздушного потока.
Запись кинетического анализа
Ошибки Кинетический
фонетические анализ
в — б недостаточное натяжение губ
в — ч скольжение губ вместо скольжения языка
б — м слабое сокращение мягкого нёба
л. — ф слабое сокращение мышц губ
Подобная оценка позволяет определить моторный механизм нарушенного звукопроизношения и обосновать дифференцированные приемы артикуляционной гимнастики и массажа.
Нарушения звукопроизношения оцениваются в зависимости от характера коммуникационного материала, скорости произношения и ситуации общения. Они сопоставляются с особенностями фонематического восприятия и звукового анализа.
Важно отметить, определяет ли ребенок нарушения звукопроизношения в чужой и в собственной речи, как он дифференцирует на слух нормально и дефектно произносимые им звуки (в словах, слогах и изолированно).
Обследование лексико-грамматической стороны речи проводится общепринятыми в логопедии приемами.
Логопедическое обследование позволяет выявить структуру и тяжесть фонетико-фонематического нарушения, сопоставив его с тяжестью поражения артикуляционной и общей моторики, а также общим психическим и речевым развитием ребенка.
ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ДИЗАРТРИИ
Корковая дизартрия представляет собой группу моторных расстройств речи разного патогенеза, связанных с очаговым поражением коры головного мозга.
Первый вариант корковой дизартрии обусловлен односторонним или чаще двусторонним поражением нижнего отдела передней центральной извилины. В этих случаях возникает избирательный центральный парез мышц артикуляционного аппарата (наиболее часто языка). Избирательный корковый парез отдельных мышц языка приводит к ограничению объема наиболее тонких изолированных движений: движения кончика языка вверх. При этом варианте нарушается произношение переднеязычных звуков.
Для диагностики корковой дизартрии необходим тонкий нейролингвистический анализ, позволяющий определить, какие из переднеязычных звуков страдают в каждом конкретном случае и каков механизм их нарушений.
При первом варианте корковой дизартрии среди переднеязычных звуков в первую очередь нарушается произношение так называемых какуминальных согласных, которые образуются при поднятом и слегка загнутом вверх кончике языка (ш, ж, р). При тяжелых формах дизартрии они отсутствуют, при более легких — заменяются другими переднеязычными согласными, наиболее часто дорсальными, при произнесении которых передняя часть спинки языка поднимается горбом к нёбу (с, з, с, з, т, д, к).
Трудными для произношения при корковой дизартрии являются и апикальные согласные, образующиеся при сближении или смычке кончика языка с верхними зубами или альвеолами (л).
При корковой дизартрии может нарушаться также произношение согласных по способу их образования: смычных, щелевых и дрожащих. Наиболее часто — щелевых (л, л).
Характерно избирательное повышение мышечного тонуса, главным образом в мышцах кончика языка, что еще более ограничивает его тонкие дифференцированные движения.
В более легких случаях нарушается темп и плавность этих движений, что проявляется в замедленном произнесении переднеязычных звуков и слогов с этими звуками.
Второй вариант корковой дизартрии связан с недостаточностью кинестетического праксиса, что наблюдается при односторонних поражениях коры доминантного (обычно левого) полушария мозга в нижних постцентральных отделах коры.
В этих случаях страдает произношение согласных звуков, особенно шипящих и аффрикатов. Нарушения артикуляции непостоянны и неоднозначны. Поиск нужного артикуляционного уклада в момент речи замедляет ее темп и нарушает плавность.
Отмечается трудность ощущения и воспроизведения определенных артикуляционных укладов. Наблюдается недостаточность лицевого гнозиса: ребенок затрудняется в четкой локализации точечного прикосновения к определенным участкам лица, особенно в области артикуляционного аппарата.
Третий вариант корковой дизартрии связан с недостаточностью динамического кинетического праксиса, это наблюдается при односторонних поражениях коры доминантного полушария в нижних отделах премоторных областей коры. При нарушениях кинетического праксиса затруднено произнесение сложных аффрикатов, которые могут распадаться на составные части, наблюдаются замены щелевых звуков на смычные (з — д), пропуски звуков в стечениях согласных, иногда с избирательным оглушением звонких смычных согласных. Речь напряженная, замедленная.
Отмечаются трудности при воспроизведении серии последовательных движений по заданию (по показу или по словесной инструкции).
При втором и третьем вариантах корковой дизартрии особенно затруднена автоматизация звуков.
Псевдобульбарная дизартрия возникает при двустороннем поражении двигательных корково-ядерных путей, идущих от коры головного мозга к ядрам черепных нервов ствола.
Для псевдобульбарной дизартрии характерно повышение мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре по типу спастичности — спастическая форма псевдобульбарной дизартрии. Реже на фоне ограничения объема произвольных движений наблюдается незначительное повышение мышечного тонуса в отдельных мышечных группах или понижение мышечного тонуса — паретическая форма псевдобульбарной дизартрии. При обеих формах отмечается ограничение активных движений мышц артикуляционного аппарата, в тяжелых случаях — почти полное их отсутствие.
При отсутствии или недостаточности произвольных движений отмечается сохранность рефлекторных автоматических движений, усиление глоточного, нёбного рефлексов, а также в ряде случаев сохранение рефлексов орального автоматизма. Имеются синкинезии. Язык при псевдобульбарной дизартрии напряжен, оттянут кзади, спинка его закруглена и закрывает вход в глотку, кончик языка не выражен. Произвольные движения языка ограничены, ребенок обычно может высунуть язык из полости рта, однако амплитуда этого движения ограничена, он с трудом удерживает высунутый язык по средней линии; язык отклоняется в сторону или опускается на нижнюю губу, загибаясь к подбородку.
Боковые движения высунутого языка отличаются малой амплитудой, замедленным темпом, диффузным перемещением всей его массы, кончик при всех его движениях остается пассивным и обычно напряженным.
Особенно трудным при псевдобульбарной дизартрии является движение высунутого языка вверх с загибанием его кончика к носу. При выполнении движения видно повышение мышечного тонуса, пассивность кончика языка, а также истощаемость движения.
Во всех случаях при псевдобульбарной дизартрии нарушаются в первую очередь наиболее сложные и дифференцированные произвольные артикуляционные движения. Непроизвольные, рефлекторные движения обычно сохранны. Так, например, при ограниченности произвольных движений языка ребенок во время еды облизывает губы; затрудняясь в произнесении звонких звуков, ребенок их производит в плаче, он громко кашляет, чихает, смеется.
Диссоциацией в выполнении произвольных и непроизвольных движений при псевдобульбарной дизартрии определяются характерные нарушения звукопроизношения — избирательные трудности в произношении наиболее сложных и дифференцированных по артикуляционным укладам звуков (р, л, ш, ж, ц, ч). Звук р утрачивает вибрирующий характер, звонкость, часто заменяется щелевым звуком. Для звука л характерно отсутствие определенного фокуса образования, активного прогибания спинки языка вниз, недостаточная приподнятость краев языка и отсутствие или слабость смычки кончика с твердым нёбом. Все это определяет звучание л как плоскощелевого звука.
Таким образом, при псевдобульбарной дизартрии, так же как и при корковой, нарушается произношение наиболее сложных по артикуляции переднеязычных звуков, но в отличие от последней нарушение носит более распространенный характер, сочетается с искажением произношения и других групп звуков, нарушениями дыхания, голоса, интонационно-мелодической стороны речи, часто — слюноотделением.
Особенности звукопроизношения при псевдобульбарной дизартрии в отличие от корковой в значительной степени также определяются смешением спастически напряженного языка в задний отдел полости рта, что искажает звучание гласных, особенно передних (и, э).
При диффузной спастичности мышц речевого аппарата отмечается озвончение глухих согласных звуков (в основном при спастической псевдобульбарной дизартрии). При этом же варианте спастическое состояние мышц речевого аппарата и шеи нарушает резонаторные свойства глотки с изменением величин глоточно-ротового и глоточно-носового отверстий, что наряду с чрезмерным напряжением глоточной мускулатуры и мышц, поднимающих мягкое нёбо, способствует появлению носового оттенка при произношении гласных, особенно заднего ряда (о, у), и твердых сонорных (р, л), твердых шумных (з, ш, ж) и аффрикаты ц.
При паретической псевдобульбарной дизартрии страдает произношение смычных губных звуков, требующих достаточных мышечных усилий, особенно двугубных (п, б, м) язычно-альвеолярных, а также нередко и ряда гласных звуков, особенно тех, которые требуют подъема спинки языка вверх (и, ы, у). Отмечается носовой оттенок голоса. Мягкое нёбо провисает, подвижность его при произношении звуков ограничена.
Речь при паретической форме псевдобульбарной дизартрии медленная, афоничная, затухающая, плохо модулированная, выражены слюнотечение, гипомимия и амимия лица. Часто имеет место сочетание спастической и паретической форм, т. е. наличие спастико-паретического синдрома.
Бульбарная дизартрия представляет собой симптомокомплекс речедвигательных расстройств, развивающихся в результате поражения ядер, корешков или периферических отделов VII, IX, X и XII черепно-мозговых нервов. При бульбарной дизартрии имеет место периферический парез речевой мускулатуры. В детской практике наибольшее значение имеют односторонние избирательные поражения лицевого нерва при вирусных заболеваниях или при воспалениях среднего уха. В этих случаях развиваются вялые параличи мышц губ, одной щеки, что приводит к нарушениям и нечеткости артикуляции губных звуков. При двусторонних поражениях нарушения звукопроизношения наиболее выражены. Грубо искажается произношение всех губных звуков по типу приближения их к единому глухому щелевому губно-губному звуку. Все смычные согласные также приближаются к щелевым, а переднеязычные — к единому глухому плоскощелевому звуку, звонкие согласные оглушаются. Эти нарушения произношения сопровождаются назализацией.
Разграничение бульбарной дизартрии от паретической псевдобульбарной проводится в основном по следующим критериям:
• характер пареза или паралича речевой мускулатуры (при бульбарной — периферической, при псевдобульбарной — центральный);
• характер нарушения речевой моторики (при бульбарной нарушены произвольные и непроизвольные движения, при псевдобульбарной — преимущественно произвольные);
• характер поражения артикуляционной моторики (при бульбарной дизартрии — диффузный, при псевдобульбарной — избирательный с нарушением тонких дифференцированных артикуляционных движений);
• специфика нарушений звукопроизношения (при бульбарной дизартрии артикуляция гласных приближается к нейтральному звуку, при псевдобульбарной — отодвинута назад; при бульбарной — гласные и звонкие согласные оглушены, при псевдобульбарной — наряду с оглушением согласных наблюдается их озвончение);
• при псевдобульбарной дизартрии даже при преобладании паретического варианта в отдельных мышечных группах отмечаются элементы спастичности.
Экстрапирамидная дизартрия. Экстрапирамидная система автоматически создает тот фон преду готовности, на котором возможно осуществление быстрых, точных и дифференцированных движений. Она имеет важное значение в регуляции мышечного тонуса, последовательности, силы и двигательности мышечных сокращений, обеспечивает автоматизированное, эмоционально выразительное выполнение двигательных актов.
Нарушения звукопроизношения при экстрапирамидной дизартрии определяются:
• изменениями мышечного тонуса в речевой мускулатуре;
• наличием насильственных движений (гиперкинезов);
• нарушениями проприцептивной афферентации от речевой мускулатуры;
• нарушениями эмоционально-двигательной иннервации. Объем движений в мышцах артикуляционного аппарата при экстрапирамидной дизартрии, в отличие от псевдобульбарной, может быть достаточным. Особые трудности ребенок испытывает в сохранении и ощущении артикуляционной позы, что связано с постоянно меняющимся мышечным тонусом и насильственными движениями. Поэтому при экстрапирамидной дизартрии часто наблюдается кинестетическая диспраксия. В спокойном состоянии в речевой мускулатуре могут отмечаться легкие колебания мышечного тонуса (дистония) или некоторое его снижение (гипотония), при попытках к речи в состоянии волнения, эмоционального напряжения наблюдаются резкие повышения мышечного тонуса и насильственные движения. Язык собирается в комок, подтягивается к корню, резко напрягается. Повышение тонуса в мышцах голосового аппарата и в дыхательной мускулатуре исключает произвольное подключение голоса, и ребенок не может произнести ни одного звука.
При менее выраженных нарушениях мышечного тонуса речь смазанная, невнятная, голос с носовым оттенком, резко нарушена просодическая сторона речи, ее интонационно-мелодическая структура, темп. Эмоциональные оттенки в речи не выражены, речь монотонная, однообразная, немодулированная. Наблюдается затухание голоса, переходящее в неясное бормотание.
Особенностью экстрапирамидной дизартрии является отсутствие стабильных и однотипных нарушений звукопроизношения, а также большая сложность в автоматизации звуков.
Экстрапирамидная дизартрия нередко сочетается с нарушениями слуха по типу нейросенсорной тугоухости, при этом прежде всего страдает слух на высокие тона.
Мозжечковая дизартрия. При этой форме дизартрии имеет место поражение мозжечка и его связей с другими отделами центральной нервной системы, а также лобно-мозжечковых путей.
Речь при мозжечковой дизартрии замедленная, толчкообразная, скандированная, с нарушенной модуляцией ударений, затуханием голоса к концу фразы. Отмечается пониженный тонус в мышцах языка и губ, язык тонкий, распластанный в полости рта, подвижность его ограничена, темп движений замедлен, отмечается трудность удержания артикуляционных укладов и слабость их ощущений, мягкое нёбо провисает, жевание ослаблено, мимика вялая. Движения языка неточные, с проявлениями гипер- или гипометрии (избыточности или недостаточности объема движения). При более тонких целенаправленных движениях отмечается мелкое дрожание языка. Выражена назализация большинства звуков.
Дифференциальная диагностика дизартрии проводится в двух направлениях: отграничение дизартрии от дислалии и от алалии.
Отграничение от дислалии проводится на основании выделения трех ведущих синдромов (синдромы артикуляторных, дыхательных и голосовых расстройств), наличия не только нарушения звукопроизношения, но и расстройств просодической стороны речи, специфических нарушений звукопроизношения с трудностью автоматизации большинства звуков, а также с учетом данных неврологического обследования (наличие признаков органического поражения ЦНС) и особенностей анамнеза (указания на наличие перинатальной патологии, особенности доречевого развития, крика, голосовых реакций, сосания, глотания, жевания и т. д
Отграничение от алалии проводится на основе отсутствия первичных нарушений языковых операций, что проявляется в особенностях развития лексико-грамматической стороны речи.
СИСТЕМА КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ РАБОТЫ
Тесная взаимосвязь развития речи, сенсорных функций, моторики и интеллекта определяет необходимость коррекции нарушений речи при дизартрии у детей в сочетании со стимуляцией развития всех ее сторон, сенсорных и психических функций, осуществляя тем самым формирование речи как целостной психической деятельности.
Система логопедического воздействия при дизартрии имеет комплексный характер: коррекция звукопроизношения сочетается с формированием звукового анализа и синтеза, развитием лексико-грамматической стороны речи и связного высказывания. Спецификой работы является сочетание с дифференцированным артикуляционным массажем и гимнастикой, логопедической ритмикой, а в ряде случаев и с общей лечебной физкультурой, физиотерапией и медикаментозным лечением.
Успех логопедических занятий во многом зависит от их раннего начала и систематичности проведения.
Работа над звукопроизношением строится с учетом следующих положений:
1. Зависимость от формы дизартрии, уровня речевого развития и возраста ребенка.
2. Развитие речевой коммуникации. Формирование звукопроизношения должно быть направлено на развитие коммуникации, школьной и социальной адаптации ребенка.
3. Развитие мотивации, стремления к преодолению имеющихся нарушений, развитие самосознания, самоутверждения, саморегуляции и контроля, чувства собственного достоинства и уверенности в своих силах.
4. Развитие дифференцированного слухового восприятия и звукового анализа.
5. Усиление перцепции артикуляционных укладов и движений путем развития зрительно-кинестетических ощущений.
6. Поэтапность. Начинают с тех звуков, артикуляция которых у ребенка более сохранная. Иногда звуки выбирают по принципу более простых моторных координации, но обязательно с учетом структуры артикуляционного дефекта в целом, в первую очередь работают над звуками раннего онтогенеза.
7. При тяжелых нарушениях, когда речь полностью не понятна для окружающих, работа начинается с изолированных звуков и со слогов. Если речь ребенка относительно понятна и в отдельных словах он может произносить дефектные звуки правильно, работа начинается с этих «ключевых» слов. Во всех случаях необходима автоматизация звуков во всех контекстах и в различных речевых ситуациях.
8. У детей с поражением центральной нервной системы важное значение имеет предупреждение тяжелых нарушений звукопроизношения путем систематической логопедической работы в доречевом периоде.
Логопедическая работа при дизартрии проводится поэтапно.
Первый этап, подготовительный — основные его цели: подготовка артикуляционного аппарата к формированию артикуляционных укладов, у ребенка раннего возраста — воспитание потребности в речевом общении, развитие и уточнение пассивного словаря, коррекция дыхания и голоса.
Важной задачей на этом этапе является развитие сенсорных функций, особенно слухового восприятия и звукового анализа, а также восприятия и воспроизведения ритма.
Методы и приемы работы дифференцируются в зависимости от уровня развития речи. При отсутствии речевых средств общения у ребенка стимулируют начальные голосовые реакции и вызывают звукоподражания, которым придают характер коммуникативной значимости.
Логопедическая работа проводится на фоне медикаментозного воздействия, физиолечения, лечебной физкультуры и массажа.
Второй этап — формирование первичных коммуникативных произносительных навыков. Основная его цель: развитие речевого общения и звукового анализа. Проводится работа по коррекции артикуляционных нарушений: при спастичности — расслабление мышц артикуляционного аппарата, выработка контроля над положением рта, развитие артикуляционных движений, развитие голоса; коррекция речевого дыхания; развитие ощущений артикуляционных движений и артикуляционного праксиса.
Работа по расслаблению мышц артикуляционного аппарата начинается с общего мышечного расслабления, расслабления шейной, грудной мускулатуры, мышц рук. Затем проводится расслабляющий массаж мышц лица. Движения начинаются с середины лба по направлению к вискам. Они производятся легкими поглаживающими равномерными движениями кончиками пальцев в медленном темпе.
Расслабляющий массаж проводится дозированно, распространяется только на те области лица, где имеется повышение мышечного тонуса, в группах же мышц вялых, ослабленных применяется тонизирующий, укрепляющий массаж.
Вторым направлением расслабляющего массажа лица является движение от бровей к волосистой части головы. Движения проводятся равномерно обеими руками с двух сторон.
Третьим направлением движения является движение вниз от линии лба, через щеки к мышцам шеи и плеча.
Затем приступают к расслаблению мышц губ. Логопед помещает свои указательные пальцы на точку, находящуюся между серединой верхней губы и углом рта с обеих сторон. Движения идут к средней линии, так что верхняя губа собирается в вертикальную складку. Такое же движение проделывается с нижней губой, затем с обеими губами вместе.
В следующем упражнении указательные пальцы логопеда помещаются в то же положение, но движения идут вверх по верхней губе, обнажая верхние десны, и вниз по нижней губе, обнажая нижние десны.
Затем указательные пальцы логопеда помещаются в углы рта и губы растягиваются (как при улыбке). Обратным движением с образованием морщинок губы возвращаются в исходное положение.
Эти упражнения проводятся при различном положении рта: рот закрыт, приоткрыт, полуоткрыт, широко открыт.
После расслабления, а при низком тонусе — после укрепляющего массажа губ тренируют их пассивно-активные движения. Ребенка учат захватывать и удерживать губами леденцы, палочки различного диаметра, учат пить через соломинку.
После общего мышечного расслабления и описанных выше упражнений приступают к тренировке мышц языка. При их расслаблении важно учитывать, что они тесно связаны с мышцами нижней челюсти. Поэтому движение вниз в полости рта спастически приподнятого языка проще всего достигается при одновременном движении вниз нижней челюсти (открывание рта). Детям школьного возраста подобные упражнения предлагаются в виде аутотренинга: «Я спокоен, совершенно расслаблен, язык спокойно лежит во рту Медленно опускаю его вниз, когда опускается нижняя челюсть».
Если этих приемов недостаточно, то полезно на кончик языка положить кусочек стерильной марли или стерильную пробку. Возникающее тактильное ощущение помогает ребенку понять, что что-то мешает свободным движениям языка, т. е.
ощутить состояние спастичности. После этого логопед шпателем или языковым депрессором производит легкие горизонтальные нажимы.
Следующим приемом являются легкие плавные покачивающие движения языка в стороны. Логопед осторожно захватывает язык кусочком марли и плавно ритмично двигает его в стороны. Постепенно пассивная помощь логопеда уменьшается, и ребенок сам начинает выполнять эти упражнения. Массаж проводит специалист (ЛФК), однако элементы его используются логопедом, родителями под обязательным контролем врача, с соблюдением необходимых гигиенических правил.
Выработка контроля за положением рта. Отсутствие контроля за положением рта у детей с дизартрией значительно затрудняет развитие произвольных артикуляционных движений. Обычно рот у ребенка приоткрыт, выражено слюнотечение.
Первый этап работы — упражнения для губ, способствующие их расслаблению и усилению тактильных ощущений в сочетании с пассивным закрыванием рта ребенка. Внимание фиксируется на ощущении закрытого рта, ребенок видит это положение в зеркале.
На втором этапе закрывание рта производится пассивно-активным путем. Вначале ребенку легче закрыть рот в положении наклона головы и легче его открыть в положении слегка запрокинутой головы. На начальных этапах работы используются эти облегченные приемы. Переход от пассивных движений открывания рта к активным становится возможным через рефлекторное зевание.
На третьем этапе тренируют активное открывание и закрывание рта по словесной инструкции: «Открой рот широко», «Вытяни губы вперед», «Собери губы в трубочку и возврати их в исходную позицию».
Предлагаются различные задания по имитации положения рта, представленного на картинках. Постепенно упражнения несколько усложняются: ребенка просят дуть через расслабленные губы, производить вибрационные движения.
Артикуляционная гимнастика. При ее проведении большое значение имеет тактильно-проприоцептивная стимуляция, развитие статико-динамических ощущений, четких артикуляционных кинестезии.
На начальных этапах работу проводят с максимальным подключением других, более сохранных анализаторов (зрительного, слухового, тактильного). Многие упражнения проводят с закрытыми глазами, привлекая внимание ребенка к проприоцептивным ощущениям. Артикуляционная гимнастика дифференцируется в зависимости от формы дизартрии и тяжести поражения артикуляционного аппарата.
Перед работой по развитию подвижности речевой мускулатуры проводят упражнения для мимических мышц лица. Уже с дошкольного возраста у ребенка развивают произвольность и дифференцированность мимических движений и контроль за своей мимикой. Ребенка учат по инструкции закрывать и открывать глаза, хмурить брови, надувать щеки, проглатывать слюну, закрывать и открывать рот.
Для развития достаточной силы мышц лица, губ используют специальные упражнения с сопротивлением, применяя стерильные салфетки, трубочки. Ребенок обхватывает трубочку губами и старается ее удержать, несмотря на попытки взрослого вытянуть ее изо рта.
Артикуляционная гимнастика языка начинается с воспитания активного прикосновения концом языка к краю нижних зубов. Затем развивают общие, менее дифференцированные движения языка вначале в пассивном плане, затем в пассивно-активном и, наконец, активные движения.
Стимуляция мышц корня языка начинается с их рефлекторных сокращений путем раздражения корня языка шпателем. Закрепление осуществляют произвольными покашливаниями.
Важным разделом артикуляционной гимнастики является развитие более тонких и дифференцированных движений языка, активизация его кончика, отграничение движений языка и нижней челюсти. Полезны упражнения по стимуляции движений кончика языка при открытом рте, неподвижной челюсти. Развитие артикуляционной моторики ведется систематически, длительно, используя общий комплекс и специфические упражнения. Работа облегчается использованием игр, которые подбираются в зависимости от характера и степени тяжести поражения артикуляционной моторики, а также с учетом возраста ребенка. С некоторой адаптацией могут быть использованы игры, опубликованные в литературе.
Развитие голоса. Для развития и коррекции голоса у детей с дизартрией используются различные ортофонические упражнения, направленные на развитие координированной деятельности дыхания, фонации и артикуляции.
Работа над голосом начинается после артикуляционной гимнастики и массажа, расслабления шейной мускулатуры, специальных упражнений по выполнению движений во все стороны головой (мышцы шеи расслаблены) с одновременным произнесением цепочек гласных звуков: и-э-о-у-а-ы.
Большое значение для коррекции голоса имеет активизация движений мягкого нёба: глотание капель воды, покашливание, зевота, произнесение гласного а на твердой атаке. Упражнения проводятся перед зеркалом, под счет. Используются следующие приемы: стимуляция задней части языка и нёба легкими похлопывающими движениями с помощью языкового депрессора; обучение произвольному глотанию: логопед из пипетки капает против задней стенки глотки капли воды, голова ребенка несколько откинута назад. Стимулируются кашлеподобные движения, зевание, нёбный и глоточный рефлексы.
Для голосообразования большое значение имеют движения челюстей: открывание и закрывание рта, имитация жевания. Используют челюстной дрожательный рефлекс: легкие постукивающие ритмичные движения по подбородку вызывают движение нижней челюсти вверх.
Используются также специальные упражнения по опусканию нижней челюсти. Вначале на фоне мышечного расслабления логопед помогает в выполнении данного движения, добиваясь опускания нижней челюсти примерно на 1 —1,5 см (закрывание рта ребенок делает самостоятельно).
Вырабатывают произвольный контроль за объемом и темпом выполнения движения, используя различные наглядные приемы (рисунок с изображением опускания ведра в колодец, шарик, привязанный к веревке, мимические картинки и т. д.).
Затем эти упражнения выполняются по словесной инструкции с одновременным произношением различных звуковых сочетаний: дон-дон, кар-кар, ав-ав и т. д.
Для укрепления мышц нёбной занавески используются упражнения в чередовании ее расслабления и напряжения. Ребенка просят до окончания зевательного движения отрывисто произнести звук а, а при широко открытом рте перейти от произношения звука а к звуку п, задерживая воздух во рту под давлением. Внимание ребенка привлекается к ощущению состояния нёбной занавески. Используют упражнения по развитию силы, тембра и высоты голоса: прямой счет десятками с постепенным усилением голоса и обратный счет с постепенным его ослаблением. Для развития высоты тембра и интонаций голоса большое значение имеют различные игры, чтение сказок по ролям, инсценировки и т. д.
Коррекция речевого дыхания. Дыхательная гимнастика начинается с общих Дыхательных упражнений, цель которых увеличить объем дыхания и нормализовать его ритм.
Ребенка учат дышать при закрытом рте, попеременно зажимая то одну, то другую ноздрю, для усиления глубины вдоха перед ноздрями ребенка создается «веер воздуха».
Проводятся упражнения по тренировке носового выдоха. Ребенку дается инструкция не открывать рот: «Вдыхай глубоко и выдыхай длительно через нос».
Следующее упражнение направлено на развитие преимущественно-ротового вдоха. Логопед закрывает ноздри ребенка и просит его вдыхать через рот до того момента, когда он его попросит произнести отдельные гласные звуки или слоги.
Используются упражнения с сопротивлением. Ребенок вдыхает через рот. Логопед кладет руки на грудную клетку ребенка, как бы препятствуя вдоху в течение 1—2 секунд. Это способствует более глубокому и быстрому вдоху и более удлиненному выдоху.
Ребенка просят задерживать вдох, добиваясь быстрого и глубокого вдоха и медленного продолжительного выдоха.
Упражнения проводят ежедневно по 5—10 минут. Во время этих упражнений в момент выдоха логопед произносит различные цепочки гласных звуков, стимулируя ребенка к подражанию, варьируя при этом громкость и тональность голоса. Затем ребенка стимулируют к произнесению щелевых согласных изолированно и в сочетании с гласными и других звуков различают динамическую и статическую дыхательную гимнастику.
При дыхательной гимнастике стараются не переутомлять ребенка, следят, чтобы он не напрягал плечи, шею, не принимал порочных поз, все дыхательные движения должны проводиться плавно, под счет или под музыку.
Дыхательная гимнастика проводится до еды, в хорошо проветренном помещении.
Развитие ощущений артикуляционных движений и артикуляционного праксиса. Для развития двигательно-кинестетической обратной связи необходимо проводить следующие упражнения. Потряхивание верхней и нижней губы; расправление щек (приподнимание их от зубной арки). Опускание и поднимание нижней челюсти.
Помещение языка над нижними и верхними резцами. Вначале логопед проводит их перед зеркалом, затем без него, глаза ребенка закрыты, логопед проделывает то или иное движение, а ребенок называет его.
Необходима тренировка следующих артикуляторно-сенсорных схем:
• двугубная: губы пассивно смыкаются, удерживаются в этом положении. Внимание ребенка фиксируется на сомкнутых губах, затем его просят дуть через губы, разрывая их контакт;
• губно-зубная: указательным пальцем левой руки логопед приподнимает верхнюю губу ребенка, обнажая верхние зубы, указательным пальцем правой руки поднимает нижнюю губу до уровня верхних резцов и просит ребенка дуть;
• язычно-зубная: язык помещается и удерживается между зубами;
• язычно-альвеолярная: кончик языка прижимается и удерживается у альвеолярного отростка, ребенка просят дуть, разрывая контакт;
• язычно-нёбная: голова ребенка несколько закидывается назад, задняя часть языка приподнимается к твердому нёбу, ребенка просят производить кашлевые движения, фиксируя его внимание на ощущениях языка и нёба.
Для развития артикуляционного праксиса большое значение имеет рано начатая логопедическая работа, расширение и обогащение речевого опыта ребенка, а также преобладание специальных слоговых упражнений над чисто артикуляционными. Подбираются серии слогов, которые требуют последовательной смены различных артикуляционных движений.
Коррекция звукопроизношения. Используется принцип индивидуального подхода. Способ постановки и коррекции звука выбирается индивидуально. При нарушениях произношения нескольких звуков важна последовательность в работе. В первую очередь для коррекции отбираются те фонемы, которые в определенных контекстах могут произноситься правильно, а также те, моторные координации которых наиболее просты. Или выбирается звук, наиболее легко поддающийся коррекции, например звук, который отраженно произносится правильно.
Перед вызыванием и постановкой звуков важно добиваться их различения на слух. Моделируя ребенку тот или иной артикуляционный уклад, логопед стимулирует вызывание изолированного звука, затем его автоматизирует в слогах, словах и в контекстной речи. Необходима тренировка слухового восприятия, ребенок должен научиться слушать самого себя, улавливать разницу между своим произношением и нормализованным звуком.
Существует несколько приемов постановки звуков при дизартрии. Наиболее распространенным является метод так называемой фонетической локализации, когда логопед языку и губам ребенка пассивно придает необходимую позицию для того или иного звука. Используются зонды, плоские пластинки для языка и целый ряд других приспособлений. Внимание ребенка привлекается к ощущению положений. Затем он выполняет движения самостоятельно при некоторой помощи логопеда и без нее.
При работе над звукопроизношением опираются на знание артикуляционных укладов родного языка, анализ структуры нарушений звукопроизношения у каждого ребенка (кинетический анализ) и на специфические приемы постановки отдельных звуков.
Основными методами работы являются: двигательно-кинестетический и слухо-зрительно-кинестетический. В процессе логопедической работы устанавливаются межанализаторные связи между движением артикуляционных мышц и их ощущением, между восприятием звука на слух, зрительным образом артикуляционного уклада данного звука и двигательным ощущением при его произнесении. Все методы коррекционной работы основаны на закономерностях развития фонетико-фонематической системы языка в норме.
При формировании звукопроизносительных умений и навыков в различных ситуациях речевой коммуникации, предупреждении и преодолении вторичных нарушений речи логопед проводит работу по автоматизации и дифференциации звуков, формированию произносительных навыков в различных ситуациях общения. Звуки закрепляются в словах и предложениях.
Для автоматизации используется прием одновременного проговаривания звука и изображения его символа — писание и говорение. Эти упражнения способствуют усилению звука, обогащению его моторным действием.
Для детей, которые не могут писать, звук произносится одновременно с похлопыванием пальцами или постукиванием ногой.
Затем новый звук закрепляется в различных слогах.
Постепенно переходят от простых упражнений к более сложным, убыстряя темп упражнений.
При работе над звукопроизношением важно выявить сохранные компенсаторные возможности ребенка (сохранные звуки, артикуляционные движения, специальные звукосочетания и слова, в которых дефектные звуки произносятся правильно). Работа строится с опорой на эти сохранные звенья.
Коррекция звукопроизносительной стороны речи сочетается с работой над ее выразительностью. Работа проводится путем подражания. Ребенка учат ускорять и замедлять темп речи в зависимости от содержания высказывания, равномерно чередовать ударные и безударные слоги, выделять паузами или повышением голоса отдельные слова или группы слов.
Содержание и методы работы видоизменяются в зависимости от характера и тяжести дизартрии, от общего уровня речевого развития. При сочетании дизартрии с речевым недоразвитием осуществляется комплексная программа логопедических занятий, включающая фонетическую работу, развитие фонематического слуха, работу над словарем, грамматическим строем, а также специальные мероприятия, направленные на предупреждение или коррекцию нарушений письменной речи.
В других случаях проводится работа над звукопроизношением и уточнением фонематического слуха.
Во всех случаях основной задачей логопедической работы при дизартрии является развитие и облегчение речевой коммуникации, а не только формирование правильного произнесения звуков. Используются приемы игровой терапии в сочетании с индивидуальной работой над артикуляцией, дыханием, фонацией и коррекцией звукопроизношения, а также над личностью ребенка в целом. Наиболее часто встречается псевдобульбарная дизартрия, при которой важное значение имеет применение дифференцированного массажа (расслабляющего и укрепляющего) с учетом состояния мышечного тонуса в отдельных мышцах артикуляционного аппарата, а также артикуляционной гимнастики. Логопедическая работа включает развитие речевого дыхания, интонационно-методической стороны речи, фонематического восприятия.
Работа с лицами, страдающими дизартрией, проводится в различных типах логопедических учреждений: детских садах и школах для детей с тяжелыми нарушениями речи, в школах для детей с нарушением опорно-двигательного аппарата (последствиями полиомиелита и церебральным параличом), в речевых отделениях психоневрологических больниц. При более легких (стертых) формах дизартрии работа проводится в поликлиниках, на логопедических пунктах общеобразовательных школ.
При дизартрии требуется ранняя, длительная и систематическая логопедическая работа. Успех ее в значительной степени зависит от взаимосвязи в работе логопеда и врача-невропатолога или психоневролога, логопеда и родителей, а при явных двигательных нарушениях — логопеда и массажиста, специалиста по лечебной физкультуре.
Важное значение имеет ранняя диагностика патологии и логопедическая работа с этими детьми в первые годы жизни. В нашей стране разработана система комплексных мероприятий по предупреждению дизартрии у детей с перинатальным поражением мозга. Эта система включает комплексную медико-педагогическую работу с детьми начиная с первых месяцев их жизни. Работа проводится в специальных неврологических стационарах для детей с перинатальной патологией.
Для профилактики дизартрии имеют значение профилактические осмотры детей первых лет жизни с перинатальной патологией, а также детей группы риска, т. е. детей, не имеющих признаков поражения мозга, но у которых отмечалась патология со стороны нервной системы в первые месяцы жизни или которые родились в асфиксии, от патологически протекавшей беременности и т. д. Врач и логопед дают обоснованные рекомендации родителям по лечению, обучению, воспитанию детей, по развитию артикуляционной моторики.
Выводы и проблемы
Структура дефекта при дизартрии включает нарушение звукопроизносительной и просодической сторон речи, обусловленное органическим повреждением речедвигательных механизмов центральной нервной системы. Нарушения звукопроизношения при дизартрии зависят от тяжести и характера поражения.
Основными клиническими признаками дизартрии являются:
• нарушения мышечного тонуса в речевой мускулатуре;
• ограниченная возможность произвольных артикуляционных движений из-за параличей и парезов мышц артикуляционного аппарата;
• нарушения голосообразования и дыхания. Основными признаками псевдобульбарной дизартрии являются: повышение тонуса в артикуляционной мускулатуре, ограничение движений губ, языка, мягкого нёба, усиленное слюнотечение, нарушения дыхания и голоса. Дети плохо жуют, глотают, поперхиваются при еде. Речь смазанная, малопонятная, интонационно-невыразительная, монотонная, голос глухой, с носовым оттенком. Дизартрия нередко сочетается с недоразвитием других компонентов речевой системы (фонематического слуха, лексико-грамматической стороны речи). В зависимости от выраженности этих проявлений для логопедической практики крайне важно выделить несколько групп детей с дизартрией: с фонетическими нарушениями; фонетико-фонематическим недоразвитием; общим недоразвитием речи (указывается уровень речевого развития). При чисто фонетических (антропофонических) нарушениях основной задачей является коррекция звукопроизношения. При сочетании дизартрии с речевым недоразвитием осуществляется комплексная система логопедического воздействия, включающая фонетическую работу, развитие фонематического слуха, работу над словарем, грамматическим строем, а также специальные мероприятия, направленные на предупреждение или коррекцию нарушений письменной речи.
Важными проблемами современного изучения дизартрии являются:
• нейролингвистическое изучение различных форм дизартрии с учетом локализации поражения мозга;
• разработка приемов ранней неврологической и логопедической диагностики минимальных проявлений дизартрии у детей;
• совершенствование методов логопедической работы в доречевом периоде и в первые годы жизни с детьми, имеющими перинатальное поражение мозга, и с детьми группы риска;
• совершенствование методов логопедической работы с учетом формы дизартрии;
• усиление взаимосвязи в работе невропатолога и логопеда;
• расширение аспекта психолингвистического изучения дизартрии с точки зрения процесса порождения речи и нарушения реализации двигательной программы за счет несформированности операций внешнего оформления высказывания. Изучение взаимосвязи голосовых, темпо-ритмических, артикуляционно-фонетических и просодических расстройств с семантическими нарушениями при разных формах дизартрии повысит эффективность логопедического воздействия.
Контрольные вопросы и задания
1. Дайте общую характеристику дизартрии.
2. В чем отличие дизартрии от дислалии и алалии?
3. Раскройте классификацию дизартрии.
4. Почему при дизартрии важно оценить состояние фонематического слуха и лексико-грамматической стороны речи?
5. Назовите основные направления коррекционной работы при дизартрии.
6. Составьте план работы с ребенком 5 лет, имеющим псевдобульбарную дизартрию. (Фонетико-фонематическое недоразвитие. Интеллект нормальный.)
Литература
1. Винарская Е. Н. Премоторная корковая дизартрия и ее значение для топической диагностики // Тр. объединенной конференции нейрохирургов. — Ереван, 1965.
2. Власова Т. А., Певзнер М. С. О детях с отклонениями в развитии. — М., 1973.
3. Власова Т. А., Лебединская К. С. Актуальные проблемы клинического изучения задержки психического развития // Дефектология. — 1975. — № 6.
4. Жинкин Н. И. Механизмы речи. —М., 1958.
5. Семенова К. А., Мастюкова Е. М., Смуглин М.Я. Клиника и реабилитационная терапия детских церебральных параличей. — М., 1972.
6. Хрестоматия по логопедии. / Под ред. Л. С. Волковой, В.И. Селиверстова. — М., 1998. — Ч. I. — С. 163
ГЛАВА 9. НАРУШЕНИЕ ГОЛОСА
АКУСТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ГОЛОСООБРАЗОВАНИЯ
Голос — это совокупность разнообразных по своим характеристикам звуков, возникающих в результате колебания эластических голосовых складок. Звук голоса —
колебания частиц воздуха, распространяющихся в виде волн сгущения и раздражения. Источником звука человеческого голоса является гортань с голосовыми складками.
Высота звука — субъективное восприятие органом слуха частоты колебательных движений. Чем чаще совершаются периодические колебания воздуха, тем выше мы воспринимаем звук. Качество высоты звука зависит от частоты колебательных движений голосовых складок в 1 секунду. Сколько смыканий и размыканий осуществляют они в процессе своих колебаний и сколько порций сгущенного подскладочного воздуха пропустят, такова будет и частота рожденного звука, т. е. высота тона. Частота основного тона измеряется в герцах и может изменяться в обычной разговорной речи у мужчин в пределах от 85 до 200 Гц, у женщин от 160 до 340 Гц. От изменений высоты основного тона зависит выразительность речи.
Сила голоса, его энергия, мощность определяются интенсивностью амплитуды колебаний голосовых складок и измеряются в децибелах. Чем больше амплитуда колебательных движений, тем сильнее звучит голос. Сила голоса находится в прямой зависимости от подскладочного давления воздуха, выдыхаемого из легких. При нарушении определенных координационных взаимоотношений между натяжением голосовых складок и воздушным давлением голос может потерять силу, звучность и изменить тембр.
Тембр, или окраска звука является существенной характеристикой качества голоса. Он отражает акустический состав сложных звуков и зависит от частоты и силы колебаний. Все звуки речи сложные. Они состоят из основного тона, определяющего высоту, и многочисленных обертонов более высокой чем основной тон, частоты. Частота обертонов обычно в 2, 3, 4 и т. д. раз больше, чем частота основного тона голоса. Возникновение обертонов связано с тем, что голосовые складки колеблются не только своей длиной, воспроизводя основной тон, но и отдельными частями. Эти частичные тоны дают общую форму колебания, которая и определяет тембр. Резонанс — резкое возрастание амплитуды колебаний, возникающее при совпадении частоты колебаний внешней силы с частотой собственных колебаний системы. При фонации резонанс усиливает отдельные обертоны звука, возникающего в гортани, и вызывает совпадение колебаний воздуха в полостях грудной клетки и надставкой трубки. /Выделяют два основных резонатора — головной и грудной. Под головным (или верхним) понимаются полости, расположенные выше нёбного свода, в лицевой части головы. При использовании этого резонатора голос приобретает яркий полетный характер, а у говорящего возникает ощущение, что звук проходит через лицевые кости черепа. Р. Юссоном доказано, что вибрационные явления в головном резонаторе стимулируют голосовую функцию.
При грудном резонировании ясно ощущается вибрация грудной клетки. Резонатором здесь могут быть единственные воздушные полости — трахея и крупные бронхи. Тембр голоса при этом «мягкий». Хороший, полноценный голос одновременно озвучивает головной и грудной резонаторы. Взаимосвязанная система резонаторов накапливает звуковую энергию и, в свою очередь, влияет на источник, колебаний — работу голосовых складок. Оптимальные условия для функции голосового аппарата появляются при создании в надскладочных полостях (надставной трубке) определенного сопротивления порциям подскладочного воздуха, который проходит сквозь колеблющиеся голосовые складки. Это сопротивление называется импедансом, при его создании голосовые складки работают с малой затратой энергии и хорошим акустическим эффектом. Явление импеданса одно из важных защитных акустических механизмов в работе голосового аппарата.
Большое значение для голоса имеет способ его подачи, так называемая атака звука. Принято различать три типа голосоподачи: 1) сначала идет легкий выдох, затем смыкаются и начинают колебаться голосовые складки. Голос звучит после легкого шума. Такой способ считается придыхательной атакой; 2) момент смыкания голосовых складок и начало выдоха совпадают. Это мягкая атака звуков; 3) сначала смыкаются голосовые складки, а затем осуществляется выдох, приводя их в колебания. Этот тип называется твердой атакой.
Наиболее употребительна и физиологически обоснована мягкая атака. Однако возможно использование и двух других способов подачи звука в зависимости от голосовых задач и эмоционального состояния человека, а иногда и в целях постановки голоса.
РАЗВИТИЕ ГОЛОСА У ДЕТЕЙ
Развитие детского голоса условно делится на несколько периодов: дошкольный до 6—7 лет, домутационный от 6—7 до 13 лет, мутационный — 13—15 лет и послемутационный — 15—17 лет. Фонация детьми дошкольного возраста осуществляется за счет краевого натяжения голосовых складок в связи со слабостью гортанных мышц. Диапазон звучания составляет 5—6 нот.
В домутационном периоде параллельно с анатомическим ростом органов голосообразования заканчивается развитие рецепторного аппарата гортани, и к 12 годам по месту расположения и морфологическому строению он соответствует рецепторному аппарату взрослого. Детский голос постепенно развивается, его диапазон расширяется до 11 —12 нот.
Мутация голоса (от лат. mutatio — изменение, перемена) наступает в результате изменений в голосовом аппарате и во всем организме под влиянием возрастной эндокринной перестройки, возникающий в период полового созревания. Время, в течение которого происходит переход детского голоса во взрослый, называется мутационным периодом. Явление это физиологическое и наблюдается в возрасте 13—15 лет. У мальчиков голосовой аппарат в это время растет быстро и неравномерно, у девочек гортань развивается замедленно. В период полового созревания мужская и женская гортани приобретают четкие отличительные особенности. Возможны колебания мутационного периода в зависимости от сроков наступления половой зрелости. У жителей юга мутация наступает раньше и протекает более остро, чем у жителей севера.
У девочек, как правило, голос меняется постепенно, теряя детские свойства. Это скорее эволюция голоса, а не мутация. Только в отдельных случаях встречается резкая перестройка в голосовом аппарате с усилением его роста и появлением заметных изменений голоса.
В мутационный период детская гортань увеличивается в размерах. У мальчиков начинает увеличиваться в саггитальном направлении щитовидный хрящ, образуя своим передним углом выпуклость на передней поверхности шеи — «адамово яблоко». Наибольшая разница между мужской и женской гортанями выражается в величине переднезаднего размера, поэтому голосовые складки у мальчиков удлиняются в полтора раза, а у девочек только на треть. У мальчиков мутация тоже может протекать медленно, тогда голосовая функция меняется постепенно. При остром течении мутации голос у мальчиков понижается на октаву, появляется охриплость, звуки басового тембра внезапно соскальзывают на фальцет. Происходит так называемая «ломка» голоса. Иногда подростки даже стесняются пользоваться своим голосом.
Продолжительность мутации от одного — нескольких месяцев до 2—3 лет. Весь период мутации делят на три стадии: начальную, основную — пиковую и конечную. Начальная стадия характеризуется только небольшой гиперемией (покраснением) голосовых складок. Основная стадия сопровождается гиперемией слизистой оболочки всей гортани, иногда появляется несмыкание задних третей голосовых складок по типу равностороннего треугольника («мутационный треугольник»). Отмечаются как синхронные, так и асинхронные колебания голосовых складок, что свидетельствует о нарушении координации функций наружных и внутренних мышц гортани, дыхания и голосообразования. В пиковой стадии мутации голос страдает более всего.
Конечная стадия мутации закрепляет механизм голосообразования взрослого человека.
Послемутационному периоду свойственна легкая ранимость неокрепшего голосового аппарата, быстро наступающее голосовое утомление. В этот период, который продолжается несколько месяцев, расширяется диапазон и определяется индивидуальный тембр, высота, сила голоса.
Логопед должен знать строение и функцию голосового аппарата, учитывать анатомические и физиологические особенности гортани у детей разного возраста. Голосовой режим во время мутации назначается индивидуально в зависимости от остроты протекающего процесса. Полное молчание может быть рекомендовано в редких случаях только при сильном отеке слизистой оболочки гортани. В период мутации необходимо щадить голосовой аппарат подростка. Речевая нагрузка должна быть умеренной, нельзя перенапрягать, форсировать голос. Несоблюдение охранительного голосового режима, длительное напряжение при больших голосовых нагрузках может привести к стойкому нарушению функции внутренних мышц гортани.
В период мутации необходимо соблюдать охранительный режим. В первую очередь, не пользоваться искусственными приемами для ускорения процесса формирования мужского голоса. Подростку следует помочь научиться спокойно, постепенно овладевать голосом взрослого. Нельзя допускать формирования голоса при речи и пении. Продолжительность всякой голосовой нагрузки должна быть ограничена, особенно при появлении охриплости. Для облегчения периода мутации полезно проводить закаливание организма, дозировать физическую нагрузку, правильно распределять труд и отдых подростка.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ ГОЛОСА
Нарушения голоса — это отсутствие или расстройство фонации вследствие патологических изменений голосового аппарата. Существует два основных термина для обозначения патологии голоса: афония (лат. а — отрицательная частица и греч. phone — звук, голос) — полное отсутствие голоса и дисфония (дис. и греч. phone) — частичные нарушения высоты, силы и тембра. Однако эти термины свидетельствуют только о степени проявления дефекта. За ними стоят определенные и весьма разнообразные изменения голосообразующих органов — гортани, надставной трубки, бронхов, легких и систем, влияющих на их функцию (эндокринной, нервной и др.). Помимо основных дефектов голоса — утраты силы, звучности, искажений тембра, отмечаются голосовое утомление и целый ряд субъективных ощущений, связанных с сенсорными расстройствами: помехи, комок в горле, налипание пленок, постоянное першение с потребностью откашляться, давление и боли. Как правило, перечисленные симптомы присущи каждому голосовому нарушению и поэтому не являются дифференциальными.
Нарушения голоса, связанные с различными заболеваниями голосового аппарата, распространены как у взрослых, так и у детей. Патология гортани у детей за последние два десятилетия возросла, что связано с расширением мероприятий по реаниматологии. В ее арсенале имеются приемы и операции, спасающие жизнь ребенку, но вызывающие иногда осложнения, которые влияют на голосообразование.
Данные исследователей свидетельствуют и об увеличении у детей хронических ларингитов. Активное вовлечение школьников в самостоятельное творчество, голосовые нагрузки при несоблюдении гигиенических требований также увеличивают патологию голоса. Дети, не получившие своевременную помощь, приобретают стойкую неполноценность голосового аппарата. В дальнейшем это влияет на их выбор профессии, увеличивает контингент лиц с различными нарушениями голосовой функции.
Частота хронических заболеваний голосового аппарата, по данным Ю. С. Василенко (1983), составляет около 60 на 10 тысяч городских жителей, а для лиц голосоречевых профессий достигает 30—40%. Особенно часто недостатки голоса выявляются у учителей и воспитателей детских учреждений.
Логопед не только сам должен владеть хорошим, звучным голосом, выразительной интонацией, но и быть профессионально подготовленным к профилактической работе по развитию, охране детского голоса и его коррекции в случаях нарушений.
Изучение патологии голоса и способов его восстановления является одной из проблем логопедии. В последние годы область педагогического воздействия при различных нарушениях голосового аппарата значительно расширилась, получив наименование фонопедия. Фонопедия — комплекс педагогического воздействия, направленного на постепенную активизацию и координацию нервномышечного аппарата гортани специальными упражнениям, коррекцию дыхания и личности обучающегося. В процессе фонопедических занятий устанавливаются и закрепляются такие условия голосоведения, при которых голосовой аппарат работает с наименьшей нагрузкой при хорошем акустическом эффекте. Это педагогический процесс, базирующийся на физиологии голосообразования, основных дидактических и методологических принципах логопедии.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ФОНОПЕДИИ
Фонопедия развивается в тесном содружестве с фониатрией — медицинской наукой, разделом оториноларингологии, изучающей причины нарушений голоса и разрабатывающей методы их лечения.
Голос издавна привлекал внимание специалистов. В «Каноне врачебных наук» выдающегося ученого средневековья Авиценны (980—1037) описаны заболевания и способы лечения голосового аппарата. В 1024 г. им написан специальный фонетический трактат, охватывающий многие проблемы голосообразования: причины возникновения звука и процессы его восприятия органом слуха, детальный анализ анатомии и физиологии голосоречевых органов, физиологические и акустические характеристики фонем. Особое значение в голосообразовании ученый придавал голосовым складкам, подчеркивая их активно регулирующую роль во время фонации. Он указал на взаимосвязь функций головного мозга и голосового аппарата.
Развитие театрального искусства в XVI в. потребовало от актеров большой выносливости голосового аппарата. Голосовая патология проявлялась не только у актеров, но и у всех, кому по роду своей деятельности приходилось много говорить. По данным испанского фониатра J. Perello еще в 1600 г. медицинская литература называла дисфонию болезнью проповедников.
Интерес к процессу голосообразования и появление профессиональных заболеваний выдвинули необходимость фундаментальных знаний анатомии и физиологии гортани, потребность усовершенствования голоса, устранения его дефектов. В 1855 г. певцом и вокальным педагогом Мануэлем Гарсиа был применен ларингоскоп (небольшое зеркало, укрепленное на стержне), давший возможность обозревать гортань живого человека (рис. 14, 15). С этого момента, можно считать, начала свое развитие фониатрия.
Рис. 14. Нормальная гортань при дыхании
Рис. 15. Нормальная гортань при фонации
Основоположниками отечественного развития научных проблем в области физиологии и патологии голоса считаются Е. Н. Малютин, Ф. Ф. Заседателев, Л. Д. Работнов, И. И. Левидов, М. И. Фомичев, В. Г. Ермолаев. Ими разрабатывались научные основы постановки голоса, изучались причины и развитие расстройств голосового аппарата, типы дыхания и значение дыхательной системы для правильного голосообразования. И хотя исследования были направлены на изучение вокального голоса, они имели большое теоретическое и практическое значение для постановки и устранения дефектов речевого голоса.
Среди применявшихся в разные годы методов восстановления хронических голосовых нарушений можно выделить несколько направлений: 1) механическое воздействие на гортань в виде сдавливания ее хрящей (Л. Б. Французов, 1949). Это вызывало боль, временное удушье. Больные реагировали на манипуляцию криком, и таким образом вызывался громкий голос; 2) введение в гортань различных раздражителей — механических или раздражающих веществ (В. В. Шестаков, 1952; С. К. Юрченко, 1953); 2) применение наркоза (С. М. Михелович, 1932; В. Я. Гапанович, 1960) ставило своей целью получение голоса в фазе возбуждения; 4) вибрационный массаж гортани (Е. Н. Малютин, 1924; К. Л. Гарри-Пшеничникова, 1938; М. И. Фомичев, И. П. Блескина, 1944) в сочетании с психотерапевтической беседой; 5) метод заглушения трещоткой Барани или корректофоном для выключения регуляции голоса по слуху (И. И. Левидов, М. И. Фомичев, А. Ф. Сысоева, 1947; И. Я. Деражне, 1950); 6) ортофонический метод (Е. М. Воронина, 1939; Н. Ф. Лебедева, 1952; А. Т. Рябченко, 1964; Г. Т. Бекбулатов, 1969).
Все эти приемы используются и в современной практике, но самое широкое применение находит фонопедия. Различные авторы давали свои названия этому методу — фонический, ортофонический, фоническая ортопедия, голосовая гимнастика. Эти понятия подразумевают восстановление голоса специальными упражнениями голосового аппарата. Новейшие достижения в изучении механизмов голосообразования дали обоснование фонопедическим приемам, подтвердили их физиологичность и эффективность при восстановлении голоса.
Методики восстановления голоса при различных его нарушениях описаны С. Л. Таптаповой (1962, 1977, 1984), Е. В. Лавровой (1975, 1977, 1984), О. С. Орловой (1978, 1981, 1985). Материалы экспериментальных исследований Н. И. Жинкина, М. С. Грачевой, В. П. Морозова, Л. Б. Дмитриева, С. Л. Таптаповой используются в практической работе логопеда.
ПРИЧИНЫ, МЕХАНИЗМЫ И КЛАССИФИКАЦИИ НАРУШЕНИЙ ГОЛОСА
Нарушения голоса разделяются на центральные и периферические, каждое из них может быть органическим и функциональным. Большинство нарушений проявляется как самостоятельные, причинами их возникновения являются заболевания и различные изменения только голосового аппарата. Но они могут сопутствовать и другим более тяжелым нарушениям речи, входя в структуру дефекта при афазии, дизартрии, ринолалии, заикании.
Механизм нарушений голоса зависит от характера изменений нервно мышечного аппарата гортани, прежде всего от подвижности и тонуса голосовых складок, который проявляется обычно в виде гипо- или гипертонуса, реже в сочетании того и другого.
Органические нарушения голоса. Патология голоса, возникающая вследствие анатомических изменений или хронических воспалительных процессов голосового аппарата, считается органической. К периферическим органическим нарушениям относятся дисфонии и афонии при хронических ларингитах, парезах и параличах гортани, состояниях после удаления опухолей. Степень дефекта голоса зависит не от вида заболевания, а от его тяжести. Так, при любом из указанных заболеваний наряду с афонией может наблюдаться лишь незначительное изменение тембра (исключением является состояние после удаления гортани, которое всегда приводит к афонии).
Хронические ларингиты весьма разнообразны. Это проявляется в характерных изменениях слизистой оболочки гортани, а в дальнейшем и в поражении ее нервно-мышечного аппарата. Появляющееся несмыкание голосовых складок ведет к стойкому дефекту голоса и сопровождается субъективными неприятными ощущениями в глотке и гортани. Голос теряет нормальное звучание, появляется сильная утомляемость до полной невозможности выполнять голосовую нагрузку. Нарушения голоса, обусловленные периферическими парезами и параличами гортани, возникают при травматизации или инфекционном поражении нижнего гортанного, или возвратного нерва. Более распространенными являются односторонние нарушения (рис. 16). Положение голосовой складки на пораженной стороне может быть срединным (медиальным), боковым (латеральным) и средним между указанными (интермедиальным). При латеральной позиции более выражен дефект голоса, при медиальной — дыхания. Нарушение дви-
а)
 
 б)
Рис. 16. Паралич левого возвратного нерва а) при вдохе, 6) при фонации
гательной функции гортани ведет к неврогенным парезам внутренних мышц на пораженной стороне, которые в данном случае рассматриваются как органические. Голос отсутствует или резко охриплый, жалобы на сильное утомление при речи, поперхивание, рефлекторный кашель, затрудненное дыхание. Наступает дискоординация рефлекторных механизмов дыхания и голосообразования. Сочетание грубого дефекта голоса с расстройством дыхания делает нарушение особо тяжелым.
Центральные парезы и параличи гортани зависят от поражения коры головного мозга, моста, продолговатого мозга, проводящих путей. У детей они встречаются при детском церебральном параличе.
Часто причиной органических нарушений голоса являются опухоли и состояния после их удаления. Доброкачественные опухоли встречаются у детей и взрослых чаще злокачественных. Голосовая патология при локализации опухоли на голосовых складках развивается постепенно по мере ее роста. Множественные папилломы чаще наблюдаются у детей, они могут распространяться по всей гортани и рецидивировать после удаления. Обширный папилломатоз и рубцовые изменения после многократных операций вызывают тяжелые нарушения дыхания и голосообразования. Этиология и патогенез данного заболевания до настоящего времени не раскрыты. Ранний папилломатоз с нарушением дыхательной и голосовой функций может отрицательно влиять на формирование всей речи и личности ребенка.
Недостаточность голосового аппарата появляется после самого щадящего удаления опухоли. Полное удаление гортани по поводу злокачественной опухоли лишает человека голоса и резко нарушает функцию дыхания, так как трахея разобщается с глоткой.
Все вышеописанные нарушения голоса относятся к хроническим и самостоятельно не исчезают. Спонтанное развитие дефекта всегда отрицательное.
Нарушения голоса, как правило, не влияют на формирование речевой системы. Только особо тяжелая патология раннего возраста отрицательно сказывается на развитии речи. Это иногда наблюдается у детей с множественными папилломами и Рубцовыми стенозами гортани, если заболевание началось до формирования речи.
Многократные операции, нарушение дыхания через естественные пути при отсутствии голоса вызывают соматическую ослабленность ребенка и могут явиться причиной задержки психического развития и речи, отклонений в эмоционально-волевой сфере. Дети чувствуют свою неполноценность, становятся замкнутыми, неуравновешенными, капризными, с трудом вступают в контакт. Они с затруднениями овладевают правильным звукопроизношением, словарь их беден, что влияет на успешность обучения в школе. Такие осложненные случаи чаще встречаются в неблагополучных семьях, где детям не уделяют должного внимания. В более легких случаях нарушения голоса дети к своему состоянию относятся спокойно. Некоторые из них критически осознают дефект, стремятся к его устранению. Другие себя не слышат, остаются равнодушны к искаженному голосу.
Взрослые независимо от степени дефекта тяжело переживают нарушения голоса. Можно выделить несколько причин, определяющих остроту этих переживаний. Одна из них — особенности личности. У лиц с лабильной нервной системой более подавленное настроение, неверие в возможность преодоления дефекта. Второй причиной является неправильная оценка, своего состояния. Многие считают, что паралич и последствия удаления опухоли необратимы. Третьей психотравмирующей причиной бывает длительность расстройства голоса и многократность недостаточно эффективного лечения. Наконец, одна из главных причин — это роль голоса в трудовой деятельности. Длительное нарушение голоса создает угрозу профессиональной непригодности, которая при некоторой предрасположенности и астенизирующих факторах приводит к развитию невротического состояния. Появляется страх перед публичными выступлениями, общая утомляемость, неуверенность в себе, тревога, бессонница, пониженное настроение.
Функциональные нарушения голоса. Наиболее распространенные и многообразные — это функциональные нарушения голоса. Они не сопровождаются воспалительными или какими-либо анатомическими изменениями гортани. Встречающиеся в педагогической литературе утверждения о более легком устранении функциональных нарушений, по сравнению с органическими, весьма спорны, так как первые представляют для специалистов значительные трудности в связи со сложностью их этиологии и патогенеза. Причины функциональной патологии могут быть самые разнообразные: голосовое переутомление, плохая постановка голоса, различные инфекционные заболевания и влияния психических факторов. Иногда несколько из перечисленных причин выступают в совокупности и определение «пускового» момента затруднительно.
Длительно протекающие функциональные изменения могут вызывать псевдоорганические наслоения в виде гиперемии (покраснения) слизистой оболочки гортани, отечности и утолщения голосовых складок. Все это затрудняет диагностику функциональных нарушений, которые могут рецидивировать, а лица, страдающие такой патологией, склонны к фиксации на своем дефекте длительное время.
К периферическим функциональным нарушениям относятся фонастения, гипо- и гипертонусные афонии и дисфонии. Фонастения — нарушение голоса в ряде случаев, особенно на начальных стадиях, не сопровождается видимыми объективными изменениями в голосовом аппарате. Данное нарушение имеет профессиональный характер и развивается у лиц голосоречевых профессий. Проявляется фонастения в нарушении координации дыхания и фонации, невозможности владения голосом — усиливать и ослаблять звучание, появлении детонации и ряда субъективных ощущений. Острые формы могут сопровождаться афонией.
В литературе нет единой точки зрения на причину возникновения фонастении. Одни исследователи считают причиной психические травмы и эмоциональные перегрузки. Другие видят причину в несоблюдении охранительного голосового режима при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей.
А. Митронович-Моджеевска относит фонастению к двигательным неврозам и считает ее врожденным координационным нарушением. Аналогичные нарушения, возникающие вследствие перенапряжения и утомления голосового аппарата, она квалифицирует как ложную фонастению и четко разграничивает ее с врожденной. Отечественные исследователи такого разделения не придерживаются.
Гипотонусная дисфония (афония) обусловлена, как правило, двусторонними миопатическими парезами, т. е. парезами внутренних мышц гортани. Они возникают при некоторых инфекциях (ОРВИ, гриппе, дифтерии), а также при сильном перенапряжении голоса. Страдают мышцы, суживающие голосовые складки. При функциональных нарушениях внутренних мышц гортани повреждение затрагивает одну мышцу, чаще одну пару мышц (поскольку почти все они парные). При гипотонусе голосовые складки в момент фонации полностью не смыкаются, между ними остается щель, форма которой зависит от того, какая пара мышц страдает (рис. 17). Патология голоса может проявляться от легкой осиплости до афонии с явлениями голосового утомления, напряжения и боли в мышцах шеи, затылка и грудной клетки.
Гипертонусные (спастические) нарушения голоса связаны с повышением тонуса гортанных мышц с преобладанием
а б в
Рис. 17. Парез щиточерпаловидной мышцы (а), парез поперечной черепаловидной мышцы (б); комбинированный парез щиточерпаловидной и поперечной мышцы (в)
тонического спазма в момент фонации. Причины их возникновения полностью не изучены, но развиваются спастические дисфонии и афонии у лиц, форсирующих голос. Гипертонус может охватывать голосовые и вестибулярные складки. При попытках фонации голос или не возникает совсем, или появляется резко искаженный, глухой звук. Иногда наблюдается отсутствие смыкания голосовых складок (гипотонус) с напряженным смыканием вестибулярных (гипертонус). Образующийся при этом специфический грубый, монотонный звук называют ложноскладочным.
Перегрузка голосового аппарата при несоблюдении охранительного режима в период мутации может привести к нарушению функции внутренних мышц гортани в виде гипо- и гипертонуса.
Ринофония и ринолалия стоят несколько обособленно среди других голосовых нарушений, так как их патофизиологический механизм заключается в неправильной функции мягкого нёба органического или функционального характера. При закрытой ринофонии носовые согласные приобретают ротовое резонирование, гласные теряют звучность, тембр становится неестественным.
Открытая ринофония проявляется в патологической назализации всех ротовых звуков, голос при этом слабый, сдавленный. Дефекты голоса помимо нарушенного резонирования обусловлены тем, что мягкое нёбо функционально связано с внутренними мышцами гортани и влияет на симметрию и тонус голосовых складок. По данным И. И. Ермаковой (1984), ринолалия в 70—80% сопровождается фонастенией и гипотонусной дисфонией.
К функциональным нарушениям голоса центрального происхождения относится функциональная, или психогенная афония. Возникает она внезапно как реакция на психотравмирующую ситуацию у лиц, склонных к истерическим реакциям, чаще у девочек и женщин. При полном отсутствии голоса сохраняются звучный кашель и смех, это является важным диагностическим признаком. Форма несмыкания голосовых складок при обследовании очень изменчива, что тоже свидетельствует о психогенном нарушении. Функциональная афония может протекать длительно, а после восстановления голоса возможны рецидивы.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГОЛОСОВОГО АППАРАТА
Для изучения голоса большое значение имеет исследование голосового аппарата, в первую очередь функции голосовых складок. Существует несколько медицинских методов исследования. Первое представление о состоянии гортани дает непрямая ларингоскопия — осмотр при помощи зеркала (ларингоскопа). Ларингоскопия выявляет анатомические изменения или воспалительные заболевания. Более детальную картину функции голосовых складок раскрывает ларингостробоскопия. При помощи специального прибора, электронного стробоскопа, можно наблюдать характер колебаний голосовых складок.
Рентгенография и томография отражают точную картину гортани в какой-то момент ее работы, не раскрывая характера движений голосовых складок. Применяются преимущественно для диагностики опухолей.
Электромиография дает сведения о функции наружных и внутренних мышц гортани. Для исследования игольчатый электрод вводится в толщу мышцы, что малоприменимо в повседневной практике.
В последнее время находит все большее применение новый метод исследования голосового аппарата — глоттография. Глоттограф был сконструирован французским физиологом Ф. Фабром в 1957 г. Принцип работы прибора основан на изменении сопротивления токов ультравысокой частоты, подаваемых на гортань. Проходя через гортань, ток изменяет свою силу в соответствии с колебаниями голосовых складок. Смыкание понижает сопротивление, размыкание — усиливает. Изменения силы тока фиксируются на экране осциллографа в виде кривой (глоттограммы). Таким образом, на глоттограмме наблюдаются фазы колебаний голосовых складок в форме их электрического аналога. Данный метод позволяет наблюдать колебания голосовых складок в процессе естественной фонации, не причиняя болезненных или неприятных ощущений испытуемому. Метод Ф. Фабра применяют физиологи, врачи, вокальные педагоги, лингвисты, логопеды. Глоттография объективно оценивает динамические изменения голосового аппарата в процессе коррекционно-восстановительного обучения и по завершении его.
Логопед, приступая к восстановительному обучению, должен иметь заключение оториноларинголога или фониатра, а также сведения о начале и течении голосового нарушения.
Следует тщательно собрать анамнез, выяснить, когда впервые появились жалобы на изменения голоса, причину. Сведения об условиях работы, режима труда и отдыха дают дополнительное представление о характере нарушения. Поскольку речь — сложный психофизиологический процесс, очень важно иметь данные о состоянии центральной и периферической нервной системы. В ходе беседы выясняется, как ребенок или взрослый относится к своему дефекту, оценивает свое состояние. Логопед изучает качество звучания измененного голоса — охриплость, падение силы, звучности, напряжение наружных мышц шеи, появление рефлекторного кашля, прорывов звучного голоса или, наоборот, полное его выпадение, тип дыхания. По характеру звучания голоса опытный логопед может определить этиологию и механизмы нарушения.
МЕТОДИКА КОРРЕКЦИОННОЙ РАБОТЫ
Восстановление голоса необходимо начинать как можно раньше. Это предупреждает фиксацию навыка патологического голосоведения и появление невротических реакций, что значительно улучшает прогноз.
В зависимости от этиологии и механизма нарушения голоса при его восстановлении выдвигаются две задачи. Первая задача определяется необходимостью выявления и включения компенсаторных возможностей организма. Компенсация может наступать только с включением значительного числа физиологических компонентов, расположенных в различных частях нервной системы и рабочей периферии, «однако всегда функционально объединенных на основе получения конечного приспособительного эффекта, необходимого в данный момент».
Второй задачей является ликвидация патологического способа голосования, т. е. нужно создать «такую разветвленную систему возбуждений или побуждающих мотивов, которые по силе своих возбуждений значительно превосходили бы силу возбуждения нежелательной деятельности». Для реализации этих задач требуется:
1) активизация функции нервно-мышечного аппарата гортани;
2) предотвращение развития вторичных дефектов голосового аппарата, т. е. появление псевдоорганических наслоений при функциональных расстройствах;
3) положительное воздействие на личность обучающегося для ликвидации психогенных реакций;
4) восстановление утраченных кинестезии голосоведения, т. е. непосредственно самой фонации;
5) восстановление координации дыхания и фонации.
В зависимости от задачи восстановления применяются дифференцированные приемы обучения, однако для всех форм нарушений голоса можно определить общие этапы коррекционной работы:
• рациональная психотерапия;
• коррекция физиологического и фонационного дыхания;
• тренировка кинестезии и координации голосового аппарата фонопедическими упражнениями;
• автоматизация восстановленной фонации.
Перед началом занятий для установления контакта, взаимопонимания выясняется, что является определяющим в настроении и поведении обучающегося, как он относится к своему дефекту. Это позволяет правильно выбрать тактику поведения и приемы убеждения. При первой беседе объясняется сущность нарушения, в доступной форме раскрывается механизм голосообразования, намечаются пути восстановительной работы
Обучающегося необходимо убедить в обратимости нарушения, вселить бодрость, надежду на успех восстановления и одновременно поставить перед ним условие активного включения в восстановительный процесс. Механическое выполнение упражнений не приведет к положительному результату. Психотерапевтическая направленность осуществляется на протяжении всего обучения. Для взрослых прогноз восстановления должен быть реалистическим. Следует заранее предупредить, что в некоторых случаях функция голосового аппарата не полностью восстанавливается, а голос не всегда достигает нормы. Но обязательно увеличивается его сила, звучность, исчезает утомляемость при речевой нагрузке, нормализуется дыхание.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ГОЛОСА ПРИ ПАРЕЗАХ И ПАРАЛИЧАХ ГОРТАНИ
После психотерапевтической подготовки начинается работа над дыханием. При поражениях нижнего гортанного нерва резко ограничена двигательная функция самой гортани, а голосовая складка на пораженной стороне может быть полностью неподвижна. Одновременно с фонацией страдает физиологическое и фонационное дыхание. Особенно это выражено при медиальной позиции голосовой складки. Восстановить двигательную функцию гортани при параличах невозможно. Для восстановления голоса выбираются такие функциональные тренировки голосового аппарата, которые включают его компенсаторные механизмы. Тренировки должны максимально увеличить подвижность здоровой половины гортани, а на парализованной стороне хотя бы частично восстановить двигательную функцию голосовой складки. Необходима также нормализация физиологического и фонационного дыхания. Осуществление этой задачи вызовет смыкание голосовых складок за счет компенсаторного перехода здоровой половины гортани за среднюю линию и сближения ее с неподвижной половиной гортани. В этом случае при организованном дыхании и даже частичном колебании пораженной голосовой складки голос восстановится или значительно улучшится. Тренировки для активизации двигательной функции гортани сочетаются с нормализацией дыхания, поскольку они физиологически связаны и взаимно обусловлены. Занятия начинаются с упражнения «дутье в губную гармошку». Дуть следует медленно, протяжно, втягивая и выдувая воздух на одной ноте. Физически здоровые обучающиеся начинают тренировки с 45—60 секунд за прием, постепенно увеличивая нагрузку в течение двух недель до 2 минут. Первую неделю упражнение выполняют 8—10 раз в день по 45—60 секунд. В дальнейшем число тренировок может быть доведено до 15 раз по 2 минуты за прием. Если дутье вызывает головокружение, то продолжительность упражнения сокращается до 15—20 секунд. Продолжительность каждого вдоха и выдоха через губную гармошку в начале занятия значительно укорочена далее тогда, когда упражнение совершенно не затрудняет пациента. Плавность, полнота вдоха и длительность выдоха достигаются постепенно по мере тренировок. «Дутью в губную гармошку» отводится значительная роль в функциональных тренировках голосового аппарата. Оно удлиняет выдох, необходимый для правильного голосоведения, а равномерные движения вдыхаемой и выдыхаемой воздушной струи массируют гортань. Этим приемом достигается увеличение подвижности здоровой половины гортани и некоторая активизация парализованной, т. е. под действием воздушной струи происходит стимуляция мышц гортани, участвующих в фонации.
Одновременно с «дутьем в губную гармошку» предлагается комплекс дыхательных упражнений, которые тренируют направленный удлиненный выдох.
Комплекс А. Исходное положение — сидя на стуле прямо или стоя:
1) вдох и выдох через нос (вдох быстрый, не очень глубокий, выдох продолжительный);
2) вдох через нос, выдох через рот;
3) вдох через рот, выдох через нос;
4) вдох и выдох через одну половину носа, затем через другую (попеременно);
5) вдох через одну половину носа, выдох через другую (попеременно);
6) вдох через нос, замедленный выдох через нос с усилением в конце;
7) вдох через нос, выдох через неплотно сжатые губы;
8) вдох через нос, выдох через нос толчками (кратковременно задерживая дыхание, выталкивать воздух маленькими порциями).
Через 7—10 дней от начала дыхательных упражнений добавляются упражнения для активизации мускулатуры шеи, наружных и внутренних мышц гортани. Такой интервал лучше соблюдать, чтобы на раннем этапе восстановления на перегружать занятий упражнениями. Последовательное включение тренировок позволяет обучающимся полностью овладеть ранее предложенными заданиями.
Комплекс Б. Упражнения выполняются сидя:
1) исходное положение — руки в замок на затылке. Отклонение головы назад с легким сопротивлением рук;
2) исходное положение — сжатые в кулак кисти упираются в подбородок. Наклоны головы вперед с легким сопротивлением рук;
3) исходное положение — ладони рук прикрывают уши. Наклоны головы в стороны к плечам с сопротивлением рук;
4) движение нижней челюсти вниз, в стороны, вперед. Сжимание челюстей;
5) надувание щек;
6) доставание кончиком языка мягкого нёба;
7) поднятие мягкого нёба при зевке.
Оба комплекса упражнений легко выполнимы. Их можно рекомендовать для самостоятельных тренировок 6 раз в течение дня по 4—5 раз каждое упражнение.
На данном этапе логопедические упражнения желательно сочетать со специальными занятиями для установления диафрагмального типа дыхания в кабинете лечебной физкультуры. Упражнения второго этапа подготавливают голосовой аппарат к фонации. В результате тренировок исчезает рефлекторный кашель, ощущение инородного тела в горле, значительно удлиняется выдох и появляются слабые колебательные движения края парализованной голосовой складки. После этого можно переходить к следующему этапу работы — голосовым упражнениям для тренировки кинестезии и координации голосового аппарата. Дыхательные упражнения и «дутье в губную гармошку» рекомендуется продолжать до завершения коррекционного
Голосовые упражнения строятся с учетом воздействия различных звуков на сам механизм голосообразования. Звонкие согласные и гласные звуки влияют на функцию голосового аппарата посредством импеданса. В момент фонации при формировании различных звуков в надставной трубе возникает различное противодавление за счет меняющихся объемов полостей и сужений в рото-глоточном канале. Устанавливается взаимосвязная система колебаний резонаторов и голосовых складок. Поскольку этот акустический механизм зависит от индивидуального анатомического строения артикуляционного и голосового аппарата, а также способа образования звуков, одни звуки всегда имеют больший импеданс, чем другие. Вместе с тем путем тренировок его можно «подобрать» для каждого голосового аппарата таким образом, что при малых затратах мышечной энергии можно добиться хорошего акустического эффекта. В этом и состоит постановка голоса.
Начинается коррекция голоса с произнесения звука м. Выбор этой фонемы определяется ее лучшей физиологической основой для установления правильной фонации. Она отличается незначительной напряженностью, струя воздуха, проходящая через рот, слаба. Это звук довольно большого импеданса.
Упражнение 1. Предлагается произносить звук м кратко при спокойном положении гортани, направляя звук так, чтобы он как бы «ударился» в твердое нёбо и вызвал большую резонацию вышележащих полостей. Постепенно, по мере тренировок, длительность фонации увеличивается и голос становится более ясным, звучным. Как только обучающийся без затруднений начинает выполнять это упражнение, переходят к произнесению открытых слогов.
Упражнение 2. После длительного произнесения звука м, слитно с ним произносятся кратко все гласные звуки при резком опускании нижней челюсти: ма, мо, му, мэ, мы. Упражнения проводят со всеми звонкими согласными звуками.
Дальнейшее закрепление кинестезии голосоведения происходит при произнесении пар слогов с ударением на втором слоге.
Упражнение 3. Произнести слоги:
ма-ма на-на
ма-мо на-но
ма-му на-ну и т. д. и сочетания слов с перемещающимися ударениями.
Упражнение 4. Произнести:
мама-мама-мамама;
нана-нана-нанана и т. д.
По достижении громкого полноценного звучания различных слоговых сочетаний переходят к упражнению 5.
Упражнение 5. Тренировка сочетаний гласных звуков с j.
Звук произносится с незначительным шумом, голосовые складки колеблются. Большой импеданс j и звучание гласных на твердой атаке оказывают активизирующее влияние на смыкание голосовых складок. Гласный звук должен звучать коротко, твердо, а j — длительно: аи... яй..., ой... ей..., уй... юй..., эй... ей...
В дальнейшем после получения звучного голоса и закрепления кинестезии необходима координация дыхания и голосообразования. Для этой цели используется произнесение гласных звуков и их сочетаний по два, три, четыре и пять на одном выдохе.
Упражнение 6. Произнести гласные звуки и их сочетания: а, ао, ау, аэ, аи, аоу, аоэ, аои, аоуэи, аоуи и т. д.
Сначала сочетания произносятся отраженно за логопедом, затем самостоятельно. Данный этап занятий можно считать законченным, если упражнения выполняются легко, без напряжения, нет жалоб на голосовую утомляемость, а голос достаточно громкий и звучный.
По завершении работы над звуковыми и слоговыми упражнениями начинается этап автоматизации восстановленного голоса. Для этого подбираются слова, начинающиеся с прямых ударных слогов — ма, мо, му, мэ, мы. При произнесении слов типа манка, море, муха, мыло легко включается верхний резонатор и закрепляются наилучшие условия голосоведения. Далее приступают к фразовой речи и чтению стихотворений и прозы. На завершающем этапе речевой материал подбирается не по фонетическому принципу, а с учетом возраста и интересов обучающихся.
Одновременно с работой над речевым материалом выполняются вокальные упражнения. Они позволяют закрепить восстановленную голосовую функцию в более короткие сроки, расширяют диапазон и увеличивают звучность голоса, вокальные упражнения проводятся в диапазоне одной, полутора октав, малой или первой в зависимости от высоты восстановленного голоса. Пропеваются гаммы, трезвучия, затем короткие мелодии без резких тональных переходов.
Восстановленным можно считать громкий звучный голос при организованном речевом дыхании и отсутствии жалоб на утомляемость и различные неприятные ощущения в горле. При оториноларингологическом обследовании отмечается смыкание голосовых складок за счет компенсации здоровой половины гортани и появление колебаний голосовой складки на пораженной стороне. Глоттография выявляет равномерные колебания голосовых складок с четко выраженными фазами.
Продолжительность коррекционно-логопедической работы 2—4 месяца, в зависимости от тяжести нарушения и времени начала занятий. К восстановлению голоса необходимо приступать в ранние сроки с момента заболевания. Своевременно начатые тренировки голосового аппарата при соблюдении этапов занятий и строгой дозировке нагрузок активнее мобилизуют компенсаторные возможности организма, предупреждают образование патологического навыка головедения и развитие невротических реакций.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ГОЛОСА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЛАРИНГИТАХ
Лица, страдающие хроническими ларингитами, являются трудным контингентом для восстановления голоса. Хроническое течение ларингита с обострениями процесса требует медикаментозного и физиотерапевтического лечения. Стихание воспалительных явлений обычно сопровождается улучшением голоса, что исключает потребность его постановки. Оториноларингологи направляют больных для фонопедии,
когда изменения голоса уже весьма значительные, стойкие. Вторая причина — недостаточно серьезное отношение к своему заболеванию. Если парезы и параличи гортани настораживают людей, угнетают их, то хронические ларингиты не вызывают у них опасений. Страдающие хроническими ларингитами должны направляться на фонопедию независимо от степени голосовой недостаточности. Правильная постановка голоса снимает напряжение голосового аппарата, улучшает лимфо- и кровообращение в воспаленных тканях, организует фонационное дыхание. А при изменениях нервно-мышечного аппарата гортани постановка голоса приспосабливает его к голосовой нагрузке. В начальных же стадиях заболевания логопедические занятие являются профилактической мерой, предупреждающей нарушение тонуса голосовых складок.
Логопедическая работа при хронических ларингитах начинается с разъяснительной беседы. Следует объяснить, что при несоблюдении гигиенических мер, при нарушении регулярности лечения и постановки голоса хронический процесс угрожает утяжелением. В период занятий желательно соблюдать охранительный голосовой режим: уменьшить голосовую нагрузку, не форсировать голос и избегать эмоционального перенапряжения. Не следует говорить шепотом, так как при этом возникает большое напряжение мышц голосового аппарата.
Занятия начинаются с работы над дыханием. Одна из первоочередных задач — выработка дыхательной опоры, сознательного замедления выдоха. Особенностью дыхательной опоры является то, что при этом принимают участие одновременно и вдыхательные и выдыхательные мышцы, являющиеся антагонистами. Дозированное напряжение и тех и других мышц обеспечивает правильную опору и не приводит к повреждению голосового аппарата. Дыхательная опора считается неправильной, если это состояние сопровождается ощущением перенапряжения мышц. Форсированное дыхание вызывает прилив крови голосовому аппарату, его утомление, а недобор дыхание ведет к ослаблению мышечного аппарата, снижению качества голоса. Все обучающиеся до начала фонопедии направляются в кабинет лечебной физкультуры. Организация фонационного дыхания, нахождение опоры осуществляются на логопедических занятиях. Начинаются они с выполнения диафрагмального дыхания лежа, выдох озвучивается. Предлагается лечь на кушетку, расслабиться, положить одну руку на грудь, другую на живот для контроля за движением мышц. На вдох передняя стенка живота поднимается, грудная клетка максимально неподвижна. Выдох замедленный с произнесением глухих согласных звуков с, ш для лиц, имеющих грубое нарушение голоса. Передняя стенка живота постепенно втягивается. При постановке голоса без выраженной дисфонии рекомендуется произносить на выдохе звонкий двугубный в. После того как обучающийся усвоит это упражнение в положении лежа, его следует выполнять сидя и стоя. Такие тренировки проводятся в дальнейшем самостоятельно не менее 2 раз в день продолжительностью 1—2 минуты. Если позволяют условия, количество тренировок доводится до 5—6 раз в день.
Для снятия неприятных ощущений, связанных с сенсорными расстройствами, при хроническом ларингите нужно проводить легкий массаж шеи в области наружной поверхности гортани. Начинать его следует в области корня языка большим и указательным пальцами, круговыми движениями спускать вниз. Продолжительность массажа 2—3 минуты, проводят его 3—4 раза в день.
При хроническом ларингите отмечается постоянное желание откашляться, ощущение першения, обусловленное нарушением секреторной деятельности слизистой оболочки. При длительных хронических процессах покашливание приобретает стойкий, упорный характер. Для борьбы с ним можно предложить беззвучное произнесение ы. Звук имитируется на задержанном дыхании при закрытом рте с неплотно сжатыми зубами. При этом в глотке ощущается небольшое напряжение. Повторяется прием 2—3 раза. В течение дня к нему можно прибегать до 10—12 раз.
Занятие лечебной физкультурой, установление дыхательной опоры и массаж продолжаются 7—10 дней. После этого переходят к голосовым упражнениям.
Принципы постановки голоса, проведения голосовых упражнений те же, что применяются при парезах и параличах гортани.
Самостоятельные тренировки обучающиеся должны проводить дробно, не перенапрягая голосовой аппарат. Поскольку при хронических ларингитах афония встречается редко, то подготовка к смыканию голосовых складок и произнесению первого полнозвучного м идет значительно быстрее. А с произнесением громкого, звучного м в занятия быстро вводятся последующие слоговые упражнения.
Трудность восстановления голоса у лиц этой группы состоит в том, что при малейших простудах, утомлении возникают обострения процесса, в период которых проводить занятия запрещается. Восстановление, особенно на первых порах, идет как бы волнообразно: то голос заметно улучшается и исчезают все неприятные субъективные ощущения, то опять наступает ухудшение. Только систематическая работа по постановке голоса может привести к желаемым результатам.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ГОЛОСА ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ГОРТАНИ
Удаление (экстирпация) гортани при злокачественной опухоли нарушает естественный дыхательный путь и лишает полностью голоса при сохраненных артикуляционном аппарате и нейрофизиологических механизмах речи. С удалением гортани создается тяжелая психотравмирующая ситуация. Человек лишается коммуникативных возможностей, возникают серьезные опасения по поводу прогноза заболевания и соматическая ослабленность после операции и лучевого лечения. Все это вызывает не только естественные реакции на болезнь, но и собственно психические нарушения, обусловленные заболеванием и особенностями личности. Клиника психических нарушений очень разнообразна и полиморфна. Она подробно исследована психиатром М. С. Поповой (1972).
Общим для всех лиц с удаленной гортанью является сознание собственной неполноценности, «уродства», бесперспективности и страха за свою дальнейшую жизнь. Подавляющее большинство нуждается в лечении у психиатра. Занятия по восстановлению звучной речи переключается на активную деятельность, появляется возможность вернуться к общественно полезному труду, «создается социальная доминанта, значимость которой способствует тому, что проявления витальных чувств отходят на второй план».
Восстановление звучной речи у лиц без гортани возможно только при создании компенсаторного органа голосообразования. Этим органом может быть физиологическое сужение в пищеводе на уровне IV—VI шейных позвонков, называемое псевдоголосовой щелью. При фонации происходит смыкание стенок пищевода протяженностью до 3,5 см. Ниже псевдоголосовой щели находится воздушный пузырь, который и является энергетической базой голосообразования. Образующийся таким способом голос принято называть пищеводным или псевдоголосом.
Клинико-экспериментальные исследования и методика образования пищеводного голоса разработаны С. Л. Таптаповой. Курс восстановления голоса состоит из четырех этапов.
Первый этап — подготовительный. Выясняется состояние психики больных, проводится рациональная психотерапия, консультация и лечение психиатра. Для тренировки верхнего и среднего отделов пищевода применяется упражнение «дутье в губную гармошку» по 30 секунд за прием 10—12 раз в день. В этот же период обучающийся приступает к занятиям лечебной физкультурой для адаптации к дыханию через трахеостому — сформированное отверстие в трахее после удаления гортани.
Второй этап — формирование псевдоголосовой щели и вызывание пищеводного голоса. Специальные упражнения способствуют усилению первого сужения пищевода и образованию компенсаторного механизма.
Упражнение А. Стоя, слегка наклонив корпус вперед, опустив руки, задержав дыхание при открытом рте, имитировать рвотное движение 3 раза подряд.
Упражнение Б. Лежа, задержав дыхание и втянув живот, при открытом рте имитировать рвотное движение 3 раза подряд. После нескольких тренировок появляется пищеводный звук, который нужно использовать, чтобы успеть сказать короткое слово, начинающееся со звуков к или т. Например: как, Катя, каток, Толя, тапки и т. д. Продолжительность занятий не должна превышать 5 минут. Дома самостоятельные тренировки можно проводить 5—8 раз в течение дня.
Третий этап — автоматизация пищеводного голоса. Обучающимся предлагаются для произнесения короткие фразы: Кот катает клубок. Кате купили куклу. Там живет Таня. Постепенными тренировками достигается плавность и внятность речи. Одновременно со специальными речевыми упражнениями начинается употребление обиходных слов типа дайте, получите, спасибо.
Речевой материал усложняется, включается произнесение скороговорок, коротких стихотворений, гласных звуков и их сочетаний.
Четвертый этап завершает формирование пищеводного голоса. Его упражнение расширяют диапазон, увеличивают модуляцию и улучшают тембр. Используются для этого вокальные упражнения. Для мужского голоса они проводятся в малой октаве, а для женского — в первой. Диапазон упражнений — квинта.
Продолжительность занятия по обучению пищеводному голосу 2 — 4 месяца.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ГОЛОСА У ДЕТЕЙ С ОРГАНИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ГОРТАНИ
Логопедическая работа с детьми, перенесшими многократные операции по удалению папиллом и имеющими вследствие этого рубцовые изменения гортани, состоит из коррекции дыхания, звукопроизношения и восстановления голоса.
Необходимость постановки дыхания определяется длительным нарушением дыхательного просвета гортани и вынужденным формированием трахеостомы. В послеоперационном периоде ребенка нужно вновь научить дышать естественным путем. Для этого проводятся специальные занятия лечебной физкультурой, этому уделяется внимание и на логопедических занятиях.
Коррекция звуков осуществляется общепринятыми приемами параллельно с работой над голосом.
Вызывание голоса у ребенка с афонией при Рубцовых изменениях гортани — самый сложный момент в коррекционных занятиях. Для получения первого звучного прорыва голоса методом проб и ошибок подбирается любой звонкий согласный звук. Чаще всего такими звуками оказываются м и ж, которые формируются при «стоне» и «мычании» (м) или жужжании (ж).
Помимо слухового контроля, используется вибрационнотактильный. Для лучшего закрепления голосовых кинестезии ребенок, прикладывая руку к передней поверхности шеи, ощущает колебания голосовых складок. После устойчивого получения звука его можно вводить в слоговые упражнения, слова, предложения, придерживаясь принципа постепенного увеличения нагрузки. При проведении занятий учитывается возраст детей и в соответствии с ним подбирается речевой материал, используются игровые приемы.
Процесс автоматизации восстановленного голоса зависит от тяжести и длительности нарушения. Ускоряют закрепление голосовой функции вокальные упражнения, активизации и координации голосового аппарата способствует пение.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ГОЛОСА
Для восстановления нормальной функции голосового аппарата при фонастении необходимо прежде всего выяснить причину ее возникновения. Если она развилась в результате постоянного форсирования голоса, нужно ограничить и упорядочить речевую нагрузку, а также избегать психотравмирующих ситуаций, которые могут отрицательно влиять на нервную систему. Удлинению фонационного выдоха, нахождению дыхательной опоры уделяется постоянное внимание на фонопедических занятиях.
Поскольку явной охриплости при фонастении обычно не наблюдается, то функциональные тренировки сводятся к постановке голоса, нахождению удобной, комфортной его подачи с минимальной нагрузкой голосового аппарата. Правильную индивидуальную для каждого позицию фонации легко подобрать при длительном произнесении звука м. Лицам с плохим музыкальным слухом можно рекомендовать пользоваться камертоном. Для этого камертон, звучащий соответственно высоте голоса, прикладывается к темени, и голос как бы подстраивается к его звучанию. Это значительно облегчает нахождение и закрепление правильных кинестезии голосоведения. Дальнейшие фонопедические упражнения не представляют трудностей и проводятся обычным порядком.
В восстановлении голоса при гипо- и гипертонусных нарушениях в первую очередь необходимо работать над дыханием, установлением дыхательной опоры. Главная задача логопедической работы заключается в активизации голосового аппарата при гипотонусных расстройствах и восстановлении координации, снятии излишнего напряжения при гипертонусе. После постановки диафрагмального дыхания при гипотонусных расстройствах голоса можно провести активизирующие внутренние мышцы гортани упражнения комплекса Б, а затем переходить к голосовым упражнениям в обычной последовательности. Голосовые упражнения произносятся на твердой атаке звука, затем переводятся на мягкую атаку.
При гипертонусных нарушениях вначале используется придыхательная атака звука. Она помогает ослаблению мышечного тонуса. С этой же целью выполняют дыхательные упражнения комплекса А с озвучиванием.
Исходное положение — сидя на стуле.
1) вдох через нос, выдох через нос, имитация стона;
2) вдох через нос, выдох через рот со звуком а;
3) вдох через рот, выдох через нос, имитация стона;
4) вдох через нос, удлиненный выдох через нос, имитация стона с усилением в конце;
5) вдох через нос, выдох через неплотно сжатые губы с произнесением двугубного, слегка оглушенного звука в;
6) вдох через нос, выдох через нос толчками, имитация прерывистого стона.
Параллельно с этими упражнениями проводится массаж передней поверхности шеи для уменьшения напряжения мышц. Такие тренировки подготавливают голосовой аппарат к фонации, и произнесение громкого полнозвучного соната м достигается у обучающихся данной группы довольно легко даже при афонии. После образования ясного полноценного «мычания» дальнейшие фонопедические упражнения затруднений не вызывают. Исключение составляют лица с многолетними нарушениями голоса, со стойкими навыками патологического голосообразования. В таких случаях каждая функциональная тренировка, каждое упражнение требует более длительной отработки.
Восстановление голоса при психогенно-функциональной афонии представляет значительную трудность.
После тщательно продуманной психотерапевтической подготовки энергично приступают к вызыванию звучного голоса. Легче всего голос появляется от кашлевого толчка и введением его в слоги ка, ко, ку, ки, ке; затем как, кок, кук, кик, кек. Или от «жужжания» со слогами жа, жо, жу, жи, же; жож, жуж.
Для закрепления полученного голоса в дальнейшем проводятся голосовые упражнения.
При различных нарушениях голоса в комплексе восстановительного обучения на некоторых этапах применяются технические средства — приборы «И-2-М», «ВИР-4», «АИР-2», слухофильтры Страхова. С помощью этих приборов улучшается контроль за тембром и силой голоса.
ПРОФИЛАКТИКА НАРУШЕНИЙ ГОЛОСА
Для предупреждения различных голосовых расстройств очень важна охрана и воспитание голоса с раннего детства. Каждый педагог должен знать, что развитие голоса идет постепенно, что детский голосовой аппарат еще слаб и форсирование голоса может нанести непоправимый вред. Крикливое пение в диапазоне, не соответствующем детскому голос, вызывает перенапряжение голосового аппарата, что может привести к функциональным и органическим нарушениям. Дети с раннего возраста должны слышать мягкие мелодичные голоса с точными и выразительными интонациями. Обладая большой подражательностью, они легко усваивают интонацию и способ голосоподачи окружающих их взрослых. Основными профилактическими мерами предупреждения патологии голоса являются закаливание организма, овладение навыками наиболее рационального диафрагмального дыхания и мягкой атаки голосоподачи.
Для охраны голоса лицам голосоречевых профессий необходимо помнить, что курение, алкоголь, злоупотребление горячей и сильно охлажденной пищей недопустимы, так как при этом раздражается слизистая оболочка глотки и гортани. Следует остерегаться простудных заболеваний. Наблюдения показывают, что отрицательное влияние на голосовой аппарат оказывают «малые простуды», при которых люди продолжают работать, напрягая голос. Самой радикальной мерой по предотвращению заболеваний голосового аппарата можно считать постановку речевого голоса, в ней нуждаются все лица, которым по роду деятельности приходится много говорить.
Вторичная профилактика состоит в предотвращении дефектов и наслоений, являющихся следствием голосовой патологии. Это в первую очередь невротические реакции на дефект, которые отягощают развитие основного нарушения.
Тактичная рациональная психотерапия, раннее начало коррекционно-логопедической работы, первое, даже небольшое улучшение голосовой функции снимают или заметно ослабляют невротические проявления.
Профилактические мероприятия проводятся и после завершения восстановления голоса. Продолжается диспансерное наблюдение у врача и логопеда для контроля за состоянием голосового аппарата и качеством голоса.
Все закончившие курс восстановления получают рекомендации по соблюдению голосового режима. Соблюдение профилактических мер, регулярное диспансерное наблюдение у специалистов предотвращает рецидивы голосовых расстройств, обеспечивает устойчивость достигнутых результатов.
Выводы и проблемы
Исходя из этиологии и патогенеза заболеваний, основываясь на дидактических и методологических принципах, логопедическое воздействие при патологии голоса предусматривает активизацию и координацию голосового аппарата педагогическими приемами. Эффективность применяемых приемов поставили фонопедию наравне с лечением при большинстве хронических заболеваний гортани. В ряде случаев специальная постановка голоса — единственный способ преодоления нарушений. Дальнейшие исследования механизмов голосообразования наметят новые, более эффективные пути восстановительной работы. В настоящее время назрела серьезная потребность более полного и глубокого изучения патологии голоса у детей, особенностей ее проявления и разработки способов восстановления.
Контрольные вопросы и задания
1. Раскройте акустические основы голосообразования.
2. На какие этапы разделяют развитие детского голоса?
3. Охарактеризуйте отдельные формы функциональных и органических нарушений голоса.
4. Определите основные задачи фонопедии.
5. Сравните задачи коррекционной работы при гипо- и гипертонусных расстройствах.
Литература
1. Беккер К. П., Совак М. Логопедия. — М., 1981.
2. Вильсон Д. К. — Нарушения голоса у детей. — М., 1990.
3. Детский голос. Экспериментальное исследование /Ред. В. Н. Шацкая. — М., 1970.
4. Дмитриев Л. Б. Основы вокальной методики. — М., 1968.
5. Ермолаев В. Г., Лебедева Н. Ф., Морозов В. П. Руководство по фониатрии. — Л., 1970.
6. Зарицкий Л.А., Тринос В.А., Тринос Л. А. Практическая фониатрия. — Киев, 1984.
7. Митринович-Моджеевска А. Патофизиология речи, голоса и слуха. — Варшава, 1965.
8. Морозов В. П. Биофизические основы вокальной речи. — Л., 1977.
9. Таптапова С. Л. Коррекционно-логопедическая работа при нарушениях голоса. — М., 1984.
10. Таптапова С. Л. Восстановление звучной речи у больных после резекции или удаления гортани. — М., 1985.
11. Хрестоматия по логопедии / Под ред. Л. С. Волковой, В.И. Селиверстова. — М., 1997. - Ч. I. - С. 194—355.
ГЛАВА 10. НАРУШЕНИЯ ТЕМПА РЕЧИ
К нарушения темпа речи относятся брадилалия и тахилалия. При указанных расстройствах нарушается развитие как внешней, так и внутренней речи. Речь малопонятна для окружающих. Своевременное устранение этих нарушений в раннем возрасте исключает отрицательное их влияние на формирование речи и личности ребенка в дальнейшем, а также способствует профилактике заикания.
Названные виды речевых нарушений могут выражаться в разной степени. Легкая и средняя степени расстройства мало беспокоят ребенка. При тяжелой степени нарушается процесс коммуникации и расстройства темпа речи определяются как патологические.
Патогенез, клиника и методы коррекции этих расстройств речи различны.
Брадилалия — патологически замедленный темп речи. Термин произошел от греческих слов brabus — медленный, lalia — речь. Синонимы: Brabyphrasia (брадифразия), Brabyarthria (брадиартрия), Brabylogia (брадилогия).
В истории изучения нарушений темпа и ритма речи брадилалия описывалась в синдроме какого-либо соматического, неврологического или психического заболевания.
С конца XIX в. ее определили как отдельное нарушение темпа речи. В этиологии исследователи выделяют наследственную природу (Ю. А. Флоренская, 1934; Д. Вейс, 1950; М. Зееман, 1962; М. Е. Хватцев, 1959), экзогенные факторы (интоксикация, астенизация и др.), психологические причины (воспитание, подражание и др. — А. Либманн, 1900; А. Гутцман, 1900; М. Надолечны, 1926; Э. Фрешельс, 1936).
По мнению некоторых авторов, в патогенезе брадилалии большое значение имеют: патологическое усиление тормозного процесса, который начинает доминировать над процессом возбуждения (М. Е. Хватцев, Ю. А. Флоренская, В. С. Кочергина); центральные, преимущественно экстрапирамидные моторные нарушения (М. Зееман), а также неправильное течение кортикальных возбуждений во времени, лежащих в основе элементарных актов, из которых возникает речь (А. Куссмауль).
Брадилалия может быть самостоятельным нарушением темпа речи, а также наблюдаться в клинике некоторых форм психических заболеваний: при олигофрении, в неврологической клинике у больных с последствиями менингоэнцефалита, при дистрофических, органических заболеваниях центральной нервной системы, травмах, опухолях головного мозга и т. д. В этих случаях она сочетается с брадикинезией (замедленностью всех движений) астенизацией, общей заторможенностью, вялостью, слабостью и пр.
Как самостоятельное нарушение брадилалия встречается чаще всего у лиц флегматичных, медлительных, вялых. Сходные с брадилалией особенности речи наблюдаются у жителей северных стран, где они являются обычной формой речи.
Речевая характеристика (симптоматика) брадилалии многообразна: замедленность темпа внешней (экспрессивной) и внутренней речи, замедленность процессов чтения и письма, монотонность голоса, интер- и интравербальное замедление (удлинение пауз между словами или замедленное, растянутое произношение звуков речи и удлинение пауз между звуками слова).
Звуки и слова сменяют друг друга менее быстро, чем при нормальных условиях, хотя образуются правильно. Если слоги разделяются между собой короткими паузами, то речь становится скандированной. Может нарушаться артикулирование звуков, но не расстраивается координация слогов или слов.
При брадилалии голос монотонный, теряет модуляцию, сохраняет постоянно одну и ту же высоту, иногда появляется носовой оттенок. Музыкальный акцент меняется и при произношении отдельных слогов, высота голоса колеблется кверху или книзу.
Дети с брадилалией произносят фразу с паузами между словами, растягивая слоги на гласных звуках, смазывая артикуляцию. Такая речь неэстетична и мешает общению с окружающими, так как вызывает у них напряжение и истощение внимания, неприятные ощущения и утомление.
Указанные выше симптомы наблюдаются в различных формах самостоятельной речи: в диалоге, пересказе по картинке и по серии картин, пересказе текста, рассказе на заданную тему, чтении. Зрительное восприятие текста не способствует нормализации темпа речи при чтении. Дети произносят слова правильно, но медленно. Также медленно они записывают слова и тем более фразы.
Неречевая симптоматика при брадилалии выражается в нарушениях общей моторики, тонкой моторики рук, пальцев, мимических мышц лица. Движения замедленные, вялые, недостаточно координированные, неполные по объему, наблюдается моторная неловкость. Лицо амимичное. Отмечаются особенности и психической деятельности: замедленность и расстройства восприятия, внимания, памяти, мышления. Сосредоточившись на одном предмете, дети с трудом переключаются на другой. Воспринимая инструкцию, выполняют ее не сразу, а после нескольких повторений. Наблюдается склонность к стереотипиям, персеверациям, нарушениям ориентировки.
При слабой выраженности брадилалии указанные речевые и неречевые симптомы самими детьми не замечаются. В более тяжелых случаях появляется осознание нарушения речи и связанные с ним психологические переживания.
Тахилалия — патологически ускоренный темп речи. Термин произошел от греческих слов tachis — быстрый, lalia — речь. Синоним: Tachiphrasia (тахифразия).
Тахилалия рассматривалась в синдроме сложных речевых расстройств, характеризующихся нарушением других сторон речи, помимо просодии.
С конца XIX в. тахилалию включили в группу расстройств под названием дизфразии (А. Куссмауль, 1879). Отмечалось преимущественное нарушение дыхания в столь сильной степени («втягивание воздуха в себя»), что появлялось некоторое сходство с заиканием. Как самостоятельная форма нарушения речи с преимущественным расстройством ее темпа впервые выделена Ю. А. Флоренской в 1934 г.
Причины и механизмы тахилалии тщательно исследовались, поскольку это нарушение могло служить причиной возникновения заикания. D. Weiss (1950) считает ускоренную речь органически обусловленным нарушением центрального речевого механизма. Значительную роль в этом он отводит наследственности и указывает также на генетическую связь ускоренной речи с заиканием. М. Зееман в 1950 г. высказал мнение о том, что ускоренная речь возникает при неправильной функции экстрапирамидной системы.
М. Е. Хватцев (1959) основной причиной тахилалии считал врожденную речедвигательную недостаточность речевого аппарата, а также неряшливую, неровную речь окружающих, отсутствие внимания и своевременного исправления быстрой речи ребенка. А. Либманн различал недостатки моторного и акустического восприятия, лежащие в основе тахилалии. Г. Гутцман утверждал, что это расстройство — следствие нарушения восприятия. По мнению Э. Фрешельса, ускоренная речь возникает вследствие того, что мысли мчатся чрезвычайно быстро и одно понятие вытесняется следующим раньше, чем первое может быть произнесено. М. Недолечны считал причиной ускоренной речи недостаточность артикуляции, поскольку больные испытывают трудности при произношении необычных и длинных слов.
Центральным звеном в патогенезе тахилалии является расстройство темпа внешней и внутренней речи за счет патологического преобладания процессов возбуждения (В. М. Бехтерев, 1926; М. Е. Хватцев, 1959). В. М. Бехтерев считал, что ускорение речи может быть связано с устранением тормозящих влияний, осуществляемых церебральными связями мозжечка, а также с ослаблением тормозных процессов, играющих роль в каждом движении, при котором сокращение одной группы мышц сменяется сокращением другой группы.
Психологический аспект механизма тахилалии предполагает учет нарушений восприятия, дискоординацию процессов мышления и речи, особенности поведения, эмоционально-волевой сферы.
Различают: чистые формы тахилалии, функциональную тахилалию, протекающую с вторичными явлениями заикания (Ю. А. Флоренская, 1936; Н. П. Тяпугин, 1966); параллельную форму в ряду энцефалитов, где она часто переплетается с полилалическим симптомокомплексом или с дизартрическими и дизритмическими расстройствами (В. М. Бехтерев, Ю. А. Флоренская).
Речевая симптоматика тахилалии характеризуется следующими признаками: ненормально быстрый темп (вместо 10—12 звуков в секунду произносится 20—30) речи без резких искажений фонетики и синтаксиса. Речь отличается неудержимой стремительностью. При торопливости могут появляться расстройства речевого внимания, запинки, повторения, проглатывания, перестановки слогов, слов, искажения предложений, неясность произношения фраз и т. д. При привлечении внимания к речи у страдающих тахилалией происходит быстрое восстановление равновесия между внутренней и внешней речью, хотя темп ее остается быстрым по сравнению с речью окружающих, запинки исчезают. М. Зееман выделяет в симптоматике тахилалии интервербальную акцелерацию (ускорение темпа речи), которая проявляется в многосложных словах, длинных фразах и длинных связных текстах. Длинное слово или словосочетание, название из нескольких слов и т, д. произносятся настолько стремительно, что из словесного нагромождения выпадают некоторые слоги, искажаются звуки из-за неточных и быстрых артикуляторных движений. Интервербальную акцелерацию можно объяснить тем, что при построении речи временно выключается регулирующее влияние коры головного мозга на течение речи.
Наряду с нарушением внешней речи наблюдаются сходные расстройства внутренней речи, чтения и письма. В памяти человека возникает именно требуемое слово, но оно тотчас же, еще до произнесения, вытесняется другим. На письме и в чтении наблюдаются замены, перестановки букв, звуков, слогов. Целые слова заменяются другими, родственными по звучанию или по написанию.
При тахилалии затрагивается операция построения речи в целом. В речи сохраняется ряд отдельных целеустановок, не объединенных ясной целеустремленностью.
Неречевая симптоматика проявляется в нарушениях общей моторики, вегетативной нервной системы, психических процессов, эмоционально-волевой сферы, в отклонениях поведения.
У человека с тахилалией нарушается темп общих движений: движения быстрые и стремительные (быстрая ходьба, быстрый старт и остановка, гиперактивность, тики). Моторное беспокойство отмечается даже во время сна (дети мечутся в постели). Внимание неустойчивое, переключаемость с объекта на объект повышенная, недостаточный объем зрительной, слуховой и моторной памяти. Течение мысли быстрее, чем способность ее артикуляционного оформления. Дети с тахилалией вспыльчивы, легко возбудимы. Во время возбуждения появляются вазомоторные реакции: покраснение лица, ушей, появление пота на лице, похолодание и потливость рук. Дети становятся эмоционально лабильными и недисциплинированными. Быстрая речь производит на незнакомых неблагоприятное впечатление, что отражается и на дальнейшей жизни ребенка, формировании его личности. В старшем возрасте проявляется разное отношение к дефекту:
1) одни оценивают неудержимую стремительность в речи как естественную и единственно приемлемую для них форму, гармонирующую со всем психомоторным складом их личности;
2) другие переживают стремительность речи как заикание, и у них нередко диагностируют поздние формы заикания;
3) третьи столь отрицательно переживают ускоренный темп речи, что это доводит их до полного изнеможения: «Как будто кто-то подгоняет и заставляет все больше и больше убыстрять речь».
В зависимости от ситуации речевого общения меняется степень выраженности симптоматики при тахилалии. Наибольшие затруднения люди с тахилалией испытывают в жизненно значимых для них ситуациях, в общении с авторитарными людьми, в незнакомой обстановке, в моменты возбуждения, спора. Имеет значение также манера речи собеседника, построение им фраз. Страдающие тахилалией стараются избегать длинных фраз и длинного связного текста. Короткие фразы они произносят почти хорошо, а длинные — в ускоренном темпе, подбирая подходящие выражения, повторяя одни и те же слоги.
КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗНОВИДНОСТЕЙ ТАХИЛАЛИИ
Патологически ускоренный темп нередко сочетается с другими нарушениями речи лексико-грамматического и фонетического характера. Для обозначения таких комбинозов к концу XIX столетия было предложено большое количество терминов: Battarismus Poltern, Angophrasia, Paraphrasia, Glottering, Tumultus Sermonis, Brudeln, Balbutiement, Praeceps, Tachiphemia и др.
В отечественной литературе для обобщенного обозначения таких речевых нарушений иногда используется термин «спотыкание». Это неправомерно, так как спотыкание определяет только необоснованные остановки, паузы, запинки, а в данном случае в основе речевых нарушений лежат прежде всего аграмматизмы на фоне патологически ускоренной речи.
Баттаризм (парафразия) — неправильное формирование фразы как следствие особого нарушения речевого внимания,
тяжелых расстройств темпа речи. Часто сочетается с другими нарушениями речи.
В качестве причин и механизмов возникновения можно рассматривать соматические, психогенные факторы и привычку. Неврологические исследования указывают на изменения в физиологии и анатомии мозга, которые или свидетельствуют о пренатальных нарушениях, или они унаследованы как конституциональная особенность.
А. Либманн (1900) считал, что парафразия появляется в результате преимущественно моторных или преимущественно сенсорных расстройств внимания, сходных с его нарушениями при соответствующих формах афазии. По мнению М. Надолечны, торопливость в речи обусловлена несоответствием между желанием говорить и речемоторной возможностью. Эта речевая атаксия свойственна лицам с поспешным и беспокойным характером, с недостаточно четкой памятью словесных норм и расстройством внимания. Центр тяжести все-таки падает на чисто моторно-артикуляционную трудность слова, причем последующее слово вклинивается в предыдущее, а концентрация внимания децентрализуется. М. Зееман предполагает причину нарушения в стриопаллидарной системе. Кроме того, он указывает на органические изменения в мозгу и на связь ускоренной речи с эпилепсией.
Из психических факторов следует назвать недостаточную концентрацию внимания, несоответствие темпа мышления и речи.
Механизм баттаризма и анатомо-физиологических позиций также можно объяснить преобладанием процесса возбуждения над процессом торможения вследствие аномалий центральной нервной системы. М. Надолечны определяет его как парартрию и считает, что данное нарушение выражается в проглатывании и перестановке слогов и слов, в остановках в речи Э. Фрешельс объясняет парафразию с позиций механизма правильной речи. В норме, благодаря вниманию, процесс течения мысли направляется в соответствии с моторной гибкостью речи. Этим достигается известная отрегулированность психомоторных процессов. Данный механизм нарушается при быстром течении мысли. Последующее понятие нередко превосходит силу предыдущего до того, как оно будет произнесено, и само преждевременно вклинивается в речь. Получается картина парафразии. По мнению Ю. А. Флоренский, нарушается регулирующая функция речевого внимания. Вследствие этого не происходит самопроизвольной перестройки его по ходу речевого потока. Теряется концентрация внимания в логически важных частях речевого потока, и потому речь становится спотыкающейся, неряшливой, хаотичной, она содержит повторения, пропуски, смешения, недоговаривания, включения во фразу неадекватного по смыслу речевого материала и т. д.
С лингвистической точки зрения парафразию можно рассматривать как синтаксическое расстройство (А. Гутцман, 1885; X. Пик, 1913). Недоговаривание, пропуски, смазанность речи А. Гутцман относит за счет дискоординации между скоростью течения мысли и речемоторной функцией А. Гутцман в этом речевом нарушении видит не столько расстройство темпа, сколько расстройство синтаксического порядка, которое выражается в нарушении правильного распорядка слов при развертывании фразы. Ведущее значение в речи X. Пик придавал слову. Сочетание слов представляет определенную фразу в процессе речи. При нарушениях речи именно эта фаза может страдать. Расстройство правильного словесного оформления мысли приводит к особым аграмматизмам, которые представляют неправильное речевое построение в структуре предложения. Приближение парафразии к своеобразным формам синтаксических аграмматизмов или к расстройствам речи органического порядка приводит к необходимости выделения основных и вторичных нарушений в структуре дефекта.
Ю. А. Флоренская считала, что механизмы парафразии и афазии одинаковы. Основное расстройство при афазии и парафазии связано с затруднением произвольного нахождения слов и выражается как: нарушение правильного течения синтаксических рядов речи, рыхлость предложения, непроизвольная вставка в речь добавочных элементов, нарушение буквенного состава слова, наличие литеральных парафразии.
Полтерн (спотыкание) — патологически ускоренная речь с наличием прерывистости темпа речи несудорожного характера (запинками, спотыканием, необоснованными паузами). Характеризуется нарушением общей и речевой моторики. Часто сочетается с другими нарушениями речи.
Начиная с работ Аристотеля, рассматривается в группе различных расстройств органического и функционального происхождения. С конца XIX в. оно выделено как самостоятельное речевое нарушение. Экспериментальные исследования направлены на отграничение спотыкания прежде всего от заикания. А. Куссмауль (1879) выделил дислогические расстройства речи, или дизфразии, обусловленные нарушением содержательной стороны речи, и спазматические лалоневрозы, к которым отнес заикание как чисто артикуляторное расстройство речи. Он первым указал на возможность смешения спотыкания с заиканием и предложил способ различения этих расстройств: привлечение внимания к речи у заикающихся усиливает судорожность, у лиц со спотыканием — улучшает речь; заикающиеся в домашних условиях говорят лучше, а люди со спотыканием — хуже.
Анализ признаков полтерна и заикания показывает, что в первом случае люди обычно не осознают своего недостатка, в то время как заикающиеся от него страдают. При сосредоточенном внимании речь при полтерн и парафразии улучшается, а при заикании — ухудшается. В присутствии некоторых людей или в ответственной обстановке дети с парафразией и полтерн говорят лучше, заикающиеся — хуже. Во время непринужденного разговора симптомы полтерн и парафразии усиливаются, симптомы заикания уменьшаются.
В 30—50-х годах нашего столетия были проведены электроэнцефалографические исследования, подтверждающие различия между заиканием и спотыканием.
Французские исследователи Pichon и Borel-Maisonny (1964) вычленяют нарушение речи, которое они называют бормотанием (Bredouillement). Авторы подчеркивают, что бормотание отличается от спотыкания тем, что оно касается расстройства темпа и ритма только внешней стороны речи, а при спотыкании одновременно страдает внешняя и внутренняя речь. В настоящее время признана классификация D. Weiss (1964), который различает две формы: чистые формы спотыкания и спотыкание-синдром.
Чистые формы спотыкания обусловлены врожденными конституциональными аномалиями развития. Речь при спотыкании носит поверхностный и одновременно абстрактный характер и является рубленой, нечеткой по смыслу высказывания и способу артикулирования. В ней проявляются элементы аграмматизма и нарушений синтаксиса (провалы, повторения, телескопирование, вставки, нарушения согласования и управления слов во фразе), которые отражают внутренний беспорядок мышления. Речь недостаточно выразительна из-за быстроты, аритмии, захлебываний. D. Weiss чистые формы спотыкания делит на следующие группы:
Первая группа — с моторными расстройствами; основными симптомами нарушения являются ускоренная речь и отклонения в артикулировании звуков речи.
Вторая группа — с сенсорными расстройствами; в клинике спотыкания преобладает трудность нахождения необходимых слов, имеются нарушения слухового внимания.
Третья группа — с общей трудностью формулирования речи несмотря на достаточный запас слов.
Четвертая группа — со спотыканием, при котором речь пресекается растягиванием отдельных гласных (а-а, э-э) или вставлением восклицаний, отражающих постоянные трудности в выборе слов или общих формулировок речи.
Полтерн наблюдается при хорее, псевдобульбарном параличе, дистрофирующих органических заболеваниях головного мозга, а также при психопатии, психических заболеваниях, олигофрении.
По мнению В. С. Кочергиной, спотыкание отличается большой распространенностью. По данным К. П. Беккера (1981), среди учащихся 7—8 лет массовой школы — 1,8% детей, а в классах для заикающихся — 11,5% детей имеют полтерн. Симптомы полтерн позволяют отличать его от нормальной речи, а также от речи заикающихся.
РЕЧЕВЫЕ И НЕРЕЧЕВЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ БАТТАРИЗМЕ (ПАРАФРАЗИИ) И ПОЛТЕРН (СПОТЫКАНИИ)
Речевые нарушения касаются внешней, внутренней и письменной речи. Для устной речи людей с этими расстройствами характерны поспешность, малая понятность, расстройства в образовании отдельных звуков, пропуски, перестановки, изменения звуков, слогов, выпадения и изменения слов и целых фраз. Выпадение предложений проявляется при пересказе прочитанного. Предложения короткие, мало связанные между собой, детали отсутствуют. Поспешность в речи приводит к спотыканию: человек не сразу произносит звук, беззвучно движутся губы и язык, напоминая хореотические, или судорогоподобные, движения. Имеются расстройства дыхания, голоса, дикции. Отсутствует звонкость, часты симптомы перенапряжения голоса, иногда имеются монотонность и носовой оттенок. Расстройства голоса могут быть вызваны недостаточностью расслабления фарингса и голосового аппарата.
Люди с баттаризмом и полтерн читают так же, как и говорят: длинные фразы предпочитают членить на короткие. В связи с этим они часто теряют основную нить читаемого, не могут запомнить содержание. В процессе письма наблюдаются остановки движущейся руки, пропуски, перестановки, замены, неправильное написание букв, слогов, слов и целых фраз.
При этих расстройствах нарушены все стороны речевой деятельности: импрессивная и экспрессивная речь, просодия (ритм, темп речи, интонационная выразительность, паузация, логические ударения, музыкальность речи и т. п.); голос (монотонный, слабый, форсированный, с носовым оттенком), речевое дыхание, речевая моторика; лексико-грамматический строй речи, синтаксис, семантика; наблюдаются постоянные трудности в выборе слов, в общих формулировках и в выражении своих мыслей.
Неречевая симптоматика выражается в расстройствах общей моторики, внимания, мышления, поведения. В общей моторике у людей с баттаризмом и полтерн отмечается стремительность, разбросанность движений, быстрая ходьба, резкие повороты. Речь сопровождается быстрыми, часто беспорядочными движениями лица (гримасами), рук и всего тела. Внимание неустойчивое. Они не умеют слушать других. Плохое слуховое внимание. В силу этого они плохо улавливают и запоминают, как говорят окружающие. Мышление страдает разбросанностью, недостаточной логичностью, своего дефекта не замечают, контактны и способны к самоутверждению. Это служит причиной того, что такие люди только в отдельных случаях обращаются за помощью. Но, хотя сами они недостаточно осознают свой дефект, их словесная коммуникация ограничена в силу неразборчивости речи и беспокойного поведения.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЯМИ ТЕМПА РЕЧИ
Обследование ведется комплексно: медицинское и психолого-педагогическое. Содержание обследования включает выяснение состояния нервно-психической сферы, интеллекта (по данным медицинской документации или обследования ребенка врачом-психоневрологом) и речи (на основе логопедического изучения).
У детей с брадилалией и тахилалией по медицинской документации уточняются данные, касающиеся возможных психических заболеваний, неврологической симптоматики. Выясняются соматические и инфекционные заболевания в детском возрасте, травмы, опухоли головного мозга и др.
Подробно изучается анамнез по следующим направлениям: данные о речевых нарушениях у родителей и родственников и о наличии у них нервно-психических или хронических заболеваний; протекание беременности и родов у матери; данные о развитии речи ребенка (особо отмечается, не было ли дефектов слоговой структуры слов, аграмматизмов, повторений звуков и слогов, каков темп речи; влияние нарушенного темпа речи на учение в школе, на общение со сверстниками); предполагаемые причины нарушенного темпа речи; особенности проявления брадилалии или тахилалии в разные возрастные периоды, условия жизни ребенка в семье (режим, взаимоотношения членов семьи, их отношение к ребенку); наклонности, интересы ребенка, его взаимоотношения со сверстниками, с коллективом; круг ситуаций, в которых эти нарушения темпа речи выражены в тяжелой форме; выраженность психических симптомов (отношения у своему дефекту, защитные приемы, влияние на речевое общение в различных ситуациях: речь с родителями, на уроках, с незнакомыми и т. д.); влияние нарушенного темпа речи на успеваемость и пр. Далее уточняется:
1) состояние общей и ручной моторики (способность к подражанию, самостоятельность, двигательная активность, наличие сопутствующих движений, тонус, темп, выразительность, координация и переключаемость движений, их сила, точность, объем), выявляется наличие брадикинезии;
2) состояние мимики;
3) состояние речевой моторики, орального праксиса посредством выполнения изолированных движений и их серий. Отмечается наличие или отсутствие движения, замена данного движения другим, тонус, объем движений, активность, возможность удержания органов в заданном положении, темп движения, синкинезии;
4) экспрессивная речь: произношение звуков, слогов, слов, фраз; пересказ, рассказ, беседа, чтение стихотворных и прозаических текстов, вопросо-ответная форма речи, диалог, специфические формы речи (отраженная, сопряженная, шепотная, ритмическая), пение. Отмечается состояние звукопроизношения, возможность произнесения многосложных слов, длинных фраз, длинного связного текста; наличие интер- и интравербального замедления или ускорения; темп, ритм, ударение,
интонация, голос (сила, тембр, модуляция, нарушение голоса); другие дефекты устной речи;
5) письмо: списывание и самостоятельное письмо — диктант букв, слогов, длинных слов и фраз, длинного связного текста. Фиксируется скорость и качество написания отдельных элементов и сложных комплексов.
У детей с баттаризмом и полтерн особое внимание обращается на исследование лексики, грамматического строя речи, семантики:
• слухового неречевого гнозиса, восприятия и воспроизведения ритмов, оптико-пространственного гнозиса и праксиса.
• слуховой, зрительной и моторной памяти,
• речевой активности.
В логопедическом заключении указываются:
• чистые формы брадилалии, тахилалии; разновидности тахилалии (баттаризм, полтерн); сочетание тахилалии с заиканием;
• степень выраженности (легкая, средняя, тяжелая);
• влияние патологически замедленной (ускоренной) речи на личность ребенка, на его коммуникативные возможности;
круг ситуаций, в которых проявляется тахилалия;
• выраженность психических симптомов;
• нарушения внешней речи (звукопроизношения, лексико-грамматической и семантической сторон речи, просодии);
• нарушения внутренней речи, психических процессов (восприятия, внимания, мышления);
• особенности моторики;
• отклонения в поведении.
На основе логопедического заключения проводится дифференциальная диагностика нарушений темпа речи от заикания, дизартрии, от нарушений речи у психических больных. Сложно отличить тахилалию от заикания: внешне речь при тахилалии напоминает заикание, но она отличается своим темпом, страх речи отсутствует; если человек с тахилалией обращает внимание на свою речь, то она улучшается, тогда как у заикающегося речь в таких случаях ухудшается. Тики, миоклонусы у детей с тахилалией не связаны с речью или намерением говорить и возникают независимо от того, говорит ли в данный момент ребенок или нет, тогда как сопутствующие движения при заикании возникают, как правило, во время речи.
Особенно трудно различать тахилалию, комбинированную с заиканием. Наиболее типичные различия тахилалии и заикания даны в исследованиях D. Weiss, J. Langova, M. Movares,
М. Зеемана, В. С. Кочергиной. Они представлены в таблице.
Наиболее типичные различия тахилалии и заикания
Фактор Тахилалия (баттаризм, полтерн) Заикание
Осознание дефекта отсутствует имеется Речь при напряжении лучше хуже Привлечение внимания к речи улучшает речь ухудшает Речь, требующая конкретных точных ответов  лучше  хуже Чтение хорошо знакомого текста хуже лучше Чтение незнакомого текста лучше хуже Письмо   торопливое, повторяющееся, с неясным почерком сжатое, напряженное, заторможенное Отношение к собственной речи безразличное, небрежное боязливое Психологические переживания отставленные опережающие Академические способности не достигают возможного уровня, хотя хорошие и высокие хорошие и высокие (многое зависит от отношений с преподавателями) Электроэнцефалограмма Дизартрия чаще норма  Эффект Ли ухудшение речи  улучшение речи Аминазин улучшение ухудшение Психометрические средства ухудшение улучшение Желание лечиться очень небольшое или отсутствует большое Цель терапии направить внимание на детали речи отвлечь внимание от деталей Дифференциальный диагноз более труден при различении тахилалии и ее разновидностей. Некоторые исследователи рассматривают их или как две степени выраженности ускоренной речи (М. Е. Хватцев), или объединяют в одну нозологическую группу (М Зееман). Чистая тахилалия в основном расстройство только темпового характера. При баттаризме и полтерн, помимо темпа речи, имеются нарушения синтаксического, морфологического, лексического и грамматического порядка.
Прогноз относительно брадилалии тем более благоприятен, чем раньше она будет выявлена и чем раньше начнется комплексное воздействие. В тех случаях, когда брадилалия является синдромом соматического, неврологического или психического заболевания, прогноз зависит от успешности лечения основного заболевания.
Прогноз тахилалии зависит от умственного развития и поведения человека. В детском возрасте чем ребенок спокойнее, тем легче формируется темп его внешней и внутренней речи. Эффективность преодоления тахилалии зависит также от окружающих: более сложно добиться нормализации темпа речи, если кто-либо из родных страдает недостатками речи или невротическими расстройствами: результат преодоления тахилалии зависит и от сотрудничества родных с лечащим врачом и логопедом.
Прогноз баттаризма и полтерн определить довольно сложно. Он зависит от структуры дефекта: чистая форма или проявление-синдром. Кроме того, имеет значение умственное развитие и поведение больного, микросоциальная среда, своевременное и комплексное воздействие.
Профилактика брадилалии и тахилалии включает лечение и предупреждение наследственных заболеваний, нервно-психических нарушений, травм, опухолей мозга, нейроинфекции и т. п., заботу о соматическом нервно-психическом здоровье матери и ребенка, о правильном развитии его речи и поведения.
Система лечебно-педагогической комплексной работы строится с учетом общедидактических и специфических принципов. Можно выделить следующие общие установки комплексного воздействия.
В коррекционной работе осуществляется опора на связи между анализаторами обще- и речедвигательными, общедвигательным и слуховым; зрительным, речедвигательным и речеслуховым. Нормализация темпа и ритма общих движений способствует четкости и точности речевых движений; умение более быстро воспринимать и воспроизводить различные ритмические структуры помогают ребенку правильно оформить речь и т. д.
Коррекционное воздействие необходимо направить на внешнюю и внутреннюю речь страдающего брадилалией и тахилалией. Например, при брадилалии необходимо в занятия включать задания на развитие невербального и вербального мышления, на быстрое речевое оформление мысли и др.
Содержание и форма проведения занятия должны быть связаны с основной деятельностью ребенка (игровой, учебной), а его возраст должен определять подбор неречевого и речевого материала, методику работы, индивидуальный подход.
Учет личностных особенностей страдающего нарушениями темпа речи позволяет вести систематическую, целенаправленную работу по коррекции его поведения, эмоционально-волевых проявлений с целью его социальной адаптации.
Наряду с систематической коррекционной работой логопеда необходима и постоянная самостоятельная работа ребенка над речью и поведением.
Указанные положения реализуются в ходе индивидуальной и коллективной (групповой) логопедической работы. Групповая работа имеет ряд преимуществ: в коллективе легче создать проблемную, игровую, речевую ситуацию, организовать общение. Сначала инициатива принадлежит логопеду, а детям — исполнительная роль. Постепенно инициатива переходит к занимающимся: они самостоятельно осуществляют контроль над темпом и ритмом общих движений и речи.
Методика преодоления нарушений темпа речи включает медицинское воздействие (медикаментозное, физиотерапевтическое, психотерапевтическое лечение), а также дидактические методы, логопедическую ритмику, физкультуру.
Медицинское воздействие при брадилалии направлено на повышение активности нервной деятельности и нормализацию психических процессов. Лекарственное лечение и физиотерапия носят тонизирующий характер. Медикаментозная терапия при тахилалии включает общеукрепляющее, общеуспокаивающее лечение, дифференцированное воздействие в зависимости от выраженности раздражительности, беспокойства, двигательной расторможенности, гиперактивности и т. п.
Применяются различные бальнеологические процедуры для регуляции общего тонуса, центральной и вегетативной нервной системы, улучшения самочувствия, укрепления физического здоровья.
Психотерапия направлена на перевоспитание личности страдающего брадилалией или тахилалией, на изменение установки на собственную речь и микросоциальное окружение, на воспитание социальной функции речи.
Еще в 30-е годы XX в. Ю. А. Флоренская совместно с 3. С. Ходоровой разработала коллективно-психологический метод, в котором особое значение приобретает социальная сторона речи, условия речевой компенсации в зависимости от ситуационной установки пациента на окружающую его среду, в частности на его слушателей. Окружающая среда может оказать декомпенсирующее или компенсирующее влияние на страдающего тахилалией, применяемая методически правильно, она делается необходимым, активным средством коррекции. Задача разъяснительной психотерапии — социальное перевоспитание всей личности больного. С целью стимуляции активности можно применять рациональную психотерапию и аутогенную тренировку. Рациональная психотерапия проводится в форме коллективных и индивидуальных бесед. В детском возрасте используется косвенная психотерапия в виде одобрения, похвалы, ободряющего внимания к ребенку, признания и подчеркивания его удач.
Аутогенная тренировка начинается с появления первых успехов во время коллективных психотерапевтических сеансов. В курс аутогенной тренировки входит ознакомление пациентов с задачами и спецификой этого вида терапии, усвоение основных приемов саморегуляции, отработка навыков локальной релаксации мышц, в которых возникает патологическое напряжение; овладение сокращенными формулами самовнушения, приемами активной регуляции мышечного тонуса и активизации навыков локальной релаксации в процессе речевой деятельности. Предлагается расширенная формула спокойствия. По окончании тренировки ученики в письменном виде дают отчет о проведенной аутогенной тренировке. В процессе речевых заданий они постепенно переходят от мысленного проговаривания к шепотной и громкой речи, от групповой работы к индивидуальным выступлениям и от сопряженного проговаривания речевого материала к спонтанной речи и публичным выступлениям.
Занятия физической культурой (включая гимнастику и ритмику) при брадилалии содержат тонизирующие комплексы движений для рук, ног, туловища в сочетании с дыхательными голосовыми упражнениями, которые проводятся сначала в среднем, а затем ускоренном темпе. Гимнастические упражнения при тахилалии способствуют воспитанию тормозных реакций, выдержки, внимания, сосредоточенности, произвольного переключения движений: торможению ненужного движения и активизации необходимого. Все упражнения рекомендуется проводить под счет, мелодичную музыку, размеренно, спокойно, плавно, в медленном темпе. Общеукрепляющие упражнения чередуются со спортивными играми, которые проводятся в перемежающемся ритме и темпе движений.
МЕТОДИКИ ЛОГОПЕДИЧЕСКОЙ РАБОТЫ
При устранении брадилалии логопедические приемы направлены на воспитание более быстрых и четких речевых движений в процессе речи; убыстренных речевых реакций; темпа внутренней речи; темпов письма и чтения; выразительных форм сценического чтения и драматизированной речи и т. д.; правильной просодической стороны речи: темпа, ритма, мелодики, паузации, ударения.
При выраженной брадикинезии необходимо в первую очередь нормализовать общую моторику: координацию, целенаправленность, ритм общих движений в более ускоренном темпе, формировать ручной праксис; развивать слуховое, зрительное внимание, более быстрый темп переключения внимания с объекта на объект, восприятие и воспроизведение ритмов и т. д. По мере нормализации моторики включать речевой материал.
Все виды коррекционной работы основываются на различных речевых упражнениях. Основные упражнения: произношение речевого материала различной сложности (слогов, слов, коротких фраз, скороговорок и т. п.), чтение (сопряженное с логопедом, затем самостоятельное) под отбиваемый рукой такт, под метроном с постепенным ускорением темпа говорения и чтения; слушание и воспроизведение речевого материала, записанного на магнитофонную ленту в ускоренном темпе; запись слогов, слов и т. п. с предварительным четким проговариванием под такт, подаваемый логопедом, а затем самим ребенком; работа над воображением при действии внешних раздражителей различного ритма, темпа для убыстрения его во внутренней речи; заучивание и воспроизведение диалогов с акцентом на речевых особенностях разных персонажей самим пациентом в паре с логопедом, затем с товарищем по группе; выработка сценического поведения в соответствии с содержанием драматизации.
Нормализации темпа речи при брадилалии способствуют также занятия по логопедической ритмике.
Ходьба и маршировка в различных направлениях под бодрую музыку (марш, галоп), перемежающаяся поскоками, прыжками, приседаниями, остановками под меняющийся характер музыки. Указанные упражнения сочетаются со счетными упражнениями, помогающими контролировать темп выполняемых движений и облегчающими детям удерживать нужный темп в речи. Упражнения, активизирующие внимание, воспитывают быструю и точную реакцию на зрительные, слуховые раздражители, развивают все виды памяти: зрительную, слуховую, моторную.
Ритмические упражнения, связанные с такими динамическими характеристиками музыкального произведения, как mezzoforte — средней силы, forte — сильно. Ритмические упражнения для рук, ног, туловища выполняются быстро, четко. Ритм обозначается энергичными хлопками в ладоши, ударами в бубен, взмахами флажками, топочущими шагом и т. п.
Пение мелодий с короткими тональностями. Темп песен средний и быстрый, отрывистого характера.
Подвижные игры: несюжетные и сюжетные. Несюжетные игры типа перебежек, ловушек, пятнашек, игры-эстафеты, игры с предметами, с элементами спортивных соревнований и т. п. Сюжетные подвижные игры отражают в условной форме жизненные или сказочные эпизоды и способствуют отработке речи в диалогах, драматизациях.
Музыкальная самостоятельная деятельность учащихся: под бодрую музыку они энергично выполняют однотипные движения — рубят дрова, скачут на лошади, боксируют и т. д. Затем с помощью логопеда и самостоятельно исполняют творческие композиции: народные пляски, характерные танцы, бальные танцы (польку, галоп). Играют на музыкальных инструментах: струнных и ударных, воспроизводя простые и сложные ритмические структуры.
В результате 6—12-месячной работы речь становится значительно четче и быстрее. Однако и после курса занятий необходимо сравнительно долгое наблюдение над детьми, страдающими брадилалией и особенно брадикинезией. Рекомендуются: самостоятельные занятия, постоянный контроль за темпом речи, консультативные занятия у логопеда, катамнестические исследования.
Преодоление тахилалии предполагает воспитание: а) медленного, спокойного, плавного, строго ритмичного дыхания и голосообразования; б) медленного ритмического чтения; в) спокойной, ритмически упорядоченной речи; г) здоровой установки на коллектив в процессе речевого и общего поведения; д) общего и слухового внимания к речи.
Логопедическую работу с подростками и взрослыми, страдающими тахилалией, рекомендуется проводить поэтапно.
Первый этап — режим молчания. Логопед знакомится с особенностями речи каждого в условиях коллективного общения, проводит беседу о значении коллектива и логопедических занятий для нормализации темпа речи. Рекомендуется максимум молчания вне занятий и дома, ограничиваться лишь самыми необходимыми фразами. Режим молчания снимает тревожную возбудимость, успокаивает учеников, сосредоточивает их на задачах и правилах занятий. На занятиях с логопедом начинается усвоение медленного темпа на простейшем речевом материале (сопряженная, отраженная речь, ответы на вопросы).
Второй этап — работа по усвоению медленного темпа начинается на материале громкого чтения. Сначала образец чтения дает логопед, затем дети читают сопряженно, отраженно, по очереди, с последующим анализом чтения каждого. Каждое занятие начинается с речевой зарядки (счет до 30 или 50), затем проводится индивидуальная и групповая (4—5 человек) самостоятельная речевая работа под руководством одного из занимающихся. Стержневым моментом во всех речевых упражнениях является слитная речь, отрабатываемая в замедленном темпе. Медленный темп приобретает основное значение как со стороны технической работы над речью, так и со стороны психотерапевтического воздействия на личность ученика. Дается установка на замедление не только внешней речи, но и всех других психомоторных процессов. Предлагается замедлить все движения, скорость течения ассоциативных рядов, реакции на внешнюю среду, все поведение в целом. В конце II этапа подводятся итоги работы дома и в группе, дети отчитываются о самочувствии.
Третий этап — работа над редактированием высказываемых мыслей, над адекватностью фразы намеченному содержанию.
Материал занятий: точные пересказы прочитанного по плану и без него, с произвольной установкой на ту или иную длину, детализацию пересказа; упражнения в произношении различных редакций одной и той же фразы.
Четвертый этап — работа над коллективным рассказом. Внимательно слушая своего товарища, каждый включается в рассказ неожиданно, по сигналу логопеда или дежурного. На этом этапе вводится медленное чтение про себя, которое оказывает дисциплинирующее и замедляющее влияние на устную речь занимающихся. Больше времени отводится индивидуальной работе над речью, которая продолжается и после окончания логопедического курса в течение не менее одного года по 2 раза в день (утром и вечером по 10—30 минут).
Используемые на занятиях приемы: подражание, сопряженнно-отраженное произношение, ритмическое чтение, речевые упражнения под такт, отмечаемый ударом руки, ноги, хлопком в ладоши и т. п., запись и прослушивание правильной речи, записанной на магнитофонную ленту и др.
На этом этапе проводятся функциональные тренировки вне стен логопедического кабинета, как индивидуально, так и коллективно. Условием перехода к тренировкам является доступность диалогического общения в замедленном (и нормальном) темпе на логопедических занятиях. Функциональные тренировки носят характер диалогов с прохожими на улице, в магазине, на почте, в транспорте и т. д. Пациенты заранее готовят речевой материал, отрабатывают его дома и на коллективных занятиях.
Тренировки вне логопедического учреждения воспитывают внимание к собственной речи и ответам собеседника, умение управлять своим поведением и речью в момент эмоционального напряжения, стимулируют речевую активность и способствуют перевоспитанию личности.
Пятый, заключительный этап — подготовка к публичному выступлению. Материал для него подбирается с учетом индивидуальных особенностей учеников. Манера поведения, темп речи отрабатываются в процессе самостоятельных индивидуальных и фронтальных занятий; выступление записывается на магнитофонную ленту, прослушивается, анализируется по содержанию и внешнему оформлению.
Продолжительность курса — 2,5—3 месяца. Если этого времени недостаточно, то рекомендуется после перерыва продолжить занятия в течение 4—6 месяцев. После логопедического курса дается установка на дальнейшее самостоятельное закрепление навыков правильной речи.
При устранении тахилалии у детей дошкольного и младшего школьного возраста рекомендуется использовать методики по коррекции заикания с соответствующими изменениями, с учетом механизма и симптоматики тахилалии. В целом принципы и содержание логопедической работы с детьми при заикании и тахилалии сходны.
Логопедическая ритмика включается в логопедическую коррекцию последовательно на каждом этапе с возрастанием трудности ритмических занятий и речевых нагрузок. Основой занятий является медленный темп. Занятие обычно включает вводные упражнения; дыхательные, голосовые упражнения; упражнения, регулирующие мышечный тонус, улучшающие двигательную координацию и моторную память;
активизирующие внимание; воспитывающие чувство ритма; счетные упражнения в замедленном темпе; речевые задания на координацию слова с движением и музыкой; специальные распевания, мелодекламацию и пение с целью улучшения ритмичности дыхания, выработки плавного речевого выдоха и речи в целом; слушание музыки; сюжетные драматизации с характерными, бальными танцами, хороводами; музыкальную самостоятельную деятельность; игровую деятельность; заключительные упражнения.
Курс логопедической коррекции у дошкольников и младших школьников — от 6 месяцев до 1 года. В случаях рецидивов необходимы повторные курсы занятий.
В логопедической работе по преодолению баттаризма и полтерн на первом месте стоит формирование понятий на конкретной основе и их словесное грамматически правильное выражение.
1. Необходим подход к речи как к системе в единстве с другими психическими процессами. Рекомендуется работа не столько над элементами речи, изолированными функциями дыхания и артикуляции, сколько над целостными речевыми продукциями высшего порядка: над самостоятельным высказыванием, пересказом, диалогом, декламацией, подготовленным и свободным рассказом, докладом, сообщением, свободным изложением мыслей. Основной прием — фиксация внимания пациента на речи, правильное распределение его во фразе на каждое слово, чтобы процесс переключения внимания соответствовал процессу последовательного логического развертывания мысли. Для этой цели используются сопряженно-отраженное произношение фраз, текста; работа над логическим ударением во фразе; перифразировка; диалоги с логопедом, между детьми; драматизация, требующая сценического поведения и выразительной речи для передачи необходимого образа; различные способы чтения: сопряженно с логопедом, отраженно за логопедом, чтение по слову, по фразе друг за другом и вразбивку, чтение по заранее размеченному тексту; через прорезь в полоске картона, который медленно передвигается по строке, открывая сначала только одно слово, затем синтагму, наконец, целую фразу.
2. Воспитание логического мышления в неречевых и речевых заданиях. Например, разложить серии картинок в нужной последовательности, исключить лишнюю из данных предметных картинок или составить общий план высказывания;
развернуть главную мысль определенной части рассказа; найти несколько вариантов «завязок» или «развязок» заданных сюжетов и т. д.
3. Преодоление дефектов внутренней речи. С этой целью содержание высказывания (замысла) реализуется с помощью сюжетной картинки, текста, который прорабатывается по вопросам сначала вместе с логопедом, затем самостоятельно. Составляется план пересказа. Текст записывается, читается, пересказывается по памяти.
4. Развитие слухового внимания, умения слушать речь на материале фраз, текстов. Полезны магнитофонные занятия, на которых ребенок одновременно слышит и видит (читает) текст, подающийся с магнитофонной ленты в замедленном темпе. Для привлечения внимания к собственной речи предлагаются для прослушивания и последующего анализа образцы речи в замедленном и быстром темпе. Полезна работа над интонацией.
5. Работа над упорядочением темпа речи: счетные упражнения с движениями, речь по слогам или в сопровождении ритмического отстукивания; выделение смысловых частей в коротком тексте, во фразе, составленной по картинке, и произношение речевого материала с соответствующей смыслу выразительной интонацией; ритмическое проговаривание с одновременным отстукиванием ритма различных фраз и т. д.
6. Работа вне логопедических занятий, чтобы закрепить замедленное и четкое произношение, спокойное поведение и внимание к собственной речи.
Преодоление баттаризма и полтерн требует раннего начала занятий, систематического длительного логопедического воздействия и последующего периодического контроля из-за частых рецидивов. Работа по преодолению этих расстройств во многих случаях является профилактикой заикания.
Выводы и проблемы
Брадилалия и тахилалия с ее разновидностями (объединяемые общим названием «нарушения темпа речи») относятся к сложным и не до конца изученным речевым нарушениям. В проблеме изучения патологически нарушенного темпа речи продолжают оставаться актуальными вопросы:
• всестороннего изучения механизмов возникновения и структуры дефектов при различных видах нарушенного темпа речи, совершенствования их дифференциальной диагностики;
• дальнейшего изучения особенностей протекания разных видов нарушенного темпа речи у людей разного возраста; психолого-педагогического изучения речи, личности и поведения лиц с брадилалией и тахилалией с ее разновидностями;
• совершенствования дифференцированных методик коррекционно-педагогической работы при разных видах нарушенного темпа речи у людей разного возраста и в зависимости от разных типов лечебно-педагогических учреждений.
Контрольные вопросы и задания
1. Дайте определение нарушениям темпа речи.
2. Дайте краткий анализ развития проблемы о нарушениях темпа речи.
3. Определите механизм и структуру дефекта при брадилалии, тахилалии, баттаризме и полтерн.
4. Объясните основные разделы комплексного обследования лиц с нарушениями темпа речи.
5. Каковы основные принципы комплексного лечебно-педагогического воздействия на лиц с нарушениями темпа речи?
6. Назовите и охарактеризуйте основные разделы и содержание методик коррекционно-педагогической работы при брадилалии, тахилалии и ее разновидностях.
Литература
1. Беккер К. П., Совак М. Логопедия. — М., 1981. — С. 195—198.
2. Зееман М. Дети с ускоренной речью (тахилалией) // Расстройства речи в детском возрасте. — М., 1962. — С. 266— 271.
3. Кочергина В. С. Брадилалия, тахилалия, спотыкание // Расстройства речи у детей и подростков. — М., 1969. — С. 214—226.
4. Селиверстов В. И. Заикание у детей. — М., 1979. — С. 8—26.
5. Тяпугин Н. П. Заикание. — М., 1966. — С. 68.
ГЛАВА 11. ЗАИКАНИЕ
Заикание — нарушение темпо-ритмической организации речи, обусловленное судорожным состоянием мышц речевого аппарата. Синонимы: Balbuties, Disphemie, Spasmophemie, Lalonewros.
Проблему заикания можно считать одной из самых древних в истории развития учения о расстройствах речи. Различное понимание его сущности обусловлено уровнем развития науки и позиций, с которых авторы подходили и подходят к изучению этого речевого расстройства.
В древние времена в заикании преимущественно усматривали болезнь, связанную с накоплением влажности в головном мозге (Гиппократ) или неправильным соотнесением частей артикуляционного аппарата (Аристотель). Возможность нарушений в центральном или периферическом отделах речевого аппарата при заикании признавали Гален, Цельс, Авиценна.
На рубеже XVII—XVIII вв. заикание пытались объяснить как следствие несовершенства периферического аппарата речи. Так, например, Санторини считал, что заикание возникает при отверстии в твердом нёбе, через которое якобы слизь просачивается на язык и затрудняет речь. Вутцер объяснял это ненормальным углублением в нижней челюсти, в которой прячется кончик языка при своем движении; Эрве-де-Шегуан — неправильным соотношением между длиной языка и полостью рта или слишком плотным прикреплением его короткой уздечкой.
Другие исследователи связывали заикание с нарушениями в Функционировании речевых органов: судорожное закрытие голосовой щели (Арнот, Шультесс); чрезмерно быстрый выдох (Беккерель); спазматическое сокращение мышц, удерживающих язык в полости рта (Итар, Ли, Диффенбах); несогласованность процессов мышления и речи (Блюме); несовершенство воли человека, воздействующей на силу мышц речедвигательного механизма (Меркель) и т. д.
Часть исследователей связывала заикание с нарушениями в протекании психических процессов. Например, Блюме считал, что заикание возникает от того, что человек или мыслит быстро, так что речевые органы не поспевают и потому спотыкаются, или же, наоборот, речевые движения «опережают процесс мышления». И тогда из-за напряженного стремления выровнять это несоответствие мышцы речевого аппарата приходят в «судорогоподобное состояние».
В начале XIX в. ряд французских исследователей, рассматривая заикание, объясняли его различными отклонениями в деятельности периферического и центрального отделов речевого аппарата. Так, врач Вуазен (1821) механизм заикания связывал с недостаточностью церебральных реакций на мускульную систему органов речи, т. е. с деятельностью центральной нервной системы. Врач Дело (1829) объяснял заикание как результат искажения звукопроизношения (ротацизм, ламбацизм, сигматизм), органического поражения голосового аппарата или неполноценной работы головного мозга. Он первым отметил сосредоточение акустического внимания заикающегося на своей речи. Врач Коломба де лИзер считал заикание особой контрактурой мышц вокального аппарата, возникающей вследствие его недостаточной иннервации.
В России большинство исследователей рассматривали заикание как функциональное расстройство в сфере речи, судорожный невроз (И. А. Сикорский, 1889; И. К. Хмелевский, 1897; Э. Андрее, 1894, и др.), или определяли его как страдание чисто психическое, выражающееся судорожными движениями в аппарате речи (Хр. Лагузен, 1838; Г. Д. Неткачев, 1909, 1913), как психоз (Гр. Каменка, 1900).
К началу XX в. все многообразие понимания механизмов заикания можно свести к трем теоретическим направлениям:
1) Заикание как спастический невроз координации, происходящий от раздражительной слабости речевых центров (аппарата слоговых координации). Это было четко сформулировано в трудах Г. Гутцмана, А. Куссмауля, а затем в работах И. А. Сикорского, который писал: «Заикание есть внезапное нарушение непрерывности артикуляции, вызванное судорогой, наступившей в одном из отделов речевого аппарата как физиологического целого». Сторонники этой теории вначале подчеркивали врожденную раздражительную слабость аппарата, управляющего слоговой координацией. В дальнейшем они объясняли заикание в свете невротизма: заикание — это судорогоподобные спазмы.
2) Заикание как ассоциативное нарушение психологического характера. Это направление выдвинуто Т. Непфнером и Э. Фрешельсом. Сторонниками были А. Либман, Г. Д. Неткачев, Ю. А. Флоренская. Психологический подход к пониманию механизмов заикания получил свое дальнейшее развитие.
3) Заикание как подсознательное проявление, развивающееся на почве психических травм, различных конфликтов с окружающей средой. Сторонниками этой теории были А. Адлер, Шнейдер, которые считали, что в заикании, с одной стороны, проявляется желание индивида избежать всякой возможности соприкосновения с окружающими, а с другой — возбудить сочувствие окружающих посредством такого демонстративного страдания.
Таким образом, в конце XIX — начале XX в. все определеннее становится мнение, что заикание — это сложное психофизическое расстройство. По мнению одних, в его основе лежат нарушения физиологического характера, а психологические проявления носят вторичный характер (А. Гутцман, 1879; А. Куссмауль, 1878; И. А. Сикорский, 1889, и др.). Другие первичными считали психологические особенности, а физиологические проявления — как следствие этих психологических недостатков (Хр. Лагузен, 1838; А. Коэн, 1878; Гр. Каменка, 1900; Г. Д. Неткачев, 1913, и др.). Делались попытки рассматривать заикание как невроз ожидания, невроз страха, невроз неполноценности, навязчивый невроз и пр.
К 30-м годам и в последующие 50—60-е годы XX в. механизм заикания стали рассматривать, опираясь на учение И. П. Павлова о высшей нервной деятельности человека и, в частности, о механизме невроза. При этом одни исследователи рассматривали заикание как симптом невроза (Ю. А. Флоренская, Ю. А. Поворинский и др.), другие — как особую его форму (В. А. Гиляровский, М. Е. Хватцев, И. П. Тяпугин, М. С. Лебединский, С. С. Ляпидевский, А. И. Поварнин, Н. И. Жинкин, В. С. Кочергина и др.). Но в обоих случаях эти сложные и многообразные механизмы развития заикания идентичный механизмам развития неврозов вообще. Заикание, как и прочие неврозы, возникает вследствие различных причин, вызывающих перенапряжение процессов возбуждения и торможения и образования патологического условного рефлекса. Заикание — это не симптом и не синдром, а заболевание центральной нервной системы в целом (В. С. Кочергина, 1962).
В возникновении заикания первостепенную роль играют нарушенные взаимоотношения нервных процессов (перенапряжение их силы и подвижности) в коре головного мозга. Нервный срыв в деятельности коры больших полушарий может быть обусловлен, с одной стороны, состоянием нервной системы, ее готовностью к отклонениям от нормы. С другой стороны, нервный срыв может быть обусловлен неблагоприятными экзогенными факторами, на значение которых в генезе заикания указывал еще В. А. Гиляровский. Отражением нервного срыва является расстройство особо уязвимой и ранимой у ребенка области высшей нервной деятельности — речи, что проявляется в нарушении координации речевых движений с явлениями аритмии и судорожности. Нарушение корковой деятельности является первичным и приводит к извращению индукционных отношений между корой и подкоркой и нарушению тех условнорефлекторных механизмов, которые регулируют деятельность подкорковых образований. В силу создавшихся условий, при которых нормальная регуляция коры нарушается, имеют место отрицательные сдвиги в деятельности стриопаллидарной системы. Ее роль в механизме заикания достаточно важна, поскольку в норме эта система ответственна за темп и ритм дыхания, тонус артикуляторных мышц. Заикание возникает не при органических изменениях стриопаллидума, а при динамических отклонениях его функций. Эти взгляды отражают понимание механизма невротического заикания как своеобразного нарушения корково-подкорковых отношений (М. Зееман, Н. И. Жинкин, С. С. Ляпидевский, Р. Лухзингер и Г. Арнольд, Э. Рихтер и мн. др.).
Стремление исследователей рассматривать заикание с позиций павловского учения о неврозах находит своих последователей за рубежом: в Чехословакии — М. Зееман, М. Совак, Ф. Досужков, Н. Досталова, А. Конделькова; в Болгарии — Д. Даскалов, А. Атанасов, Г. Ангушев; в Польше — А. Митринович-Моджеевска; в Германии — К. П. Беккер и др.
У детей раннего возраста, по мнению некоторых авторов, механизм заикания целесообразно объяснить с позиций реактивного невроза и невроза развития (В. Н. Мясищев, 1960). Реактивный невроз развития понимается как острое нарушение высшей нервной деятельности. При неврозе развития образование патологических стереотипов происходит постепенно, в неблагоприятных условиях среды — перераздражения, подавления, изнеживания. Заикание развития возникает в раннем возрасте на фоне задержанного «физиологического косноязычия» при переходе к сложным формам речи, к речи фразами. Иногда оно является результатом речевого недоразвития разного генеза (Р. М. Боскис, Р. Н. Левина, Е. Пишон и Б. Мезони). Так, Р. М. Боскис называет заикание заболеванием, в «основе которого лежат речевые затруднения, связанные с оформлением более или менее сложных высказываний, требующих для своего выражения фразы». Речевые затруднения могут вызываться задержками развития речи, переходом на другой язык, случаями патологического развития личности с недоразвитием эмоционально-волевой сферы, необходимостью выразить сложную мысль и пр.
Р. Е. Левина, рассматривая заикание как речевое недоразвитие, видит сущность его в преимущественном нарушении коммуникативной функции речи. Изучение исследователями общего речевого развития ребенка, состояния его фонетического и лексико-грамматического развития, соотношения активной и пассивной речи, условий, при которых заикание усиливается или ослабевает, подтверждает наблюдения Р. М. Боскис, Е. Пишон, Б. Мезони и др. Речевые затруднения, по мнению Р. Е. Левиной, зависят от различных условий: с одной стороны, от типа нервной системы, с другой — от разговорной среды, от общего и речевого режимов. Первые проявления заикания характеризуются эффективной напряженностью, сопровождающей еще непосильную умственную операцию поиска слов, грамматической формы, оборота речи. Н. И. Жинкин с физиологических позиций анализа работы глотки находит, что феномен заикания может быть определен как нарушение непрерывности в отборе звуковых элементов при составлении разнометричного алгоритма слов, как нарушение авторегулировки в управлении речедвижениями на уровне слога.
Наряду с невротическим заиканием стали изучаться и другие его формы: при алалии и афазии; постконтузионное заикание; у олигофренов; у больных различными психозами; при тяжелых нарушениях звукопроизношения и при задержке развития речи; органическое (В. М. Аристов, А. В. Шокина, 1934; А. Аллистер, 1937; Е. Пишон и Б. Мезони, 1937; Р. М. Боскис, 1940; П. Н. Аникеев, 1946; Ю. А. Флоренская, 1949; А. Я. Страумит, 1951; Э. Гард, 1957; Б. Г. Ананьев, 1960, и др.). Так, Е. Пишон выделяет две формы органического заикания: первая по типу корковой афазии, когда нарушаются системы ассоциативных волокон и страдает внутренняя речь; вторая представляет своеобразную моторную недостаточность речи по типу дизартрии и связана с поражением подкорковых образований. Проблема органического заикания до настоящего времени остается нерешенной. Одни исследователи полагают, что заикание в целом включается в категорию органических заболеваний центральной нервной системы и нарушения мозгового субстрата прямо затрагивают речевые области мозга или связанные с ними системы (В. Лав, 1947; Э. Гард, 1957; С. Скмоил и В. Ледезич, 1967). Другие рассматривают заикание как преимущественно невротическое расстройство, расценивая сами органические нарушения как «почву» для срыва высшей нервной деятельности и речевой функции (Р. Лухзингер и Г. Ландольд, 1951; М. Зееман, 1952; М. Совак, 1957; М. Е. Хватцев, 1959; С. С. Ляпидевский и В. П. Баранова, 1963, и мн. др.).
Большинство авторов, изучавших патогенез заикания, отмечают у заикающихся различные вегетативные изменения. Например, М. Зееман считает, что у 84% заикающихся имеется вегетативная дистония. По мнению Szondi, из 100 заикающихся 20% имеют повышенное внутричерепное давление и экстрапирамидные нарушения. Он считает, что заикающиеся рождаются вазоневротиками. Gerdner объективно показал изменение нейровегетативной реакции у заикающихся во время приступов: в 100% случаев у них наблюдается расширение зрачков (мидриоз), у нормально говорящих людей ширина зрачков во время речи не меняется или наступает некоторое их сужение (миоз).
В тяжелых случаях нарушения вегетативной нервной системы собственно заикание отступает на второй план, преобладают страхи, волнения, тревога, мнительность, общая напряженность, склонность к дрожанию, потливости, покраснению. В детском возрасте у заикающихся наблюдаются нарушения сна: вздрагивание перед засыпанием, утомительные, беспокойные неглубокие сны, ночные страхи. Заикающиеся более старшего возраста стараются связать все эти неприятные переживания с нарушением речи. Мысль о ее расстройстве приобретает устойчивый характер в соответствии с постоянно нарушенным самочувствием. На фоне общей возбудимости, истощаемости, неустойчивости и постоянных сомнений речь обыкновенно поддается улучшению лишь на короткое время. На занятиях у заикающихся часто отсутствует целеустремленность и настойчивость. Собственные результаты ими недооцениваются, так как улучшение в речи мало облегчает их общее самочувствие.
В 70-е годы в психиатрии были предложены клинические критерии для разграничения невротических и неврозоподобных расстройств и наметилась тенденция и к разграничению заикания на невротическую и неврозоподобную формы (Н. М. Асатиани, Б. 3. Драпкин, В. Г. Казаков, Л. И. Белякова и др.).
До настоящего времени механизм заикания исследователи пытаются рассматривать не только с клинических и физиологических, но и с нейрофизиологических, психологических, психолингвистических позиций.
Представляют интерес нейрофизиологические исследования заикания при организации речевой деятельности (И. В. Данилов, И. М. Черепанов, 1970). Данные исследования показывают, что у заикающихся во время речи доминантное (левое) полушарие не может достаточно стойко выполнять свою ведущую роль по отношению к правому полушарию. Положение о взаимосвязи заикания с нечетко выраженной доминантностью речи подтверждают данные В. М. Шкловского.
Исследования организации функции зрения у заикающихся (В. Суворова с соавт., 1984) показали, что им свойственна нетипичная латерализация речевой и зрительной функций. Выявленные аномалии можно рассматривать как следствие недостатков билатеральной регуляции зрительных процессов и отклонений в межполушарных отношениях.
Актуальна разработка проблемы заикания в психологическом аспекте для раскрытия его генезиса, для понимания поведения заикающихся в процессе коммуникации, для выявления их индивидуально-психологических особенностей. Изучение внимания, памяти, мышления, психомоторики заикающихся показало, что у них изменена структура психической деятельности, ее саморегуляция. Они хуже выполняют ту деятельность, которая требует высокого уровня автоматизации (и соответственно — быстрого включения в деятельность), но различия в продуктивности между заикающимися и здоровыми исчезают, как только деятельность может выполняться на произвольном уровне. Исключение составляет психомоторная деятельность: если у здоровых детей психомоторные акты совершаются в значительной мере автоматически и не требуют произвольной регуляции, то для заикающихся регуляция представляет сложную задачу, требующую произвольного контроля.
Некоторые исследователи считают, что заикающиеся отличаются большей инертностью психических процессов, чем нормально говорящие, им свойственны явления персеверации, связанной с подвижностью нервной системы.
Перспективно исследование личностных особенностей заикающихся как с помощью клинических наблюдений, так и с применением экспериментально-психологических методик. С их помощью выявлены тревожно-мнительный характер, подозрительность, фобическое состояние; неуверенность, замкнутость, склонность к депрессии; пассивно-оборонительные и оборонительно-агрессивные реакции на дефект.
Заслуживает внимания рассмотрение механизмов заикания с позиций психолингвистики. Данный аспект изучения предполагает выяснение того, на какой стадии порождения речевого высказывания возникают судороги в речи заикающегося. Выделяют следующие фазы речевой коммуникации:
1) наличие потребности в речи, или коммуникативное намерение; 2) рождение замысла высказывания во внутренней речи; 3) звуковая реализация высказывания. В разных структурах речевой деятельности эти фазы различны по своей полноте и длительности протекания и не всегда однозначно вытекают одна из другой. Но постоянно происходит сопоставление задуманного и осуществленного. И. Ю. Абелева считает, что заикание возникает в момент готовности к речи при наличии у говорящего коммуникативного намерения, программы речи и принципиального умения говорить нормально. В трехчленную модель порождения речи автор предлагает включить фазу готовности к речи, на которой у заикающегося «ломается» весь произносительный механизм, все его системы: генераторная, резонаторная и энергетическая. Возникают судороги, явно проявляющиеся затем на четвертой, завершающей фазе.
Рассмотрев разные точки зрения на проблему заикания, можно сделать основной вывод, что механизмы возникновения заикания неоднородны.
В одних случаях заикание трактуется как сложное невротическое расстройство, которое является результатом ошибки нервных процессов в корне головного мозга, нарушения коркового подкоркового взаимодействия, расстройства единого авторегулируемого темпа речевых движений (голоса, дыхания, артикуляции).
В других случаях — как сложное невротическое расстройство, явившееся результатом зафиксированного рефлекса неправильной речи, первоначально возникшей вследствие речевых затруднений разного генеза.
В третьих — как сложное, преимущественно функциональное расстройство речи, появившееся вследствие общего и речевого дизонтогенеза и дисгармоничного развития личности.
В четвертых — механизм заикания можно объяснить на основе органических изменений центральной нервной системы. Возможны и другие объяснения. Но в любом случае необходимо учитывать нарушения физиологического и психологического характера, составляющие единство.
ПРИЧИНЫ ЗАИКАНИЯ
Еще Хр. Лагузен (1838) к причинам заикания относил аффекты, стыд, испуг, гнев, страх, сильные ушибы головы, тяжелые болезни, подражание неправильной речи отца и матери. И. А. Сикорский (1889) первым подчеркнул, что заикание свойственно детскому возрасту, когда развитие речи еще не окончено. Решающую роль он отводил наследственности, считая иные психологические и биологические причины (испуг, ушиб, инфекционные болезни, подражание) лишь толчками, нарушающими равновесие неустойчивых у детей речевых механизмов. Г. Д. Неткачев (1909) причину заикания искал в неправильных методах воспитания ребенка в семье и считал вредным как суровое, так и заласканное воспитание.
Зарубежные исследователи в числе причин возникновения заикания выделяли неправильное воспитание детей (А. Шервен, 1908); астенизацию организма вследствие инфекционных заболеваний (А. Гутцман, 1910); косноязычие, подражание, инфекции, падения, испуг, леворукость при переучивании (Т. Гепфнер, 1912; Э. Фрешельс, 1931).
Таким образом в этиологии заикания отмечается совокупность экзогенных и эндогенных факторов (В. А. Гиляровский, М. Е. Хватцев, Н. А. Власова, Н. И. Красногорский, Н. П. Тяпугин, М. Зееман и др.).
В настоящее время можно выделить две группы причин: предрасполагающие («почву») и производящие («толчки»). При этом некоторые этиологические факторы могут как способствовать развитию заикания, так и непосредственно вызывать его.
К предрасполагающим причинам относятся следующие:
невропатическая отягощенность родителей (нервные, инфекционные и соматические заболевания, ослабляющие или дезорганизующие функции центральной нервной системы); невропатические особенности самого заикающегося (ночные страхи, энурез, повышенная раздражительность, эмоциональная напряженность); конституциональная предрасположенность (заболевание вегетативной нервной системы и повышенная ранимость высшей нервной деятельности, ее особая подверженность психическим травмам); наследственная отягощенность (заикание развивается на почве врожденной слабости речевого аппарата, которая может передаваться по наследству в качестве рецессивного признака). При этом необходимо обязательно учитывать роль экзогенных факторов, когда предрасположенность к заиканию сочетается с неблагоприятными воздействиями окружающей среды; поражение головного мозга в различные периоды развития под влиянием многих вредных факторов: внутриутробные и родовые травмы, асфиксия; постнатальные — инфекционные, травматические и обменно-трофические нарушения при различных детских заболеваниях.
Указанные причины вызывают различные патологические сдвиги в соматической и психической сферах, приводят к задержке речевого развития, к речевым расстройствам и способствуют развитию заикания.
К неблагоприятным условиям относятся:
физическая ослабленность детей; возрастные особенности деятельности мозга; большие полушария головного мозга в основном формируются к 5-му году жизни, к этому же возрасту оформляется: функциональная асимметрия в деятельности головного мозга. Речевая функция, онтогенетически наиболее дифференцированная и поздносозревающая, особенно хрупка и ранима. Причем более медленное ее созревание у мальчиков по сравнению с девочками обусловливает более выраженную неустойчивость их нервной системы; ускоренное развитие речи (3—4 года), когда ее коммуникативная, познавательная и регулирующая функции быстро развиваются под влиянием общения со взрослыми. У многих детей в этот период наблюдается повторение слогов и слов (итерации), имеющее физиологический характер; скрытая психическая ущемленность ребенка, повышенная реактивность на почве ненормальных отношений с окружающими; конфликт между требованием среды и степенью его осознания; недостаточность положительных эмоциональных контактов между взрослыми и ребенком. Возникает эмоциональная напряженность, которая нередко внешне разрешается заиканием; недостаточность развития моторики, чувства ритма, мимико-артикуляторных движений.
При наличии тех или иных из перечисленных неблагоприятных условий достаточно какого-либо чрезвычайного по своей силе раздражителя, чтобы вызвать нервный срыв и заикание.
В группе производящих причин выделяются анатомо-физиологические, психические и социальные.
Анатомо-физиологические причины: физические заболевания с энцефалитическими последствиями; травмы — внутриутробные, природовые, нередко с асфиксией, сотрясение мозга; органические нарушения мозга, при которых могут повреждаться подкорковые механизмы, регулирующие движения; истощение или переутомление нервной системы в результате интоксикаций и других заболеваний, ослабляющих центральные аппараты речи: корь, тиф, рахит, глисты, в особенности коклюш, болезни внутренней секреции, обмена; болезни носа, глотки и гортани; совершенство звукопроизносительного аппарата в случаях дислалии, дизартрии и задержанного развития речи.
Психические и социальные причины: кратковременная — одномоментная — психическая травма (испуг, страх); длительно действующая психическая травма, под которой понимается неправильное воспитание в семье: избалованность, императивное воспитание, неровное воспитание, воспитание «примерного» ребенка; хронические конфликтные переживания, длительные отрицательные эмоции в виде стойких психических напряжений или неразрешенных, постоянно закрепляемых конфликтных ситуаций; острая тяжелая психическая травма, сильные, неожиданно возникающие потрясения, вызывающие острую аффективную реакцию: состояние ужаса, чрезмерной радости; неправильное формирование речи в детстве: речь на вдохе, скороговорение, нарушения звукопроизношения, быстрая нервная речь родителей; перегрузка детей младшего возраста речевым материалом; несоответствующее возрасту усложнение речевого материала и мышления (абстрактные понятия, сложная конструкция фразы); полиглоссия: одновременное овладение в раннем возрасте разными языками вызывает заикание обычно на каком-нибудь одном языке; подражание заикающимся. Различаются две формы такой психической индукции: пассивная — ребенок непроизвольно начинает заикаться, слыша речь заикающегося; активная — он копирует речь заикающегося; переучивание леворукости. Постоянные напоминания, требования могут дезорганизовать высшую нервную деятельность ребенка и довести до невротического и психопатического состояния с возникновением заикания; неправильное отношение к ребенку учителя: излишняя строгость, суровость, неумение расположить ученика — может служить толчком для появления заикания.
СИМПТОМАТИКА ЗАИКАНИЯ
Отечественные исследователи подходят к изучению заикания с диалектических позиций. Поэтому, выделяя при всем многообразии клинической картины заикания физиологические и психические моменты, первичными считают расстройства физиологического характера.
На основе физиологических расстройств формируются психологические особенности личности заикающегося, которые усугубляют заикание. Психологические изменения нередко выступают на первый план.
Впервые наиболее полно симптоматика заикания была представлена в работе И. А. Сикорского «Заикание» (1889). Проявления заикания у лиц в разные возрастные периоды изучали М. Е. Хватцев, М. Зееман, Э. Фрешельс, В. А. Гиляровский, Н. П. Тяпугин, С. С. Ляпидевский и многие другие. В настоящее время условно выделяются две группы симптомов, находящихся в тесной взаимосвязи: биологические (физиологические) и социальные (психологические).
К физиологическим симптомам относятся речевые судороги, нарушения ЦНС и физического здоровья, общей и речевой моторики. К психологическим — речевым запинки и другие нарушения экспрессивной речи, феномен фиксированности на дефекте, логофобии, уловки и другие психологические особенности.
Основным внешним симптомом заикания являются судороги в процессе речевого акта. Их длительность в средних случаях колеблется в пределах от 0,2 секунд до 12,6 секунд. В тяжелых случаях достигают 90 секунд. Судороги различаются по форме (тонические, клонические и смешанные), по локализации (дыхательные, голосовые, артикуляционные и смешанные) и по частоте. При тонических судорогах наблюдается короткое толчкообразное или длительное спазматическое сокращение мышц — тонус: «т-ополь». При клонических судорогах наблюдается ритмическое, с менее резко выраженным напряжением повторение одних и тех же судорожных движений мышц — клонус: «то-то-тополь». Такими судорогами обычно поражается весь дыхательно-голосо-артикуляционный аппарат, так как его функция управляется целостно работающей центральной нервной системой и он, следовательно, в процессе речи работает как нерасчленимое целое. В зависимости от преобладания судорог в тех или иных органах речи различают дыхательные, голосовые и артикуляционные.
Отмечаются три формы нарушения дыхания при заикании: экспираторная (судорожный выдох), инспираторная (судорожный вдох, иногда со всхлипыванием) и респираторная (судорожные вдох и выдох, нередко с разрывом слова).
Судороги в голосовом аппарате характеризуются следующим образом: смыкателъная (судорожно-сомкнутые голосовые складки не могут своевременно разомкнуться — голос внезапно прерывается, или же образуется клоническая или затяжная судорога — получается блеющий прерывающийся («А-а-аня») или толчкообразный гласный звук («а. а. а.»); размыкателъная (голосовая щель остается открытой — при этом наблюдается полное безмолвие или шепотная речь); вокальная, свойственная детям (впервые выделена И. А. Сикорским). Дети протягивают гласные в словах.
В артикуляционном аппарате различаются судороги — губные, язычные и мягкого нёба. Чаще и резче они проявляются при произнесении согласных взрывных звуков (к, г, п, б, т, д); реже и менее напряженно — щелевых. На звонких, как более координационно сложных, судороги проявляются чаще, чем на глухих, особенно при их сочетании с гласными, а также в начале слова, возглавляющего фразу, синтагму или абзац. Следовательно, помимо затруднений, обусловленных фонетической природой самих трудных звуков, большую роль играют грамматические факторы: положение слова во фразе, структура текста и т. п. При этом надо учитывать содержание высказывания, так как известно, что заикание усиливается по мере семантического и эмоционального усложнения произносимого: заикаются реже при простом повествовании о хорошо известных вещах, чем при трудных рассуждениях и спорах. Ученики меньше заикаются при пересказе хорошо подготовленного учебного материала. Известное значение в отношении частоты заикания имеет ритм речи.
В экспрессивной речи заикающихся детей отмечаются фонетико-фонематические и лексико-грамматические нарушения. Распространенность фонетико-фонематических нарушений заикающихся дошкольников составляет 66,7%, среди младших школьников — 43,1%, средних — 14,9% и старших — 13,1%. Среди заикающихся дошкольников, помимо нарушений звукопроизношения, в 34% случаев отмечаются отклонения в развитии речи, в сроках появления слов, формирования фразовой речи.
Нарушаются словесное ударение, интонация, ритм. Речь прерывиста, с необоснованными паузами, повторениями, изменяются громкость и темп произношения, сила, высота и тембр голоса, связанные с речевым намерением, эмоциональным состоянием заикающегося.
Изучение нестабильной частотности пароксизмов заикания позволяет обосновать понятие о сохранных участках правильной речи, об определении уровня сохранной речи в зависимости от разной степени сложности речевой деятельности и речевых ситуаций. Выявление уровня сохранной речи имеет определяющее значение для основных коррекционных задач на каждом этапе последовательной логопедической работы.
В проявлениях заикания характерными являются также различные нарушения речевой и общей моторики, которые могут быть насильственными (речевые судороги, тики, миоклонусы в мышцах лица, шеи) и произвольными уловками. К уловкам относятся вспомогательные движения, к которым прибегают заикающиеся, чтобы замаскировать или облегчить свою трудную речь.
Нередко отмечается общее моторное напряжение, скованность движений или двигательное беспокойство, расторможенность, дискоординация или вялость, переключаемость и пр. Некоторые исследователи указывают на связь заикания с амбидекстрией (леворукостью).
Еще в начале XX в. Т. Гепфнер и Э. Фрешельс подчеркивали, что «специфической основой заикания» является то психическое состояние, на основании которого возникает «сознание расстройства речи». Впоследствии Ф. Штоккерт, Ю. А. Флоренская, М. И. Пайкин, М. Е. Хватцев, А. М. Смирнова, Н. А. Власова, Н. И. Жинкин и другие также отмечали усугубляющую роль зафиксированного внимания заикающихся на своем дефекте.
Одним из основных явлений, из которых развивается невротическое расстройство, является чувство собственной неполноценности. И чем больше фиксируется больным внимание на своем болезненном симптоме, тем более упорным он становится. Так образуется порочный круг, из которого больной никак не в состоянии выбраться: болезненный симптом заставляет его фиксировать на нем свое внимание, а вследствие этого симптом еще усиливается и еще более приковывает к себе внимание больного. Н. И. Жинкин, рассматривая заикание как расстройство речевой саморегулировки, отмечает, что чем больше возрастает опасение за исход речи и чем в большей мере произнесение оценивается как дефектное, тем сильнее нарушается речевая саморегуляция. Это состояние через несколько повторений превращается в патологический условный рефлекс и возникает все чаще, теперь уже перед началом речи. Процесс становится циркулярным, так как дефект на приеме усиливает дефект на выходе.
Исследователи заикания в понятие фиксированности на дефекте вкладывают разное содержание: особое свойство внимания (устойчивое, застревающее навязчивое, концентрированное), осознание дефекта, представление о нем, разное эмоциональное отношение к нему (переживание, тревожность, боязливость, страх).
Опираясь на опыт работы с заикающимися разного возраста и общие принципы системного подхода в психологии (Л. С. Выготский, С. Я. Рубинштейн, А. Н. Леонтьев, А. Р. Лурия, Б. Ф. Ломов, А. В. Петровский, П. Я. Гальперин, В. Д. Небылицын, Д. Б. Эльконин и др.), можно представить психологическую модель возникновения и развития феномена фиксированности с позиции интегрального взаимодействия психических процессов, состояний, свойств и действий у заикающихся. Различие между заикающимися и свободно говорящими выражается не в степени продуктивности той или иной деятельности, а в специфике ее протекания. От первого непроизвольного эмоционального реагирования на дефект у заикающихся детей постепенно формируется свое отношение к нему, связанное с эмоциональными переживаниями и отражается в волевых усилиях (действиях и поступках) в самостоятельной и безуспешной борьбе с заиканием.
Понятие феномена фиксированности в данном случае можно определить так: это есть отражение объективно существующего речевого дефекта (речевых судорог) во всей психической деятельности заикающегося человека. Это результат процессов получения и переработки информации о речевых трудностях (или помехах) и связанных с ними неприятностях, трансформированных в психических процессах, состояниях и свойствах заикающегося и проявляющихся в его взаимодействии с окружающей социальной средой.
Важно найти критерии, которые характеризуют нарастающую сложность разных уровней (степеней) фиксированности на дефекте. В качестве такого критерия могут быть использованы 3 варианта эмоционального отношения заикающихся к своему дефекту (безразличное, умеренно-сдержанное и безнадежно-отчаянное) и 3 варианта волевых усилий в борьбе с ним (их отсутствие, наличие и перерастание в навязчивые действия и состояния). В связи с этим оправдано введение рабочего термина «болезненная фиксация» для выделения соответственно трех групп заикающихся:
1. Нулевая степень болезненной фиксации: дети не испытывают ущемления от сознания дефекта либо вовсе не замечают его. Отсутствуют элементы стеснения, обидчивости за свою неправильную речь, какие-либо попытки к преодолению дефекта.
2. Умеренная степень болезненной фиксации: старшие школьники и подростки переживают свой дефект, стесняются его, скрывают, прибегают к различным уловкам, стараются меньше общаться. Они знают о своем заикании, испытывают от этого ряд неудобств, стараются замаскировать свой недостаток.
3. Выраженная степень болезненной фиксации: у заикающихся переживания по поводу дефекта выливаются в постоянно тягостное чувство неполноценности, когда каждый поступок осмысливается через призму речевой неполноценности. Это чаще подростки. Они концентрируют внимание на речевых неудачах, глубоко переживают их, для них характерен уход в болезнь, болезненная мнительность, страх перед речью, людьми, ситуациями и пр.
Изучение феномена фиксированности заикающихся на своем дефекте позволило установить следующее:
1. Фиксированность является одним из основных факторов усложняющих структуру дефекта и эффективность его преодоления.
2. Имеется прямая зависимость его от возраста детей (или стажа заикания). Это объясняется наличием неблагоприятных факторов окружающей среды, совершенствованием и усложнением психической деятельности в связи с формированием личности детей, появлением сдвигов в нервной и эндокринной системах, связанных с пубертатным периодом.
3. Отмечается связь с усложняющимся характером моторных нарушений. Тоническая судорога иногда может рассматриваться как попытка заикающегося бороться со своим недугом. Характер моторных нарушений у заикающихся обычно связан с эмоциональным отношением ребенка к дефекту.
4. Эффективность логопедической работы с заикающимися детьми находится в зависимости от разной степени их фиксированности на дефекте: чем больше фиксированность, тем ниже результаты логопедической работы, и наоборот.
Осознание речевого дефекта, неудачные попытки избавиться от него или хотя бы замаскировать порождают у заикающихся различные психологические особенности: уязвимость, беззащитность, боязливость, робость, внушаемость и многое другое.
В настоящее время делаются попытки не только глубже изучать индивидуальные психологические особенности заикающихся, но и комплектовать по этому признаку группы для обоснованной психотерапевтической направленности логопедической работы с ними.
В зависимости от благоприятных социальных условий, в которых растет и воспитывается ребенок, а также от его преморбидных особенностей психические явления могут в разной степени и кратковременно проявляться или закрепляться и перерастать в стойкие психические состояния и свойства личности, определяя в целом уже психологические особенности заикающихся. Попытки замаскировать речевые трудности порождают у заикающихся различные неречевые и речевые уловки, которые наблюдаются в общей моторике (движения руками, ногами, корпусом, головой и др.); реже — в речевой моторике (покусывания кончика языка, нижней губы, облизывание губ, причмокивание, беззвучное артикулирование звуков и т. д.) в виде вспомогательных звуков их сочетаний или слов (эмболы): э, и ну, вот, да и т. д.
Различают три степени заикания: легкая — заикаются лишь в возбужденном состоянии и при стремлении быстро высказаться. В этом случае задержки легко преодолеваются, заикающиеся говорят, не стесняясь своего дефекта; средняя — в спокойном состоянии и в привычной обстановке говорят легко и мало заикаются; в эмоциональном состоянии проявляется сильное заикание; тяжелая — заикаются в течение всей речи, постоянно, с сопутствующими движениями.
Выделяются следующие типы течения заикания: постоянный — заикание, возникнув, проявляется относительно постоянно в различных формах речи, ситуациях и т. д.; волнообразный — заикание то усиливается, то ослабевает, но до конца не исчезает; рецидивирующий — исчезнув, заикание появляется вновь, т. е. наступает рецидив, возврат заикания после довольно длительных периодов свободной, без запинки речи.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАИКАНИЯ
В большинстве существующих классификаций учитываются общие закономерности заикания детей дошкольного и школьного возраста.
Первые попытки создания классификации относятся в 1937 году. A. Alister (1937, 1956) разделила всех заикающихся по этиологическому признаку с учетом клинической картины нарушения на 4 группы: 1) заикание, сопровождающееся аномалиями в структуре или функции органов, участвующих в речи; 2) связанное с левшеством; 3) по подражанию; 4) сопровождающееся эмоциональной неустойчивостью и эмоциональными расстройствами: логофобиями, чувством неполноценности и др. По этиологическому признаку классифицировали заикание Ф. Досужев (1957, 1963), Ю. Берендее (1963).
По анатомо-физиологическому признаку классифицировали заикание Е. С. Никитина и М. Ф. Брунс (1939). Они выделили 2 группы детей: 1) дети с паллидарным синдромом — отмечаются психофизическая заторможенность, скованность, личностные нарушения, нарушения контакта с окружающими; дети становятся мрачными, не принимают участия в играх; 2) дети со стриарным синдромом — им присуща психофизическая заторможенность, нервно-психические нарушения. Дети подвижны, непоседливы, заиканием не тяготятся, легко вступают в контакт.
По клиническому признаку классификация заикания представлена в трудах В. С. Кочергиной (1959), Н. А. Власовой (1958) и др.
Так, В. С. Кочергина выделяет детей, у которых неуравновешенность поведения появилась вследствие заикания; детей, у которых неуравновешенное поведение отмечается с детства и является индивидуальной особенностью их личности, а развитие заикания способствует усилению их неуравновешенности и появлению черт общей детской нервности; а также детей с повышенной возбудимостью, в анамнезе которых имеются неблагоприятные условия внутриутробного развития, родовые травмы, соматические заболевания, острые и хронические инфекции, сердечно-сосудистые заболевания, эндокринные расстройства, дистрофии, и, наконец, детей, у которых до заикания имелись признаки тяжелого невроза, склонность к истерическим реакциям.
В классификации, предложенной Н. А. Власовой и Э. Н. Герценштейн, учитываются в первую очередь форма заикания (тоническая, клоническая), некоторые этиологические факторы, вторичные психические симптомы, степень успешности логопедического воздействия.
Изучение заикающихся младших школьников представлено в классификации А. Ф. Шельтинг (50-е годы XX в.). Ею выделяется заикание, возникающее на фоне задержанного развития моторики и речи, связанное с алалией, при наличии общей слабости, мышечной вялости, повышенной нервозности, нередко осложненное «косноязычием», у невротиков.
В работах, посвященных изучению заикания у подростков и взрослых, показана корреляция между спецификой нервно-психического заболевания и особенностями заикания.
М. Е. Шуберт (1928) исследовала заикание у эпилептоидных психопатов (строение тела астеническое), у психастеников (астенико-атлетический тип), у шизоидных личностей, у больных истерией, у лиц с циклоидными компонентами.
М. С. Лебединский, Ф. П. Янович и Г. П. Платонова (1960) изучали заикание при различных формах неврозов; у психопатов и лиц с патологическим развитием личности; при различных органических поражениях центральной нервной системы.
Заикающихся как нозологически разнородную группу рассматривают в своих исследованиях Н. М. Асатиани, В. Г. Казаков (1967, 1970) и др. Ими выделяются 4 группы: резидуальные явления органического поражения центральной нервной системы различного генеза; невротические расстройства; психопатии; вялопрогредиентная шизофрения.
Таким образом, вопросы классификации заикания рассматриваются с разных позиций, но каждая из них является правомерной, так как имеет свое научное обоснование.
Распространенность заикания обусловлена возрастом, полом, видом деятельности, местом проживания и другими факторами. Наиболее часто оно возникает в возрасте от 2 до 4 лет, в период наиболее интенсивного развития речевой функциональной системы и формирования личности ребенка. Затем склонность к заиканию понижается, и в течение последующих десяти лет (от 4 до 14) случаев возникновения заикания примерно столько же, сколько в первые три года. В период до пубертатного возраста число заикающихся возрастает при поступлении в школу вследствие рецидивов. Усиление заикания обусловлено сменой ведущей деятельности (вместо игровой — учебная), повышением требований к ребенку, к его речевым умениям, общению со сверстниками, взрослыми, с коллективом. Обострение заикания возможно в период полового созревания
Количество заикающихся дошкольников составляет 1,4% (по К. П. Беккер), 2% (по М. Е. Хватцеву); заикающихся младших школьников — 1,6% (по М. Соваку). Среди взрослых заикающихся немногим более 1% (по М. Е. Хватцеву).
Среди детей, живущих в сельской местности, заикание встречается реже, чем у городских сверстников. Некоторые авторы отмечают влияние климатических условий на усиление заикания, например, осенью и весной (М. Зееман).
ОБСЛЕДОВАНИЕ ЗАИКАЮЩИХСЯ
Обследование заикающегося осуществляется комплексно (логопедом, невропатологом, психологом), с привлечением по необходимости других специалистов: педиатра, терапевта, психиатра, окулиста, отоларинголога и др.
Обследование включает изучение анамнестических сведений, педагогической, психологической и медицинской документации и исследование самого заикающегося.
Из беседы с родителями логопед выясняет наиболее значимые события, происшедшие в семье, и в связи с этим уточняет особенности общего, моторного и речевого развития ребенка.
Оцениваются основные моменты пренатального (дородового) периода: возраст матери (менее или более 35 лет) при рождении ребенка, нервно-психическое здоровье, болезни матери, отца, течение беременности. Данные о здоровье отца и матери до появления ребенка позволяют определить возможные отклонения в его соматическом и нервно-психическом состоянии. Выявление неблагоприятных факторов внутриутробного развития поможет определить их косвенное влияние на последующее речевое развитие ребенка.
Выявленные отклонения, различные отрицательные факты катального и постнатального периодов развития ребенка анализируются и оцениваются специалистами с целью наиболее полного изучения этиологии и патогенеза заикания.
В беседах с родителями уточняются сведения о речевом развитии ребенка: когда появились первые звуки, гуление, лепет, первые слова, фразы, каким темпом речи пользуется, не было ли особенностей поведения в моменты речевого общения с окружающими. Важно узнать и о речевом окружении ребенка (не заикаются ли, не говорят ли слишком быстро родители или близкие ребенку люди).
Уделяется внимание изучению вопроса воспитания ребенка в семье: отношение к нему взрослых (нет ли заласкивания, потакания капризам или, наоборот, неуравновешенного, резкого обращения, физических наказаний, запугивания); помощь в формировании у него правильной речи (нет ли перегрузок в заучивании сложных текстов) или, наоборот, отсутствие контроля за развитием его правильного произношения, грамматически правильного речевого общения и т. д.
Когда возникло заикание, появились первые его признаки? Как внешне оно выражалось? Какие предполагаемые причины могли его вызвать? Как развивалось, какие особенности проявлений обратили на себя внимание родителей: нет ли сопутствующих двигательных нарушений (судорог, постукивания рукой, ногой, покачивания головой и пр.) или недостатков речи (лишние слова, звуки, произношение отдельных звуков и слов на вдохе и др.)? Как проявляется оно в зависимости от обстановки или окружающих людей, от разного вида деятельности? Как говорит ребенок один (например, со своими игрушками)? С чем связаны периоды ухудшения и улучшения речи? Как ребенок относится к имеющемуся у него речевому недостатку (замечает, не замечает, безразличен, переживает, стыдится, скрывает, боится говорить и т. д.)?
Обращались ли родители за помощью: куда, когда, что было рекомендовано, какие результаты?
Сведения об особенностях протекания заикания позволяют в каждом конкретном случае выбрать основную форму лечебно-педагогического воздействия. Наличие сопутствующих нарушений моторики указывает на необходимость двигательных упражнений, быть может, даже цикла занятий по лечебной физкультуре.
Особенности психологических проявлений у заикающегося требуют от логопеда предусмотреть и этот план воздействия на него: отвлечь от фиксированности на своем дефекте, перестроить его отношение к себе, к своей речи, научить его слышать свою правильную речь.
После уточнения сведений о ребенке, истории возникновения и особенностей протекания у него заикания проводится обследование речи заикающегося и внеречевых процессов, оказывающих непосредственное влияние на его речевую деятельность.
Проводится исследование его общительности, моторики, подражательности, импрессивной и экспрессивной речи, игровой, учебной, производственной деятельности, личности особенностей заикающегося. Различают первичное (в течение первого месяца пребывания ребенка в речевом дошкольном учреждении в первые две недели пребывания в санатории для заикающихся детей, на школьном логопедическом пункте) и динамическое изучение заикающегося в процессе коррекционно-воспитательного воздействия.
Для исследования речи детей используются картинки, книжки со стихами, сказками, подбираются игрушки (куклы, машинки, фигурки животных, строительный материал).
Конкретные задачи речевого обследования заключаются в том, чтобы определить:
• место возникновения и форму речевых судорог;
• частоту их проявлений и сохранные речевые возможности заикающегося;
• сопутствующие нарушения речи; двигательные нарушения;
• отношение заикающегося к своему речевому дефекту; наличие психологических особенностей.
Место возникновения судорог (дыхательных, голосовых, артикуляционных, смешанных) и их форма (клоническая, тоническая, смешанная) определяются на слух или зрительно.
Частота судорог у заикающихся представляет для логопеда особый интерес. Она позволяет судить о сохранных участках речи, и, следовательно, от нее непосредственно будет зависеть насколько правильно и успешно начнутся первые же речевые занятия с ребенком. Изучение уровня свободной речи начинается с выявления зависимости пароксизмов заикания от разной степени его речевой самостоятельности. В беседе о его родителях, друзьях, интересах и т. д. выявляют особенности его речевого поведения и речевых судорог. Ребенку предлагается составить рассказ или описать содержание картинки, пересказать знакомую сказку; логопед читает рассказ и предлагает пересказать его и т. д. Затем проверяет состояние отраженной и сопряженной речи путем повторения или совместного произнесения простых и сложных фраз.
Уровень свободной речи заикающегося зависит не только от разной степени ее самостоятельности, но и от ее подготовленности.
Необходимо проследить появление речевых судорог в зависимости от того, произносит ли ребенок сложную или простую фразу, отдельные слова или звуки. На материале пересказа текста фиксируется, в каких случаях возникают речевые судороги: только в начале рассказывания, в начале фраз, на отдельных словах или звуках. Выясняется, не зависят ли речевые судороги от уровня громкости речи. С этой целью предлагается обследуемому говорить тихо, громко, шепотом.
Влияние разной степени ритмизованности на речь заикающегося может быть проверено следующим образом: он рассказывает о том, что нарисовано на картинках, передает содержание сказки, которая является ритмизованной прозой, рассказывает стихотворение.
При обследовании логопед обращает внимание на сопутствующие речевые и двигательные нарушения: лишние слова или звуки, произнесение отдельных звуков, слов и даже предложений на вдохе, неправильное произношение звуков речи, недостатки словаря и грамматического строя речи, темпа, тики, миоклонусы (непроизвольные движения), различные вспомогательные (произвольные) движения и некоторые особенности речевого поведения: скованность и напряженность общих движений или, наоборот, их резкость, хаотичность, несобранность , «разболтанность».
При исследовании игровой деятельности детей выясняется характер их игр, взаимоотношения, степень игровой активности, эмоциональное состояние.
Обращается внимание на то, как заикающиеся школьники пользуются различными формами речи в процессе обучения и вне его. Отмечается наличие у них психологических особенностей, в частности болезненной фиксированности на своем речевом дефекте.
О психологических особенностях заикающегося сведения черпаются из бесед с родителями. Логопед уточняет сведения о его контактности с окружающими (дома, в школе, со сверстниками и взрослыми, знакомыми и незнакомыми), обращает внимание на оценку собственной речи (знает или не знает о своем речевом несовершенстве, какое значение придает ему), на наличие защитных реакций (обидчивость, стеснительность, маскировка, уклонение от речевого общения), на речевое поведение при обследовании (ожидает помощи, стремится к активному преодолению недостатка или не понимает, зачем нужны речевые занятия). Изучение заикающегося продолжается и в процессе коррекционного курса. Помимо бесед с заикающимися, их родителями, изучения психолого-педагогической и медицинской документации, используются методы по созданию экспериментальных игровых, учебных ситуаций, психодиагностические методы (метод Роршаха, тематический апперцепционный тест (ТАТ), методика С. Розенцвейга, методика «тест-конфликт», методика незаконченных предложений, оценочные шкалы, тесты психических функций и моторики и т. д.). Указанные методы применяются в качестве ценного источника информации для завершения диагностической картины, для более тонкого понимания психологических особенностей заикающегося. Получаемая с их помощью количественная и качественная информация подвергается интерпретации на основе комплексного психолого-педагогического изучения испытуемого.
В логопедическом заключении учитывается:
форма заикания (тоническая, клоническая, смешанная), вид судорог (дыхательный, голосовой, артикуляторный, смешанный), степень заикания (лег