[MedBooks-Медкниги]Немцов Б.Ф., Симонова О.В. и др. Серонегативные спондилоартропатии


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ









СЕРОНЕГАТИВНЫЕ

СПОНДИЛОАРТРОПАТИИ














Киров
-
2010

УДК 615.375.03: 616
-

002.77

ББК 52.81

С
-
37

Печатается по р
ешению
Центрального методического

совета

Киро
в-
ской государст
венной медицинской академии,
протокол №
5

от

25
.02.

20
10

г.


Серонегативные спондилоартропатии: Учебное пособие / Сост.
Не
м
цов Б.Ф., О.В. Симонова, Сухих Е.Н., Политова Н.Н.
-

Киров: Киро
в-
ская государственная медицинская акад
е
мия, 20
10
.
-

92 с.


В учебном пособии рассмотрены основные клинические проявления с
е-
р
о
негативных спондилоартритов, представлены современные методы диагност
и-
ки и лечения болезни Рейтера, анкилозирующего спондилоартри
та, псориатич
е-
ск
о
го артрита.



Пособие предназначено для клинических
ординаторов

и интернов

по
специальности «Тер
а
пия

и Ревматология
»



Рецензент: профессор кафедры госпитальной терапии Кировской ГМА,
д.м.н. Е.И. Тарловская




Немцо
в Б.Ф., Симонова О.В. Сухих Е.Н., Политова Н.Н.,
-

Киров, 20
10


ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава
,2010



ОГЛАВЛЕНИЕ


Список условных сокращений……………………………………….….

4

Предисловие ……………………………………………………………..

5

Глава 1. Классификация серонегативных спондилоа
ртр
и
тов...............

7

Глава 2. Общие признаки серонегативных спондилоартр
и
тов.............

10

Глава 3. Анкилозирующий спондилоартрит...........................................

14

Глава 4. Псориатический артрит.........................................
.....................

32

Глава 5. Реактивные артриты...................................................................

49

Глава 6. Методы контроля эффективности и безопасности провод
и-
мой терапии при серонегативных спондилоартритах.......................
....


72

Приложение 1……………………………………………………………..

78

Приложение 2……………………………………………………………..

80

Контрольные вопр
о
сы……………………………………………………

81

Тестовые задания……..…………………………………………………..

82

Ситуационные задачи…………………………………………………….

87

Заключение……………………………………………
…………………..

90

Рекомендуемая литерат
у
ра…………………………………………….

91




СПИСОК УСЛО
В
НЫХ СОКРАЩЕНИЙ


АНФ

-
антинуклеарный фактор

АС

-
анкилозирующий спондилоартрит

БПВП

-
базисные противовоспалительные препараты

БР

-
болезнь Рейтера

ГКС

-
глюкокортиокстероиды

Д
МФС

-
дистальные межфаланговые суставы

ИЛ
-
1

-
интерлейкин
-
1

ИФ
-

-
интерферон гамма

НПВП

-
нестероидные противовоспалительные препараты

НЯК

-
неспецифический язвенный колит

МТ

-
метотрексат

ПА

-
псориатический артрит

РА

-
ревматоидный артрит

РФ

-
ревматоидн
ый фактор

ССА

-
серонегативные спонидлоартриты

СРБ

-

С реактивный белок

ЮХА

-
ювенильный хронический артрит

ЮХС

-
ювенильный хронический спондилоартрит

ФНО
-

-
фактор некроза опухоли альфа

SEA

-
серонегативная энтезопатическая артропатия















5

ПРЕДИСЛОВИЕ


В начале 70
-
х годов было обращено внимание на то, что достато
ч-
но большой круг воспалительных ревматических заболеваний суставов,
ранее относившихся к серонегативным формам ревматоидного артрита

1)
, обладает множеством клинич
ески сходных черт, из которых ва
ж-
нейшими являются поражение крестцово
-
подвздошных суставов и п
о-
звоночника, а также семейная предрасположенность к развитию этих пр
о-
цессов и тесная асс
о
циативная связь с антигеном гистосовместимости
HLA
-
В 27.
J
.
Mol
l

и
V
.
Wright

назвали эту группу заболеваний серонег
а-
тивные спондилоартриты (СА
1)
. Согласно современным представлениям
САА


группа воспалительных ревматических заболеваний суставов пре
д-
положительно инфе
к
ционной этиологии, характеризующихся воспалением
п
озвоночника, кр
е
стцово
-
подвздошных и периферических суставов, чаще
возникающих у генетически предрасположенных индивидуумов. В н
а
ст
о-
ящее время проблема изучения ССА является одной из наиболее пе
р
спе
к-
тивных в ревматологии. Значительным шагом вперед послужил
о о
п
ред
е-
ление конкретных представителей этой группы заболеваний, выдел
е
ние
общий и отличительных их черт, разработка классификационных крит
е-
риев, выделение факторов риска их развития, выяснение генетич
е
ской
предрасположенности и ее конкретных маркеров, з
начение
HLA
-
В27 и его
подтипов в развитии ССА и ассоциации этого антигена с наруш
е
ниями
иммунного статуса, выделение особенностей патоморфологии, ра
з
витие
концепции энтезит
-
ассоциированных болезней. В последнее время появ
и-
лись новые эффективные пути лечен
ия ССА, в частности препараты би
о-
логического действия, которые позволяют быстро и активно влиять на о
с-
новные клинические проявления этих заболеваний и эффективно ко
н
тр
о-
лировать активность воспалительного процесса не только в перифер
и
ч
е-
ских суставах, но и в

осевом скелете.


6

ГЛАВА 1


КЛАССИФИКАЦИЯ
СЕРОНЕГАТИВНЫХ СПОНДИЛОАРТР
И
ТОВ

В настоящее время согласно мнению большинства экспертов в группу
ССА следует включать:

1.Спондилоартрит первичный, идиопатический анкилозирующий (АС)

2.Спондилоартрит вторичный

2.1.
Болезнь (синдром) Рейтера (БР)

2.2. Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, болезнь У
и-
пла, неспецифический язвенный колит (НЯК))

2.3.
Псориатическая артропатия (
П
1)

2.4.
Ювенильный хронический артрит (
ЮХ
1)
, ювенильный хроничекий
спондилоартрит

(ЮХС)

2.5. Острый передний увеит

2.6. Серонегативная энтезопатическая артропатия (
SEA
)

2.7. Sapho
-
синдром

(Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Oste
i
tis).

3. Спондилоартрит недифференцированный

ЮХА, по современным представляениям, является гетер
огенной группой
заболеваний, в которую входят (в числе прочих) формы, эволюционирующие
в ревматоидный артрит (Р
1)
. Лишь отдельные варианты ЮХА можно ра
с-
сматривать как прототип ССА взрослых, при этом они по течению сущ
е-
с
т
венно отличаются от ССА у взрослых п
оздним вовлечением в патологич
е-
ский процесс осевого скелета и крестцово
-
подвздошных сочленений, нере
д-
ким полиартикулярным суставным синдромом.

Ювенильный спондилоартрит часто манифестирует суставными проявл
е-
ниями, поражения осевого скелета могут наблюдат
ься позже, а рентгенол
о-
гическая диагностика в связи с особенностями детского скелета сложна. В
связи с этим возникают трудности дифференциального диагноза ЮХС и
ЮХА. Поэтому был выделен синдром серонегативной энтезопатии и артр
о-
патии. Чаще всего э
тот синдром переходит в ЮХС.


7

SEA
-
синдром впервые был описан в 80
-
х годах XX столетия. К критериям
этого синдрома относятся: возраст до 17 лет, серонегативность по ревматои
д-
ному фактору ("S"), энтезопатия ("E") и артрит/артропатия ("A"). С уч
е
том
высокой ч
астоты энтезопатий, свойственной спондилоартритам детского
возраста, можно считать данный синдром началом любого из ССА. У бол
ь-
шинства таких пациентов дебют болезни характеризуется периферическим
артритом, а поражение крестцово
-
подвздошных сочленений и поз
воночника
развивается через много лет, что создает значительные трудности для иде
н-
тификации спондилоартритов у детей. Тем не менее выделение SEA
-
синдрома позволяет по крайней мере своевременно разграничить ювенильный
ревматоидный артрит (ЮР
1)

и ювенильный
спондилоартрит (ЮС
1)
, что
важно в отношении прогноза и терапевтической тактики.

Внесение острого переднего увеита в группу вторичных ССА мотивируе
т-
ся тем, что по меньшей мере у 20% таких больных наблюдается спондилит
разной степени тяжести или другие рев
м
а
тические заболевания такие как ПА,
БР. Острый передний увеит может быть предвестником АС. Кроме того уст
а-
новлена тесная связь острого переднего увеита с наследов
а
нием антигена
В27. При его наличии он встречается в 20 раз чаще, чем у людей, не имеющих
это
го антигена. Заболевание чаще возн
и
кает внезапно в возрасте 20
-
45 лет и
настолько беспокоит больного (появляется боль в глазах, светобоязнь, слез
о-
течение), что тут же заставляет обратиться за п
о
мощью.

В 1992 году был описан
SAPHO
-
синдром (Synovitis, Acne
, Pustulosis,
Hyperostosis, Osteitis) и его основные проявления, такие как: синовит, глуб
о-
кие гнойные у
г
ри, пустулез ладоней и подошв, кератодермия, гиперостоз,
остеит различной локализации, включая крестц
о
во
-
подвздошные суставы и
выявление
HLA
-
В 27 у 3
0
-
40 % больных. До настоящего времени спорным
остается вопрос о принадлежности
SAPHO
-
синдрома к группе ССА. В пользу
принадлежности этого заболевания к группе ССА свидетельствует повыше
н-
ная частота HLA
-
В27, сакроилеит, поражение позвоночника с фо
р
мирование
м

8

синдесмофитов и оссификатов, тенденция к семейному накопл
е
нию случаев
этого синдрома.

Под термином недифференцированная спондилоартропатия (НСС
1)

подразумевают заболевание, протекающее с клиническими и рентгенолог
и-
ческими признаками спондилоартрита, но

не соответствующее диагностич
е-
ским критериям АС, ПА, реактивного артрита, БР или артрита, ассоциир
о-
ванного с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника. Заб
о-
левание обычно проявляется асимметричным моно или олигоартритом ни
ж-
них конечностей, эн
тезопатией, сакроилеитом и / или спондилитом с хара
к-
терными для ССА системными проявлениями, отсутствием ревм
а
тоидного
фактора (РФ) и наличием В27. Болеют обычно мужчины в возрасте от 16 до
23 лет. Предполагают, что НССА является ранней стадией какой
-
либ
о опр
е-
деленной формы серонегативного артрита, вариантом перекрестного синдр
о-
ма или самостоятельным заболеванием неизвестной этиологии.



К недифференцированным можно отнести так называемые поздние спо
н-
дилоартропатии, описанные в 1989 г.. Речь идет о заболевании, развива
ю-
щемся у пациентов после 50
-
60 лет и проявляющемся отдельными симптом
а-
ми ССА. Интересно, что клинические проявления "поздних" ССА могут
напоминать SEA
-
синдром детей: это асимметричный оли
гоартрит нижних
конечностей в сочетании с энтезитом при минимальном поражении позв
о-
ночного столба. У других пациентов заболевание дебютирует с воспалител
ь-
ных болей в шейном и грудном отделах позвоночника в сочетании с общими
симптомами: лих
о
радкой, похудан
ием, увеличением СОЭ. Такая клиническая
картина у пациентов старше 50 лет иногда приводила к ошибочной диагн
о-
стике ревм
а
тической полимиалгии. Пересмотреть диагноз в пользу ССА
позволяли нал
и
чие HLA
-
В27, рентгенологические признаки сакроилеита,
быстрый отве
т на применение НПВП. Замечено, что "поздние" ССА развив
а-
ются примерно с равной частотой у мужчин и женщин; у таких пациентов
чаще (по сравнению с мол
о
дыми пациентами) выявляются воспалительные

9

заболевания кишечника или псориаз, а частота нос
и
тельства HLA
-
В27 ниже
(около 50%).



Дактилит, или "сосискообразный "палец,
-

типичное проявление спондил
о-
артропатий. В основе развития дактилита лежит теносиновит сгибателя, что
приводит к диффузной отечности, болезненности и покраснению пальца. При
этом суставы
данного пальца могут быть не поражены. Этот признак встреч
а-
ется примерно у 32
-
37% больных с ПА, но может наблюдаться и при других
ССА, например при РеА. В некоторых случаях дактилит в течение длительн
о-
го времени может быть единственным проявлением ССА. Дан
ный симптом
может быть как изолированным, так и наблюдаться в сочетании с энтезоп
а
т
и-
ями, олигоартритом или увеитом, что также можно квалифицировать как
НССА.


Следует отметить синдром, обозначаемый некоторыми авторами как
"HLA В
-
27
-
ассоциированное кар
диологическое заболевание". Оно вкл
ю
чает
нарушения атриовентрикулярной проводимости и аортит, приводящий к
аортальной регургитации. Эти нарушения могут выявляться как в рамках
какого
-
либо из определенных ССА, так и изолированно. Показано, что эти
формы пат
ологии сердца и аорты ассоциированы с носительством HLA
-
В27 в
67
-
88% случаев, особенно у пациентов с идиопатическим АС и РеА, и не
зависят от тяжести суставного процесса. У 50% пациентов с HLA В
-
27
-
ассоциированным аортальным пороком сердца, так же как и у
пациентов с
HLA В
-
27
-
ассоциированым увеитом, клинических признаков поражения
суставов или позвоночника не отмечается. У части таких пациентов лишь при
целенаправленном рентгенологическом обследовании обнаруживаются с
а-
к
роилеит или синдесмофиты. У других же
пациентов HLA В
-
27
-
ассоциированное поражение глаз, сердца и/или аорты может протекать из
о-
лированно, без каких
-
либо признаков спондилита или артрита.

Хорошо известно, что РеА имеет много общих черт с АС, и обе фо
р-
мы ССА могут выступать в разной хронологи
ческой последовательности:

10

уроген
и
тальная инфекция предшествует или сопутствует АС; РеА может с
течением времени эволюционировать в классический АС; в других случаях на
фоне типичного АС у пациента может развиться клиническая картина РеА
или выявляться хла
мидийная инфекция без клинических симптомов. Псориаз
и ПА имеют много общего с синдромом SAPHO: описаны с
е
мейные случаи
заболевания, проявлявшегося псориазом или ладонно
-
подошвенным пустул
е-
зом, поражением грудино
-
ключичных сочленений, сакроилеитом и спонди
л
и-
том. В свою очередь известно сочетание как си
н
дрома SAPHO, так и псориаза
с болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом. У таких пациентов
выявлялись клинические и гистологические признаки воспалительных заб
о-
леваний кишечника, пустулезный псориаз,

поражение суставов передней
части грудной клетки и позвоночника, мультифокальный остеомиелит («энт
е-
ропатический синдром SAPHO»). В таких ситуациях можно говорить о так
называемых эволютивных, «переходных» или «перекрестных» формах ССА,
которые многие авт
оры относят к НССА.



ГЛАВА 2

О
БЩИЕ ПРИЗНАКИ
СЕРОНЕГАТИВНЫХ

СПОНДИЛОАРТР
И
ТОВ

Заболевания, входящие в группу ССА, с одной стороны, имеют достаточно
яркую индивидуальность, что позволяет считать их самостоятельными ноз
о-
логическими единицами, с другой сто
роны, они имеют ряд общих черт. Их
сбл
и
жают следующие сходные признаки:


1) наличие сакроилеита со спондилоартритом или без него. У больных поя
в-
ляются боль воспалительного типа и скованность в поясничной области, в
обла
с
ти кре
стцово
-
подвздошных сочленен
ий



2) наблюдаются энтезопатии в виде ахиллита, ахиллобурсита, талалгии,
эрозии в области энтезисов. Клинически это проявляется возникновением
болезненных участков в местах прикрепления фиброзных структур к костям,

11

в частности в подвздошных гребнях, б
ольших вертелах бедренных костей,
остистых отростков позвонков, грудино
-
реберных суставах, седалищных
буграх. Проявлением энтезопатии является воспаление слизистых сумок
(бурсит), что выраж
а
ется, кроме боли, появлением небольшой припухлости.
Наиболее хара
ктерные локализации
-

места прикрепления к пяточной кости
пяточного сухожилия и подо
ш
венного апоневроза



3) асимметричные периферические серонегативные по РФ артриты, чаще
нижних конечностей


4) характерным считается поражение суставов не только синовиаль
ного, но и
хрящевого типа таких как грудино
-
ключичные (чаще асимметрично), акром
и-
ально
-
ключичных, реберно
-
грудинных, реберно
-
позвоночных и др. Нередко в
процесс вовлекаются

височно
-
нижнечелюстные суставы

5) при ССА подкожные ревматоидные узелки отсутствую
т


6) в патологический процесс помимо суставов могут вовлекаться и другие
органы и системы. Наблюдается поражение глаз в виде коньюнктивита или
переднего увеита, поражение слизистых, включая язвы слизистой оболочки
щек, из
ъ
язвление толстой или тонкой кишки
. Возможно поражение кожи
включая псориаз, псориазоподобное поражение кожи и ногтей, узловатую
эритему или гангренозную пиодермию. Поражение сердечно
-
сосудистой
системы проявляется обычно в виде воспаления восходящей части аорты
(аортит), недостаточности
аортальных клапанов и нарушений проводимости.
Возможны воспалительные процессы, в том числе скрыто протекающие в
мочеполовом тракте в частности уретрит и /или простатит, аднексит, церв
и-
цит и др.

7) диагностику ССА часто затрудняет суще
ствующая сложная теоретическая
и практическая проблема
-

это разноо
б
разные клинические перекрестные
формы, которые могут включать признаки различных заболеваний этой гру
п-
пы. У одного больного могут присутствовать элементы другого заболевания
из этой ассоци
ации. Так например, при ПА могут наблюдаться уретрит или

12

коньюнктивит, характерные для БР. При БР в свою очередь, встречаются
псориазоподобные высыпания или острый передний увеит и т.д. Одним сл
о-
вом, проявления входящих сюда заболеваний спосо
б
ны сочетатьс
я почти
в
любой вообразимой комбинации

8) наблюдается тенденция к накоплению этих заболеваний в семьях больных
и наличие семейных « перекрестов», когда встречается 2 и более случая ра
з-
личных спондилоар
тропатий в одной и той же семье


9) характерным считает
ся выявление антигена гистосовместимости
HLA
-
В
27. При этом принято считать, что с да
н
ным антигеном сочетается именно
сакроилеит. Помимо В27 при ССА часто встречаются и некоторые другие
антигены гистосовместимости, особенно В13,36,
DR
3. Полагают, что ген
ет
и-
чески детерминированные особенности иммунного ответа у больных ССА
обеспечивают включение в патогенетическую цепь гуморальных и клеточных
иммунопатол
о
гических механизмов с определенным тканевым тропизмом. А
различные ассоциации В27 с другими антигенами
возможно и определяют
разнообразие клин
и
ки ССА

10) В

возникновении и развитии ССА, безусловно, участвуют и факторы
вне
ш
ней среды, и прежде всего инфекция. Так, например, установлено, что
нес
о
мненную роль при реактивных артритах играют иерсинии, сальмонеллы
,
шигеллы, при болезни Уиппла
-

бациллы Уиппла, при НЯК
-

эширихии.
На
и
большее распространение получила теория 1 гена, объясняющая патог
е-
нез ССА. В норме антиген гистосовместимости 1 класса, взаимодействуя с
пе
п
тидами микроорг
а
низма представляет его лимфоцит
ам, ответственным за
формирование иммунного ответа на инфекцию
.
При изменении этих взаим
о-
отношений и возникает болезнь

11) Патоморфология ССА имеет свои отличительные черты. В периферич
е-
ских суставах и в суставах позвоночника развивается синовит пролиферат
и
в-
ного типа, в отличие от ревматоидного артрита, без выраженной гиперплазии
син
о
виоцитов и лимфо
-
гистиоцитарной инфильтрации. Более характерным

13

для ССА является воспалительный процесс в сухожильно
-
связочных образ
о-
ваниях и синовиальной сумке (энтезит
-
ассоци
ированные заболевания). Син
о-
вит при ССА носит вторичный характер, а первичной локализацией воспал
и-
тельного процесса является кость и место прикр
е
пления к ней сухожилий,
связок, капсулы сустава. При ССА отмечается хондроидная метаплазия
суставной капсулы и

синовиальной оболочки с последующей их оссификац
и-
ей. Аналогичный процесс происходит в связках, сухожилиях, причем как на
переферии, так и в осевом скелете. Все это может привести к анкилозиров
а-
нию периферических суставов и суставов позвоночника без предше
ствующ
е-
го синовита. Для поражения внутренних органов при ССА характе
р
ны
-

фиброзирующий процесс в легких, аорте, створках аортальных клапанов,
межжелудочковой перегородке с формированием аортальной недостаточн
о-
сти
, нарушений проводимости сердца

Так как в н
екоторых случаях диагностика определенного заболев
а-
ния не всегда возможна, предлагается и
с
пользовать классификационные
критерии ССА
: воспалительная боль в позвоночнике и/или наличие синовита
(аси
м
метричного, преимущественно нижних конечностей) и хотя бы од
ин из
следующих признаков (в настоящее время или в прошлом):

1.

Особый семейный анамнез (наличие у родственников первой или
второй степени родства АС, ПА, острого увеита, реактивного ар
т-
рита или воспалительных заболеваний кишечник
1)

2.

Псориаз (установленный вра
чом)

3.

Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, НЯК),
диагноз которого установлен врачом и подтвержден рентгенол
о-
гически или эндоскопически

4.

Боль в ягодицах перемежающегося характера

5.

Энтезопатия (спонтанная боль или болезненность, установленная
вр
ачом в месте прикрепления ахиллового сухожилия или фасции
подо
ш
венного апоневроза к пяточной кости)


14

6.

Острая диарея (эпизод диареи в течение 1 месяца до развития ар
т-
рит
1)

7.

Уретрит (негонококковый уретрит или цервицит менее чем за 1
месяц до дебюта артрит
1)

8.

Са
кроилеит, выявленный на рентгенографии: двусторонний (ст
а-
дия
II
-
IV
) или односторонний (стадия
III
-
IV
)


ГЛАВА 3

АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ

Анкилозирующий спондилоартрит (АС)


хроническое системное
воспалительное заболевание, характеризующееся преимущест
венным п
о-
ражением крестцово
-
подвздошных сочленений и позвоночника. Впервые
развернутая клиническая картина болезни была представлена В.М. Бехт
е-
ревым в 1892 году, а в последующем более по
л
но раскрыта и дополнена в
работах Штрюмпеля и М
а
ри. Заболевание встре
чается с частотой 2:1000
населения. АС развивает ся главным образом у молодых мужчин, соотн
о-
шение между мужчинами и женщинами 3:1. АС начинае
т
ся чаще всего во
втором десятилетии жизни и средний возраст заболевших составляет 25
-
26
лет (начало заболевания п
о
сле 40
-
45 лет наблюдается крайне редко).

Этиология
заболевания неизвестна. Установлено наличие насле
д-
с
т
венной предрасположенности к АС, генетическим маркером которой я
в-
л
я
ется антиген
HLA
-
В27, встречающийся у 90
-
95% больных. Среди лиц,
п
о
зитивных по
HLA
-
В27

и имеющих родственника с АС, заболеваемость
достигает 15
-
20%. Концепция об участии конкретных инфекционных фа
к-
торов в развитии болезни, в частности некоторых штаммов клебсиеллы и
других видов энтеробактерий, до сих пор не получила убедительного по
д-
твержде
ния. За последние годы, однако, получены данные о наличии во
с-
палительных изменений в кишечнике больных с АС, преимущественно

15

В27
-
позитивных и с поражен
и
ем периферических суставов, без каких
-
либо
клинических проявлений со ст
о
роны ЖКТ.

Патогенез.

Патологичес
кий процесс захватывает крестцово
-
подвздошные сочленения, позвоночник и периферические суставы, межп
о-
звонковые диски, тела позвонков, связки позвоночника в местах их пр
и-
крепления к телу позвонка (энтезопатия). В первую очередь поражается
крестцово
-
подвздош
ное сочленение, а затем межпозвонк
о
вые и реберно
-
позвонковые суставы, в которых в начале болезни первично развивается
хроническое воспаление с
и
новиальной оболочки, гистологически схожее с
синовиитом при ревматоидном артрите. В результате развивается прогре
с-
сирующая деструкция суставного хряща с анкилозированием илеосакрал
ь-
ного сочленения и мелких суставов позвоночника и эрозированием
су
б
хондральной кости. В межпозвонковых дисках от периферии к центру
ра
з
вивается дегенеративный процесс с медленным разрушение
м фибро
з-
ного кольца межпозвонковых дисков, одновр
е
менно


хондроидная мет
а-
плазия и окостенение фиброзного кольца. Постепенная оссификация п
о-
верхнос
т
ных слоев фиброзного кольца заканчивается формированием
межпозво
н
ковых костных мостиков, называемых синдесм
офитами. Связки
позвоно
ч
ника поражаются обычно рано, особенно продольные связки. Для
пораж
е
ния связочного аппарата характерно раннее склерозирование и ок
о-
стен
е
ние. Окостенение фиброзного кольца дисков и связок, образование
си
н
десмофитов приводят к полной н
еподвижности позвоночника. В пер
и-
ф
е
рических суставах выявл
я
ются признаки артрита, особенностью котор
о-
го в ранней ст
а
дии является нестойкость воспалительных явлений. В поз
д-
ней стадии болезни наблюдаются явления хронического синовита с выр
а-
же
н
ным фиброзом си
новиальной оболочки и капсулы и наклонностью к их
о
с
сификации с образованием анкилоза.

Клиника.
Начало болезни почти всегда незаметное, клинические
проявления весьма разнообразны. Для АС характерна тупая затяжная боль

16

в пояснично
-
крестцовой области, усилив
а
ю
щаяся во второй половине ночи
и утром


«воспалительный ритм болей», ощущение скованности и туг
о-
подвижности в поясничном отделе позвоночника, уменьшающееся после
физических упражнений, боль в ягодице с иррадиацией по задней повер
х-
ности бедра или в середи
не крестца. Первоначально боль может быть о
д-
носторонней и непостоянной, но обычно в течение нескольких месяцев
становится двусторонней и практически не проходит. С течением времени
воспалител
ь
ный процесс постепенно распространяется на вышележащие
отделы п
о
звоночника. Как реакция на воспалительный процесс в области
позвоночника возникает напряжение мышц спины. Часто первым симпт
о-
мом являются периодические б
о
ли в крупных и мелких периферических
суставах, сопровождающиеся нестойким артритом. Боли в области г
ру
д-
ной клетки (при вовлечении в патологический процесс реберно
-
позвоночных суставов) по типу межреберной невралгии или миозита ме
ж-
реберных мышц. При первичной внесуставной локализации процесса заб
о-
левание может дебютировать с поражения глаз в виде переднег
о увеита
(ирита, иридоциклит
1)
, может принимать затяжной рецидивирующий х
а-
рактер. Патология глаз наблюдается у 25
-
30% больных. Энтезопатии пр
о-
являются болезненностью в области прикрепления фиброзных структур к
костям. Чаще др
у
гих поражаются энтезисы в обла
сти позвоночника, пяток
(места прикреплений пяточного сухожилия и подошвенного апоневроз
1)

и
больших вертелов бедренных костей. Кардинальным симптомом АС явл
я-
ется двустороннее воспаление крестцово
-
подвздошных суставов
-

сакро
и-
леит. Сакроилеит выявляется
в основном рентгенологически, но может
определяться и клинически. Клинические симптомы двустороннего са
к
р
о-
илеита (при наличии воспалител
ь
ных изменений в крестцово
-
подвздошных суставах возникают боли в области крестц
1)
:

-

тест Макарова (поколачивание по кре
стцу)


17

-

тест Кушелевского
-
I

(надавливание на верхние передние ости подвздо
ш-
ных костей в положении больного на спине)

-

тест Кушелевского
-
II

(надавливание на крыло подвздошной кости в п
о-
лож
е
нии больного на боку)

-

тест Кушелевского
-
III

(в положении больного

на спине производится о
д-
новременное надавливание на внутреннюю поверхность согнутого под у
г-
лом 90

и отведенного коленного сустава и верхнюю переднюю ость пр
о-
тивоп
о
ложного крыла подвздошной кости)

При осмотре больного в раннем периоде особенно важно анали
зир
о-
вать характер болевого синдрома, локализацию, обращать внимание на с
о-
стояние осанки, которая рано изм
е
няется у больных АС.

Для определения формы осанки используют симптом Форестье.
Больной стоит сп
и
ной к стенке, прикасаясь к ней пятками и лопатками. В
норме затылок также прикасается к стенке. У больных АС вследствие ра
з-
вития кифоза расстояние от затылка до стенки увел
и
чивается до 15 см.

Уменьшение гибкости грудного отдела позвоночника можно обн
а-
ружить при макс
и
мальном наклоне вперед: больной не может ко
снуться
пола кончиками пальцев вытянутых рук. О поражении грудного отдела п
о-
звоночника можно судить, пользуясь симптомом Отта. От
VII

шейного п
о-
звонка отмеряют 30 см вниз и делают отметку. Затем расстояние между
указанными точками измеряют повторно при мак
симальном наклоне бол
ь-
ного вперед. У здоровых людей это расстояние 34
-
35 см, а при АС оно п
о-
чти не изменяется.

Для определения подвижности поясничного отдела позвоночника
применяются следующие тесты. 1. тест Томайера: больной наклоняется
вперед и пытается
достать пол выт
я
нутыми пальцами рук, сомкнув ноги
вместе и не разгибая их в коленных су
с
тавах. В норме расстояние между
кончиками среднего пальца и полом составляет 0
-
10 см, а при АС знач
и-
тельно больше. 2. тест Шобера (для выявления ограничений движений во


18

фронтальной плоскости): в положении пациента стоя по средней линии
спины отмечается точка на воображаемой л
и
нии, соединяющей задне
-
верхние ости подвздошных костей. Отмечается вторая точка на 10 см в
ы-
ше первой. Пациента просят максимально наклониться впере
д, вновь и
з-
меряют расстояние между 2 то
ч
ками. В норме оно превышает 15 см, при
АС


значительно меньше.

Дыхательную экскурсию грудной клетки измеряют на уровне
IV

межреберья на высоте вдоха и выдоха, разность между полученными ци
ф-
рами в норме не должна быт
ь меньше 5
-
6 см.

Особенности поражения суставов при АС такие же, как при всех
спондилоартритах: преимущественное вовлечение крупных и средних с
у-
с
тавов нижних конечн
о
стей (тазобедренные, коленные и голеностопные);
моно
-

и олигоартрит; возможен артрит отдель
ных су
с
тавов пальцев стоп.
Могут наблюдаться артриты грудинно
-
ключичный (обычно асимметри
ч-
ный), акромиально
-
ключичный, нижнечелюстной и синхондроз рукоятки
грудины. Артрит чаще кратковременен, но может быть стойким, плохо
поддаваться терапии и составлять г
лавную проблему заболевания. У 20
-
25% больных периферический артрит может пройти бесследно.

При прогрессировании болезни может формироваться характерная
поза, так называемая «поза просителя»: выраженный кифоз грудного о
т-
дела позвоночника, наклон вниз и с
гибание ног в коленных суставах, что
компенсирует перемещение центра тяжести кпереди, атрофия прямых
мышц спины (рис.1). Резко уменьшается экскурсия грудной клетки, вплоть
до полного ее отсутствия, и дыхание осуществляется только за счет дв
и-
жений диафрагмы
. Ограничение подвижности в позвоночнике в 3
-
4 пло
с-
костях: сагиттальной (сгибание, разгибание), фронтальной (наклоны в ст
о-
роны), вертикальной (ротация).

У женщин АС характеризуется более
медленным прогрессированием
воспалительного процесса в суставах и поз
воночнике, редко "формирую
т-

19

ся" порочные установки позвоночника, чаще поражаются периферические
суставы, как в дебюте, так и в течение заболевания, чаще встречаются эр
о-
зивный артрит и анкилоз дугоотросчатых суставов позвоночника и симф
и-
зит.



Рис.1. «Поза
просителя» у больного анкилозирующим спондил
о-
артритом


Конституциональные проявления (субфебрилитет, лимфоаденоп
а-
тия, сниж
е
ние массы тела, общая слабость) развиваются редко, обычно у
детей. Наиболее частым системным проявлением АС является острый п
е-
редний
увеит (иридоциклит), как правило, односторонний, рецидивиру
ю-
щий, проявляется болями, фотофобией, нарушениями зрения, иногда
предшествует поражению суставов. Частота развития поражения се
р
дечно
-
сосудистой системы в виде аортита (поражение восходящей аорты,
пр
е-
имущественно ее корня), поражения створок аортального клапана (с разв
и-
тием его недостаточности), мембранозной части межжелудочковой пер
е-
городки (с нарушением атриовентрикулярной и внутрижелудочковой пр
о-
водимости) и основания передней митральной створки
(с развитием нед
о-

20

с
таточности митрального клапан
1)

значительно выше при большей дл
и-
тельности болезни и наличии периферического артрита. Возможно пор
а-
жение легких в виде медленно прогрессирующего фиброза верхушечных
сегментов легких. Поражение почек наблюдае
тся редко, в 5% случаев в
виде ам
и
лоидоза или
Ig
А
-
нефропатии.


Классификация

анкилозирующего спондилоартрита


(В.М. Ч
е
пой, 1990 г.)

Клинические формы:

1. Центральная (поражение только позвоночника и крестцово
-
подвздошного сочл
е
нения).

2. Ризомиелическая
(поражение позвоночника и крупных суставов:
плечевые, таз
о
бедренные)

3. Периферическая форма (поражение позвоночника и периферич
е-
ских суставов
-

к
о
ленных, голеностопных).

4. Скандинавская форма (поражение позвоночника и мелких суст
а-
вов ки
с
тей).

5. Висцерал
ьная форма (поражение позвоночника и внутренних о
р-
ганов: сердца, ао
р
ты, почек, глаз).


Течение болезни
:

1.Медленно прогрессирующее.

2.Быстро прогрессирующее (за короткое время наступает полный
анк
и
лоз).

Стадии:

1. Начальная или ранняя: рентгенологические п
ризнаки могут отсу
т-
ствовать или проявляться нечеткостью или неровностью поверхности
крестцово
-
подвздошных суставов. Очаги субхондрального остеосклероза и
остеопороза, расширение суста
в
ных щелей.


21


2. Поздняя: костный анкилоз крестцово
-
повздошных сочле
нений, ме
ж-
позвоночных суставов с о
с
сификацией связочного аппарата.

Степени функциональной недостаточности:

1. Ограничение подвижности позвоночн
и
ка.

2. Значительное ограничение подвижности позвоночника и суставов,
профессионал
ь
ная трудоспособность утеряна.

3. Анкилоз всех отделов позвоночника и тазобедренных суставов.
Полная потеря тр
у
доспособности.

Критерии диагностики

Для установления диагноза АС применяются модифицированные
Нью
-
Йоркские критерии(1984г.):

Клинические признаки:

1. боли в нижней части спины,

длящиеся не менее 3 месяцев, умен
ь-
ша
ю
щиеся после физических упражнений и нестихающие в покое.


2. ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в с
а-
гиттальной и фронтальной плоскости.

3. уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении

с
нормал
ь
ными значениями (для пола и возраст
1)
.

Рентгенологические признаки:

1. двухсторонний сакроилеит (стадии 2
-
4).

2. Односторонний сакроилеит (стадии 3
-
4).

Диагноз считается достоверным при наличии одного рентгенолог
и-
ческого пр
и
знака в сочетании с
любым клиническим.

Указанные критерии, основанные на клинико
-
рентгенологических
признаках, не позволяют установить диагноз в ранние сроки, так как д
о-
с
товерные изменения крестцово
-
подвздошных суставов выявляются, как
правило, только через много мес
я
цев посл
е начала заболевания.

Диагностика.
Принципиальное значение для диагностики АС имее
т
выявление сакроилеита (рис.2).

Так как первые рентгенологические пр
и-

22

знаки сакроилеита появл
я
ются обычно не ранее чем через год после начала
болей в нижней части спины, для
более ранней диагностики рекомендуется
использовать комп
ь
ютерную томографию.


Рис. 2. Сакроилеит
III
-
IV

стадии


В последние годы появились данные, позволяющие предполагать,
что с помощью магнитно
-
резонансной томографии воспалительные изм
е-
нения крестцово
-
п
одвздошных суставов могут быть выявлены до появл
е-
ния рентгенологических пр
и
знаков сакроилеита. Наиболее убедительным
признаком сакроилеита считается одновременное наличие эрозий и
су
б
хондрального склероза в обеих сочленяющихся ко
с
тях.

На основании рентген
ологического исследования принято выделять
4 стадии сакроиле
и
та (по Келгрену):

1 стадия


подозрение на наличие изменений

2 стадия


минимальные изменения (небольшие локальные области,
в которых определяются эрозии или субхондральный склероз; ширина с
у-
с
тав
ной щели не измен
е
н
1)

3 стадия


несомненные изменения (умеренно или значительно в
ы-
раженный сакроилеит, характеризующийся эрозиями, субхондральным

23

склерозом, расширением, сужением суставной щели или частичным анк
и-
лозом сустав
1)

4 стадия


значительные изм
енения (полный анкилоз сустав
1)

Важными достоверными рентгенологическими симптомами АС я
в-
ляются окостенение межпозвонковых связок и наружной части межп
о-
звонкового диска, но они обнаруживаются в более поздней стадии забол
е-
вания. Для АС характерно образовани
е костных мостиков (синдесмоф
и-
тов) между прилежащими позвонками вследствие оссификации перифер
и-
ческих отделов межпозвонковых дисков. Раньше всего они возн
и
кают у
границы грудного и поясничного отделов позвоночника на боковой п
о-
верхности. При распространенн
ом образовании синдесмофитов во всех о
т-
делах позвоночника появляется симптом «бамбуковой палки» (рис.3).

Передний спондилит


деструктивные изменения верхних и нижних
отделов передней поверхности позво
н
ков, вследствие чего устраняются их
вогнутые поверхно
сти на боковых рентгенограммах (квадратные позво
н-
ки). Изменения на рентгенограммах периферических суставов напоминают
ре
в
матоидный артрит, но эрозии выражены меньше, сочетаются с краевым
периоститом, о
с
теопороз выражен мало, изменения часто асимметричны.

К
ак правило, заболевание сопровождают стойкие воспалительные
изменения со стороны лабораторных показателей крови. Наиболее инфо
р-
мативным среди них является ув
е
личение СОЭ и СРБ. Реже наблюдаются
признаки гипохромной анемии и лейкоцитоз, ревматоидный и ант
инукл
е-
арный фактор не обнаруживаются. Определение антигена гистосовмест
и-
мости
HLA
-
В27


антиген обнаруживается у 90
-
95% пациентов. Носител
ь-
ство
HLA
-
В27 коррелирует с более тяжелым течением заболевания, его
выявление может быть полезным для прогнозирования
теч
е
ния АС.

Примеры формулировки диагноза

1. Анкилозирующий спондилоартрит, центральная форма, медленно пр
о-
грессирующее течение, сакроилеит II стадия, акти
в
ность I ст., ФН
II
ст.


24

2. Анкилозирующий спондилоартрит, висцеральная форма (поражение
глаз
-
иридоциклит, сердца
-

недостаточность аортального клапана, миока
р-
диодистрофия), быстро прогрессирующее течение, сакроилеит II стадия,
акти
в
ность II ст., НК II

А ст. ФНС
II
ст.



Рис. 3. А. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника: д
е-
струкция передних краев тел позвонков, склерозирование мест пр
и-
крепления пере
д
ней продольной связки

В. Рентгенограмма грудного отдела позвоночника: анкилозир
о-
вание грудных поз
во
н
ков (« бамбуковая палка»)


Дифференциальный диагноз.
В

отличие от реактивных артритов и
других ССА при АС клиника сакроилеита, причем двустороннего, являе
т
ся
фактически обязательной, а тотальное поражение позвоночника с его
н
е
уклонным анкилозированием в
едет в клинической картине болезни.
Во
с
паление периферических суставов имеет второстепенное значение или
о
т
сутствует. В противоположность АС при других ССА на первый план
в
ы
ступает периферический артрит, а спондилоартрит носит локальный х
а-

25

рактер и наблюдае
тся у сравнительно небольшой части больных. Сакро
и-
леит почти всегда односторонний или двусторонний, но асимметричный,
редко обнаруживает себя клинически и обычно распознается только на
рентгеног
а
фии.

АС необходимо отличать от мышечно
-
скелетных болей в нижн
ей ч
а-
сти спины не воспалительного г
е
неза. Дифференциально
-
диагностическое
значение придается ритму бол
е
вых ощущений, утренней скованности,
особенности ограничений движ
е
ний в позвоночнике. При не воспалител
ь-
ном поражении позвоночника боли обычно усиливаются

от движений,
утренняя скованность отсутствует или кратковременна, движ
е
ния огран
и-
чиваются чаще только в одной плоскости. Существенное знач
е
ние имеют
также рентгенологическая картина крестцово
-
подвздошных суставов и в
е-
личина СОЭ и СРБ, данные невр
о
логическ
ого обследования. Рентгенол
о-
гически при выраженных дегенеративных изменениях при о
с
теохондрозе
наблюдается сужение межпозвонковых пространств, вызва
н
ное уменьш
е-
нием высоты межп
о
звонковых дисков, заострением углов тел позвонков.
Остеофиты, в отличие от синд
есмофитов грубее, массивнее, располагаются
более латерально по отношению к оси п
о
звонков.

У детей и подростков АС может имитировать болезнь Шейермана
-
Мау (юношеский кифоз) или другие вро
ж
денные аномалии позвоночника,
отличающиеся характерными рентгенологич
ескими изменениями. Нужно
прин
и
мать во внимание, что при ювенильном АС поражение позвоночного
столба до 15
-

16
-
летнего возраста наблюд
а
ются редко.

Иногда АС приходится отграничивать от инфекционного спондилита
и спондилодисцита. Основное значение в этих
случаях имеют томограф
и-
ческие исследования позвоночника (выявление «натечников» в околоп
о-
з
вонковых мягких тканях), поиск туберкулеза и других бактериальных и
н-
фекций. Для туберкулезного спондилита характерна более строгая локал
и-
зация патологического процесс
а (чаще всего он захватывает 1
-
2 позвонк
1)
,

26

имеет те
н
денцию к быстрому распространению. Иногда можно отметить
выпячивание одного из ост
и
стых отростков.

АС могут напоминать отдельные клинические и рентгенологические
проявления болезни Педжета (деформ
и
рующий

остеит), болезни Форестье
(идиопатический диффузный гиперостоз скелет
1)
, врожденного и прио
б-
ретенного кифосколиоза. Во всех этих случаях не отмечается критериев
диагноза АС, а рентгенологические изменения, как правило, лишь напом
и-
нают, но не идентичны изм
енениям, набл
ю
дающимся при АС.

Лечение.
Основное значение в фармакотерапии АС имеют
НПВП
(табл. 1).

Таблица 1

Медикаментозная терапия анкилозирующего спондил
о
артрита

Симптоматическая терапия:

-

Нестероидные противовоспалительные препараты

-

Глюкокортикост
ероиды (системная, локальная и интенсивная тер
а-
пия)

-

Простые анальгетики

-

Миорелаксанты (мидокалм, баклофен, тизанидин)

Базисная противовоспалительная терапия

-

Сульфасалазин

-

Метотрексат

-

Комбинированная терапия (сульфасалазин + метотрексат)

-

Лефлун
омид

-

Бисфосфонаты (памидронат)

-

Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (этанерцепт, инфли
к-
симаб)

-

Ингибиторы растворимого рецептора интерлейкина
-
1 (анакинр
1)



27

Хотя они далеко не всегда способны подавить активность боле
з
ни в
достаточной мере, но у бо
льшинства пациентов облегчают боли и позв
о-
ляют сохранить трудоспособность. Препаратами выбора являются индом
е-
тацин и диклофенак
-
натрия. Другие НПВП (как «классические», так и с
е-
лективные ингибиторы циклооксигеназы
-
2) прим
е
няются, в основном, при
недостаточ
ной эффективности или плохой переносимости указанных пр
е-
паратов выбора.

Длительность приема НПВП зависит от индивидуальной эффекти
в-
ности препаратов; в случае существенного уменьшения болей и скованн
о-
сти их принимают непрерывно. Рекомендуется распределять п
р
и
ем НПВП
в течение суток с учетом индивидуальных особенностей ритма болей и
скованности пациента. Нередко требуется отдельный прием пр
е
парата на
ночь.

При выраженной ригидности применяют
миорелаксанты
. При АС
утренняя ск
о
ванность является вторым наиболее
значимым симптомом,
который оказывает непосредстве
н
ное влияние на качество жизни больных.
При этом заболевании наблюдается рефлекторное напряжение мышц, к
о-
торое еще более способствует ограничению подвижности позвоночн
и
ка,
вызванного прежде всего структурны
ми изменениями. В этих случаях
применение миорелаксантов способствует увеличению амплитуды движ
е-
ний в позвоночнике и суставах, что и делает их назначение целесообра
з-
ным. Мидокалм (толперизон) является миорелаксантом центрального де
й-
ствия, показан при налич
ии выр
а
женной ригидности, ярком спастическом
синдроме и наличии мышечных контрактур. В большинстве случаев мид
о-
калм применяется внутрь в дозе 450 мг/сут. Более быс
т
рый и отчетливый
эффект наблюдается при внутримышечном введении препарата. М
и
докалм
характер
изуется хорошей переносимостью и может применяться на пр
о-
тяжении ряда месяцев без нарастания токсичности. В комбинации с НПВП

28

позволяет снизить их дозу и уменьшить, риск развития побочных эффектов
НПВП.

Глюкокортикостероиды (ГКС)

для приема внутрь назнача
ются
больным АС только по особым показаниям: увеит, не поддающийся аде
к-
ватной локальной терапии, кардит и аортит,
Ig
-
А
-
нефропатия, лихорадка,
не устраняющаяся НПВП. Преднизолон назначается внутрь в средних д
о-
зах на период 2
-
4 недели. При всех проявлениях А
С (спондилите, коксите,
пер
и
ферическом артрите, увеите) хороший временный симптоматический
эффект может дать кратковременное (в течение 1
-
3 дней) внутривенное
введение высоких доз ГКС (метилпреднизолон в р
а
зовой дозе 500
-
1000 мг,
дексаметазон в эквивалентн
ых дозах). У пациентов с АС с периферич
е-
ским артритом эффективна локальная терапия ГКС суставов и энтезитов с
быстрым и стойким противовоспалительным э
ф
фектом.

Базисная противовоспалительная терапия при АС менее разработана,
чем при других хронических вос
палительных заболеваниях суставов, а
оценка ее эффективности во многом затруднена из

за выраженной гетер
о-
генности этого заболевания. Такая терапия в первую очередь показана
больным АС с умеренной и высокой воспалительной активностью, р
е-
ф
ракте
р
ностью к НПВП

и ГКС или с серьезными побочными реакциями на
эти препараты, а также больным с факторами риска дальнейшего неблаг
о-
приятного течения заболевания. Но, по

существу, она должна пров
о
диться
всем больным с целью предотвращения прогрессирования структурных
измен
ений в суставах и позвоночнике или снижения темпов такого пр
о-
грессирования. Важным аспектом базисной терапии АС является ее во
з-
можно более раннее назначение, т.к. известно, что формирование синд
е-
с
мофитов и анкилозов межпозвонк
о
вых и реберно

позвонковых сус
тавов
особенно активно пр
о
исходит в первые годы болезни. Спектр препаратов
для проведения бази
с
ной терапии при АС ограничен.


29

Сульфасалазин

чаще всего используется у больных АС в качестве б
а-
зисного препарата. Его эффективность и переносимость изучена в мног
о-
численных двойных слепых иссл
е
дованиях. По химическому строению он
является азосоединением сульфапиридина (сульфидин
1)

с салициловой
кислотой. Антивоспалительные его свойства обусловлены именно сул
ь-
ф
а
пиридином
.

Применяется в суточной дозе 2
-
3 г в день в т
е
чение не м
е-
нее 3
-
4 месяцев, а при успехе терапии (и хорошей переносимости)


и
дольше (в той же дозе). В последних
ASAS
/
EULAR

рекоменд
а
циях по т
е-
рапии АС показанием для назначения сульфасалазина является перифер
и-
ческий ар
т
рит у больных АС.

Метотрексат


Т) при лечении АС используется в основном у п
а-
циентов с торпидным к НПВП и сульфасалазину периферическим артр
и-
том в дозе 10
-
25 мг/неделю в качестве монотерапии или в комбинации с
сульфосалазином. Удовлетворительный положительный эффект монотер
а-
пии МТ наблю
дается только у отдельных больных. В случае преоблада
ю-
щего поражения позвоночного столба положительные результаты прим
е-
нения сульфасалазина и МТ отмеч
а
ются редко.

Результаты исследований применения
лефлуномида
у больных АС
показали удовлетворительную пере
носимость препарата в дозе 10
-
20
мг/сутки, неэффективность в отношении аксиальных проявлений и дост
о-
верное улучшение артрита периферических суставов. Результаты этих и
с-
следований позволяют считать перспективными исследования для оценки
эффективности лефлун
омида при стойком артрите периферических суст
а-
вов у больных АС.

Появление блокаторов некроза опухоли (ФНО
-
) особенно важно
для лечения пациентов с аксиальной и «ризомиелической» формой АС, п
о-
скольку при плохой переносимости или недостаточной эффективност
и
НПВП терапия такого варианта активного, прогностически неблагоприя
т-
ного АС, представляет очень трудную задачу. В п
о
следние годы получены

30

убедительные доказательства эффективности при АС двух препаратов, и
н-
гибирующих фактор некроза опухоли альфа, инфликси
маба и этане
р
цепта.
Поскольку эффективность МТ у больных АС не доказана,
инфликсимаб
применяется в виде монотерапии. Показанием к применению инфликсим
а-
ба являются: неэфективность предшествующей терапии по
л
ными дозами
2
-
3
-
х НПВП, включая диклофенак или индо
метацин, и базисными преп
а-
ратами в течение 6 месяцев или более (сульфасалазин по 2 г/сутки либо
мето
т
рексат до 15 мг в неделю), а также ежемесячными внутрисуставными
введениями ГКС. Дополнительным показанием к назнач
е
нию блокаторов
ФНО
-

является рецидивир
ующий увеит, не полностью купируемый ста
н-
дартной терапией. Используются дозы от 3 до 10 мг/кг, но наиболее опт
и-
мальной считается


5 мг/кг с интервалом 0, 2, 6 недели, затем каждые 8
недель. Исследованиями доказано, что оптимальный эффект от лечения
достиг
ается до 12 недель (после 3
-
х инфузий), в целом л
е
чение оказалось
эффективным в 80% случаев, у половины пациентов уд
а
лось достигнуть
стойкой ремиссии. Переносимость инфликсимаба у бол
ь
ных АС в течение
2 лет была значительно лучше, чем при РА.

Медикаментоз
ная

терапия при всей ее значимости является лишь
одним, хотя и основным, компонентом комплексной терапии АС. Чрезв
ы-
чайно важное место принадлежит физическим методам лечения и широк
о-
му диапазону реабилитационных мероприятий, направленных на проф
и-
лактику и к
оррекцию деформации позвоночника и ограничения подвижн
о-
сти суставов (табл. 2).

Таблица 2

Лечение анкилозирующего спондилоартрита в зависимости от
активности заболев
а
ния

Низкая активность

-

НПВП, миорелаксанты

Высокая активность

-
НПВП, ГКС (в/суставно,

31

-

Кортикостероиды в/суставно
и в э
н
тезисы

-

ЛФ
К, массаж

-

физиотерапия, бальнеолеч
е-
ние

редко внутрь, пульс
-
терапия)

-

Сульфасалазин, м
е
тотрексат,
и
н
гибиторы ФНО
-
альфа

-

ЛФК, массаж, физиотерапия


Лечебной физкультурой должны активно заниматься все больные
вн
е зависимости от клинической формы и воспалительной активности з
а-
болевания. Она направлена на восстановление мышечной силы и умен
ь-
шение амиотрофий и должна проводиться по индивидуальным програ
м-
мам с комбинацией статических и динамических упражнений.

Ра
з
лич
ные
физиотерапевтические и бальнеотер
а
певтические методы лечения, хотя и
весьма популярны, но обычно имеют лишь вспомогательное значение,
причем только у пациентов со стойко низкой активностью б
о
лезни.

Таким образом, современные лечебные подходы к лечению
АС в о
с-
новном паллиативны. На сегодня нет убедительных доказательств, что к
а-
кой
-
либо препарат достоверно замедляет прогрессирование АС. Для улу
ч-
шения функционального состояния позвоночника и суставов необходимы
постоянные занятия ЛФК на фоне приема НПВП. У

40
-
65% пациентов, н
е-
смотря на адекватную терапию НПВП, сохраняется воспалительная акти
в-
ность АС. В этой ситуации, а также при непереносимости НПВП могут
быть использованы кортикостероиды локально или внутривенно, сульф
а-
салазин, инфликсимаб. При тяжелых де
формациях позвоночника и таз
о-
бедренных суставов с выраженным нарушением их функции требуется
пров
е
дение ортопедических операций.

Прогноз.
АС


хроническое заболевание, течение которого плохо
поддается прогнозированию. К факторам неблагоприятного течения АС

относят: начало болезни в возрасте до 16 лет и ранее, начало с поражения
тазобедренных суставов, ограничение подвижности позвоночника в пе
р-

32

вые 2 года б
о
лезни, сочетание периферического артрита с выраженными
энтезитами, наличие внесуставных проявлений (пор
ажение глаз, сердечно
-
сосудистой системы), высокие значения СОЭ и СРБ в течение многих м
е-
сяцев, семейную агрегацию заболеваний из группы серонегативных спо
н-
дилоартритов. Смертность при АС в 1,5 раза выше, чем в популяции. О
с-
новными причинами смерти являютс
я сердечно
-
сосудистая патология
(блокады сердца, аортальная недостаточность) и амилоидоз.


ГЛАВА 4


ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Псориатический артрит является одним из основных хронических
воспалительных заболеваний суставов, входящих в группу ССА, наряду с
А
С и реактивными артритами и представляет собой хронический прогре
с-
сирующий системный воспалительный процесс ассоциированный с пс
о
р
и-
азом, характеризующийся преимуществе
н
ной локализацией процесса в
тканях опорно
-
двигательного аппарата, приводящий к развитию
эрозивн
о-
го артрита, внутрисуставного остеолиза и спондилоартрита, с быстрым
развитием функциональной недостаточности суставов и ранней инвалид
и-
зации и нередко рефрактерностью к проводимой терапии.

Псориазом страдает около 2% населения земного шара с некото
рым
превалированием в странах Западной Европы, Скандинавии и России.
Среди больных псориазом распространенность ПА колеблется от 13 до
47%. Чаще болезнь дебютирует в возрасте от 20 до 50 лет. Мужчины и
женщины болеют одинаково часто. При ПА наблюдается ув
еличение
смертности


у мужчин на 59%, у женщин


на 65%, по сравнению с поп
у-
ляционной. Основными причинами летальных исходов являются ХПН, как
следствие амилоидоза почек, патология ССС и ЦНС и осложнения пров
о-
димой терапии.


33

Патогенез.

Наиболее существенно
е значение в возникновении и т
е-
чении псориаза и ПА имеют генетические, иммунологические и средовые
факторы. Участие наследственных факторов подтверждается наличием с
е-
мейных случаев псориаза и ПА и обнаружением антигенов гистосовмест
и-
мости. Наиболее часто п
ри ПА встречаются
HLA
-
В13, 16, 17, 27, 38. В27
часто ассоциируется с поражением позвоночника,
DR
4 чаще встречается
при полиартикулярном эрозивном процессе, В38 и 17


при тяжелом теч
е-
нии заболевания. В реализации иммуногенетических нарушений прин
и-
мают учас
тие триггерные факторы, идентичные для псориаза и ПА. Перв
о-
степенное значение пр
и
дается инфекции, прежде всего стрептококковой и
вирусной. В качестве триггерного фактора выступают и лекарства. К пр
о-
грессированию псориаза могут приводить хинолиновые произво
дные.
Препараты лития и бета
-
адреноблокаторы вызывают псориаз
de

novo
.
Обострение псориаза могут вызывать антибиотики, а также НПВП, всле
д-
ствие гиперпродукции лейкотриенов. В качестве пускового механизма
придается значение физич
е
ской травме, психическому
стрессу.

Основу иммунных нарушений составляет активация
CD
4+ Т
-
лимфоцитов, которые индуцируют целый ряд иммунологических реакций,
в т.ч. активацию макрофагов, синтезирующих широкий спектр провосп
а-
лительных медиаторов, прежде всего цитокинов ФНО
-
α, ИЛ
-
1,
2, 6,8, и
н-
сулиноподобного фактора роста, эпидермального факт
о
ра роста, фактора,
стимулирующего макрофаги. Т
-
клетки, локализующиеся в эпидермисе и
синовии, способны стимулировать пролиферацию кератиноцитов, отве
т-
с
т
венных за напластывание чешуек в очагах пор
ажения кожи. Таким обр
а-
зом, как и при других хронических воспалительных заболеваниях суставов
в развитии ПА существенное место принадлежит дисбалансу про
-

и пр
о-
тивовоспалительных цитокинов. При этих заболеваниях наблюдается пр
е-
обладание провоспалительных
цитокинов, прежде всего ФНО
-
α, ИЛ
-
1,
ИФ
-
гамма, ИЛ
-
10 и
TNFabc
1
d
3.


34

Клиника.

Особенности ПА в каждом конкретном случае характер
и-
зуют два его основных синдрома: кожный и суставной. У 15
-
20% пацие
н-
тов поражение суставов предшествует появлению псориаза, иногда

даже за
10
-
20 лет. Но намного чаще псориаз предшествует развитию артрита.
Причем, между выраженностью суставного синдрома и кожными проявл
е-
ниями псориаза обычно прослеживается тесная взаимосвязь. Так при огр
а-
ниченном вульгарном псориазе чаще встречаются
дистальный и моно
-

,
олигоартритический варианты суставного синдрома, а при распростране
н-
ном вульгарном, экссудативном,
-

как правило, полиартритический и
спондолоартритический варианты. При атипичном псориазе
-

эритроде
р-
мии и пустуллезном
-

в 95% случа
ев наблюдается тяжелое течение с с
и-
с
темными проявлениями и поражением внутренних органов.

Одно из частых проявления псориаза, кроме высыпаний на коже т
у-
ловища и волосистой части головы


пс
о
риаз ногтей, который может быть
единственным проявлением болезни.

Клинические проявления псориаза
ногтей: наперстковидный псориаз, онихолизис, подногтевые геморрагии,
подногтевой гиперкератоз.

Клинические проявления суставного синдрома при ПА и его течение
чрезвычайно многообразны от моно
-

и олигоартрита или изолирован
ного
энтезита до генерализованного поражения суставов и позвоночника с я
р-
кой внесуставной симптоматикой. Тем не менее, можно выделить сл
е
д
у-
ющие особенности суставного синдрома при ПА:

1. чаще всего
-

в 70% случаев
-

встречается стойкий асимметричный ол
и-
го
-

или моноартрит. Именно асимметричность является характерной че
р-
той этого заболевания. ПА также свойственно поражение суст
а
вов
-
исключений для РА


МФС 1 пальца и проксимального межфалангового
сустава 5 пальца кисти. Редко может наблюдаться изолированн
ый мон
о-
артрит лучезапястного сустава. Его особенностью является быстрое в т
е-
чение полугода развитие деструктивных изм
е
нений.


35

2. артрит ДМФС (часто в сочетании с «псориатическим» изменением но
г-
тей) считается наиболее типичным проявлением ПА. Кожа над ними
пр
и-
обретает багрово
-
синюшную окраску, что в сочетании с припухлостью
мягких тканей вызывает «редискообразную» дефигурация концевых ф
а-
ланг. Но такой изолированный процесс встреч
а
ется крайне редко


в 5%
случаев. Намного чаще артрит ДМФС сочетается с поражен
ием других с
у-
ставов.

3. Особенностью ПА является вовлечение в процесс одновременно 3
-
х с
у-
с
тавов одного пальца
-

дистального, пр
о
ксимального и пястнофалангового
сустава (осевой артрит). Нередко при этом имеется тендовагинит сухож
и-
лий сгибателей, что придае
т пораженному пальцу с
о
сискообразный вид.
Кожа приобретает багровую или багрово
-
синюшную окраску. В бол
ь
шей
степени это характерно для пальцев стоп.

4. эрозивный артрит характеризуется беспорядочными деформациями и
остеолизом концевых фаланг и головок п
я
стных костей.

5. Вовлечение в процесс позвоночника при ПА встречается часто у 40%
пациентов и как правило сочетается с поражением периферических суст
а-
вов. Но примерно у 5% больных возможно изолированное поражение ос
е-
вого скелета. Эти больные часто являют
ся носителями антигена В27. В о
т-
личие от АС различные отделы позвоночника при ПА могут вовлекаться в
процесс без строгой последовательности (а не снизу вверх), процесс может
начаться в любом отделе и как правило асимметричный. Нередко псори
а-
тический спонд
илоартрит протекает клинически бессимптомно и характ
е-
ризуется формированием асимметричных синдесмофитов и параве
р-
те
б
ральных оссификатов. Сакроилеит как правило односторонний или
аси
м
метричный двусторонний.

6. Как и при других спондилоартритах у больных ПА
часто наблюд
а
ются
тендовагиниты сухожилий сгибателей и энтезиты. Особенно часты ахи
л-
лобурсит, по
д
пяточный бурсит, трохантерит.


36

7. Нередко заболевание сопровождается яркой внесуставной симптомат
и-
кой особенно при злокачественной форме. Возможны: лихорадка,
троф
и-
ческие нарушения (похудание, выпадение волос), язвенный стоматит,
ирит, конъюнктивит, периферическая нейропатия, миопатия, лимфаден
о-
патия, аортит, кардиомиопатия, миокардит, пороки сердца, диффузный
гломерулонефрит и др. внесуставные проявл
е
ния.

Диагн
остика.

Большую помощь в диагностике оказывают данные
рентгенологического обследования кистей, стоп и позвоночника, где обн
а-
руживают характерные для ПА признаки: остеолиз суставных поверхн
о-
стей с форм
и
рованием изменений по типу «карандаш в стакане», крупны
е
эксцентрические эрозии, резорбция концевых фаланг пальцев, костные
пролиферации, асимметричный двусторонний сакроилеит, параве
р-
те
б
ральные оссифик
а
ты, синдесмофиты (рис.4
-
8).


Рис. 4. Рентгенологические изменения при ПА: А


эрозии, кос
т-
ные пролиферации
; В
-

крупные эксце
т
рические эрозии; С
-

«карандаш

37

в стак
а
не»


Рис. 5. Мутилирующий артрит


Рис. 6. Асимметричный сакроилеит


38


Рис. 7. Параве
р
тебральные
оссификаты, синдесмофиты при ПА

Рис. 8. Пяточная «шпора»



39

В качестве диагностических критериев в 2006

году Международной
группой по изучению ПА

предложены

критерии

CASPAR

(Classification
Criteria for Psoriatic Arthritis).

Диагностические

критерии

псориатической артропатии


(Classification Criteria for Psor
i
atic Arthritis, 2006)

Диагноз ПА может быть уста
новлен при наличии воспалительного
заболевания суставов (периферический артрит, п
о
ражение позвоночника
или энтезисов) и не менее 3
-
х признаков из сл
е
дующих пяти:

1.

наличие псориаза, псориаз в прошлом или семейный анамнез пс
о
р
и-
аза

2.

типичное для псориаза пораже
ние ногтевых пластинок

3.

отрицательный результат исследования на РФ

4.

дактилит в момент осмотра (припухание всего пальц
1)

5.

рентгенологическое подтверждение костной пролиферации (оссиф
и-
кация краев сустав
1)
, исключая формирование остеофитов, на рен
т-
генограммах ки
стей и стоп.

Классификация.

До последнего времени нет общепринятой класс
и-
фикации ПА. В практической деятельности чаще применяется классиф
и-
кация ПА, разр
а
ботанная В.В. Бадокиным (табл.4).

Таблица 4

Классификация псориатичской артропатии

(В.В. Бадокин, 1995
)

Клиническая

фо
р
ма

1.

Тяжелая

2.

Обычная (средней степени тяжести и ле
г
кая)

3.

Злокачественная

4.

ПА в сочетании с СЗСТ, ХРБС, реактивными
артрит
а
ми, подагрой

Клинико
-
анатомический

в
а
риант

суставного

синдр
о
ма

1.

Дистальный

2.

Олигоартритический

3.

Полиартритический

4.

Осте
олитический

5.

Спондилоартритический

Системные

1.

Без системных проявлений


40

проя
в
ления

2.

С системными проявлениями: трофические
нарушения, генерализованная амиотрофия,
лимфоаденопатия, аортит, кардит, пороки
сердца, гепатит, цирроз печени, амилоидоз,
гломерулоне
фрит, конъюнктивит, увеит,
уретрит, полиневрит, си
н
дром Рейно и др.

Фаза и степень

акти
в
ности

А. Активная

1.

Минимальная

2.

Умеренная

3.

Максимальная

Б. Ремиссия

Рентгенологическая
стадия

А. Периферические и корневые суставы

I
. околосуставной остеопороз

IIA
. То
же + сужение суставной щели

II
Б. То же + единичные узуры

III
. То же + множественные узуры, внутрисуста
в-
ной остеолиз

IV
. То же + костные анкилозы

Б. Крестцово
-
подвздошные суставы

I
. Нечеткость суставной щели, слабо выраженный
остеопороз

II
. сужение или расш
ирение суставной щели,
су
б
хондральный остеосклероз

III
. То же + частичное анкилозирование

IV
. То же + полное анкилозирование

В. Анкилозирующий спондилоартрит с:

1)

синдесмофитами или параспинальными оссиф
и-
катами

б) анкилозами межпозвоночных суставов

Функ
циональная
способность

бол
ь
ного

А. Сохранена

Б. Нарушена

I
. Профессиональная способность сохранена

II
. Профессиональная способность утеряна

III
. Утрачена способность к самообслуживанию

Характер и стадия
псориаза

А. Характер

1.

Вульгарный: очаговый и распро
страненный

2.

Экссудативный

3.

Атипичный: пустулезный, эритродермич
е-
ский, р
у
пиоидный

Б. Стадия

1.

Прогрессирующая

2.

Стационарная

3.

Регрессирующая


41

В. Псориаз ногтей


Тяжелая форма

характеризуется генерализованным эрозивным ар
т-
ритом, лизисом эпифизов костей в 2
-
х и боле
е суставах, спондилоартритом
с нарушением подвижности, выраженными системными проявлениями
(лихорадка, похудание, висцериты с нарушением функции органов), нал
и-
чием экссудативного или атипичного псориаза, максимальной степенью
активности воспалительного про
цесса на протяжении 3
-
х последовател
ь-
ных месяцев и болеее. Для диагностики данной формы необходимо нал
и-
чие хотя бы двух из перечи
с
ленных признаков.

Обычная форма

характеризуется воспалительными изменениями в
ограниченном числе суставов, наличием сакроилеит
а и/или поражения п
о-
звоночника, но без функциональной недостаточности, деструктивными
изменениями в единичных суставах, умеренной или минимальной акти
в-
ностью воспалительного процесса, медленно пр
о
грессирующим течением,
системными проявлениями без функциона
льной недостаточности органов,
ограниченным или распространенным вульгарным псориазом.

Наиболее ярко системные проявления прослеживаются при
злокач
е-
ственной форме
ПА, для которой характерны: вовлечение в патологич
е-
ский процесс многих систем организма с ка
тастрофически быстрым ра
з-
витием их функциональной недостаточности и даже летальным исходом на
протяжении первого года болезни; чаще наблюд
а
ется у мужчин молодого
возраста с экссудативным и атипичным псориазом; лихорадка гектическ
о-
го типа, не куп
и
рующаяся
НПВП и системными ГКС; генерализованный
суставной синдром с выраженным экссудативным компонентом, вовлеч
е-
ние крестцово
-
подвздошных суставов и позвоночника; трофические
н
а
рушения: атрофия мышц, быстрая потеря массы тела и развитие кахе
к-
сии, усиленное выпа
дение волос; лимфаденопатия; полиневриты, энцеф
а-
лоп
а
тия; висцериты: миокардит, перикардит, гепатит, гломерулонефрит,

42

кон
ъ
юнктивит, ирит, эписклерит; высокая лабораторная активность (п
о-
выш
е
ние СОЭ, СРБ, гиперга
м
маглобулинемия), анемия

Распределение на клини
ческие варианты суставного синдрома ос
у-
щес
т
вляется на основании следующих призн
а
ков:



Дистальный

(более 50% от общего суставного счета составляют
ДМФС кистей и стоп).



Олигоартритический

(асимметричное вовлечение менее 5 крупных
и мелких суставов).



Полиартри
тический

(симметричный полиартрит «ревматоидноп
о-
добный» с вовлечением пястно
-

(плюсне
-
)фаланговых и прокс
и-
мальных межфаланговых суставов, более 50% вовлеченных суставов
парные).



Остеолитический или мутилирующий

(признаки остеолиза кл
и-
нические или рентгено
логические на м
о
мент осмотр
1)
.



Спондилоартритический

(преимущественное поражение позв
о-
ночника в сочетании или без признаков периферического артрита.
Клинически напоминает АС: отмечается боль в любом из 3
-
х отд
е-
лов позвоночника, уменьшение подвижности позво
ночника, выявл
е-
ние рентгенологических признаков сакроилеита, включая изолир
о-
ванный сакро
и
леит).

Минимальная степень активности (
I
)

проявляется незначительными
болями при движении, утренняя скова
н
ность не более 30 минут, СОЭ не
более 20 мм/час, экссудативны
е явления в суставах слегка выражены или
отсус
т
вуют.

Умеренная степень активности (
II
):

боли в покое и при движении,
утренняя скованность до 3
-
х часов, в области суставов умеренные не сто
й-
кие экссудативные явления, СОЭ от 20 до 40 мм/час, субфебрильная те
м-
пер
а
тура тела.


43

Максимальная степень активности (
III
):

выраженные боли в покое и
при движении, утренняя скованность более 3
-
х часов, выраженные эксс
у-
дативные явления в области периартикулярных тканей, СОЭ выше 40
мм/час, лих
о
радка.



При
меры формулировки диагноза:

1.

Псориатический артрит, обычная форма, дистальный вариант, без с
и-
с
темных проявлений, активность
II

степени, стадия
II
. ФНС
II
. Огран
и-
ченный вульгарный псориаз, стационарная стадия.

2.

Псориатический артрит, тяжелая форма, полиартрит
ический вариант с
системными проявлениями (аортит, левосторонний иридоциклит), а
к-
тивность
III

степени, стадия
II
Б, ФНС
II
. Распространенный вульгарный
псориаз, прогрессирующая стадия.

Дифференциальный диагноз.
Проблемы с диагностикой ПА возн
и-
кают нередко в

том случае, если суставной синдром в виде серонегативн
о-
го олиго
-

или моноартрита крупных суставов опережает кожный синдром,
а семейный анамнез псориза о
т
сутствует. В такой ситуации единственным
критерием диагностики служит время: поставить диагноз ПА позв
оляет
лишь появление кожного или ногтевого псориаза. До этого больные обы
ч-
но наблюдаются с диагнозом серонегативного артрита неуточненного г
е-
неза.

Даже опытный дерматолог не всегда отличит псориазоподобные в
ы-
сыпания на коже при БР от истинного псориаза. Сд
ругой стороны, при ПА
могут наблюдаться некоторые признаки БР: конъюнктивит, уретрит. В
пользу БР будет свидетельствовать хронологическая связь артрита с пер
е-
несенными уретритом и конъюнктивитом, которые возникли после нового
(случайного) полового акта. Пр
и ПА такая связь отсутствует, а заболев
а-
ния глаз и мочеполовой сферы возникают на фоне артрита, а не предвар
я-
ют его.


44

Иногда приходится дифференцировать ПА от вторичной подагры у
больных псориазом. В данном случае надо иметь в виду длительность и
с-
тинного по
дагрического приступа, которая даже без лечения не длится б
о-
лее 5
-
7 дней, и тот факт, что значительная гиперурикемия отмечается
только при обширном псориазе кожи. Отсутствие гиперурикемии отрицает
вероятность подагры. Важным диагностическим признаком может

также
служить исследование синовиальной жидкости на наличие в ней микр
о-
кристаллов урата натрия.

Лечение.

Также как и при многих других ревматических заболев
а-
ний, основу медикаментозной терапии ПА составляют симптом
-
модифицирующие и болезнь
-
модифицирующие

преп
а
раты. Среди первых
фигурируют НПВП и ГКС.

Контролируемые исследования эффективности НПВП при ПА не
проводились. Поэтому при выборе НПВП и его суточной дозы следует
учитывать активность воспалительного процесса, эффективность, перен
о-
симость препарат
а, наличие сопутствующей патологии возможность соч
е-
тания с другими видами терапии.
Монотерапия НПВП

показана только
при отн
о
сительно благоприятных вариантах ПА (олигоартрит, поражение
ДМФС). При неэффективности монотерапии НПВП в течение 2
-
3 недель
необх
о
димо назначение базисных препаратов. В некоторых случаях НПВП
приводят к обострению кожного псориаза, что связано с их влиянием на
продукцию лейкотриенов.

Лечение
ГКС

имеет ряд особенностей по сравнению с другими ре
в-
матическими заболеваниями. Клинический
опыт позволяет констатир
о-
вать, что системная терапия ГКС при ПА мало эффективна и введение
ГКС внутрисуставно или в пораженные энтезы оказывает более отчетливое
положительное действие, чем их системное применение. Следует иметь
ввиду, что системная терап
ия ГКС нередко приводит к дестабилизации
псориаза с формированием торпидных к проводимой терапии форм дерм
а-

45

тоза, а в редких случаях способствует трансформации относительно благ
о-
приятного дерматоза в пустулезный псориаз, который является фактором
высокого р
иска тяжел
о
го течения ПА. Прямым показанием к системному
применению ГКС является прежде всего злокачественная форма ПА с г
е-
нерализованным экссудативным артритом, высокой лабораторной акти
в-
ностью и ярко выраженными висцеритами. Обычно в этом случае ГКС
при
меняю
т
ся вместе с МТ.

МТ



препарат выбора при ПА, особенно показан при высокой а
к-
тивности заболевания в сочетании с прогрессирующей стадией распр
о-
страненного псориаза и атипичном дерматозе (пустулезном и эритроде
р-
мическом). Являясь структурным аналогом фо
лиевой кислоты МТ торм
о-
зит синтез нуклеиновых кислот, активно вмешивается в репродукцию кл
е-
ток и этим самым угнетает ускоренный эпидермопоэз. Биологическая а
к-
тивность МТ зависит от его дозы. При применении высоких доз (100
-
1000
мг/м2) наблюдается ингибиция

фермента дегидрофолатредуктазы, а при
использовании низких доз его клиническая эффективность связана с де
й-
ствием глютаминированных произво
д
ных. Накопление метотрексат
-
индуцированных метаболитов в клетке ведет к высвобождению аденозина,
который взаимодейст
вует со специфическим аденозиновым рецептором
на поверхности нейтрофилов. МТ способен влиять на соотношение
CD
4+/
CD
8+ Т
-
клеток. Он ингибирует функцию нейтрофилов и подавляет
синтез ИЛ
-
1, ИЛ
-
6, ИЛ
-
8, ФНО
-
α. При лечении низкими дозами наблюд
а-
ется переключен
ие синтеза цитокинов с
Th
1 (ИЛ
-
2, γ
-
ИФ) на
Th
2
-
тип (ИЛ
-
10), что сопровождается выраженным противовоспалительным эффектом.
биодоступность МТ выше при парентеральном пути введения. При этом
наблюдается более высокая его концентрация в синовиальной оболочке и

костной ткани, чем в плазме крови. Его отличает наиболее выгодное соо
т-
ношение эффективности и переносимости по сравнению с другими цит
о-
статиками. Он эффективен как в отношении суставного, так и кожного

46

синдрома. Препарат назначается в дозе 10
-
15 мг/ недел
ю, при высокой а
к-
тивности болезни


до 30 мг/неделю. Эффект преп
а
рата появляется на 4
-
8
неделе лечения. Поддерживающие дозы обычно не превышают 10
мг/неделю. Тем не менее, МТ полностью не подавляет воспалительный
процесс и не замедляет рентгенологическое п
рогрессирование болезни.
Отрицательная рентгенологическая динамика наблюдается у каждого тр
е-
тьего пациента. Причем на фоне б
а
зисной терапии прогрессирование кос
т-
ной деструкции протекает обычно субклинически, без четких симпт
о
мов
обострения ПА. Применение ж
е высоких доз МТ часто сопровождае
т
ся
нарастанием клинического эффекта, но является более токсичным и х
у
же
переносится больными.

Циклоспорин А

в дозе 3 мг/кг/сутки


не имеет преимуществ перед
МТ по своему лечебному потенциалу, но вызывает более тяжелые
побо
ч-
ные реакции, связанные прежде всего с его нефротоксичностью и развит
и-
ем артериальной гипертензии. Во многих случаях артериальная гиперт
о-
ния х
о
рошо контролируется назначением умеренных доз бета
-
блокаторов,
нифедипина или других гипотензивных средств. Н
арушение функции п
о-
чек в бол
ь
шинстве случаев обратимы и проходят после отмены препарата,
но у единичных больных наблюдаются стойкие морфологические измен
е-
ния почек: непроходимость артериол клубочков, атрофия канальцев, и
н-
терст
и
циальный фиброз. В процессе л
ечения циклоспорином А следует
регулярно следить за уровнем АД, мочевины и креатинина (сначала ка
ж-
дые 2 недели до достижения стабильной дозы, затем ежемесячно), назн
а-
чать общий анализ крови, АСТ, АЛТ (1 раз в месяц до достижения ст
а-
бильной дозы, затем 1

раз в 3 месяц
1)
, липидный профиль (1 раз в 6 мес
я-
цев). Противоп
о
казаниями к назначению циклоспорина являются: тяжелая
плохо контролируемая артериальная гипертония, нарушение функции п
о-
чек или печени, злокачественные новообразования (в том числе в пр
о-

47

шлом
), иммунодефициты, инфекционные заболевания, беременность, ла
к-
тация.

Сульфасалазин

является одним из стандартных препаратов для леч
е-
ния ПА, оказывает умеренный эффект в отношении поражения суставов,
не влияет на клинические проявления поражения позвоночник
а и прогре
с-
сирование артрита. В повседневной практике лечение препаратом начин
а-
ют с дозы 500 мг/сутки, еженедельно прибавляя по 500 мг. Лечебная доза
составляет 2 г/сутки. Его действие начинается спустя 6
-
8 недель, а
на
и
большая эффективность наступает через 12
-
16 недель. При неэффе
к-
тивн
о
сти суточная доза препарата может быть повышена до 3 г/сутки.

Лефлуномид (арав
1)

представляет новый класс базисных препаратов
и относится к иммунодепрессантам метаболического действия. Он
селе
к-
тивно ингибирует синтез пиримидина, в основном в пролифирирующих Т
-
лимфоцитах, и блокирует стимулирующее действие провоспалительных
цитокинов на пролиферацию иммунокомпетентных клеток. Эффекти
в-
ность лефлуномида в отношении суставного синдрома и кожи д
оказана.
Он оказался эффективным не только при вульгарном псориазе, нои у бол
ь-
ных с тяжелым атипичным псориазом. Препарат используется в качестве
монотерапии и в комбинации с МТ. Суточная доза лефлуномида составл
я-
ет 20
-
10 мг.

Одним из самых крупных достиж
ений современной медицинской
науки и практики является внедрение препаратов биологического де
й-
с
т
вия, направленных к цитокинам, принимающим активное участие в и
м-
мунном ответе. Одним из медиаторов широкого спектра действия учас
т-
вующих в реализации воспалител
ьных процессов в организме является
ФНО
-
α. Еще в 1996 году было установлено, что неконтролируемая гипе
р-
продукция ФНО
-
α лежит в основе хронизации иммунопатологического
процесса и костной деструкции. Этот цитокин стимулирует синтез пр
о
ст
а-
гландинов, лейкотри
енов, оксида азота, матриксных металлопротеиназ, к
о-

48

торые способствуют костной деструкции и регулирует активность н
е-
скольких генов, кодирующих синтез провоспалительных цитокинов, таких
как ИЛ
-
1, ИЛ
-
6, интерферон


гамма, ИЛ
-
8 и других медиаторов воспал
е-
ния.

Кроме того, ФНО
-
α повышает содержание СРБ, индуцирует синтез
свободных кислородных радикалов, тормозит апоптоз воспалительных
клеток и принимает активное участие в развитии псориаза кожи, за счет
пролиферации кератиноцитов. В настоящее время тяжелое течен
ие ПА, р
е-
зистентное к стандартным базисным препаратам является прямым показ
а-
нием для назначения моноклональных антител, ингибирующих ФНО
-
α
(инфликсимаб, адалимумаб). Существенным преимуществом биологич
е-
ских препаратов является быстро наступающий эффект, со
поставимый с
аналогичным эффектом пульс
-
терапии высокими дозами ГКС. Но в отл
и-
чие от ГКС, препараты этой группы оказывают положительное влияние
на теч
е
ние кожного и суставного синдрома при ПА и способны замедлять
рентгенологическое прогрессирование забо
левания. Применение биолог
и-
ческих агентов показано при отсутствии эффекта от терапии двумя БПВП
в комбинации или монотерапии в аде
к
ватных терапевтических дозах, при
стабильной клинической активности заболевания (число болезненных с
у-
с
тавов более 3, причем д
актилит сч
и
тают как сустав), остром дактилите,
генерализованной энтезопатии, псориатическом спондилоартрите, изол
и-
рованном или с периферическим ар
т
ритом.

Инфликсимаб (ремикейд)
назначается в дозе 3
-
5 мг/кг/сутки внутр
и-
венно капельно с интервалом 0
-
2
-
6
-
8
недель, затем каждые 8 недель в к
а-
честве монотерапии или в сочетании с МТ.

Адалимумаб (хумир
1)

применяется при отсутствии эффекта от рем
и-
кейда в качестве монотерапии по 40 мг подкожно 1 раз в 2 недели или в
комбинации с МТ. Объем терапевтических мероприя
тий при ПА определ
я-
ется основными параметрами патологического пр
о
цесса (табл.5).

Таблица 5


49

Алгоритм терапии
псориатической артропатии


(рекомендации международной группы
)


Клинические

проявл
е
ния ПА

Алгоритм терапии

Традиционная

тер
а
пия

Терапия биологич
е-
скими агентами

Периферический артрит

НПВП (
А
)

Сульфосалазин (
А
)

Метотрексат (В)

Лефлуномид (
1)


Ци
к
лоспорин А (В)

анти
-
ФНО
-
α.
-
терапия
(
А
)

Псориаз кожи и ногтей

Стероидные мази

ПУВА
-
терапия

Метотрексат (
А
)

Циклоспорин А (
А
)

Лефлуномид (
А
)


анти
-
ФНО
-
α.
-
терапия
(
А
)

Спондилоартрит

НПВП (В)

анти
-
ФНО
-
α.
-
терапия
(
А
)


Дактилит

НПВП (Д)

Внутрисуставное вв
е-
дение ГКС (Д)

анти
-
ФНО
-
α.
-
терапия
(
А
)

Энтезит

НПВП

Периартикулярное в
е-
дение ГКС

анти
-
ФНО
-
α.
-
терапия
(
А
)

Примечание: А
-
Д


уровни доказательности.



ГЛАВА 5. РЕАКТИВНЫЕ
АРТРИТЫ

Реактивные артриты


негнойные «стерильные» воспалительные
заболева
ния опорно
-
двигательного аппарата, индуцированные инфекци
я-
ми вн
е
суставной локализации, прежде всего мочеполового или кишечного
тракта. Заболевание развивается

преимущественно у генетически предра
с-
положенных лиц (носители
HLA

В27). Наряду с АС и ПА, РеА входят в
группу ССА, что связано с поражением подвздошно
-
крестцовых сочлен
е-
ний и п
о
звоночника.


50

Синдром Рейтера (уретроокулосиновиальный синдром)


вариант р
е-
акти
в
ного артрита, характеризующийся, помимо типичного поражения с
у-
ставов, такими системными проявлениями, как конъюнктивит и уретрит, а
нередко и другими. Синдром Рейтера может развиваться как после ур
о
ге
н-
ной хл
а
мидийной, так и кишечной инфекций.

Термин «реак
тивный артрит» как нозологическая форма впервые
был
предложен в 1969 году финскими исследователями Р. Ahvoneii, К.
Sievers,
-
.
и К. Aho. описавшими артрит при энтероколите иерсиниозной этиологии.
При этом подразумевалось, что РеА


это «стерильные» воспалит
ельные
заболевания суставов, при которых в синовиатьной жидкости и синов
и-
альной оболочке больных отсутствуют инфекционные агенты и их антиг
е-
ны. Однако в дальнейшем с помощью современных методов диагностики
было показано, что у ряда больных РеА обнаруживают
ся не только бакт
е-
риальные антигены, но и микроорганизмы, способные
к
размножению.
Так, в синовиоцитах у некоторых больных при помощи иммунологическ
о-
го анализа и молекулярных технологий удается определить бактериальную
ДНК, что позволяет расценивать такой
артрит как «инфекционный». Тем
не менее термин «реактивный артрит» в настоящее время является общ
е-
принятым и используется в классификациях большинства стран.

Эпидемиологические исследования РеА ограничены, что связано с
отсутствием унифицированных диагн
о
ст
ических критериев, трудностью
обследования этой группы больных и возможностью субклинического т
е-
чения инфекций, ассоциированных с РеА. Заболеваемость РеА составляет
4,6
-
5,0 на 100 ООО населения. Пик их развития отмечается в третьей дек
а-
де жизни. Отношение
мужчин к женщинам составляет от 25:1 до 6:1. М
о-
чеполовую форму РеА значительно чаще встречают у мужчин, однако п
о-
стэнт
е
роколитическую


одинаково часто у мужчин и женщин.

Классификация.

Выделяют две основных формы РеА: мочепол
о-
вую и постэнтероколитическую.

Для урогенитальной формы РеА хара
к-

51

терны спорадические случаи заболевания. Напротив, постэнтероколитич
е-
скую форму выявляют одновременно у нескольких лиц, находящихся в з
а-
крытых коллективах, молодёжных лагерях; она связана с неблагоприятн
ы-
ми санитарными усл
овиями. Существенных различий в клинических пр
о-
явл
е
ниях этих форм РеА не наблюдают.

Понятие «реактивный артрит» иногда используют для определения
артритов, развитие которых связано со стрептококковой, бореллиозной,
бруцеллезной, вирусной и другими видами и
нфекций. Однако в данных
случаях, как правило, нет связи с HLA
-
B27 пли проявлениями спондил
о-
а
р
тропатии, в связи с чем эти состояния, согласно современной классиф
и-
к
а
ции, не относятся к РеА.

На 4
-
ом Международном совещании по реактивным артритам было
решено

называть «реактивными артритами» только те, для которых хара
к-
терны следующие признаки: 1) развитие после бактериальной инфекции,
об
у
словленной

Chlamydia trachomatis, Salmonella enteritidis, Campylobacter
jejuni, Shigella jlexneri. 2) наличие олигоартрита
3) соответствие критериям
СпА 4) ассоциация с HLA В27.

РеА подразделяются:

по этиологии:



постэнтероколитические;



урогенитальные;

по течению:



острые (длительность первичной суставной атаки до 2 мес);



затяжные (до 1 год
1)
;



хронические (свыше 1 год
1
)
;



рецидивирующие (при развитии суставной атаки после ремиссии заб
о-
левания длительностью не менее 6 мес).

Этиология.

Этиологическими агентами РеА считают
Chlamydia
trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter

52

jejuni, Shigel
la jlexneri.
Обсуждают артритогенные свойства некоторых
штаммов
Chlamydia pneumoniae
и
Chlamydia psittaci.
Этиологическая роль
Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Neisseria
gonorrhoeae
в развитии РеА не доказана.
Следует отме
тить, что за после
д-
ние 20 лет произошли существенные и
з
менения в составе провоцирующих
микроорганизмов. Так, в спорадич
е
ских случаях РеА частота инициации
болезни хламидией осталась постоянной, в то время как частота возникн
о-
вения артритов, связанных с иер
с
и
ниозами, снизилась в соответствии со
снижением частоты возникновения кишечных инфекций в целом.
Этиол
о-
гическим фактором урогенитального РеА считают
Chlamydia

tr
a
chomatis
.
Этот микроорганизм идентифицируют у 35
-
69% больных РеА. Хламиди
й-
ная инфекция являет
ся одной из наиболее распространённых. В Европе её
обнаруживают примерно у 30% сексуально активных людей. Заболева
е-
мость хламидиозом в три раза превышает заболеваемость гонореей. Отм
е-
чена чёткая корреляция уровня инфицированное этим микроорг
а
низмом с
таким
и признаками, как возраст моложе 25 лет, рискованное се
к
суальное
поведение со сменой партнёров, применение оральных контр
а
цептивов.
Chlamydia trachomatis,
способствующая развитию мочеполового РеА, им
е-
ет пять серотипов (D, Е, F, G, Н, I, К), её рассматриваю
т как облигатный
внутриклеточный микроорганизм, передающийся половым путём.
С.
trachomatis,
как и другие хламидии, содержат РНК и ДНК, синтезируют
свой собственный ДНК
-
протеин, их клеточная стенка состоит из внутре
н-
ней цитоплазматической и наружной мембран
, каждая из которых имеет
двойную структуру, что обеспечивает ригидность клеточной стенки хл
а-
мидий. Главной биологической особенностью хламидий является уникал
ь-
ный внутриклеточный цикл развития, в котором участвуют две морфол
о-
гические формы возбудителя: 1)

зрелая, инфекционная форма возбудителя


адаптированные к внеклеточному существованию
«элементарные тел
ь-
ца»
(ЭТ)


овальные микроорганизмы диаметром 0,2

0,3 мкм, огран
и-

53

ченные двумя трехслойными мембранами толщиной по 8 мкм, морфолог
и-
чески аналогичными мем
бр
а
нам клеточной стенки грамотрицательных
бактерий; они имеют хламиди
о
плазму с наличием рибосом и нуклеоида;
метаболически неактивны, мало подвержены действию антибактериальных
препаратов; по Романовск
о
му

Гимзе ЭТ окрашиваются в розовый цвет;
ЭТ способны п
роникать в чувствительную клетку, где проходят уникал
ь-
ный цикл развития; 2) предшественники ЭТ


внутриклеточные спороп
о-
добные
«ретикулярные тельца»
(РТ) диаметром 0,5

1,0 мкм, разнооо
б-
разной формы: овальной, полулунной в виде биполярных палочек и кокк
о-
бац
илл, не имеющие электронно
-
плотного нуклеоида, метаболически б
о-
лее активные, обеспеч
и
вающие репродукцию
С. trachomatis,
не способные
к выживанию вне клетки; они окружены двумя трехслойными мембран
а-
ми, морфологически соответствующими мембране стенки грамотр
иц
а-
тельных бактерий, но в св
я
зи с отсутствием в клеточной стенке ригидного
слоя чувствительны к воздействию физико
-
хими
ческих факторов. По Р
о-
мановскому

Гимзе РТ о
к
рашиваются в си
ний цвет. При урогенитальном
хламидиозе в первую очередь поражаются эпителиа
льные клетки мочеп
о-
ловых органов (уретра у мужчин, канал шейки матки у женщин), прямой
кишки, конъюнктивы глаза, задней стенки глотки, эпителиальные и эпит
е-
лиоидные клетки различных органов, клетки ретикулоэндотелия, лейкоц
и-
ты, моноциты, макрофаги. Хламид
ии служат возбудителями большей ч
а-
с
ти негонококковых уретритов, а болезнь Рейтера наиболее регуляр
но ра
з-
вивается у мужчин, страдающих именно этим видом воспалений мочеп
о-
ловых органов. Поэтому многие авторы считают, что болезнь Рейтера я
в-
ляется характерным

осложнением хламидиоза м
о
чеполовых органов, а
хламидии


непосредственной и самой частой причиной воз
никновения
болезни Рейтера.
Хламидийная инфекция часто протекает со стёртой кл
и-
нической картиной, встречается в 2
-
6 раз чаще, чем гонорея, и нередко а
к-
ти
визируется под влиянием другой мочеполовой или кишечной инфекции.

54

У му
ж
чин она проявляется быстро преходящим передним или тотальным
уретр
и
том со скудными слизистыми выделениями из мочеиспускательного
канала, зудом дизурией. Реже встречаются эпидидимит и ор
хит, крайне
редко


пр
о
статит. У женщин наблюдается цирвицит, вагинит, эндометрит,
сальпингит, сальпингоофорит. Для хламидийной инфекции у женщин х
а-
рактерны дискомфорт в области наружных половых органов, боли в ни
ж-
ней части живота, слизисто


гнойные выдел
ения из канала шейки матки,
повыше
н
ная контактная кровоточивость слизистой оболочки.

Патогенез.

В патогенезе РеА основная роль отводится нарушению
клеточного и гуморального звеньев иммунитета с развитием гиперимму
н-
ного ответа организма на прямую инвазию ми
кроорганизма в полость с
у-
с
тава пли на инфекцию, имеющуюся вне сустава. При этом внутриклето
ч-
ные микр
о
организмы могут вызывать повреждение тканей либо путем
прямого токсического воздействия на клетку
-
хозяина (цитопатпческий
эффект), либо инициацией антибакт
ериального иммунного ответа, кот
о-
рый при своей неэффективности относительно причинного микрооргани
з-
ма сам индуцирует повреждение тканей (нецитопатический эффект). В
ч
а
стности, при РеА, вызванных
Chlamidia trachomatis,
в синовиальных в
ы-
стилках нередко опред
еляются живые бактерии. Более того, в реакции п
о-
лимеразной идентификации в суставных тканях, по данным ряда исслед
о-
вателей, определяется не только хламидийная ДНК, но и первичные хл
а-
мидийные м
-
РНК транскриптанты. С учетом того, что время полужизни
этих пер
вичных транскриптантов чрезвычайно мало, наличие проявлений
транскрипции доказывает присутствие жизнеспособных и метаболически
активных хл
а
мидий. На сегодняшний день является доказанным факт, что
хламидии и иерсинии способны инициировать цитотоксический Т
-
клеточный ответ, при этом пролиферация и активация Т
-
лпмфоцптов су
б-
популяции CD8+ приводит к повреждению синовиальной оболочки с п
о-
следующим разв
и
тием клинической картины артрита.


55

Образующиеся в большом количестве иммунные комплексы фиксируются
в суставных

тканях, вызывая гпперпродукцию провоспалительных цит
о-
кинов (простагландина Е2,

интерлейкина
-
1, 3, ФНО
-

др.), что приводит к
ндукции и поддержанию иммуновоспал
и
тельного процесса.

О значении генетических факторов в патогенезе РеА свидетельствует
тесная ас
социация их с антигеном НLА
-
В27, который выявляется при ур
о-
генитальных РеА в 80
-
90% случаев и в 70%


при постэнтероколичич
е-
ских артритах. Согласно гипотезе антигенной мимикрии, рецепторное
сходство между антигеном НLА
-
В27 и микробным антигеном способств
у-
е
т его длительной персистенции в организме пациента и стимулирует ра
з-
витие аутоиммунного процесса. Одним из механизмов инициации РеА
может быть поступление антигенного материала в кровяное русло через
кишечную стенку вследствие повышенной кишечной проницаем
ости, о
б-
наруживаемой у пациентов постэнтероколитическими РеА, с его посл
е
д
у-
ющим транспортом в суставные ткани.

Более предпочтительной является теория «артритогенного пептида», с
о-
гласно которой НLА
-
В27 является единственной из молекул главного ко
м-
плекса гис
тосовместимости I класса, способной представлять артрит
-
индуцирующий пептид или пептиды цитотоксическим Т
-
лимфоцитам (п
о-
пуляция СD8+). Известно, что артритогенный пептид является компоне
н-
том клеточной стенки причинных бактерий, а для аутоиммунных проце
с-
сов

характерно образование антител, реагирующих как с антигенами ми
к-
роорганизмов, так и перекрестно с поврежденными собственными ткан
я-
ми. На сегодняшний день известно около 60 хламидийных пептидов, кот
о-
рые в соответствии со своей аминокислотной последовательн
остью могут
связываться с НLА
-
В27. Более того, один из

таких пептидов (хит
-
шоковый
протеин 70) оказался способным активи
ровать цитотоксические Т
-
лимфоциты больных РеА.



56


Схема

1.

Патогенез реактивного

артрита


С практической точки зрения патогенез РеА мо
жно условно подраз
-
делить на три стадии: фазу инициации, фазу острого РеА и фазу хро
-
нического РеА.
В фазу инициации
пациент подвергается воздействию пр
о-
воцирующих бактерий, что клинически проявляется в виде первичной и
н-
фекции (энтероколит или уретрит) с х
арактерной клин
и
ческой симп
-
томатикой. У большинства больных происходит полное излечение без к
а-
ких
-
либо п
о
следствий, однако у некоторых развивается РеА. Для
фазы
острого РеА
х
а
рактерно развитие периферического синовита, а признаки
спондилоартр
о
патии развив
аются в основном у носителей Н
L
А
-
В27 ан
-
тигена. В случае
хронического РеА
по
-
прежнему сохраняется разделение
между Н
L
А
-
В27+ и Н
L
А
-
В27
-
пациентами, но у
HL
А
-
В27+ больных бол
ь-
шая в
е
роятность развития рецидивирующих форм заболевания.

Клиника.
Общие признаки Ре
А включают острое начало, огран
и-
ченное число воспалённых суставов, преимущественно нижних конечн
о-

57

стей, асимметричность поражения суставов и осевого скелета, вовлечение
сухожильно
-
связочных структур, наличие внесуставных проявлений

ф
тозный стоматит, керат
одермия, цирцинарный баланит, узловатая эр
и-
тема, воспалительное поражение глаз, серонегативность по РФ, относ
и-
тельно добр
о
качественное течение с полным обратным развитием восп
а-
ления, возмо
ж
ность рецидивов заболевания, а в некоторых случаях и хр
о-
низацию вос
палительного процесса с локализацией в периферических с
у-
ставах и позв
о
ночнике.

Ведущим в клинической картине РеА является поражение опорно
-
двигательного аппарата, однако существуют некоторые особенности теч
е-
ния в зависимости от этиологического фактора.

Раз
витие
постэнтероколитических РеА
связано, как правило, с эп
и-
демическими вспышками кишечных инфекций. Проявления острой к
и-
шечной и
н
фекции продолжаются не более 1
-
2 нед и могут купироваться
самостоятельно без применения антибактериальной терапии. Артрит ра
з-
в
ивается через 1
-
3 нед после энтероколита и крайне редко одновременно с
ним. Начало острое, с типичной локализацией в суставах нижних конечн
о-
стей, но в процесс могут вовлекаться мелкие суставы кистей, лучезапяс
т-
ные и локтевые суставы. Нередко развивается ко
нъюнктивит, кожные и
з-
менения по типу узловатой эритемы, тендовагиниты и бурситы.
В
бол
ь-
шинстве случаев наблюдается полное обратное развитие артрита, но ин
о-
гда заболевание приобретает черты хронического РеА.

Урогенитальные РеА
развиваются спустя 1
-
6 нед пос
ле мочеполовой
и
н
фекции, связанной со случайным половым контактом. Суставной син
-
дром характеризуется вовлечением в процесс крупных суставов нижних
конечностей


коленных и голеностопных


по типу ассиметричного
моно
-

или олигоартрита. При прогрессировании

воспалительного процесса
возможно множественное поражение суставов с их последовательным в
о-

58

влечением в патологический процесс снизу вверх «лестничный» тип пор
а-
жения

У 85% больных наблюдают моно
-

и олигоа
р
трит. Типичным считают
асимметричный характер пора
жения суставов. Во всех случаях наблюдают
поражение суставов нижних конечностей, за исключением тазобедренных
суставов. В самом начале заболевания разв
и
вается воспаление коленных,
голеностопных и плюснефаланговых суст
а
вов. Позже может развиваться
поражение

суставов верхних конечностей и позвоночника. Излюбленной
локализацией патологического процесса считают плюснефаланговые с
у-
с
тавы больших пальцев стоп, что наблюдают в половине случаев. Реже в
ы-
являют поражение других плюснефаланговых суставов и межфаланговы
х
суставов пал
ь
цев стоп, суставов предплюсны, голеностопных и коленных
суставов. При этом заболевании нередко развиваются дактилиты одного
или нескольких пальцев стоп, чаще всего первых, с формированием соси
с-
кообразной деформации, которые являются результ
а
том воспалительных
изменений в периартикулярных структурах и периостальной ко
с
ти.

Характерным симптомом РеА считают энтезопатии, наблюдаемые у
каждого четвёртого
-
пятого больного. Этот признак типичен для всей гру
п-
пы серонегативных спондилоартритов, но наиб
олее ярко представлен
именно при РеА. Клинически энтезопатия сопровождается болью при а
к-
тивных движениях в области поражённых энтезисов с локальной припу
х-
лостью или без таковой. В качестве наиболее характерных её вариантов
рассма
т
ривают подошвенный апоневр
озит (боль в области прикрепления
подошвенного апоневроза к нижней поверхности пяточной кости), ахилл
о-
бурсит, сосискообразную дефигурацию пальцев стоп, трохантерит (боль в
области больших вертелов бедренной кости при отведении бедр
1)
. Энтез
о-
патия д
а
ёт клин
ику симфизита, трохантерита, синдрома передней грудной
клетки из
-
за заинтересованности грудинорёберных сочленений.


59

Из
-
за поражения суставов предплюсны и связочного аппарата стоп
со вр
е
менем формируется «плоская» стопа.
Значительно реже наблюдают
лок
а
лизаци
ю воспалительного процесса в суставах верхних конечностей с
заинтересованностью межфаланговых, пястно
-
фаланговых и лучезапяс
т-
ных суставов. Однако стойкого артрита такой локализации и тем более д
е-
струкции суставных поверхностей не наблюдают.

Представленная
клиническая картина поражения суставов характе
р-
на для острого течения РеА, она наблюдается в первые 6 мес заболевания.
Особенностями хрон
и
ческого течения РеА, который длится более 12 мес,
считают преимущественную локализацию поражения в суставах нижних
кон
ечностей и тенденцию к уменьшению их численности, нарастание в
ы-
раженности сакроилеита, стойкие и резистентные к леч
е
нию энтезопатии.

В дебюте болезни симптомы поражения осевого скелета, выявляемые у
50% больных, проявляются болями в области проекции крестц
ово
-
подвздошных сочленений и/или нижней части позвоночника, ограничен
и-
ем его подвижности. Боли в позвоночнике сопровождают утреннюю ск
о-
ванность и спазм паравертебральных мышц. Однако рентгенологические
изменения в осевом скелете нетипичны, их встречают тол
ько в 20% случ
а-
ев.

Одно
-

и двусторонний сакроилеит обнаруживают у 35
-
45% больных,
ча
с
тота его выявления прямо коррелирует с длительностью болезни. Хотя
характерно двустороннее поражение крестцово
-
подвздошных суставов,
нередко наблюдают и одностороннее, осо
бенно в ранней стадии заболев
а-
ния. В 10
-
15% случаев встречают спондилит, для которого характерны
рентгенологические признаки в виде «перескакивающего» типа распол
о-
жения, ассиметричных синдесмофитов и параспиналбных оссификатов.

Своевременному выявлению сак
роилеита и воспалительных измен
е-
ний в позвоночнике способствуют сцинтиграфия с радиоактивным техн
е-

60

цием. МРТ используют, чтобы уточнить поражение синовиальной оболо
ч-
ки, хряща, энтезисов, крестцово
-
подвздошных суст
а
вов.

Поражение опорно
-
двигательного аппарат
а при РеА имеет рентген
о-
логические особенности. Это находит своё выражение в сочетании д
е-
с
т
руктивных изменений с ремоделированием костной ткани, в наличии г
е-
т
е
ротоп
и
ческих оссификаций. Эрозии, как правило, обычно слабо выраж
е-
ны, их выявляют в плюснефаланго
вых суставах. Типи
ч
ны асимметри
ч-
ность их расположения и сочетание с пролиферацией костной ткани. Ост
е-
опения при РеА мало выражена, в том числе у тех больных, у которых
наблюдают стойкое и упорное течение суставного синдрома. Энтезопатии
находят своё выраже
ние в формировании «рыхлых» костных разрастаний
(шпор) пяточных костей и их эроз
и
ровании.

Для РеА характерны многочисленные периоститы, которые расп
о-
ложены на пяточных костях, пястных и, чаще, плюсневых костях пальцев
стоп. Периоститы диафизов основных фал
анг пальцев практически встр
е-
чают только при этой патологии. Нередко периостальные наслоения выя
в-
ляются на гребнях подвздошных костей и седалищных буграх. Деструкции
и р
е
модулированию кости могут быть подвергнуты лонное сочленение и
си
м
физ рукоятки грудины
.


Внесуставные проявления РеА представлены поражением кожи, сл
и-
зистых оболочек, внутренних органов, органа зрения. Типичным считают
поражение кожи и слизистых оболочек, что и составляет клиническую те
т-
раду этого заболевания, которое наблюдают преимуществе
нно при остром
течении РеА, для которого типично не только воспаление слизистой об
о-
лочки мочеполового тракта с развитием уретрита и цервицита, но и разв
и-
тие безболезненных язв на языке, слизистой оболочке полости рта и вну
т-
ренней поверхности губ. Баланопос
тит и цирцинарный баланит проявл
я-
ются везикулами, которые затем трансформируются в повер
х
ностные эро
-
зии. Поражение кожи находит своё выражение в развитии ладонно
-

61

подошвенного гиперкератоза, бленоррагической кератодермии, акроде
р-
матите, псориазоподобных вы
сыпаний. Бленоррагическая кератодермия


наиболее характерное кожное проявление РеА; для него характерны бе
з-
болезненные папулосквамозные высыпания, чаще на лад
о
нях и подошвах,
хотя могут локализоваться на туловище, проксимальных отделах конечн
о-
стей, волоси
стой части головы. Гистологически этот вид п
о
ражения кожи
неотличим от пустулёзного псориаза. Ониходистрофия характерна для
хронического течения РеА и включает подногтевой гиперкератоз, измен
е-
ние цвета ногтевых пластинок, онихолизис и онихогр
и
фоз.

При РеА
наблюдают и другие системные проявления. Лихорадка


одно из характерных проявлений этого заболевания. Иногда она носит ге
к-
тический характер, напоминая септический процесс. Могут быть аноре
к-
сия, снижение массы тела, повыше
н
ная утомляемость. Поражение сердц
а
встречают примерно у 6
-
10% больных, протекает оно со скудной клинич
е-
ской симптоматикой, и выявляют его, как правило, с помощью инструме
н-
тальных методов обследования. На ЭКГ находят нарушение атриовентр
и-
кулярной проводимости вплоть до развития полной атри
овентрикулярной
блокады, девиации сегмента
ST
.
Возможно развитие аортита, кардита,
вальвулита с формированием аортальной недостаточности. Редко встреч
а-
ют апикальный фиброз лёгких, адгезивный плеврит, гломерулонефрит с
протеинурией и микрогематурией, амилои
доз почек, тромбофлебит ни
ж-
них конечностей, периферический неврит, причём эти изменения чаще в
ы-
являют у больных с хроническим течением.

Поражение глаз встречают у большинства больных. Конъюнктивит
выявляют у 70
-
75% больных. Его считают одним из самых ранни
х призн
а-
ков РеА и включают наряду с уретритом и артритом в классическую три
а-
ду этого заболевания. Конъюнктивит бывает одно
-

и двусторонним и м
о-
жет сопровождаться болью и жжением в глазах, ин
ъ
екцией сосудов склер.
Конъюнктивит, как и уретрит, может протекат
ь со стёртой клинической

62

картиной и длиться не более 1
-
2 дней. Но нередко он носит затяжной х
а-
рактер и продолжается от нескольких дней до нескольких недель. Острый
передний увеит


типичное проявление спондилоартропатий


встреч
а-
ют и при РеА, причём чаще,
чем при АС. Как правило, острый передний
увеит носит односторонний характер, его ассоциируют с носительством
HLA
-
B
27 и считают отражением рецидивирующего или хронического т
е-
чения РеА, приводящим к значительному снижению остроты зрения. Во
з-
можно развитие ке
ратита, язв роговицы и заднего увеита.

Синдром Рейтера
(болезнь Рейтера, уретро
-
окуло
-
синовиальный син
-
дром) в настоящее время рассматрив
а
ется как один из вариантов РеА. При
этом выделяют две формы заболевания
-

спорадическую
(венерическую),
которая развив
ается при инфицировании
Chlamidia

trachomatis

и
эпидем
и-
ческую,
вызываемую иерсиниями, шигеллами, сальмонеллами и др.

Диагностические критерии болезни Рейтера

1. Наличие хронологической связи между мочеполовой и кишечной и
н-
фекциями и развитием симптомов арт
р
и
та, и / или конъюнктивита.

2. Молодой возраст (до 40 лет).

3. Асимметричное поражение коленных, голеностопных, мелких суставов
стоп и крестцово
-
подвздошных сочл
е
нений.


4. Признаки воспалительного процесса в мочеполовом тракте и обнаруж
е-
ние хламидий в с
оскобах эпит
е
лия уретры.


5. Поражение слизистых оболочек полости рта (безболезненные язвы) и
кожи (кератодермия, баланит).


6. Носительство Н
L
А В27.


Продолжительность первичных случаев РеА составляет в среднем
3


6 мес, однако часто заболевание затягивае
тся до 12 месяцев и более.
Урогенитальные РеА склонны к более частому рецидивированию, что об
ъ-
ясняется как возможностью реинфицирования, так и персистирующей и
н-

63

фе
к
цией. У 20
-
30% больных РеА


хламидийной этиологии наблюдается
хроническое течение заболевани
я, а у 15
-
20% больных


постоянная п
о-
теря трудоспосо
б
ности.

Диагностика.
Цели лабораторного обследования: подтверждение
диагноза, исключение других заболеваний, оценка эффективности терапии
триггерных инфекций, выявление осложнений, как самого заболевания,

так и лекарственной тер
а
пии.

Программа лабораторной диагностики включает:


-

исследование периферической крови (специфические изменения отсу
т-
ствуют, может быть увеличение СОЭ, СРБ концентрации
Ig

A
, умеренный
лейкоцитоз, тромбоцитоз и анемия)


-

общий ана
лиз мочи (небольшая пиурия как следствие уретрита, микр
о-
гематурия, протеинурия, редко.

-

синовиальная жидкость (неспецифические изменения не отличимые от
других артритов


низкая вязкость, рыхлый муциновый сгусток, большое
количество лейкоцитов с преоблада
нием нейтрофилов. Исследование
н
е
обходимо для исключения септического артрита и подагры.,

-

мазков из уретры, цервикального канала, конъюнктив,

-

копрокультура с целью идентификации этиологического фактора. И
с-
пользуются также бактериологические, серологи
ческие и иммунофермен
т-
ные методы иссл
е
дования.

Рентгенологически на ранних этапах болезни обычно не выявляют
каких
-
либо изменений в суставах, за исключением расширения суставной
щели при наличии синовита, отека околосуставных тканей. В более поз
д-
ние сроки

обнаруж
и
вают периостит, кистевидную перестройку в эпифизах
костей, костные разрастания в местах прикрепления ахиллова сухожилия и
подошвенной фасции. Околосуставной остеопороз развивается при дл
и-
тельном воспалительном процессе в суставах. Эрозивные пораже
ния с
у-
с
тавных поверхностей встречаются, как правило, при хронических вариа
н-

64

тах течения РеА, более часто у Н
LA
-
В27+ больных с синдромом Рейтера.
Типично повреждение межфаланг
о
вого сустава большого пальца стопы.
При хроническом течении РеА у 25% Н
L
А
-
В27+ бол
ьных наблюдается а
с-
симетричное поражение подвздошно
-
крестцовых сочленений. Анкилоз п
о-
звоночника с формированием больших некраевых синдесмофитов развив
а-
ется примерно у 20% больных.

К условиям, позволяющим считать тот или иной микроорганизм
пусковым фактором

РеА, относят выделение возбудителя из очага пер
-
вичной инфекции в сочетании с обнаружением повышенного титра спец
и-
фических антител к нему. Для выявления возможной роли кишечной и
н-
фекции и урог
е
нитального хламидиоза в развитии РеА и болезни Рейтера в
клини
ческой практике рекомендуют применять следующие методы иссл
е-
дования:

кишечные патогены:

1)

посев кала (методические особенности выделения йерсиний и кампил
о-
бактерий )
,

б) определение методом иммуноферментного анализа (
ELISA
) в сыворотке
крови специфических

IgA
-
,
IgG
-

и
IgM
-
антител к йерсиниям (
Y
.
enterocol
i
t-
ica

0:3 и 0:9,
Y
.
pseudotuberculosis

I и
III
), сальмонеллам (
S
.
enteritidis
,
S
.
typhimurium
) и кампилобактериям (С.
jejuni
);

Chlamydia trachomatis:

1)

идентификация внутриклеточных включений иммунофлюоре
сцентным
методом с применен
и
ем моноклональных антител против основ
ного белка
наружной мембраны, меченных флюоресцеином (мазок из уретры и церв
и-
кального канала получать тампоном);

б) культивирование на клетках линии МсСоу


через две недели в клетках
появл
яются включения ретикулярных телец; для транспортировки иссл
е-
дуемого материала пригодны среды 199 или «Игла» либо солевые раств
о-
ры с добавлением антибиотиков (пенициллин, стрептомицин, гентамицин);

65

к которым резистентны хламидии; взятые пробы до заражения
ими кул
ь-
туры клеток можно хранить при 4 °С не более суток, а при 70 °С


до 2
недель;

в) определение методом микроиммунофлюоресценции в сыворотке крови

I
gA
-
, IgG
-

и

IgM
-
антител к видоспецифическому антиг
е
ну.

По меньшей мере у 30
-
50% больных реактивным арт
ритом, в том числе
анамнестически связанным с кишечной или урогенитальной инфекцией,
все попытки выделить первичный инфекционный агент остаются бе
з-
у
с
пешными, а когда возбудитель выделить удается, это чаще всего оказ
ы-
в
а
ются йерсинии или хламидии. Кишечная и
нфекция и венерический
уре
т
рит (цервицит), предшествовавшие возникновению РеА, могут прот
е-
кать маломанифестно, поэтому больные не обращаются за медицинской
пом
о
щью и возбудитель остается нераспознанным. Считается, что к мо
-
менту развития реактивного артрит
а происходит элиминация возбудителя
из о
р
ганизма, особенно при предшествовавшей антибактериальной тер
а-
пии, и даже оставшиеся в вышележащих отделах кишечника после стих
а-
ния и
н
фекции патогены могут не выделяться с калом, потому что уничт
о-
жаются резидентной м
икрофлорой толстой кишки. Для выделения возб
у-
дителя н
е
посредственно во время кишечной инфекции обычно треб
у
ется
не менее трех бактериологических анализов кала. И даже обнаружение
возбудителя кишечной инфекции не всегда подтверждает его этиологич
е-
скую роль
в развитии реактивного ар
т
рита, поскольку больной может быть
всего лишь бактерионосителем данного микроорганизма, а истинным
триггерным фактором служит урогенитальный хламидиоз, в том числе
протекавший субклинически. Возможно выделение хлами
дий
у больных
р
еактивным артритом, возникшим в связи с клинически манифестной и
бактериолог
и
чески доказанной кишечной инфекцией.


66

Ввиду того что возбудитель реактивных артритов выделяется отн
о-
сител
ь
но редко, основную роль в верификации триггерного агента играет
серол
о
гиче
ский метод.

Для диагностики РеА используют классификационные критерии,
принятые на
IV

Международном рабочем совещании по диагностике РеА.
Выделяют два больших критерия:

-

асимметричность суставного поражения, вовлечение 1
-
4 суставов и лок
а-
лизация артрита
на нижних к
о
нечностях ( необходимо наличие двух из
трех таких признаков);

-

клинически манифестная инфекция кишечного и мочеполового трактов (
энтерит или уретрит 1
-
3 дня


6 нед до развития заболевания).

Малые критерии включают:

-

лобораторное подтвержден
ие мочеполовой или кишечной инфекции (о
б-
наружение
Chlamydia

trachomatis

в соскобе из уретры и канала шейки ма
т-
ки или обнаружение энтеробактерий в кале);

-

выявление инфекционного агента в синовиальной оболочке или синов
и-
альной жидкости с помощью п
о
лимеразн
ой цепной реакции.

«Определенный» РеА диагностируют при наличии двух больших критер
и-
ев и соответствующих малых, а «возможный» РеА


при наличии двух
больших критериев без соответствующих малых или одного большого и
о
д
ного из малых критериев.

Дифференциальн
ый диагноз

проводят с группой инфекционных
артр
и
тов, а также ревматоидным, псориатическим (при поражении кожи),
подагрическим артритом, АС
,

болезнью Бехчета (при поражении кожи,
слизистых).

Гонококковый артрит
более часто встречается у женщин, чем у му
ж-
чи
н. Течение заболевания острое с л
и
хорадкой и ознобами, характерно по
-
ражение крупных суставов нижних и верхних конечностей, возможно из
ъ-
язвление слизистых оболочек полости рта и половых органов. Как прав
и-

67

ло, не бывает поражения глаз, крестцово
-
подвздошных
сочленений, не
о
п
ределяется антиген Н
L
А
-
В27. Диагноз считается доказанным при обн
а-
р
у
жении в синовиальной жидкости или крови гонококков и быстром о
б-
ра
т
ном развитии артрита под влиянием терапии антибиотиками пеници
л-
лин
о
вого ряда.

Для ПА также характерным явл
яется суставной синдром, однако п
о-
ражаются не крупные суставы нижних конечностей, а дистальные межф
а-
ланговые суставы кистей и стоп, при этом нередко наблюдается осевой тип
поражения (три сустава одного пальц
1)
. Отли
чительным признаком явл
я-
ются типичные пс
ориатические изменения кожи, поражения ногтей, а та
к-
же «мумификация» рук и «колбасовидная» форма пальцев. Кроме того, для
псориатического артрита характерно развитие значительных суставных
деформаций, рентгенолог
и
чески диаг
ностируется остеолиз и разрушени
е
костей, сакроилеит, развитие паравертебральных оссификаций. Заболев
а-
ние приобретает торпидное течение, эффективность традиционной терапии
невысокая.

Подагрический артрит
возникает преимущественно у мужчин в воз
-
расте 40
-
50 лет. Симметричности поражения с
уставов не наблюдается, в
ы-
раженные клинические проявления артрита, чаще
1
пальцев стоп, сохр
а-
няются от 5 до 20 дней. Для острого приступа подагры характерна высокая
интенсивность суставных болей. Характерным проявлением по
ражения
суставов при подагре явля
ется наличие дефектов костной ткани в эпифизах
пальцев стоп по типу «пробойников», выявляемых рентге
нологически. У
части больных подагрой в области ушных раковин и около суставов поя
в-
ляются тофусы. В периферической крови увеличено содержание мочевой
кисло
ты (более 0,40 ммоль/л). Кристаллы ее обна
руживаются в синовиал
ь-
ной жидкости и биоптатах синовиальной обо
лочки суставов. Нередко ра
з-
вивается нефропатия (так называемая «под
агрическая почка»).


68

Диагностические трудности при АС возникают, если в дебюте заб
о
-
левания разв
и
ваются боли в суставах нижних конечностей, энтезопатии,
что при наличии антигена Н
L
А
-
В27 требует исключения реактивного ар
т-
рита. Хара
к
терная клиническая и рентгенологическая картина, отри
-
цательный тест на хламидии и другие возбудители уроге
нитальных и к
и-
шечных инфекций позволяет диагностировать болезнь Бехт
е
рева.

Для
болезни Бехчета
характерными являются рецидивирующие
а
ф
тозные изъязвления полости рта, поражения глаз (передний и задний
ув
е
ит), суставной синдром по типу моно
-

или олигоартрита

с преиму
-
щественным поражением крупных суставов верхних и нижних конечнос
-
тей (артрит, как правило, неэрозивный), разнообразные кожные прояв
-
ления (узловатая эритема, папулезная и пустулезная сыпь), неврологич
е-
ские расстройства, тромбозы поверхностных и г
лубоких вен нижних к
о-
нечностей. У серопозитивных больных по Н
L
А
-
В27
-
антигену иногда ди
а-
г
ностируется сакроилеит. При проведении дифференциальной диагност
и-
ки между РеА и болезнью Бехчета необх
о
димо учитывать, что при болезни
Бехчета язвы слизистых оболочек п
олости рта и половых органов чрезв
ы-
чайно болезненны и многократно рецидивируют в течение года, в то время
как при РеА они безболезненны. Различен и характер поражения глаз: при
РеА


это конъюнктивит, а при болезни Бехчета


увеит. Анам
-
нестические данные
(перенесенная мочеполовая или кишечная инфекция
за 2
-
4 нед до появления первых признаков артрит
1)

свидетельствует в
пользу реактивного артрита.

При формулировке диагноза РеА в каждом конкретном случае сл
е-
дует выделять форму РеА (урогенитальная, постэнтерок
олитическая), х
а-
рактер процесса (первичный, возвратный), вариант течения (острое, затя
ж-
ное, хроническое), клинико


морфологическую характеристику пораж
е-
ния мочеполовых органов (уретрит, эпидидимит, простатит, баланопостит,
цервицит, эндометрит, сальпингит
), органа зрения (конъюнктивит, острый

69

передний увеит), опорно


двигательного аппарата (моно
-
, олиго
-
, пол
и-
артрит, сакроилеит, спондилит, энтезопатии), рентгенологическую хара
к-
теристику артрита ( по Штейнброкеру), сакроилеита ( поКеллгрену или
Дейлу), спо
ндилита ( синдесмофиты, параспинальные оссификаты, анк
и-
лоз межпозвонковых суставов), степень активности и функциональную
способность локомоторного аппарата.

Примеры формулировки диагноза:

1)
Болезнь Рейтера, энтероколитическая форма, полиартрит, бурсит,
конъюнктивит, энтероколит, затяжное теч
е
ние , акт.
I

ст.ФНС
II

ст.

2)

Болезнь Рейтера, урогенитальная форма, полиартрит, односторонний с
а-
кроилеит, конъюнктивит, уретрит, кератодерма, острое течение, а
к
ти
в-
ность II ст.ФНС
I

ст.

Лечение.

Принципы лечения

РеА предусматривают санацию очага
инфекции в мочеполовом тракте или кишечнике, подавление воспалител
ь-
ного процесса в суставах и других органах, реабилитационные меропри
я-
тия.

Антибактериальная терапия

назначается после перенесенной
ос
т
рой кишечной или уро
генитальной инфе
к
ции после определения чу
в-
стви
тельности к ним выделенных микроорганизмов.


При иерсиниозе используют
левомицетин
по 2 г/сут,
гентамицин
по
0,16
-
0,24 г/сут,
тетрациклин
по 0,8 г/сут. При шигеллезе применяют
лев
о-
мицетин, сульфаниламидные и н
итрофурановые препараты,
при сальм
о-
неллезе


левомицетин.
Следует отметить, что при лечении левомицет
и-
ном необходим регулярный контроль за показателями крови, так как пр
е-
парат может вызывать лейкопению. Курс антибактериальной терапии
строго индивидуальный
и составляет в среднем 2
-
4 нед. Как правило, при
длительной антибактериальной терапии назначают противогрибковые
препараты
(нистатин, низорал, амфотерицин В
и др.). При постэнтерок
о-

70

литическом артрите антибиотики не влияют на длительность и прогноз з
а-
болева
ния в целом, что связано с б
ы
строй элиминацией возбудителя.

Антибиотикотерапия урогенного РеА включает использование опт
и-
мальных доз препаратов и их длительное (около 4 нед) применение, что
объясняют внутриклеточным персистированием триггерных микроорг
а-
низ
мов и наличием их устойчивых штаммов. Своевременно назначенные
антибиотики при урогенном РеА укорачивают длительность суставной
атаки и могут предупредить рецидив болезни в случае обострения уретр
и-
та, в меньшей степени антибиотики влияют на течение хрониче
ского ур
о-
генного артрита.

Лечение рекомендуется начинать с антибиотиков, подавляющих
ра
з-
витие

хламидий, микоплазм и ряда других патогенных микроорганизмов.
Препараты тетрациклиновой группы


тетрациклин, хлортетрациклин,
окситетрациклин


необходимо назна
чать внутрь в суточной дозе 1,5

2,0, разделенной на 4

5 приемов, в течение 1,5

2 мес. Рекомендуются и
другие препараты группы тетрациклина: доксициклин, м
и
ноциклин (300
мг/сут), сигациклат (420 мг/сут), лимециклин (600 мг/ сут), метациклин
(900

1200 мг/сут
). Следует подчеркнуть, что группа тетрациклина обл
а-
дает тератогенным действием и поэтому не используется для лечения д
е-
тей (до появления постоянных зубов) и беременных.

Рекомендуются также макролиды


эритромицин, олеандомицин
(1,5

2,0 г/сут), рокситроми
цин (300 мг/сут), эрацин (1200 мг/сут), сум
а-
мед (азитрал) (внутрь по 500

1000 мг/сут). а также препараты, содер
-
жащие как макролиды, так и тетрациклины


олететрин, тетраолеан, эр
и-
циклин (1,5

2,0 г/сут).

Из фторхинолонов в настоящее время для лечения уроге
нитального
хламидиоза используют только офло
к
сацин (таривид, заноцин), который
назначают внутрь по 800 мг/сут.


71

Применение антибиотиков из группы пенициллинов при РеА хлами
-
дийной этиологии противопоказано, так как они могут способствовать п
е-
реводу хламидий

в
L
-
формы (протопласты), весьма устойчивые к ан
-
тибактериальной терапии.

С целью профилактики дисбактериоза больным РеА, длительно пол
-
учающим антибиотики, рекомендуют назначать препараты, нормализую
-
щие состав микрофлоры кишечника
(линекс, бактисубтил
и
др.).

Случаи неудач при адекватных дозах противохламидийных средств
во время лечения в мочеполовых органах могут достигать 30

40%, и даже
при повторных двухмесячных курсах этиотропной терапии составлять
25%.

Для профилактики кандидоза при необходимости наз
начают прот
и-
водрожжевые антибиотики низорал, дифлюкан, л
е
ворин
и
нистатин.

Для подавления воспалительной активности заболевания назначаю
т-
ся
НПВП в полных с
у
точных дозах. Выбор отдельных лекарственных
средств осуществляется в зависимости от индивидуальной э
ффективности
и переносимости.

Глюкокортикоиды

-

локальная терапия ГК: внутрисуставное введение, введение в о
б-
ласть воспаленных энтезисов.

-

в случае ярких, прогностически неблагоприятных системных пр
о-
явлений (кардит, нефрит и др.) может быть эффективна кра
тковременная
терапия ГК для приема внутрь в средних дозах

-

при коньнюнктивите применяют глазные капли, содержащие ГК. В
большинстве случаев иридоциклита достаточно локальной терапии ГК в
сочетании со средствами расширяющими зрачок.

-

при поражении других

слизистых оболочек (стоматит, баланит, б
а-
ланопостит) также применяют местную терапию ГК.


72

При длительно сохраняющейся активности воспалительного проце
с-
са, развитии рефрактерности к проводимому лечению (отсутствие эффекта
от симптоматической терапии в течен
ие 3 месяцев), системности процесса
(появление лихорадки, снижение массы тела, лимфоаденопатии, анемии и
др.), узурации суставов, а также при хроническом и часто рецидивиру
ю-
щем т
е
чении РеА в комплексную терапию включают
иммунодепрессивные

препараты
,
спосо
бные индуцировать ремиссию заболевания. Наиболее ч
а-
сто используют салазопроизводные
-

сульфосалазин (салазопирид
а
зин).

Начальная доза препарата составляет 0,5 г/сут, в последующем ее увелич
и-
вают в течение 2 недель до 2


3 г/сут; минимальный курс лечения с
оста
в-
ляет 6
-
8 мес. Также используют м
етотрексат
по 7,5
-
10 мг/нед,
азати
о
прин
по 100
-
150 мг/сут. Следует отметить, что метотрексат наиболее эффект
и-
вен при наличии кожно
-
слизистьгх поражений у бол
ь
ных РеА.

В последнее время при резистентных к терапии вариант
ах РеА и
с-
пользуют ингибиторы ФНО
-



инфликсимаб. Биологические агенты сп
о-
собствуют разрешению не только артрита переферических суставов и
спондилита, но также энтезитов, дактилитов и острого переднего увеита.

В связи с тем, что при отсутствии этиотропного

лечения конъюнкт
и-
вита (кератоконъюнктивит
1)

возникает «хрониз
а
ция» воспалительного
процесса и персистенция возб
у
дителя в ко
нъюнктиве, во

всех стадиях БР
применяется как общая этиотропная терапия, так и местное введение пр
о-
тивохламидийных ан
тибиотиков (1

% тетрациклиновая или эритромиц
и-
новая мазь). В случаях острого конъюнктивита лечение проводится не м
е-
нее 3

4 нед., при хро
ническом его течении


не менее 4

6 нед.

Прогноз

В преобладающем большинстве случаев прогноз РеА благоприятен,
полное выздоровление
в течение 6
-
12 месяцев наблюдается у 80
-
90% п
а-
циентов. У 35% больных отмечают рецидивирующее течение, причем р
е-
цидив заболевания может проявлятся только артритом, этзитом, или зн
а-

73

чительно реже системными проявлениями. Примерно у 25% наблюдают
первично хрон
ическое течение РеА с медленным прогрессированием.

Факторами риска неблагоприятного прогноза и возможной хрониз
а-
ции заболевания считают низкую эффективность НПВП, артрит тазобе
д-
ренных суставов, ограничение подвижности позвоночника, сосискообра
з-
ную дефигура
цию пвальцев стоп, олигоартрит, начало заболевания до 16
лет, высокую лабораторную активность на протяжении 3 месяцев и более,
а также мужской пол, наличие внесуставных проявлений, носительство
HLA

B
27, урогенную форму болезни. Наиболее редко рецидивирующе
е
течение наблюдается при иерсиниозном артрите, чаще при сальмонелле
з-
ном и еще чаще при хламидийном.



ГЛАВА 6


МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ БЕЗО
ПАСНОСТИ ПРОВОДИМОЙ

ТЕР
А
ПИИ ПРИ СЕРОНЕГАТИВН
ЫХ СПОНДИЛОАРТРИТАХ


Контроль эффективности и безопасности проводимой терапии с
л
е-
дует осущест
в
лять совместной деятельностью врача и больного. Оценка
безопасности применения лекарственных препаратов предусматривает
обязательное информ
и
рование больного о возможном развитии побочных
эффектов и прицельное проведение расспроса больного (а
ктивное выявл
е-
ние диспепсических жалоб) во время лечения. Больной должен знать п
о-
бочные эффекты используемых препаратов, их первые проявления, спец
и-
альные методы их выявления и предупрежд
е
ния.

Рекомендации по контролю
за нежелательными эффектами н
е-
стероидн
ых противовоспалительных препаратов

1.

При отсутствиии факторов риска НПВП
-
гастропатии:

Общий анализ крови, печеночные ферменты (АСТ, АЛТ), кре
а
тинин,
контроль АД 1 раз в 3 месяца при непрерывном приеме НПВП в средних и

74

высоких терапевтических дозах. Оценка
субъективных жалоб больного
прикаждом визите (появление или усиление жалоб со стороны желудочно
-
кишечного тракта, отеков и т.д.). При появлении клинических признаков
патологии проксимальных или дистальных отделов желудочно
-
кишечного
тракта проведение эндос
копического исследования (фиброгастродуоден
о-
скопия, капсульная эндоскопия, колоноскопия), анализ кала на скрытую
кровь.

2.

При наличии факторов риска НПВП
-
гастропатии:

Дополнительно к пункту 1: фиброгастодуоденоскопия через 1 месяц
после начала приема НПВП.
При выявлении признаков НПВП
-
гастропатии
определить наличие
H
.
pylori

любым методом в соответствии с имеющ
и-
мися стандартами диагностики этого микроорганизма. Общий анализ кр
о-
ви
-

1 раз в месяц.

3.

При наличии патологии со стороны сердечно
-
сосудистой сист
е-
мы:


Дополнительно к пунктам 1,2: контроль АД при каждом визите (не
реже 1 раза в месяц). ЭКГ 1 раз в месяц. При приеме вместе с ингибит
о-
рами АПФ определять сывороточный креатинин


каждые 3 недели.
Оценка субъективных жалоб (боли за грудиной, нарастание од
ышки, от
е-
ков, нарушение ритма сердца и др.), при наличии показаний дополнител
ь-
ные методы исследования состояния сердца и сос
у
дов.

4.

При нарушении функции почек и у лиц старше 65 лет:

Перед началом приема НПВП определить клиренс креатнина. У п
а-
циентов с нару
шением клубочковой фильтрации менее 60 мл/минуту или
протеинурией НПВП следует принимать с особой ост
о
рожностью.

5.

При наличии других тяжелых сопутствующих заболеваний:

Возможность назначения НПВП следует согласлвать с врачами др
у-
гих специалностей. Дополните
льно к пунктам 1
-
3 необходимо обеспечить

75

регулярное обследование по стандартам диагностики и
з
менения состояния
соответствующих органов и систем.

6.

При беременности:

Системное назначение НПВП может представлять серьезный риск
для матери и ребенка, поэтому д
опустимо лишь по жизненным показаниям
и по согласованию со специальстом (акушер
-
гинеколог), наблюдающим
пациентку.

Методы контроля побочных реакций ГКС представлены в таблице 6.

Таблица 6


Мониторинг побочных действий глюкокортикостероидов

Токсические р
е-
а
кции, требу
ю
щие
монитори
н
га

АГ, гипергликемия, остеопороз, контроль состо
я-
ния желудочно
-
кишечного тракта, глаукома, кат
а-
ракта, инфекционные осложнения и др.

Базовое обслед
о-
вание

АД, костная денситометрия

Наблюдение в д
и-
намике

АД каждый визит, контроль по
лиурии и полиди
с-
пии, отеков, одышки, нарушения зрения, динамика
массы тела, сахар крови и мочи, электролиты пла
з-
мы, де
н
ситометрия (1 раз в год), рентгенография
легких 2 раза в год, ФГДС, анализ кала на скрытую
кровь 1 раз в год.


Согласно международным ре
комендациям определение минеральной
плотности костной ткани следует проводить всем пациентам, которым
планир
у
ется лечение ГКС в течение более 3 месяцев независимо от дозы.
У пациентов не получающих антиостеопоретическую терапию, денсит
о-
метрию сл
е
дует повто
рять через каждые 6 месяцев, а у получающих эту
терапию


не реже 1 раза в год. Обязательно назначение препаратов кал
ь-
ция (1500 мг) и витамина Д3 (400
-
800 МЕ в сутки) с момента назначения
ГКС. При недостаточной эффективности целесообразно применение др
у-
гих

антиостеопоротических препаратов, таких как бисфосфонаты и кал
ь-
цит
о
нин.


76

При длительном применении ГКС настороженность следует проявлять
также в отношении возможного возникновения асептического некроза к
о-
стей. При появлении любых «новых» выраженных болей
, особенно в пл
е-
чевом, тазобедренном и коленном суставах, необходимо исключать асе
п-
тический некроз кости.

Переносимость сульфасалазина вполне удовлетворительная, что о
б-
легчает длительное лечение в амбулаторных условиях. К побочным эффе
к-
там чаще всего относ
ятся тошнота, боли в животе, головная боль, голов
о-
кружение, кожные аллергические сыпи, уменьшение количества лейкоц
и-
тов и тромбоцитов, реже

-

понос, повышение уровня трансаминаз, стом
а-
тит, развитие цианотично
-
сероватой окраски кожных покровов, что связ
ы-
вал
ось с образованием сульфогемоглобина (без нарушения связывания
к
и
слород
1)
. Очень редко наблюдались агранулоцитоз, мегалобластическая
анемия, тяж
е
лые поражения кожи типа синдромов Стивенса
-
Джонсона и
Лайела, фиброзирующий альвеолит. Большинство побочных эфф
ектов ра
з-
вивается в первые

3
месяца лечения. Поэтому общий анализ крови рек
о-
мендуется делать через каждые

2

недели до дост
и
жения стабильной дозы,
затем каждые 6 недель. Печеночные ферменты (АСТ, АЛТ)


каждые 6
н
е
дель, мочевину, кре
а
тинин


каждые 3 месяц
а. АНФ


при подозрении
на развитие лекарственной волчанки.

Противопоказаниями к назначению сульфасалазина являются неп
е-
реносимость сульфаниламидных препаратов и признаки нарушения фун
к-
ции печени и почек.

Побочные эффекты развивающиеся на фоне лечения МТ
могут быть
условно разделены на 3 основные категории:

1.

эффекты связанные с дефицитом фолатов (стоматит, супрессия кров
е-
творения), которые поддаются коррекции при назначении фолиевой
к
и
слоты;

2.

идиосинкразические или аллергические реакции (пневмонит), к
о
торые


77

иногда купируются при прерывании лечения;

3.

реакции, связанные с накоплением полиглютаминированных метабол
и-
тов (поражение печени).

Наиболее частыми побочными эффектами являются диспептические
расстройства, повышение содержания печеночных ферментов, аллерг
ич
е-
ские проявления нарушения со стороны периферической крови. Нефроп
а-
тии, обострение очагов хронической инфекции, язвенный стоматит возн
и-
кают реже. Тяжелые гематолог
и
ческие нарушения развиваются редко, не
более чем в 1,4% случаев, что связано с низким нако
плением МТ в кос
т-
номозговых клетках. Одним из наиболее тяжелых, хотя и редких осложн
е-
ний является поражение легких, которое наблюдается у 1
-
8% бол
ь
ных. В
целом частота отмены МТ из
-
за побочных эффектов с
о
ставляет 12
-
15%.

Динамическое наблюдение за побочны
ми эффектами МТ включает
регулярный контроль лабораторных показателей: общий анализ крови с
тромбоцитами, АСТ, АЛТ (каждую неделю до достижения стабильной д
о-
зы, затем каждый месяц), мочевина, креатинин (каждые 6
-
12 месяцев),
рентгенография грудной клетки (
повторить при появлении кашля и оды
ш-
ки).

Для уменьшения выраженности побочных эффектов МТ рекоменд
у-
ется принимать фолиевую кислоту не менее 1 мг/сутки (5
-
10 мг/неделю)
ч
е
рез 24 часа после приема МТ вплоть до следующего приема.

Противопоказаниями к назначе
нию МТ являются: заболевания печ
е-
ни, инфекции, тяжелое поражение легких, почечная недостаточность (кл
и-
ренс креатинина менее 50 мл/минуту), панцитопения, злокачественные н
о-
вообразования, беременность, лактация.

В процессе терапии лефлуномидом возможны следу
ю
щие побочные
действия: тошнота, боли в животе, диарея, нарушение функции печени,
алопеция, кожная сыпь, дестабилизация артериальной гипертензии, цит
о-
пенический синдром. Для снижения риска развития п
о
бочных эффектов в

78

процессе лечения лефлуномидом необходи
мо проводить тщательный л
а-
бораторный мониторинг: общий анализ крови, печеночные ферменты, м
о-
чевина, креатинин, электролиты, контроль АД ка
ж
дые 2 недели в течение
первых 24 недель, затем каждые 8 недель.

Во время лечения инфликсимабом необходимо повышенное
вним
а-
ние к различным инфекциям, их своевременное выявление и активное л
е-
чение. Должен проводиться регулярный контроль гематологических и
биохимических показателей. Наиболее тяжелое осложнение терапии и
н-
фликсимабом


диссеминация туберкулезной инфекции. Поэ
тому перед
назначением лечения необходим пре
д
варительный скрининг пациентов в
отношении выявления туберкулезной инфекции (реакция Манту 2
-
х кра
т-
но с недельным интервалом и рентген
о
логическое исследование легких).



79

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

ИНДЕКСЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕ
НИЯ

АКТИ
ВНОСТИ

И ТЯЖ
Е
СТИ АС

В настоящее время для определения степени активности АС пре
д
п
о-
чтение отд
а
ется анализу боли и скованности пациента, а не повышению
лабораторных показателей воспаления (СОЭ или С
-
реактивный белок), к
о-
торые, как выяснилось, в существенно м
еньшей степени отражают состо
я-
ние патологического процесса. Используя суммарный показатель самочу
в-
ствия пациентов
BASDAI

(
Bath

Ankylosing

Spondilitis

Disease

Activity

I
n-
dex
), который определяется путем подсчета количественно выраженных
ответов на ряд станд
артных в
о
просов. Активность АС считается высокой,
если индекс
BASDAI

составляет 40 и более единиц, умеренной при знач
е-
ниях индекса 20
-
40 ед
и
ниц и низкой


менее 20 единиц.

Индекс активности АС (

BA
S
DAI
)

Каждый вопрос сопровождается визуальной аналоговой 10
0
-
мм
шкалой. Около левой крайней точки шкалы указывается ответ «Не было»,
а около крайней правой то
ч
ки


ответ «Очень сильная». Пациента просят
ответить на все вопросы, сделав отметку ручкой на ка
ж
дой шкале.

1.

Как бы Вы охарактеризовали выраженность слабости

(уто
м-
ляемости) в ц
е
лом за последнюю неделю?

2.

Как бы Вы охарактеризовали выраженность боли в шее,
спине, тазобедренных суставах в целом за последнюю нед
е-
лю?

3.

Как бы Вы охарактеризовали выраженность боли в суставах
(кроме шеи, спины или тазобедренных суставов
) или их
припухлости в целом за после
д
нюю неделю?

4.

Как бы Вы охарактеризовали выраженность неприятных
ощущений, возникающих при дотрагивании до каких
-
либо

80

болезненных областей тела или при давлении на них, в ц
е-
лом за последнюю неделю?

5.

Как бы Вы охарактеризо
вали выраженность утренней ск
о-
ванности, возникающей после просыпания, в целом за п
о-
следнюю неделю?

6.

Как долго длится утренняя скованность после просыпания в
целом за последнюю неделю? (левая крайняя точка шкалы
обозначается цифрой 20», правая крайняя точка


«2 часа и
более»).

Сначала подсчитывается средняя арифметическая величина отв
е-
тов на 5 и 6 вопросы, полученное значение складывается с резул
ь-
татами ответов на остальные вопросы, и вычисляется среднее
значение суммы пяти показателей.

Максимальное значение

BASDAI

составляет 100.

В случае наличия у больных АС артрита периферических суставов,
воспаления энтезитов, а тем более увеита или других органных проявл
е-
ний, активность болезни должна оцениваться не только на основании
BASDAI
, а и с учетом других показа
телей (число воспаленных и болезне
н-
ных суставов или энтезисов, и т.д.).



81

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНО
Й СПОСО
Б
НОСТИ

БОЛЬНЫХ АС

Оценка функциональной способности пациентов с АС проводится с
помощью индекса
BASFI

(
Bath

Ankylosing

Spondylitis

Functional

Index
), с
о-
стоящего из 10 вопросов о повседневной активности пац
и
ентов.

Индекс функциональной способности
(
BASFI
)

Каждый вопрос сопровождается визуальной аналоговой 10
-
см шк
а-
лой. Около левой крайней точки шкалы указывается ответ «легко», а около
крайней пр
авой точки


ответ «нево
з
можно». Пациента просят ответить на
все вопросы, сделав отметку ручкой на каждой шкале.

1. Надевать носки или брюки без посторонней помощи?

2. Наклониться вперед (поднять ручку с пол
1)
?

3. Достать рукой до высокой полки?

4. Встават
ь со стула без рук (без помощи)?

5. Вставать с пола из положения лежа на спине (без помощи)?

6. Стоять 10 минут без поддержки, не испытывая дискомфорта?

7. Подняться на 12
-
15 ступенек без поручня или другой помощи?

8. Повернуть голову назад без поворота ту
ловища?

9. Выполнять несложные физические упражнения?

10. Чувствовать себя целый день активным?

Складываются результаты ответов на все вопросы и вычисляется
среднее значение суммы всех показателей. Максимальное значение
BASFI

составляет 10.







82

КОНТРОЛЬН
ЫЕ ВОПРОСЫ

1.

Какие заболевания входят в группу серонегативных спондилоартр
и-
тов?

2.

Каковы основные проявления
SAPHO
-
синдрома?

3.

Каковы общие признаки серонегативных спондилоартритов?

4.

Особенности суставного синдрома при АС?

5.

Особенности течения АС у женщин?

6.

Диагно
стические критерии АС?

7.

Клинические формы АС?

8.

Рентгенологические признаки поражения позвоночника при АС?

9.

Показания к системному применению ГКС при АС?

10.

Показания к применению инфликсимаба при АС?

11.

Факторы неблагоприятного прогноза при АС?

12.


Этиология реактивны
х артритов?

13.

Особенности суставного синдрома при реактивных артритах?

14.


Диагностические критерии болезни Рейтера?

15.


Диагностика реактивных артритов?

16.


Принципы лечения реактивных артритов?

17.


Длительность антибактериальной терапии при урогенитальной фо
р-
ме болезн
и Рейтера?

18.

Каковы особенности суставного синдрома при псориатическом ар
т-
рите?

19.

Диагностические критерии псориатического артрита?

20.

Клинические особенности течения злокачественной формы псори
а-
тического артр
и
та?

21.

Клинические варианты суставного синдрома при псор
иатическом
артрите?

22.

Показания к анти
-
ФНО
-
α.

терапии при псориатическом артрите?


83

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или
несколько

правильных ответа


1.

К ГРУППЕ СЕРОНЕГАТИВНЫХ СПОНДИЛОАРТРИТОВ ОТН
О-
СЯТСЯ:


1
)

ревматоидный артрит


2
)

псориатический артрит


3
)

подагрический артрит


4
)

диффузный идиопатический гиперостоз ск
е
лета


2.
SEA
-
СИНДРОМ


ЭТО СОЧЕТАНИЕ

1)

сосискообразных пальцев, тендинитов

2
) асимметричного сакроилеита, периоститов, перифер
и-
ческих артр
и
тов

в) спондилоартрита, асимметричного сак
роилеита, уве
и

та


3
) сосискообразных пальцев, тендинитов, периост
и
тов,
шпор, асимме
т
ричного сакроилеита


3
. ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
SAPHO
-
СИНДРОМА:

1)

синовит, сакроилеит

2)

синовит, спондилоартрит

3)

синовит, сакроилеит,спондилоартрит,
HLA
-
В27

4)

син
овит, гнойные угри, пустулез ладоней и подошв, к
е-
ратодермия, гиперостоз, ост
е
ит,
HLA
-
В27



4.
ОБЩИМИ ПРИЗНАКАМИ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВХОД
Я
ЩИХ В ГРУППУ
СЕРОНЕГАТИВНЫХ СПОНДИЛО
-

АРТРИТОВ, ЯВЛ
Я
ЮТСЯ:


1)

ревматоидные узелки


2)

сакроилеит


3)

симметричны
й артрит периферических суставов


4)

тенденции к семейной агрегации

5)

преимущественное поражение суставов верхних

коне
ч
ностей



5.

НАИБОЛЕЕ СУЩЕСТВЕННЫМ ЛАБОРАТОРНЫМ ПОКАЗАТЕЛЕМ
СЕРОНЕГАТИВНЫХ СПОНДИЛОА
Р
ТРИТОВ ЯВЛЯЕТСЯ:


1)

увеличение СОЭ


2)

гип
ергаммаглобулинемия


3)

наличие HLA В27


4)

анемия


5)

лейкоцитоз



84

6.

СРЕДИ ПОЛОЖЕНИЙ, КАСАЮЩИХСЯ HLA B27, ВЕРНЫМ ЯВЛ
Я

ЕТСЯ
:


1)

редко выявляется при серонегативных спондилоартр
и-
тах


2)

не встречается у здоровых лиц


3)

яв
ляется специфическим белком и представлен на ме
м-
бранах пра
к
тически всех клеток


7.

КРЕСТЦОВО
-
ПОДВЗДОШНЫЕ СОЧЛЕНЕНИЯ ПОРАЖАЮТСЯ


1)

при болезни Рейтера


2)

при псориатическом артрите


3)

при ревматоидном артрите


4)

при диффузном идиопатическом гиперос
тозе ск
е
лета


5)

при болезни Крона


8.

ДЛЯ ГРУППЫ СЕРОНЕГАТИВНЫХ СПОНДИЛОАРТРИТОВ Х
А-
РАКТЕРНЫ СЛЕДУЮЩИЕ РЕНТГЕН
О
ЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ:


1)

односторонний сакроилеит


2)

оссификация связок позвоночника


3)

остеофитоз

бедренной кости



4)

артроз плечевых су
ставов





9.

ПРИ СЕРОНЕГАТИВНЫХ СПОНДИЛОАРТР
И
ТАХ ИЗЪЯЗВЛЕНИЕ
КОЖИ


И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК

1)

возможно

2)

невозможно


10.

ПРИ СЕРОНЕГАТИВНЫХ СПОНДИЛОАРТРИТАХ ПОРАЖЕНИЕ
КОЖИ И НОГТЕЙ


1)

возможно


2)

невозможно


11.

В ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТ
РИТА ИНФЕ
К-
ЦИОННЫЙ ФАКТОР


1)

имеет значение


2)

не имеет значение


12.

В ЭТИОЛОГИИ АС ПРЕДПОЛАГАЕТСЯ РОЛЬ


1)

шигеллы


2)

клебсиеллы


3)

кишечной палочки


85


4)

гемолитического стрептококка группы А


5)

иерсинии


13.

Поражение позвоночника при АС чащ
е начинается


1)

с шейного отдела


2)

с поясничного отдела


3)

с крестцово
-
подвздошных суставов


4)

с грудного отдела


5)

с вовлечения в процесс всех отделов позвоночника


14.

ДЛЯ АС ХАРАКТЕРНО РАЗВИТИЕ


1)

фиброзирующего альвеолита

2)

диффузного г
ломерулонефрита с почечной недоста

-

точностью


3)

митрального стеноза


4)

атриовентрикулярной блокады




15.

ДЛЯ АС НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНО


1)

острое начало заболевания


2)

симметричный артрит периферических суставов


3)

более частое вовлечение суста
вов кистей, чем стоп


4)

наличие энтезопатий


5)

асимметричный сакроилеит


16.

НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ АС ПОРАЖЕНИЕ:


1)

проксималь
ных
фаланговых суставов кистей и стоп


2)

грудино
-
ключичных сочленений


3)

лучезапястных
суставов


4)

межпозвонковых суставов


5)

локтевых суставов


17.

НАИБОЛЕЕ УБЕДИТЕЛЬНЫМ ПОДТВЕРЖДЕНИЕМ ДИАГНОЗА
АС ЯВЛЯЕТСЯ
:


1)

наличие HLA B27


2)

симптом "бамбуковой палки"



по данным рентгенологического исследования


3)

двусторонний сакроил
еит II стадии и выше


4)

анкилоз крестцово
-
подвздошных суставов


18.

У ЖЕНЩИН, БОЛЬНЫХ АС, ПО СРАВНЕНИЮ С МУЖЧИНАМИ
ЧАЩЕ


1)

процесс в позвоночнике прогрессирует медленно


2)

поражается шейный отдел позвоночника


86


3)

заболевание начинается в более позд
нем возрасте


4)

встречается остеит лобкового симфиза


19.
БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ АС ПРОВОДИТСЯ

1)

препаратами хинолинового ряда

2)

солями золота

3)

сульфасалазином

4)

D
-
пеницилламином


20.
ПРИЧИНОЙ БОЛЕЗНИ РЕЙТЕРА МОЖЕТ БЫТЬ ИНФИЦИРОВ
А-
НИЕ



1)

сальмонел
лами


2)

хламидиями


3)

гонококками


4)

бореллиями


21.

ДЛЯ СУСТАВНОГО СИНДРОМА ПРИ БОЛЕЗНИ РЕЙТЕРА Х
А-
РАКТЕРНО


1)

генерализованный полиартрит


2)

сосискообразная конфигурация пальцев стоп


3)

сосискообразная конфигурация пальцев рук


4)

артрит сус
тавов 1
-
го пальца стоп


22.

ДЛЯ РЕАКТИВНОГО АРТРИТА ХАРАКТЕРНО


1)

постепенное начало


2)

развитие заболевания преимущественно у лиц по

жилого возраста


3)

полиартрит в дебюте заболевания


4)

преимущественное поражение суставов нижних к
о-
нечностей


5)

преимущественное поражение суставов верхних к
о-
нечностей


23.

ТЕТРАДА БОЛЕЗНИ РЕЙТЕРА ВКЛЮЧАЕТ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕ
Н-
НЫЕ НИЖЕ СИМПТОМЫ, КР
О
МЕ


1)

кератодермии


2)

уретрита


3)

артрита


4)

двустороннего сакроилеита


5)

конъюнктивита


24.

ДЛЯ ДЛИТЕЛЬНОГО
ЛЕЧЕНИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ РЕЙТЕРА НАИБ
О-
ЛЕЕ ШИРОКО ПР
И
МЕНЯЕТСЯ


87


1)

циклоспорин
-
А


2)

метотрексат


3)

сульфасалазин


4)

соли золота


5)

D
-
пеницилламин


25.

В ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА НАСЛЕ
Д-
СТВЕННОСТЬ


1)

имеет значение


2)

не имеет значение


26.

ОДНИМ ИЗ НАИБОЛЕЕ РЕДКИХ ПРИЗНАКОВ ПСОРИАТИЧ
Е-
СКОГО АРТРИТА ЯВЛЯЕ
Т
СЯ


1)

артрит дистальных межфаланговых суставов


2)

симметричный полиартрит


3)

"сосискообразная" конфигурация пальцев стоп


4)

тесная связь с течением кожного синдрома


27.

ОБЯЗАТЕЛ
ЬНЫМ ДЛЯ ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА ЯВЛЯЕ
Т

СЯ


1)

эрозивный процесс в дистальных межфаланговых с
у-
с
тавах


2)

латентное течение воспалительного процесса в позв
о-
ночнике


3)

анкилозирование межпозвонковых суставов


4)

первые признаки заболевания
-

кожные


5
)

наличие воспалительного процесса в суставах и/или
позвоночнике


28.

ДЛЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ФОРМЫ ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТР
И-
ТА ХАРАКТЕРНО


1)

наличие распространенного вульгарного псори
а
за


2)

субфебрильная температура тела


3)

лимфаденопатия


4)

боли в поз
воночнике без нарушения функции


5)

быстрое снижение массы тела


29.

НАЗНАЧЕННЫЙ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ МЕТОТРЕКСАТ ПРИ ПСОРИ
А-
ТИЧЕСКОМ АРТРИТЕ:


1)

замедляет темпы рентген прогрессиров
а
ния


2)

положительно влияет на кожные проявления пс
о
риаза


3)

положительно влияе
т на суставной синдром


4)

может
вызыва
ть

гломерулонеф
р
ит


88


30.
ПОКАЗАНИЕМ К НАЗНАЧЕНИЮ АНТИ
-
ФНО
-
Α.

ТЕРАПИИ ПРИ
ПА ЯВЛЯЕТСЯ
:

1)

дистальный вариант

2)

олигоартритический вариант

3)

спондилоартритический вариант


31.
НАИБОЛЕЕ ТЯЖЕЛЫЕ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ
АНТИ
-
ФНО
-
Α.

ТЕРАПИИ ПРИ ПА:

1)

туберкулез

легких

2)

диспепсия

3)

повышение АД


4)

усиление псориатических высыпаний

Ответы

на тестовые задания
:

1
-
2

7
-
1,2,4

13
-
3

19
-
3

25
-
1

31
-
1

2
-
4

8
-
1,2

14
-
4

20
-
2

26
-
2


3
-
4

9
-
1

15
-
4

21
-
2

27
-
1


4
-
2,4

10
-
1

16
-
4

22
-
4

28
-
3,5


5
-
3

11
-
1

17
-
4

23
-
1

29
-
1,2,3


6
-
3

12
-
2

18
-
4

24
-
3

30
-
3



СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №1


Больной Ф., 29 лет, предъявляет жалобы на боли постоянного хара
к-
тера в грудном и поясничном отделах позвоночника, усиливающиеся в
ночное время и утром, о
г
рани
чение движений, утреннюю скованность в
течение 3
-
х часов, боли и припухлость в голеностопных суставах. Считает
себя больным в течение 8 лет, когда периодически отмечал появление б
о-
лей и у
т
ренней скованности в позвоночнике и голеностопных суставах. В
анамне
зе


ир
и
доциклит.

При поступлении: состояние удовлетворительное, кожные покровы
чистые, д
ы
хание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80
мм.рт.ст. При пальпации определ
я
ется болезненность в поясничном отделе

89

позвоночника и крестцово
-
подвздошны
х сочленениях, ограничены движ
е-
ния в поясничном отделе, сглажен поясничный лордоз. Положительные
симптомы Кушелевского. Дефигурация голеностопных суставов за счет
экссудати
в
ных явлений.

Рентгенография крестцово
-
подвздошных сочленений: суставные п
о-
верхност
и нечеткие, плохо определяются, суставные щели значительно
сужены.

Общий анализ крови: гемоглобин 135 г/л, эритроциты 4,8×10
12
, ле
й-
коциты 6,7×10
9
, СОЭ 40 мм/час. Общий анализ мочи без особенностей.
Выявлен антиген
HLA
-
В27.

1.Выделите синдромы.

2.Обоснуй
те предварительный диагноз.

3.Составьте план обследования.

4.Назначьте индивидуальную терапию.


Задача №2


Больной Г., 41 года, поступил в клинику с жалобами на боли в
мелких суставах кистей и стоп, коленных, голеностопных суставах,
у
т
ренню
ю скованность в суставах в течение 3
-
х ч
а
сов, общую слабость.


Страдает псориазом 4 года. Боли в суставах беспокоят 3 года. В
течение 3
-
х лет ежедневно принимает НПВС (диклофенак натрия 100
-
150 мг/сутки) с неполным эффектом. В процесс
вовлекаются новые с
у-
с
тавные зоны, за последний год болезни отмечен переход из
I

во
II

рен
т-
г
е
нолог
и
ческую стадию.


При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Распр
о-
страненный вульгарный псориаз кожи. Артриты дистальных, проксимал
ь-
ны
х межфаланговых и пястнофаланговых суставов кистей, коленных, г
о-
леностопных суставов, мелких суставов стоп, значительное огран
и
чение
движений в указанных суставах.


90

Общий анализ крови: гемоглобин 130 г/л, эритроциты 4,5×10
12
, ле
й
коциты
7,7×10
9
, СОЭ 35 мм
/час. Общий анализ мочи без особенностей.

1.Выделите синдромы.

2.Обоснуйте предварительный диагноз.

3.Составьте план обследования.

4.Назначьте индивидуальную терапию.

Эталоны ответов к задачам.

Задача №1

1. Синдромы: суставной по типу артрита, спондилоарт
рита, иридоциклита
в анамнезе, восп
а
лительный.

2. Диагноз: Анкилозирующий спондилоартрит, периферическая форма, с
и-
стемные проявления (иридоциклит), медленно прогрессирующее теч
е
ние,
активность
II

степени, сакроилеит
III

стадии, ФНС
II
.

3. План обследования
: рентгенография грудного и поясничного отдела п
о-
звоночника, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, ДЭХОКГ, консульт
а
ция
окулиста,
BASDAI
,
BASFI
.

4. Лечение:

A.

сульфасалазин с 0,5 г/сутки, добавляя еженедельно по 0,5 г до суто
ч-
ной дозы 2 г/сутки под контролем
общего анализа крови, общего
анализа мочи, билирубина, АЛТ, АСТ, креатинина не реже 1 раз в 2
нед
е
ли;

B.

диклофенак натрия 100 мг/сутки;

C.

дипроспан внтрисуставно в голеностопные суставы №1;

D.

мидокалм 450 мг/сутки;

E.

лечебная физкультура, массаж, бальнеотерапия.


Задача№2

1. Синдромы: суставной по типу артрита, поражение кожи, воспалител
ь-
ный.


91

2. Диагноз: Псориатический артрит, обычная форма, полиартритич
е
ский
вариант. Активность
II

степени. Стадия
II
. Левосторонний сакроилеит
III
. Спондилоартрит. ФНС
II
.

Распространенный вульгарный псориаз,
стациона
р
ная стадия.

3. План обследования: рентгенография кистей и стоп, рентгенография
илеосакральных сочленений, ЭКГ, ДЭХОКГ, консультация дерматолога,
консультация окул
и
ста,
HLA
-
типирование.

4. Лечение:

A.

метотрекс
ат 10 мг в неделю под контролем общего анализа крови,
общего анализа мочи, билирубина, АЛТ, АСТ, креатинина не реже 1
раз в 2 нед
е
ли;

B.

диклофенак натрия 100 мг/сутки


Рекомендуемая

литература


1.

Клинические рекомендации. Ревматология. /под редакцией Е.Л. Нас
о-
нова.


М.: ГЭОТАР


Медиа, 20
10
.

2.

Насонова В.А., Насонов Е.Л. Рациональная фармакотерапия ревматич
е-
ских заболеваний. М. Издательство «Литтерра». 2007.

3.

Ревматология. Национальное руководство под редакцией Е.Л. Насон
о-
ва, В.А. Насоновой,


М.: ГЭОТАР


Медиа,

2008.

4.

Псориаз и псориатический артрит. В.А. Молочков, В.В. Бадокин


М.: 2007.

5.

Ковалев Ю.Н, Молочков В.А., Петрова М.С. Болезнь Рейтера.



М.: ГЭ
О
ТАР


Медиа, 2008.

6.

Коротаева Т.В. Современные возможности терапии псориатического
артрита. С
о
временная

ревматология, №2, 2008: 13
-
19.





92











Приложенные файлы

  • pdf 9529318
    Размер файла: 918 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий