Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого аппендицита от 2016


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
1



НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕ
СКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО

ДИ
А-
ГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ О
СТРОГО АППЕНД
И
ЦИТА.


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОА




острый аппендицит;

ЛАЭ


лапароскопическая аппендэктомия;

ЖКТ



желудочно
-

кишечный тракт;

ЧО



червеобразный отросток;

О
АЭ


открытая

аппен
дэктомия;

УЗИ



ультразвуковое исследование;

КТ


компьютерная томография;

МРТ


магниторезонансная томография.


ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Острый аппендицит
-

воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Острый аппендицит одно из наиболее частых неотложных хи
рургических з
а-
болеваний органов брюшной полости. Диагностика ОА остается затрудн
и-
тельной, особенно для женщин детородного возраста и пациентов старческ
о-
го возраста. Задержка диагностики и лечения при ОА может явиться резул
ь-
татом увеличения осложнений и лет
альности.

Основные характеристики

Описание

Нозологическая форма

Острый аппендицит

Класс по МКБ №10

Класс Х
I

Болезни органов пищеварения

Код по МКБ 10

К 35

Специальность лечащего врача

хирург

Рекомендованная Продолжительность л
е-
чения

3 дня

2


Продолжител
ьность временной нетруд
о-
способности


Стандарт медицинской помощи, утве
р-
жденный Минздравсоцразвития РФ

Приказ Минздравсоцразвития РФ №
636,от 04.09.2006г.( скорая помощь)


КЛАССИФИКАЦИЯ:

Острый аппендицит

-

катаральный (простой, поверхностный);

-

флегмоно
зный;

-

эмпиема червеобразного отростка;

-

гангренозный.


Осложнения острого аппендицита
:

-

перфорация;

-

аппендикулярный инфильтрат(дооперационное выявление);

-

аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление);


-
рыхлый;


-
плотный;

-

периаппендику
лярный абсцесс (дооперационное выявление);

-

периаппендикулярный абсцесс(интраоперационное выявление);

-

перитонит;

-

забрюшинная флегмона;

-

пилефлебит.


ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
.

Все больные ОА, а так же при подозрении подлежат немедленному напра
в-
лению в леч
ебное учреждение, имеющее лицензию на оказание первичной,
специализированной медицинской помощи по хирургии в условиях стаци
о-
3


нара, при наличии условий оказания такой помощи в круглосуточном реж
и-
ме. Направление таких больных в иные стационары может быть опр
авдано
лишь констатацией врачом СМП не

транспортабельности пациента. В данной
ситуации информацию о пациенте следует передать для дальнейшего вед
е-
ния в ближайший хирургический стационар или специализированный центр
по оказанию неотложной хирургической

помо
щи (Региона
льный центр сан
и-
тарной авиации, т
ерриториальный центр медицины катастроф,

областная
больница и т.п.), специалисты которого

должны определить объем необх
о-
димой

интенсивной терапии для стабилизации состояния

больного.

При п
о-
ложительной динамике бо
льной будет

транспортирован в ближайшее хиру
р-
гическое

отделение (санитарный транспорт класса «С»). При

отсутствии э
ф-
фекта пациента следует оперировать

силами выездной хирургической бриг
а-
ды.

О случаях отказа от госпитализации и

самовольного ухода из приемно
го
отделения следует

информировать поликлинику по месту жительства

пац
и-
ента с назначением активного вызова хирурга

на дом.


ДИАГНОСТИКА.

Диагноз устанавливается хирургом. При сомнениях в диагнозе необходим
осмотр
заведующего профильным хирургическим отделе
нием

или
отве
т-
ственн
ым

дежурн
ым

хирург
ом.


Анамнез и обследование:

Клинический диагноз аппендицита
,
как правило
,

основывается на подробном
анамнезе и физикальном обследовании больного (3, 4). Обычно пациенты
предъявляют жалобы на боль в животе без четкой
локализации (обычно в
околопупочной или эпигастральной

областях), с анорексией, тошнотой, со

рвотой или без. В течение нескольких часов боль

смещается в правый ни
ж-
ний квадрант живота, когда в воспалительный процесс вовлекается пари
е-
4


тальная брюшина. Общие с
имптомы аппендицита

включают боль в животе
приблизительно у 100%, анорексия
-
приблизительно 100%, тошнота, 90%, и
миграция боли в правый нижний

квадрант
-
пример
но 50%
.

В ряде ситуаций для облегчения трактовки результатов клинико
-
лабораторных данных можно ис
пользовать шкалу Альварадо.


Шкала Альварадо


Оценка данных:

МЕНЕЕ 5 БА
Л-
ЛОВ

острый аппендицит маловероятен

5
-
6 БАЛЛОВ

острый аппендицит возможен и пациент нуждается в
ПРИЗНАКИ

Болезненность в правой подвздошной области

+2

Повышение температуры >37,3° C

+1

Симптом Щеткина

+1

СИМПТОМЫ

Миграция боли в правую подвздошную область
(симптом Кохера)

+1

Потеря аппетита

+1

Тош
нота / рвота

+1

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

Лейкоцитоз > 10х10
9
/л2

+2

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (нейтрофилов
� 75%)

+1

Всего

10

5


наблюдении

7
-
8 БАЛЛОВ

острый аппендицит вероятен

9
-
10 БАЛЛОВ

острый аппендицит имеется и пациенту требуется
экстренное хирургическое вмешательство.


Лабораторная диагностика
: содержание

лейкоцитов, эритроцитов, гем
о-
глобина в

периферической крови, (желат
ельно


общий

анализ крови с
определением лейкоцитарной

формулы).
А
нализ

мочи (физико
-
химические
свойства, микроскопия

осадка).

Б
иохимический анализ крови

(билирубин,
глюкоза, мочевина, желательно: С
-
реактивный белок), определение группы
крови и Rh
-
фактора
, кардиолипиновая проба

(кровь на RW), длительность
кровотечения и сверт
ываемость крови (по показаниям).

Специальные исследования:

о
бще
-
клинические: термометрия, исследов
а-
ние ЧСС (пульса),

АД, температуры тела, ЭКГ (всем пациентам

старше 40
лет, а также пр
и наличии клинических

показаний),пальцевое исследование
прямой кишки,

вагинальное исследование ( осмотр

гинекологом) женщин.

Рентгенография легких, экскреторная

урография, ФГДС и ФКС,КТ и МРТ,
лапароскопия


по клиническим

показаниям.

• УЗИ брюшной полости



для диагностики

острого аппендицита и его
осложнений, а

также проведения дифференциальной

диагностики с забол
е-
ваниями печени, почек,

органов малого таза. При наличии аппендикулярного
инфильтрата


для выявления или исключения абсцедирования. При выявл
е-
н
ии периаппендикулярного абсцесса


ультразвуковая навигация является
основным методом навигации для выполнения перкутанной пункции и/или
дренирования
.

• КТ брюшной полости (при наличии технической возможности и специал
и-
ста). Наиболее точное исследование у
пациентов без определенного клинич
е-
6


ского диагноза острого аппендицита. Чувствительность метода 95% (100%
при КТ со спиральной разверсткой), специфичность 95
-
99%, что значительно
превышает УЗИ,
-

соответственно 86
-
81%. Должен быть применен для ди
ф-
ференциаль
ной диагностики, у

пациентов с ожирением (при наличии техн
и-
ческой возможности), а также при

подозрении на периаппендикулярный

и
н-
фильтрат или абсцесс.

• МРТ брюшной полости


для дифференциальной диагностики острого

а
п-
пендицита у беременных(точность диагност
ики не уступает

КТ
, при этом

п
а-
циенты не подвергаются воздействию

ионизирующей радиации).


Наличие типичного рубца в правой подвздошной

области не является доказ
а-
тельством того, что у

больного ранее действительно был удален червеобра
з-
ный отросток.

Предел
ьный срок нахождения больного в приемном покое


2 часа. Если не
удается исключить ОА в течение этого времени, пациент должен быть госп
и-
тализирован в хирургический стационар.

Если, несмотря на проведенный объем обследования, клиническая картина
остается не
ясной и не выявлено другой хирургической патологии, требу
ю-
щей специального лечения, целесообраз
но динамическое наблюдение

с оце
н-
кой клинических, лабораторных инструментальных данных в динамике. При
неясной клинической картине и подозрении на ретроперитониа
льное, ретр
о-
цекальное и атипичное расположение воспаленного червеобразного отростка,
показано выполнение компьютерной томографии (при отсутствии


видеол
а-
пароскопия).

В любых сомнительных случаях, при невозможности исключить острый а
п-
пендицит, выбор лечени
я решается в пользу операции

7


При сохраняющейся, неясной клинической картине и невозможности искл
ю-
чить острый аппендицит, а также с целью дифференциальной диагностики с
другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, в
качестве заключит
ельного этапа диагностики це
ле
сообраз
на диагностическая
лапароскопия.

При установке диагноза острый аппендицит, больной должен оперироваться
как можно быстрее (исключение может быть связано только с занятостью
операционной и хирургической бригады на экстре
нном хирургическом сл
у-
чае).

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТ
ИЧЕСКОЙ ЛАПАРОСКОПИИ

ПРИ П
О-
ДОЗРЕНИИ НА ОСТРЫЙ А
ППЕНДИЦИТ.


Показания:


1.

Подозрение на острый аппендицит.

2.

Наличие острого аппендицита (для выполнения лапароскопической а
п-
пенэктомии при наличии оборудования и по
дготовленной бригады)

Протвопоказания:

1.

Перитонит с выраженным парезом ЖКТ (наличие компартмент
-
синдрома

с повышением внутрибрюшного давления более 12 мм рт ст
).

2.

Противопоказания к карбоксиперитонеуму
.

Техника лапароскопии

при подозрении на острый аппендици
т
.

Выпо
лняется под наркозом
.
Оптимальная т
очка введения 1
-
ого троакара


сразу над пупком.

При наличии рубцов по средней линии живота допускае
т-
ся смещение точки установки первого троакара к правой ил
и ле
вой с
пигел
е-
вой линии, необходим послойный доступ в бр
юшную полость, вскрытие п
а-
риетальной брюшины под контролем зрения.

При

панорамном осмотре
8


брюшной полости
,

как правило
,

ЧО

выявить не удается, поэтому
,
сначала
выявляются косвенные признаки острого аппендицита: гиперемия пари
е-
тальной и висцеральной брюши
ны в правой подвздошной области, светлый
или мутный выпот в правой подвздошной ямке, в малом тазу, по правому л
а-
теральному каналу. Однако вышеописанных изменений может не быть, либо
они могут являться проявлением другой патологии. Критерием острого а
п-
пенди
цита будет являться его
прямая визуализация
, для чего требуется и
с-
следование с изменением положения операционного стола и введением д
о-
полнительных

манип
уляторов. Для адекватной экспозиции купола слепой
кишки и червеобразног
о отростка необходимо

положение Т
ренденбурга (до
45 град) с поворотом больного на левый бок. Если при этом не удается виз
у-
ализировать ЧО, необходима установка дополнительного 5
-
мм порта, кот
о-
рый целесообразней устанавливать над лоном (обязателен контроль перехо
д-
ной складки мочевого пузыря

со стороны брюшной полости). Если не удае
т-
ся визуализировать ЧО в типичном месте

(слияние тений на медиальной п
о-
верхности ободочной кишки), что бывает у тучных больных либо при нет
и-
пичном расположении ЧО, то необходима установка 2
-
го дополнительного 5
-
мм
троакара, который устанавливается с учетом принципа триангуляции
-

либо в правом подреберье (по методике F.

Gotz), либо несколько медиальнее.
Лапароскопия в дальнейшем должна проводиться с ассистентом. Как прав
и-
ло, при установке двух манипуляторов ЧО удает
ся выявить. Если ЧО не в
ы-
явлен, это является показанием к типичному доступу по Волковичу
-
Дьяконову и традиционной ревизии ЧО.

Определение показаний к аппендэктомии во время лапароскопии.

При
выявлении ЧО вопросы могут возникнуть при дифференцировки деструк
ти
в-
ных и недеструктивных форм ОА, а соответственно, и показаний к удалению
ЧО. Макроскопическими признаками деструктивных форм ОА является:
утолщение диаметра ЧО и его ригидность, гипремия или багровый цвет о
т-
ростка, наложения фибрина, перфорация ЧО. Если
отмечается только лишь
9


инъекция сосудов серозы ЧО при отсутствии других признаков деструкти
в-
ного воспаления, то

ключевым методом определения ригидности ЧО отрос
т-
ка является его пальпация браншами инструмента и вывешивание на инстр
у-
менте. Если ЧО не свисает

на инструменте «симптом карандаша +», то нео
б-
ходимо расценивать это как флегмонозный аппендицит и выполнять аппен
д-
эктомию, если же имеется свободное свисание на инструменте «симптом к
а-
рандаша
-

», то необходимо отказаться от аппендэктомии и выполнить дал
ь-
н
ейшую ревизию органов брюшной полости, малого таза, лимфоузлов бр
ы-
жейки тонкой кишки.

При выявлении дес
т
руктивного аппендицита предпочтительнее трансформ
и-
ровать диагностическую лапароскопию в лапароскопическую

аппендэкт
о-
мию.

Рекомендуемый объем обязательн
ых и дополнительных методов диагностики
при остром аппендиците на 1
-
е и 2
-
е сутки

находится

в приложении 1.


ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Перед операцией производится опорожнение

мочевого пузыря, гигиенич
е-
ская обработка зоны

предстоящей операции, выведение
желудочного

соде
р-
жимого толстым зондом (по показаниям).

Медикаментозная предоперацио
н-
ная

подготовка проводится по общим правилам. Основаниями для нее явл
я-
ются:

распространенный перитонит, сопутствующие заболевания в стадиях
суб
-

и декомпенсации,

органные и

системные дисфункции.

Обязательными
являются предоперационная

антибиотикопрофилактика и предупреждение
тромбоэмболических осложнений.


АНЕСТЕЗИОЛООГИЧЕСКОЕ

ОБЕСПЕЧЕНЕ.

10


Эндотрахеальный

или ларингеально
-
масочный наркоз, спинальная или эп
и-
дуральная

анестези
я с

потенцированием
.


ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕ
НДИЦИТА.

Острый аппендицит является показанием к неотложной аппендэктомии. При
установленном диагнозе острого аппендицита оперативное лечение должно
быть начато
как можно быстрее

с момента установления диагноза.

В

стаци
о-
нарах, располагающих возможностью применения минимально инвазивных
вариантов аппендэктомии, диагностическую лапароскопию целесообразно
выполнять всем больным, у которых предполагается наличие острого аппе
н-
дицита (исключение распространенный апппенди
кулярный перитонит с пр
о-
явлениями тяжелого абдоминального сепсиса или септического шока).

Прот
и
вопоказания к аппендэктомии:

1.

Аппендикулярный инфильтрат, выявленный до операции (показано ко
н-
сервативное лечение).

2.

Плотный неразделимый инфильтрат, выявленный ин
траоперационно (п
о-
казано консервативное лечение)
.

3.

Периаппендикулярный абсцесс, выявленный до операции без признаков
прорыва в брюшную полость (показано перкутанное дренирование пол
о-
сти абсцесса, при отсутствии технической возможности


вскрытие а
б-
сцесса вн
ебрюшинным доступом).

4.

Периаппендикулярный абсцесс, выявленный интраоперпационно при
наличии плотного неразделимого аппендикулярного инфильтрата
.

5.

Инфекционный шок (требуется предоперационная коррекция в отделении
реанимации).

Виды оперативного

вмештельства
(аппендэктомии):

11


1
. Лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ)
: предпочтительный способ
минимально инвазивного выполнения аппендэктомии для хирургических
стационаров, имеющих соответствующее техническое оснащение и подг
о-
товленных хирургов.

ЛАЭ и ОАЭ сопоставим
ы по количеству осложнений. В исследованиях 90
-
х
годов прошлого столетия отмечалось значительное снижение раневых
осложнений после ЛАЭ по сравнению с ОАЭ, однако, после ЛАЭ отмечалось
увеличение количества послеоперационных абсцессов брюшной полости.
Недав
ние исследования показывают схожие результаты в отношении колич
е-
ства итраабдоминальных послеоперационных осложнений после ЛАЭ и
ОАЭ, связанных с накоплением опыта хирургов и увеличения изучаемой п
о-
пуляции больных

ЛАЭ может рассматриваться как золот
ой стан
дарт в лечении ОА.


ЛАЭ предпочтительна у больных с ожирением и у больных пожилого возра
с-
та.

Удаление неизмененного
ЧО

при отсутствии другой патологии брюшной п
о-
лости возможно, если имелся анамнез аппендикулярной колики при наличии
верификации каловой обст
рукции по предоперационным данным (УЗИ, КТ,
МРТ) или данным лапароскопии.

Техника ЛАЭ предполагает обработку культи отростка

одной или
двумя

л
и-
гатурами с формированием простых узлов или петлей Редера

без

ее

перит
о-
н
е
зации. Мобилизацию червеобразного отростк
а рекомендуется производить
с помощью электро
-
, либо ультразвуковой коагуляции либо, оборудования,
обеспечивающего эффект сплавления коллагеновых структур кровеносных
сосудов. При этом осуществляется поэтапное пересечение брыжейки. Отр
о-
сток извлекается из
брюшной полости в контейнере.

12


Касательно обработки культи отростка, обнаружено, что использование
степлера не уменьшает время операции и количество раневых внутрибрю
ш-
ных осложнений. Высокая стоимость степлера позволяет сделать выбор в
пользу закрытия петле
й Редера. Однако, если ЛАЭ выполняется хирургом с
опытом мене 30 операций в ночное время (без надзора опытного хирурга)
использование степлера может рассматриваться как преимущество.

При наличии реактивного выпота лучше применять только эвакуацию эксс
у-
дата

без лаважа брюшной полости, т.к. последнее сопровождается увелич
е-
нием количества абсцессов брюшной полости.

Золотым стандартом является 3
-
х портовая ЛАЭ.

Однопортовая ЛАЭ пока уступает 3
-
х портовой.

NOTES

аппендэктомия выполняется в строго контролируемых
клинических
исследованиях или экспериментальных протоколах.

Fast
-
track протоколы для послеоперационного периода могут быть примен
е-
ны и являются предметом дальнейшего изучения при остром аппендиците.

Противопоказания к лапароскопической

аппендэктомии:

нево
зможность
визуализации ЧО
;

распространенный перитонит с признаками выраженного
пареза ЖКТ,
т.е. сомнения в качественной визуализации и эффективност
и-
лапароскопической санации брюшной полости
, а так же необходимость
назоинтестинальной декомпрессии тонкой ки
шки
;

общие противопоказания
к выполнению карбоксиперитонеума.

Ограничения

лапароскопической аппендэктомии
:
выраженная воспал
и-
тельная инфильтрация основания червеобразного отростка и купола слепой
кишки

из
-
за высокого риска прорезывания и/или петли Рёдера
и несосто
я-
тельности культи ЧО
.

В данной ситуации вопрос о продолжении ЛАЭ до
л-
жен решаться совместно с ответственным хирургом либо заведующим пр
о-
13


фильным отделением
,

либо хирургом, имеющим больший опыт выполнения
ЛАЭ. При высоком риске несостоятельности куль
ти следует выполнить ее
перитонезацию с помощью кисетного интракорпорального шва. Если
форм
и-
рование кисетного шва невозможно из
-
за выраженной инфильтрации стенки
купола слепой кишки, то возможно применение линейно
-
режущего эндоск
о-
пического степлера с береж
ной резекцией инфильтрированной части купола
слепой кишки в пределах здоровых тканей. Если отсутствует возможность
наложение кисетного шва и применения степл
е
ра, то целесообразно выпо
л-
нение лапароскопически
-
ассистированной аппендэктомии.

2
. Лапароскопически
-
ассистированная

аппендэктомия
: способ мин
и-
мально инвазивного выполнения аппендэктомии,

либо альтернатива конве
р-
сии, когда на любом этапе ЛАЭ устанавливается, что ее выполнение связано
с высоким риском развития осложнений. Через небольшой

разрез под ко
н-
тролем лапароскопа захватывают ЧО и выводят его наружу. Дальнейшая
техника аппендэктомии идентична классической. Санацию брюшной полости
можно осуществить как традиционно
,

так илапароскопически.
Противоп
о-
казания:
аналогичны ЛАЭ.


3
.
Традицио
нная (открытая)

аппендэктомия (ОАЭ) из доступа по Волк
о-
вичу
-
Дьяконову.

Рекомендуется при отсутствии возможности круглосуто
ч-
ного использования эндовидеохирургического комплекса и обученной бр
и-
гады хирургов. Общие рекомендации: брыжейка отростка перевязывает
ся
или прошивается с последующим пересечением, культя отростка перевяз
ы-
вается, затем погружается кисетным и Z
-
образным швами. Рекомендуется
использование атравматических нитей.

Традиционно выполняется антегра
д-
ным способом (от верхушки ЧО к его основанию),
но при фиксации верху
ш-
киможет быть выполнена ретроградная аппендэктомия с предварительной
перевязкой и пересечением основания ЧО отростка и его мобилизацией в
14


строну верхушки. При наличии гнойного или калового выпота в брюшной
полости обязательно оставлени
е дренажной трубки в полости малого таза,
выведенной через дополнительный разрез.
Противопоказания к аппендэ
к-
томии доступом по Волковичу
-
Дьяконову
: распространенный перитонит
(любые признаки тяжелого сепсиса, септического шока, сомнения в эффе
к-
тивности одн
омоментной санации брюшной полости).

4. Срединная лапаротомия.

Показана больным с распространенным аппе
н-
дикулярным перитонитом с выраженным парезом ЖКТ, сопровождающимся
увеличением внутрибрюшного давления (компартмент
-
синдром). Помимо
основного хирургичес
кого приёма (аппендэктомия) операция, как правило,
дополняется назоинтестинальной интубацией, дренированием пораженных
отделов брюшной полости и лапаростомией.

При выявлении распростране
н-
ного перитонита во время лапароскопической аппендэктомии прежде всего

следует руководствоваться степенью пареза тонкой кишки. Выраженный п
а-
рез (тотальный парез тонкой кишки с дилатацией кишечных петель более 4
см в диаметре) должен являться показанием к широкой срединной лапарот
о-
мии
.

Особенности тактики при остром аппендици
те у беременных.

При поздних сроках беременности могут быть отрицательные симптомы ра
з-
дражения брюшины (Щеткина
-
Блюмберга, Воскресенского) и, как правило,
хорошо выраженпсоас
-
симптом Образцова, а в ряде случаев симптомы Си
т-
ковского и Бартомье
-
Михельсона. М
етодом выбора обезболивания при оп
е-
рации у беременных является спинномозговая анестезия.

Следует учитывать изменение положения слепой кишки во второй половине
беременности при проецировании разреза передней брюшной стенки. Реал
ь-
ная угроза выкидыша при преж
девременной родовой деятельности после а
п-
пендэктомии требует щадящей хирургической техники, назначения в пред
-

и
15


послеоперационном периодах препаратов, понижающих тонус матки (прог
е-
стерон, витамин Е, 25% раствор сернокислой магнезии внутримышечно и
т.д.),
и наблюдения больной акушером
-
гинекологом.

Несмотря на литературные данные, свидетельствующие о безопасности ЛАЭ
у беременных, преимущества ЛАЭ незначительны, однако риск гибели плода
выше, чем при ОАЭ, что может являться поводом для отказа от ЛАЭ.


ПАТОМО
РФОЛОГИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.

Катаральный аппендицит
.

Форма острого аппендицита, являющаяся

осложнением другого воспалительного процесса в

брюшной полости с пе
р-
вичным поражением

органов малого таза, лимфатических узлов, тонкой
кишки и т.п.

Воспаление распр
остраняется преимущественно в поверхнос
т-
ных слоях ЧО.

При выявлении ката
рального аппендицита
показана ревизия
органов брюшной полости (80


100 см подвздошной кишки, корень бр
ы-
жейки)

и органов малого таза для выявления исключения

другого первичного
воспалит
ельного процесса.

Следует помнить, что удаление
ЧО
, имеющего
лишь вторичные

незначительные изменения на серозной оболочке,

и даже
неизмененного отростка может повлечь за

собой возникновение дополн
и-
тельных

осложнений. Кроме

того, послеоперационные расстройс
тва или

осложнения, обусловленные «попутной»

аппендэктомией, способны серьезно
затруднить

поиски реальной причины болевого синдрома,

приведшего пац
и-
ента на операционный стол.

В случаях, когда операционная находка

(«кат
а-
ральный» аппендицит) не соответствует

клинической

картине

и

данным

и
н-
траоперационной ревизии, поиски реальной

причины ургентного приступа
должны быть

продолжены в раннем послеоперационном

периоде.


Флегмонозный аппендицит.

ЧО при флегмонозном воспалении значител
ь-
но утолщён, покрыт наложениям
и фибрина, серозная оболочка и брыжеечка
16


отёчны, ярко гиперемированы. Такие же наложения могут быть на куполе
слепой кишки, париетальной брюшине и прилегающих петлях тонкой кишки.
В брюшной полости почти всегда выявляют выпот, часто мутный из
-
за
большого к
оличества лейкоцитов. В просвете червеобразного отростка, как
правило, содержится жидкий, серого или зелёного цвета гной. Слизистая
оболочка ЧО отёчна, легко ранима, нередко покрыта множественными эр
о-
зиями и свежими язвами.


Микроскопически во всех слоях
Ч
О
будет выя
в-
ляться массивная лейкоцитарная инфильтрация.


Э
мпиема червеобразного отростка.
Ра
зновидность флегмонозного восп
а-
ления, при котором в результате рубцового процесса или закупорки каловым
камнем в просвете отростка образуется замкнутая полость, за
полненная гн
о-
ем. Морфологическая особенность этой формы аппендицита заключается в
том, что воспалительный процесс редко переходит на брюшинный покров.
ЧО при эмпиеме колбовидно вздут и напряжён, содержит большое колич
е-
ство гноя. Серозная оболочка ЧО выгляд
ит менее изменённой: тусклая, гип
е-
ремированная, но без наложений фибрина. Микроскопически в слизистой
оболочке и подслизистом слое выявляют значительную лейкоцитарную и
н-
фильтрацию, убывающую по направлению к серозной оболочке.

Гангренозный аппендицит

хара
ктеризуется некротическими изменениями в
органе. Тотальный некроз встречают сравнительно редко, в подавляющем
большинстве случаев зона некроза охватывает небольшую часть отростка.
Некрозу способствуют располагающиеся в просвете отростка каловые камни
и ино
родные тела. Макроскопически некротизированный участок грязно
-
зелёного цвета, рыхлый и легко рвётся, остальная часть червеобразного о
т-
ростка выглядит так же, как при флегмонозном аппендиците. На органах и
тканях, окружающих воспалённый червеобразный отрост
ок, видны фибр
и-
нозные наложения. В брюшной полости часто содержится гнойный выпот с
каловым запахом. Посев этого выпота даёт рост типичной толстокишечной
флоры. Микроскопически в участке деструкции слои червеобразного отрос
т-
17


ка не удаётся дифференцировать,
они имеют вид типичной некротизирова
н-
ной ткани, в остальных отделах отростка наблюдают картину флегмонозного
воспаления.

При флегмонозном, гангренозном аппендиците и эмпиеме ЧО должна
быть выполнена аппендэктомия одним из рекомендуемых выше спос
о-
бов.


ОСЛО
НЕНИЯОСТРОГОАППЕНДИЦИТА

Аппендикулярный инфильтрат.

При выявлении а
ппендикулярного и
н-
фильтрата
показана госпитализация. Если аппендикулярный инфильтрат в
ы-
явлен

до операции
,

при отсутствии признаков абсцедирования по данным
УЗИ, либо КТ, либо МРТ показано
консервативное лечение

(антибиоткот
е-
рапия)
.

Госпитализация необходима для наблюдения с целью исключения
либо раннего выявления абсцедирования инфильтрата. С этой целью необх
о-
димо выполнение

УЗИ или КТ в динамике в течение 5 суток.


Тактика при аппендикуля
рном инфильтрате, выявленном интраоперационно:

рыхлый инфильтрат


аппендэктомия, плотный инфильтрат, не разделимый
тупым путем тупфером, либо лапароскопическими инструментами с пом
о-
щью тракции и контртракции


консервативное

лечение. Не рекомендуется
остро
е разделение инфильтрата во избежание кровотечений и травмы кише
ч-
ной стенки.

Всем больным после разрешения инфильтрата с целью онкологической
настороженности должна быть выполнена колоноскопия.

Через 6 месяцев п
о
сле разрешения

инфильтрата больные должны бы
ть
осмотрены. Интервальная аппендэктомия должна быть выполнена при рец
и-
диве ОА либо при наличии
у пациента
жалоб, ухудшающих качество жизни
.

18


Интервальная аппендэктомия может выполняться лапароскопическим спос
о-
бом.

Периаппендикулярный абсцесс.

При выявлении

периаппендикулярного а
б-
сцесса на дооперационном этапе без признаков
перитонита предпочтительно
перкутанное вмешательство (
пункции или дренирования
) под ультразвук
о-
вым или КТ
-
наведением
.
Если
размер абсцесса не превышает 5,0 см

или если
при нельзя определи
ть безопасную трассу, т.е


на пути прохождения пункц
и-
онной иглы находится стенка кишки,
то целесообразнее
выполня
т
ь

пункц
и-
онную санацию гнойной полости
. При размерах полости абсцесса превыш
а-
ющих 5,0 см в диаметре целесообразно дренирование абсцесса либо
одном
о-
ментно на стилет
-
катетере либо по Сельдингеру. При размерах полости 10,0
см и более, либо при наличии затеков необходимо установка второго либо
дренажа

для содания дренажно
-
промывной системы

для обеспечения полн
о-
ценной санации. В послеоперационном п
ериоде необходимы регулярныые
санации (2
-
3 раза в сутки), УЗИ
-
контроль дренированной зоны.

При отсутствии

ультразвуковой и КТ
-
навигации для перкутанного дренир
о-
вания
нобходимо

вскрывать и дренировать

периаппендикулярный абсцесс
внебрюшинно

(доступом по Пир
огову)
.

В случаях
неполного удаления
ЧО
,

флегмоны купола слепой кишки и

высоком риске несостоятельнос
ти швов
купола слепой кишки
целесообразна

дополнительная экстраперитонизация
купола

слепой кишки, для отграничения зоны возможной

несостоятельности
швов от

свободной брюшной

полости.

Перфорация червеобразного отростка.

Как правило, выявляется при га
н-
гренозном аппендиците.
М
ожет выявляться во всех отделах ЧО (верхушка,
тело, основание).

П
ерфорации ЧО
сопровождается попаданием
высококо
н-
таминированного содержим
ого просвета

ЧО и

ЖКТ в брюшн
ую

полост
ь.
Аппендэктомия должна дополняться дренированием брюшной полости и а
н-
тибиоткотерапией в послеоперационном периоде.

19


П
еритонит

аппендикулярного происхождения
.

С
ерозный перитонит
.

Выявление светлого прозрачного выпота в
брюшной
полости при неосложненных формах ОА требует его эвакуации

(посев)
. Др
е-
нирование и назначение
антибиотикотерапии в данном случае не требуется.

Местный гнойный перитонит.

При местном гнойном перитоните (до двух

анатомических областей) выполняется эва
куация экссудата и дренирование
брюшной полости (посев выпота). Рутинное промывание брюшной полости
физиологическим раствором или антисептиками не рекомендуется из
-
за п
о-
вышения риска развития внутрибрюшных абсцессов.

Распространенный гнойный перитонит.

Вы
явление гнойного выпота, з
а-
нимающего более двух анатомических областей не должно являться показ
а-
нием к конверсии во время ЛАЭ. В этом случае должна осуществляться эв
а-
куация экссудата с обильным промыванием брюшной полости (до 6
-
8л) ф
и-
зиологического раствор
а с последующим дренированием пораженных обл
а-
стей брюшной полости. Необходимо помнить, что лапароскопия имеет пр
е-
имущества для осмотра и доступ ко всем областям брюшной полости в отл
и-
чие от доступа по Волковичу
-
Дьяконову.

Распространенный и диффузный перит
онит,
осложненный выраженным п
а-
резом ЖКТ,

компартмент
-
синтромом,

тяжелым сепсисом или септическим
шоком, требует соответствующего лечения из широкого лапаротомного д
о-
ступа и соответствующей программы послеоперационного ведения

в отдел
е-
нии реанимации и инте
нсивной терапии
.

Сепсис.

При аппендиците, осложненном

пилефлебитом,

тяжелым

абдом
и-
нальным сепсисом и септическим шоком,

перитонеальный выпот и содерж
и-
мое абсцессов

рекомендуется направлять на экспресс
-
исследование.

Лечение
абдоминальног о сепсиса впослеопе
рационном периоде должно проводиться
в условия реанимационного отделения
.

20



РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АППА
РАТНО
-
ИНСТРУМЕНТАЛЬНОМУ И
МАТЕРИАЛЬНОМУОБЕСПЕЧ
ЕНИЮ СТАЦИОНАРОВ

Р
абочее место анестезиолога: наркозный

аппарат, разводка кислорода; пр
и-
способления для

интубации т
рахеи, катетеризации вен, мочевого

пузыря, ж
е-
лудка
; кардиомонитор или

пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуум
-
аспиратор;

Операционное оборудование:

электрохирургический блок; операционный
стол с
возможностью

изменения положения больного
, комплект белья хиру
р-
г
ического универсальный стерильный, атравматический шовный материал.

Эндовидеохирургический
комплекс

оборудования и инструмен
тов
-

ко
м-
плектация для

эндовидеохирургической

аппендэкто
мии. иглодержатель об
я-
зателен
;

электрохирургический блок с возможностью

бип
олярной коагул
я-
ции (желательно


с

функцией сплавления коллагеновых структур или

ул
ь-
тразвуковой коагуляции и диссекции);• специальные лигатурные и шовные

материалы, в том числе устройства для петлевого

лигирования со скольз
я-
щим самозатягивающимся

узлом.

О
бщехирургический набор инструментов;•

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ И БА
КТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИСС
ЛЕДОВ
А-
НИЕ.

В обязательном порядке удаленный червеобразный отросток направляется на
гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов так же
направляется на бактериологи
ческое исследование для идентификации ми
к-
рофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.




21


ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕ
РИОД

Общий анализ крови назначается на 2
-
е сутки после операции. Швы снимают
на 5


8 сутки. Сроки пребывания больных в стационаре, амбулаторное л
е-
чение, реабилитация. Среднее пребывание больных в стационаре после а
п-
пендэктомии 2
-
4 суток. При осложнениях острого аппендицита или осло
ж-
ненном течении послеоперационного периода средний койко
-
день может
быть увеличен.

При сохранении гипертермии на 2
-
е с
утки и более, при пальпирующемся и
н-
фильтрате в зоне операции, при парезе ЖКТ сохраняющемся позднее 2
-
х с
у-
ток необходимо УЗИ или КТ органов брюшной полости для выявления п
о-
слеоперационных осложнений.

Антибиотикопрофилактика и антибактериальная терапия.

При
неосложненном флегмонозном аппендиците достаточно однократного
внутривенного введения антибиотика за 30 минут до операции. Оптимальная
комбинация цефалоспаринов III поколения 1гр+метронидазол 500мг. При
продолжительности операции более 2 часов целесообраз
но повторить да
н-
ную комбинацию. Наличие серозного (светлого, прозрачного) экссудата ра
с-
ценивается как реакция брюшины на воспаление ЧО и не рассматривается
как показание для назначения антибиотикотерапии в послеоперационном п
е-
риоде.

При местном и распрост
раненных формах гнойного и калового перитонита
аппендикулярного генеза антибактериальная терапия начинается в процессе
предоперационной подготовки, продолжается во время операции и в посл
е-
операционном периоде. Целесообразно назначать комбинацию из цефало
с-
п
аринов III поколения + аминогликозиды + метронидазол.

Протокол ведения больного в хирургическом отделении находится в прил
о-
жении 2.

22



Приложение 1

Рекомендуемый объем обязательных и дополнительных методов диагностики
при остром аппендиците на 1
-
е и 2
-
е сутк
и

Обязательные методы обследования

Дополнительные методы исследования



1 сутки

2 сутки

Посл
е-
дующие
дни

Физикальные мет
о-
ды исследования

Осмотр хирурга

Осмотр лечащ
е-
го врача

Осмотр
лечащ
е-
го врача








Инструментальные
методы

исследования

ЭКГ




П
ри сомнительном диагнозе о. аппе
н-
дицит:

либо

КТ
-
органов брюшной полости.


УЗИ брюшной полости при отсутствии
КТ

либо

Диагностическая лапароскопия при
отсутствии КТ и УЗИ.


УЗИ органов малого таза и влагали
щ-
ное исследование у

женщин для ди
ф-
ференциальной д
иагностики острого
аппендицита и острой гинекологич
е-
ской патологии

Рентгенография органов грудной кле
т-
ки

при подозрении на пневмонию




23


Лабораторные м
е-
тоды исследования

Клинический анализ крови

● Клинический анализ мочи

●RW, ВИЧ, Гепатиты «В» и «С».

●Би
охимический анализ крови: общий
белок, мочевина, креатинин, билир
у-
бин, АСТ, АЛТ, К, Na


Определение группы крови и резус
-
фактора

Клин анализ
крови





Морфологическое
исследование оп
е-
рационного матер
и-
ала

Гистологическое исследование уд
а-
ленного червеобр
азного отростка



Микробиологическое исследование
биоматериала (при наличии выпота в
брюшной полости)



Консультации сп
е-
циалистов

Гинеколог (у женщин)

Анестезиолог

Терапевт (по назначению анестезиол
о-
га)


















24


Приложение 2

Протокол ведения
больного в хирургическом отделении

Мероприятия

1
-
е
сут

2
-
е
сут

3
-
е
сут


Инструктирование пациента о правилах внутреннего
распорядка

+



Регистрация медсестрой в журнале движения бол
ь-
ных, заказ питания

+



Осмотр пациента лечащим врачом, дежурным хиру
р-
г
ом

+



Оформление лечащим врачом протокола осмотра и
листа назначений

+



Выполнение анализов крови и мочи и рентгенография
органов грудной клетки

+



Консультация гинеколога (у женщин)

+



ЭКГ

+



Осмотр анестезиолога, премедикация

+



Подготовка оп
ерационного поля

+



Операция не позднее 2 ч. с момента установления д
и-
агноза

+



Пребывание в палате пробуждения или ОРИТ

+



Термометрия, контроль, А/Д

+

+

+

Диета:

стол ЩД


+

+

Перевязка


+


Удаление дренажа




Обезболивание :кетонал 100мг вну
трь 2 раза в сутки,

Эфералган 2 т 2
-
3 раза в сутки


+

+

Антибиотикопрофилактика.

Цефазолин 1,0 в/в интраоперационно

Резерв ципрофлоксацин 200 мг в
\
в

+



Антибиотикотерапия при перитоните, инфильтрате,
абсцессе

Ципрофлоксацин 200 мг 2 раза в день + мет
рогил 500
мг 3 раза в день.

Резерв (1): цефтриаксон1 г 2 раза в день

+ метрогил 500 мг 3 раза в день

Резерв (2): аугментин1,2 г 3 раза в день

+ метрог
ил 500 мг 3 раза в день

+

+

+

Наблюдение дежурным хирургом

+

+

+

Осмотр больного лечащим врачом

+

+

+

Оформление лечащим врачом протоколов осмотра и
листа назначений

+

+

+


25


Рабочая группа:

Сажин А.В.

Затевахин И.И.

Федоров А.В.

Луцевич О.Э.

Шулутко А.М.

Ермолов А.С.

Гуляев А.А.

Прудков М.И.

Лядов К.В.


Приложенные файлы

  • pdf 9436314
    Размер файла: 609 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий