Anesteziologia_Prakticheskiy_navyk

2) смерть мозга
Смерть мозга это необратимое прекращение всех функций мозга; в некоторых случаях необходимо подтвердить смерть ствола мозга. При этом функция спинного мозга ниже уровня C1 может еще сохраняться. Если надежды на восстановление функции мозга нет, то установление смерти мозга освобождает всех имеющих отношение к больному от неоправданных надежд и долгой тревоги, а семью больного и общество от финансового бремени. Кроме того, установление смерти мозга позволяет также более эффективно использовать медицинские ресурсы, а иногда и изымать органы для трансплантации.
Критерии смерти мозга применимы только при исключении гипотермии, метаболических и эндокринных нарушений, нервно-мышечной блокады, а также действия лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС. Если после применения препаратов, угнетающих ЦНС, не прошло 72 ч, то необходимо измерить их концентрацию в сыворотке для исключения остаточного действия. За больным необходимо наблюдать достаточно долго, с тем чтобы с приемлемой вероятностью установить необратимое прекращение функций мозга. К общепринятым клиническим критериям смерти мозга относят:
1. Кома.
2. Отсутствие самостоятельных движений, а также отсутствие декортикационной или децеребраци-онной позы (у некоторых больных могут сохраняться спинномозговые рефлексы).
3. Отсутствие стволовых рефлексов, включая зрачковый, роговичный, окуловестибулярный (калорический) и рвотный (и/или кашлевой).
4. Отсутствие самостоятельного дыхания в течение 3 мин после повышения РаСО2 до 50-60 мм рт. ст. (при хронической гиперкапнии может потребоваться индукция умеренной гипоксемии).
Клинические признаки смерти мозга следует проверять не менее 2 раз, причем промежуток между исследованиями должен быть не менее 2-х часов. Исследования должны проводиться не менее чем двумя врачами (желательно, чтобы один из них был неврологом или нейрохирургом). Тест с подтверждением апноэ проводят в последнюю очередь, поскольку он оказывает неблагоприятное влияние на ВЧД. В некоторых центрах для подтверждения смерти мозга необходимо продемонстрировать изолинию на ЭЭГ, отсутствие акустических стволовых ВП, или же отсутствие мозгового кровотока по данным ангиографии или транскраниального доппле-ровского УЗИ.
5) Основные этапы СЛМ реанимации:
Определить есть ли сознание
Оценить состояние зрачков, их реакцию на свет
Определить дышит ли человек
Определить пульсацию на сонной артерии
следует позвать кого-либо на помощь и вызвать скорую помощь, обратив внимание на необходимость прибытия реанимационной бригады.
Пострадавшего следует уложить на жесткое основание (голова, шея и грудная клетка должны находиться в одной плоскости), освободить шею, грудь и живот от стесняющей одежды
Начать оказывать первую помощь:
«А»-airway open – восстановление и обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.
«В»-breath for victim – искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
«С»-circulation his blood – искусственное поддержание кровообращения путем массажа сердца.



6) Методы первичной СЛМ реанимации


Дети младшего возраста
Дети старшего возраста
Взрослые

Частота вдуваний воздуха в легкие
20/мин
20/мин
10-12/мин

Место проверки пульса
Плечевая или бедренная артерия
Сонная артерия
Сонная артерия

Частота надавливания на грудину
100-120/мин
100/мин
80-100/мин

Глубина вдавливания грудины
1-2 см
2-4 см
4-6 см

Методика наружного массажа сердца
Двумя или тремя пальцами
Проксимальной частью ладони
Обе кисти положены друг на друга. Нажатие осуществляется прокси-мальной частью нижерасположенной ладони.

Отношение частоты надавливаний на грудину к частоте вдуваний
Два реаниматора Один реаниматор
5:1 5:1
5:1 5:1
5: 15:2

Метод удаления инородного тела из дыхательных путей
Удары по спине и толчки в грудную клетку
Прием Геймлиха
Прием Геймлиха


















Основные реанимационные мероприятия: главные принципы:
«А»-airway open – восстановление и обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.
Этап А - восстановление проходимости дыхательных путей
На этом этапе необходимо:

· проверить проходимость верхних дыхательных путей;

· при необходимости восстановить их проходимость;

· открыть рот.
Оказыв
ающий помощь должен занять положение сбоку от головы пострадавшего. Поворачивают голову набок, раскрывают рот, зафиксировав челюсти 1-м и 2-м пальцами. Затем вводят в рот сомкнутые выпрямленные 2-й и 3-й пальцы другой руки, круговым движением проверяют полость рта, зубы. При наличии инородных тел их удаляют. Пальцем, обернутым носовым платком, марлей очищают рот от слизи. После этого выполняют тройной прием П. Сафара - разгибание головы, выдвижение вперед нижней челюсти, открывание рта. Благодаря ему обеспечивается хорошая проходимость дыхательных путей при проведении искусственной вентиляции легких. Выполняется это следующим образом. Одну руку укладывают на лоб так, чтобы 1-й и 2-й пальцы находились по обе стороны носа; другую руку подводят под шею. Одновременным движением одной руки кзади, второй - кпереди разгибают (запрокидывают) голову назад; при этом рот обычно открывается. Следует помнить, что запрокидывание головы должно производится без насилия, до появления препятствия. При подозрении на травму шейного отдела разгибать голову не следует. Следующим элементом является выдвижение нижней челюсти и открытие рта. Обязательно необходимо достичь смещения нижней челюсти кпереди: нижние передние зубы должны несколько заходить кпереди относительно верхних зубов. Выдвижение вперед нижней челюсти обеспечивает освобождение дыхательных путей от запавшего языка, который закрывает вход в гортань. В некоторых случаях из-за спазма жевательной мускулатуры рот остается закрытым. В таких случаях прибегают к его насильственному открытию. Осуществить это можно двумя способами: двухсторонний захват нижней челюсти, передний захват нижней челюсти.
В некоторых случая открыть рот может не удаться, тогда искусственную вентиляцию придется проводить через нос.
«В»-breath for victim – искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
После восстановления проходимости верхних дыхательных путей сразу начинают проводить искусственную вентиляцию легких. Для этого пользуются экспираторными методами «рот в рот», «рот в нос», у новорожденных и детей младшего возраста - «рот в рот и в нос одновременно». Применяемые раннее методы Сильвестра и Шюллера, основанные на сдавлении грудной клетки (вдох пассивный), в настоящее время оставлены, как малоэффективные. В отличие от них, дыхание «рот в рот» и «рот в нос» обеспечивает активный вдох, а выдох осуществляется пассивно. Во время проведения искусственной вентиляции «рот в рот» реаниматор использует свои легкие и диафрагму для раздувания легких пациента. Разумеется, поступающий воздух не будет идентичен атмосферному, однако выдыхаемый воздух, разбавленный газом из мертвого пространства, ближе по своему составу к атмосферному, чем к альвеолярному. Поэтому, если реаниматор обеспечивает адекватный дыхательный объем и частоту вентиляции, артериальная кровь пострадавшего будет оксигенирована до уровня, достаточного для выживания тканей.
Методика проведения искусственной вентиляции
На рот больного накладывают марлевую салфетку, платок или любую другую неплотную ткань. Голову удерживают в запрокинутом положении, рукой смещая нижнюю челюсть вперед. При проведении ИВЛ способом «изо рта в рот», рукой, находящейся у лба пострадавшего, зажимают нос. Затем делают глубокий вдох, плотно прижимают свой рот ко рту больного и вдувают в его легкие выдыхаемый воздух. Объём вдуваемого воздуха должен быть около 1-1, 5 л. При меньшем объеме нужного эффекта не будет. Вдувание необходимо проводить быстро и резко (продолжительность вдоха) 1, 5-2 сек. Число дыханий – 10-12 в минуту. Выдох осуществляется пассивно, его продолжительность в 2 раза больше вдоха. При проведении ИВЛ способом «изо рта в нос» вдувание воздуха производится через нос. Рот пострадавшего закрывается рукой, при этом одновременно смещают нижнюю челюсть вперед для предупреждения западания языка. Во время проведения ИВЛ необходимо постоянно контролировать проходимость дыхательных путей. Оценивают эффективность ИВЛ по экскурсии грудной клетки расширение её при вдувании и спадение при выдохе. Вздутие эпигастральной области свидетельствует о раздувании желудка. В этом случае появляется опасность затекания пищевых масс из желудка в дыхательные пути. В такой ситуации следует проверить проходимость дыхательных путей или изменить положение головы. ИВЛ можно также проводить с помощью дыхательной трубки, маски от дыхательного аппарата или мешком типа АМБУ.
«С»-circulation his blood – искусственное поддержание кровообращения путем массажа сердца.
Массаж сердца может быть закрытым и открытым. Наиболее часто применяют закрытый массаж. Применение открытого массажа ограничено ситуацией остановки сердца во время проведения торакальных и внутрибрюшиных (трансдиафрагмальный массаж) оперативных вмешательств.
Закрытый массаж сердца.
Сущность метода заключается в том, что в результате сдавливания сердца между грудиной и позвоночником осуществляется движение крови по магистральным сосудам. Обеспечивается это двумя механизмами:
1. В результате прямого сдавливания сердца и благодаря наличию клапанов, кровь выталкивается из его полостей в нужном направлении.
2. В результате колебаний внутригрудного давления (внутригрудной насос) кровь из легких поступает к сердцу и в большой круг кровообращения, что также способствует восстановлению кровотока. Эластичность грудной клетки обеспечивает расширение сердца в период между сдавлениями, в этот момент оно вновь заполняется кровью, а в легких кровь оксигенируется. Если массаж проводится правильно, то он обеспечивает достаточный мозговой и коронарный кровоток. Для сохранения жизнеспособности клеток мозга мозговой кровоток должен быть не ниже 20% от нормы, а для восстановления и поддержания сознания не менее 50%.
Методика выполнения закрытого массажа сердца
Больной должен быть уложен на спину на жесткое основание (пол, земля, скамья, кушетка, носилки со щитом). Реаниматор становится сбоку от пострадавшего. Начинать массаж следует с прекардиального удара( если причиной остановки сердца была фибрилляция желудочков). Кулаком с высоты 15-20 см наносят два удара по грудной клетке в точке компрессии. При отсутствии эффекта-восстановления сердечных сокращений приступают к проведению массажа Если пульс не определяется, следует немедленно начать непрямой массаж сердца. Пальпируют мечевидный отросток. На нижнюю часть грудины выше мечевидного отростка накладывают прокси-мальную часть ладони одной руки, а на ее тыльную поверхность ладонь другой руки. Пальцы рук могут быть переплетены или разогнуты. Плечи реаниматора должны располагаться прямо над сомкнутыми кистями, а руки выпрямлены в локтях, так чтобы массаж осуществлялся всей тяжестью верхней половины тела. Надавливания на грудину осуществляются строго вертикально вниз. При каждом надавливании грудина должна смещаться на 4-6 см у взрослых и 2-4 см у детей старшего возраста. После каждого нажатия следует полностью прекратить давление на грудную клетку, но прокси-мальная часть ладони должна находиться в контакте с нею. У детей младшего возраста надавливают средним и безымянным пальцами на нижнюю треть грудины (приблизительно на толщину одного пальца ниже уровня сосков; глубина вдавливания грудины 1-2 см). Продолжительность надавливания и расслабления должна быть одинаковой. Если реаниматор один, то через каждые 15 надавливаний на грудину нужно проводить 2 вдувания воздуха. Если реаниматоров двое, то через каждые 5 надавливаний нужно проводить 1 вдувание воздуха (продолжительность вдувания 1-1,5 с). Частота надавливаний на грудину 80-100/мин у взрослых, 100/мин у детей старшего возраста, 100-120/мин у детей младшего возраста (таблица 48-1). Адекватность сердечного выброса определяют по пульсу или с помощью капнографии.
Если при проведении реанимации в течение первых 2-3 минут
результатов нет, необходимо:
а) проверить правильность реанимации;
б) осуществить централизацию кровообращения – приподнять
ноги больного на 15 градусов;
в) увеличить силу массажных толчков и глубину вдохов, соблюдая ритм массажа.
Если через 30-40 минут от начала массажа сердца и ИВЛ сердечная деятельность не восстанавливается, реанимацию целесообразно прекратить. При появлении явных признаков смерти реанимация
может быть прекращена раньше. После восстановления дыхания и сердечной деятельности в результате проведения базовой сердечно-легочной реанимации должны проводится дальнейшие реанимационные мероприятия, относящиеся к специализированной реанимации. Поэтому пациент, должен быть в самые короткие сроки доставлен в специализированное отделение.
Методика выполнения открытого массажа сердца
Выше указывалось, что открытый массаж сердца применяется при остановке сердца во время выполнения оперативных вмешательств на органах грудной и брюшной полостей. Выполняется это следующим образом. При вскрытой грудной полости в неё вводят руку. Четыре пальца располагают на задней поверхности сердца, а первый на передней и начинают ритмично сжимать его. Во избежание повреждения миокарда сжатия должны осуществляться всей ладонной поверхностью пальцев, а не только их кончиками. Можно массаж, если позволяет доступ, проводить двумя руками.



7) Восстановление эффективной сердечной деятельности
Смотри закрытый и открытый массаж сердца + Сосудистый доступ:
Некоторые лекарственные препараты, применяемые при СЛР, быстро всасываются при введении через эндотрахеальную трубку (например, лидокаин, адреналин, атропин но не бикарбонат натрия). Эти препараты вводят по катетеру, проведенному за конец эндотрахеальной трубки. Для взрослых дозу препаратов увеличивают в 2-2,5 раза (по сравнению с начальной дозой для в/в введения). Препарат разводят в 10 мл физиологического раствора. Хотя катетеризация вены очень важна, она не имеет приоритета перед обеспечением проходимости дыхательных путей, СЛР и дефибрил-ляцией. Идеальным сосудистым доступом при СЛР является катетер, установленный еще до остановки кровообращения во внутреннюю яремную или подключичную вену. Лекарственные препараты, введенные в периферическую вену, очень медленно достигают сердца, потому что при СЛР периферический кровоток значительно снижен. После каждого введения лекарственного препарата в периферическую вену катетер необходимо промыть (например, введением 20 мл физиологического раствора у взрослых), а также следует придать конечности возвышенное положение, чтобы ускорить поступление препарата к сердцу. Лучше использовать вену локтевой ямки и бедренную вену, нежели вену тыла кисти или подкожную вену ноги. Непрямой массаж сердца можно прервать на короткое время для катетеризации внутренней яремной вены в том случае, если отсутствует реакция на препараты, введенные в периферическую вену.

8) Способы восстановления проходимости дыхательных путей
- смотри приём Сафара - разгибание головы, выдвижение вперед нижней челюсти, открывание рта. Благодаря ему обеспечивается хорошая проходимость дыхательных путей
- Прием Геймлиха при поперхивании у взрослых
- Специализированные реанимационные мероприятия: Применение рото- и носоглоточных воздуховодов, лицевых масок, ларингоскопов, пищеводно-трахе-альных комбинированных трубок и эндотрахеаль-ных трубок

Поперхнувшийся нуждается в немедленной помощи. Обычно пострадавший имеет иссиня-красный (цианотичный) цвет лица, чаще всего держится руками за горло и не может говорить и/или дышать.
Порядок действий при оказании помощи поперхнувшемуся (пострадавший в сознании):
Сжать одну руку в кулак, и той стороной, где находится большой палец, положить ее на живот пострадавшего на уровне между пупком и реберными дугами (в так называемую эпигастральную область живота)
Ладонь другой руки кладется поверх кулака. Быстрым толчком вверх кулак вдавливается в живот. Руки при этом нужно резко согнуть в локтях, но грудную клетку пострадавшего не сдавливать

При необходимости прием повторить несколько раз, пока дыхательные пути не освободятся.
Не следует хлопать пострадавшего по спине это может только ухудшить его состояние!

Порядок действий при оказании помощи поперхнувшемуся (пострадавший без сознания):
Положите пострадавшего на спину
Сядьте верхом на бедра пострадавшего, лицом к голове. Положив одну руку на другую, поместите основание ладони нижней руки между пупком и реберными дугами (в эпигастральную область живота)
Используя вес своего тела, энергично надавите на живот пострадавшего в направлении вверх к диафрагме. Повторите несколько раз, пока дыхательные пути не освободятся.

Если пострадавший не придет в себя, начинайте проведение СЛР (сердечно-легочной реанимации по алгоритму). Пострадавший должен быть обязательно осмотрен врачом, даже при благоприятном исходе.
Прием Геймлиха при поперхивании у детей
Поперхнувшийся не может говорить и/или дышать и нуждается в немедленной помощи.
Порядок действий при оказании помощи поперхнувшемуся ребенку:
Положите ребенка на спину на твердую поверхность и встаньте на колени в его ногах, или держите его на коленях лицом от себя
Положите средние и указательные пальцы обеих рук на живот ребенка на уровне между пупком и реберными дугами
Энергично надавите на эпигастральную область в направлении вверх к диафрагме, не сдавливая грудную клетку.
9) ИВЛ методом «изо рта в рот» осуществляется следующим образом. Оказывающий помощь одной рукой, помещенной на лбу пострадавшего, отгибает его голову назад, одновременно поддерживая ее другой рукой, подложенной под шею и затылок (см. рис. 27). Пальцами руки, расположенной на лбу, закрывают нос, чтобы не было утечки воздуха. Оказывающий помощь плотно охватывает своим ртом рот пострадавшего и производит выдох в его дыхательные пути. Критерий контроля эффективности увеличение объема грудной клетки пострадавшего (см. рис. 28). После того, как грудная клетка расправилась, оказывающий помощь поворачивает свою голову в сторону и у больного происходит пассивный выдох (см. рис. 29). Интервалы дыхательных циклов должны быть в пределах физиологической нормы не чаще 1012 в 1 мин. (1 дыхательный цикл на 45 счетов). Объем выдыхаемого воздуха должен быть примерно на 50% больше обычного объема.
К проведению ИВЛ методом «изо рта в нос» прибегают в том случае, если нет возможности использовать вышеуказанный метод (например, при челюстно-лицевых травмах). Сразу следует отметить, что проводить ИВЛ данным способом более тяжело чисто физически. В основе этого лежат анатомические особенности верхних дыхательных путей (нос, носоглотка): они значительно уже просвета ротовой полости. Методика проведения данного пособия заключается в следующем. Оказывающий помощь одной рукой, расположенной на лбу пострадавшего, запрокидывает его голову назад, а другой рукой поднимает нижнюю челюсть вверх, закрывая рот (см. рис. 30). Дополнительно можно закрыть рот пострадавшего пальцами руки, поднимающей челюсть. Затем реаниматор охватывает нос пострадавшего своими губами и производит выдох (см. рис. 31). Оценка эффективности ИВЛ см. выше.
При использовании мешка Амбу врач находится со стороны головы больного. Одной рукой он запрокидывает голову больного и одновременно плотно прижимает маску к лицу, носовую часть маски I пальцем, а подбородочную - II; III-V пальцами подтягивается подбородок больного кверху, при этом рот закрывается и дыхание осуществляется через нос.
Для уменьшения вероятности инфецирования реаниматолога используют S образные трубки: Восстановить проходимость верхних дыхательных путей проще с помощью использования различных воздуховодов. Наиболее целесообразно применять S-образный воздуховод. Для его введения рот больного раскрывают I и II пальцами левой руки, а трубку продвигают к корню языка так, чтобы ее отверстие «скользило» по нёбу. Необходимо следить, чтобы воздуховод не сместился во время транспортировки. Если все описанные приемы неэффективны, то можно предполагать наличие обтурации воздухоносных путей в нижележащих отделах. В этих случаях требуются прямая ларингоскопия и активная аспирация с помощью вакуумных отсосов, за которой следует интубация трахеи. Последняя манипуляция должна проводиться умело и быстро (за 10-15 с), иначе она теряет всякий смысл.
Основные ошибки при ИВЛ: 1. неразогнутое положение головы больного (при этом воздух поступает в пищевод и желудок); 2. несжатие крыльев носа при [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]; 3. неоткрытие рта при [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]; 4. несинхронность ритма дыхания с компрессиями; 5. преждевременное прекращение ИВЛ.
10) В том случае, когда у пострадавшего одновременно отсутствуют и дыхание и пульс, проводится срочная сердечно-легочная реанимация.
Во многих случаях восстановление работы сердца может быть достигнуто проведением прекардиального удара. Для этого ладонь одной руки размещают на нижней трети груди и наносят по ней короткий и резкий удар кулаком другой руки. Затем повторно проверяют наличие пульса на сонной артерии и при его отсутствии приступают к проведению непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких.
Для этого пострадавшего укладывают на жесткую поверхность, оказывающий помощь помещает свой сложенные крестом ладони на нижнюю часть грудины пострадавшего и энергичными толчками надавливает на грудную стенку, используя при этом не только руки, но и массу собственного тела. Грудная стенка, смещаясь к позвоночнику на 4-5 см, сжимает сердце и выталкивает кровь из его камер по естественному руслу. У взрослого человека такую операцию необходимо проводить с частотой 60 надавливаний в минуту, то есть одно надавливание в секунду. У детей до 10 лет массаж выполняют одной рукой с частотой 80 надавливаний в минуту.
Правильность проводимого массажа определяется появлением пульса на сонной артерии в такт с нажатием на грудную клетку.
Через каждые 15 надавливаний оказывающий помощь дважды подряд вдувает в легкие пострадавшего воздух и вновь проводит массаж сердца.
Если реанимационные мероприятия проводят два человека, то один из них осуществляет массаж сердца, другой – искусственное дыхание в режиме одно вдувание через каждые пять нажатий на грудную стенку. При этом периодически проверяется, не появился ли самостоятельный пульс на сонной артерии. Об эффективности проводимой реанимации судят также по сужению зрачков и появлению реакции на свет.
При восстановлении дыхания и сердечной деятельности пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, обязательно укладывают на бок, чтобы исключить его удушение собственным запавшим языком или рвотными массами. О западении языка часто свидетельствует дыхание, напоминающее храп, и резко затрудненный вдох.
Основные ошибки при [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]: 1. проведение на мягкой или пружинной поверхности; 2. надавливание сбоку от грудины; 3. недостаточность или большая сила компрессии; 4. длительные перерывы массажа сердца (5 секунд).
11) 1. Фибрилляции желудочков редко восстанавливается спонтанно до ритма, который обеспечивает эффективный сердечный выброс, поэтому для ее устранения используется электрическая дефибрилляция (ЭД). При невозможности провести немедленную дефибрилляцию следует начать закрытый массаж сердца и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) во вспомогательном или управляемом режиме. Необходимо прекратить введение лекарственных препаратов с положительным хронотропным эффектом, а также, если фибрилляция желудочков (ФЖ) возникла вследствие катетеризации полостей сердца, удалить катетер. Отсутствие пульса и синкопе следует считать признаком ФЖ даже при невозможности подтвердить это с помощью ЭКГ; в этой ситуации следует немедленно выполнить электрическую дефибрилляцию. Чем раньше проводится дефибрилляция, тем больше вероятность положительного эффекта. Хотя купирование ФЖ является более важным мероприятием, чем сердечно-легочная реанимация (СЛР), но при безуспешной дефибрилляции следует начать СЛР.
2. Оба электрода равномерно покрывают тонким слоем электропроводящей пасты, после чего один из них очень плотно прижимают к телу больного в области верхушки сердца, а другой под правой ключицей. Энергию разряда определяют из расчета 5 Дж/кг у больных с массой тела до 50 кг; в том случае, если масса тела превышает это значение, используют разряд дефибриллятора максимальной энергии. В момент разряда оператор должен избегать контакта с больным. У больного же плотный контакт электродов с кожей предотвращает образование искр, которое может привести к возгоранию в богатой кислородом атмосфере.


3. При неудачной попытке дефибрилляции следует продолжать закрытый массаж сердца и ИВЛ во вспомогательном или управляемом режиме, после чего повторить разряд большей по величине энергии. При рефрактерной к электроимпульсной терапии ФЖ нужно попытаться устранить вероятный метаболический ацидоз введением натрия гидрокарбоната, а также ввести антиаритмический препарат, например лидокаин. Эти препараты можно включить в системый кровоток лишь посредством непрямого массажа сердца, при котором можно добиться сердечного выброса не более 1 л/мин; этим объясняется задержка в начале действия вводимых медикаментов.
4. Если и последующие разряды дефибриллятора не принесут желаемого результата, следует перевести мелковолновую фибрилляцию желудочков в крупноволновую с помощью в/в инъекции 3,0 мл адреналина в разведении 1:10 000, после чего повторяют электроимпульсную терапию.
5. В число обратимых факторов, приводящих к ФЖ, входят повышенная адренергическая активность, гипоксия, действие препаратов с положительным хронотропным эффектом, нарушение кислотно-щелочного баланса, гипокалиемия, гипомагниемия, дигиталисная интоксикация, а также раздражение миокарда при введении внутрисердечного катетера. После дефибрилляции следует провести коррекцию этих факторов во избежание рецидива ФЖ. Частота ФЖ наибольшая в первые минуты после возникновения инфаркта миокарда и начинает снижаться несколько часов спустя; следовательно, необходимо как можно более раннее начало мониторинга сердечного ритма и обеспечение готовности к электроимпульсной дефибрилляции.
12) реанимационных мероприятий оценивается по следующим признакам:
1. Появление реакции зрачков на свет. Сужение зрачков говорит о поступлении крови, обогащенной кислородом, в мозг больного. если зрачки остаются широкими и при этом не реагируют на свет, можно думать о гибели мозга.
2. По ходу проведения закрытого массажа сердца его эффективность контролируется помещением двух пальцев на область проекции сонных артерий; при этом в момент сжатия сердца должна ощущаться пульсация сонной артерии.
Появление пульсации на сонных артериях после кратковременного (не более 3-5 сек) прекращения массажа свидетельствует о восстановлении самостоятельной сердечной деятельности. Если реанимацию проводят два человека, то контроль за пульсом на сонных артериях и состоянием зрачков осуществляет реаниматор, проводящий ИВЛ.
3. Восстановление спонтанного дыхания. Если самостоятельное дыхание в процессе СЛР восстанавливается, становится устойчивым и достаточным по объему, цели первичной СЛР можно считать достигнутыми. Однако не следует забывать о СЛР и в этом случае больной (или пострадавший) не должен ни на минуту выпадать из поля зрения реаниматоров.


Признаки эффективности реанимационных мероприятий: 1. появление синусового ритма сердечных сокращений; 2. восстановление кровообращения с регистрацией АД не ниже 70 мм. рт. ст.; 3. сужение зрачков и появление реакции на свет; 4. восстановление цвета кожных покровов; 5. возобновление самостоятельного дыхания. Признаки оживления: 1. снижение цианоза и бледности; 2. появление спонтанных вдохов; 3. сужение расширенных до этого зрачков; 4. появление пульса на сонных и бедренных артериях независимо от массажа сердца.


13.Критерии прекращения проведения реанимации
Реанимация может быть прекращена только в следующих случаях: - если по ходу СЛР выяснилось, что она больному не показана; - если при использовании всех доступных методов СЛР не отмечено признаков эффективности в течение 30 минут; - при наличии (возникновении) опасности для здоровья проводящих реанимацию; - при возникновении ситуации, представляющей угрозу для жизни окружающих.
-при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга;
-при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).
- при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью.



14.Осложнения реанимации.
Травматические:
-кровоизлияние в миокард, его некроз или расслаивание
-повреждение коронарных сосудов, надрывы мышечных волокон сердца, повреждение проводниковых путей.
- повреждения интимы сосудов с последующим образованием тромба(при катетизации вен), а также разрывы сосудов с массивными внутренними кровотечениям
-травматизация гортани и трахей интубационной трубкой, некроз ткани
- баротравме легких с разрывом легочной ткани, возникновением эмфиземы и развитием пневмоторакса
- травме грудной клетки и плевры (переломы ребер и ранение их обломками париетального листка плевры).
Нетравматические:
- гибель сурфактанта в лёгких, ателектазов и развитие дыхательной недостаточности
- искусственная вентиляция чревата возникновением воспалительных заболеваний легких
- нарушениями гемостаза вплоть до развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, а также могут выразиться в гемолизе эритроцитов и смещениях водно-солевого баланса организма из-за неадекватной форсированной трансфузионной и детоксикационной терапии
-гибель клеток ЦНС из-за недостатка килорода
15.Особенности сердечно-легочной реанимации при асистолии.
1. прекардиальный удар
2.дефибриляция разрядом 360
3.интубация трахеи и обеспечение доступа в вену(если ранее это не было сделано)
4. адреналин 10мг в/в
5.непрямой массаж сердца
6.атропин 3 мг в/в однократно
7.если есть электрическая активность – электрокардиостимуляция.
Прекращение реанимационных мероприятий:
    асистолия чаще подтверждает наступление смерти, чем является ритмом – объектом вмешательства;     после 15 мин безуспешных реанимационных мероприятий восстановление сердечной деятельности маловероятно.  
16.Особенности сердечно-легочной реанимации при фибрилляции желудочков
1.прекардиальный удар
2.дефибриляция разрядом 360
3.интубация и ивл
4.закрытый массаж сердца
5.адреналин внутривенно болюсом 0,5-1 мг в 10 мл изотонического раствора NaCl, повторно - каждые 5 мин
17)Особенности СЛМР при электромеханической диссоциации
Электромеханическая диссоциация (ЭМД) - это отсутствие механической активности сердца при наличии электрической. Экстренная помощь электромеханической диссоциации состоит в немедленном начале сердечно-легочной реанимации.
На специализированном этапе для обеспечения оптимальной вентиляции легких производят интубацию трахеи и налаживают доступ к центральной яремной либо подключичной или периферической вене, через которую вводят в виде болюса 1 мг адреналина гидрохлорида (1 мг в/в каждые 35 мин) и атропин (1 мг в/в каждые 35 мин до общей дозы не более 0,04 мг/кг). Это оправдано тем, что в редких случаях угнетение наджелудочковых и желудочковых водителей ритма обусловлено резко повышенным парасимпатическим тонусом.
При неэффективности обычных доз адреналина его иногда вводят по следующим схемам:
Адреналин 25 мг в/в струйно быстро каждые 35 минут.
Возрастающие дозы: Адреналин 135 мг в/в струйно быстро с интервалами в 3 минут.
Высокие дозы: Адреналин 0,1 мг/кг в/в струйно быстро каждые 35 минут.
Все лекарственные средства при сердечно-легочной реанимации вводятся в/в быстро. При использовании периферической вены препараты смешиваются с 20 мл изотонического раствора натрия хлорида . При отсутствии венозного доступа адреналин (а также атропин , лидокаин ) могут вводиться в трахею в удвоенной дозе в 10 мл изотонического раствора. Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой при строгом соблюдении техники введения и контроле) допустимы только в исключительных случаях, при абсолютной невозможности использовать другие пути введения.
При наличии какой-либо, даже минимальной, сократительной активности необходимо как можно более раннее проведение эндокардиальной, чрескожной или чреспищеводной электрокардиостимуляции .
Кардиостимуляция перспективна при остром инфаркте миокарда, грубых нарушениях сердечного ритма (тахиаритмия, бридикардия), поражении проводящей системы сердца (передозировка препаратов дигиталиса) и при неадекватном уровне кровообращения.
При электромеханической диссоциации, одновременно с проведением искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца пытаются выявить и устранить обратимые причины и бороться с ними: при асистолии гипоксией, гипер- и гипокалиемией, ацидозом, передозировкой лекарственных средств, гипотермией и резко повышенным парасимпатическим тонусом (например, после дефибрилляции); при электромеханической диссоциации – установить и скорректировать ее возможную причину (тромбоэмболия легочной артерии, тампонада сердца).
После успешной сердечно-легочной реанимации больного помещают в блок интенсивной терапии.
У больных, переживших остановку кровообращения, на первый план нередко выходит артериальная гипотония вследствие гиповолемии, брадикардии или нарушения сократительной функции сердца.
Медикаментозно поддерживают умеренную артериальную гипертензию; показаны препараты, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, аспирин); проводят интенсивную терапию основного заболевания.

После продолжительной сердечно-легочной реанимации проводят контроль и коррекцию кислотно-основного состояния, для профилактики повреждения головного мозга обкладывают голову и шею пузырями со льдом, поддерживая температуру в наружном слуховом проходе на уровне 34°С.
Степень поражения ЦНС после продолжительной сердечно-легочной реанимации можно оценить по шкале глубины коматозного состояния.
18) Особенности СЛМР при утоплении
Существует несколько видов утопления:
Истинное, или мокрое, синее (первичное)
Асфиктическое, бледное (сухое)
Синкопальное утопление
Истинное:Клинически истинное утопление проявляется «фиолетово-синим» цианозом, выделением изо рта и носа белой или окрашенной кровью пены. Причина истинного утопления - это попадания жидкости в легкие.Действия:
Как можно быстрее обеспечить проходимость дыхательных путей.
Удалить жидкость из желудка, для чего пострадавшего надо переклонить через колено согнутой ноги, похлопывать по спине между лопатками и освободить содержимое желудка.
Искусственное дыхание рот в рот, при необходимости даже в воде.
Поддерживать правильное кровообращение, засчет поднятия ног или наклонного положения.
При потере пульса делать закрытый массаж сердца.
Обязательная госпитазация.
Асфиксическое:Асфиктическое утопление происходит в 10-30% случаев, когда пострадавший не может сопротивляться утоплению, например в алкогольном опьянении, при сильном ударе о воду. Из-за раздражающего действия, например, ледяной воды происходит спазм голосовой щели, и вода не поступает в легкие и желудок. Смерть наступает из-за все тог же спазма голосовой щели, т.е из-за гипоксии. Поэтому асфиктическое утопление называют сухим.

Первая помощь при асфиктическом утоплении. Поскольку вода не попала в дыхательные пути, необходимо сразу же приступать к сердечно-легочной реанимации. Некоторые специалисты считают, что при асфиктическом утоплении в ледяной воде с наступлением клинической смерти, шансов на спасение больше, чем при утоплении в теплой воде. Объясняется этот факт, тем что в ляедяной воде, организм находиться в состоянии сильнейшей гопотермии, включая мозг, вследствие чего, почти прекращается метаболизм (обмен веществ), засчет чего и увеличивается запас времени на спасение, при конечно, своевременной и правильно оказанной помощи на берегу.
Синкопальное: Синкопальное утопление характеризуется первичной остановкой сердца и дыхания, и наступления клинической смерти, в результате, например, резкого перепада температур, вызванный неожиданным погружением. Период клинической смерти при таком утоплении несколько выше, чем при других видах утоплений, особенно в ледяной воде засчет глубокой гипотермии. Главным внешним отличием синкопального утопления, является внешний бледный вид и отсутствие выделения жидкости из дыхательных путей.
19) СЛМР при механической асфиксии
Оказание неотложной помощи следует начинать с прекращения сдавливающего воздействия петли на шею. Для этого петля разрезается с обязательным сохранением узла, что особенно важно при криминальных повешениях. Если пациент находится в петле длительное время, то извлекать его нецелесообразно. Следует иметь в виду, что при неполных повешениях описана успешная реанимация пациентов через 5 минут с момента повешения. После извлечения из петли необходимо немедленно осуществить иммобилизацию шейного отдела позвоночника филадельфийским воротником и шиной Kendrick’s. Одновременно необходимо оценить состояние витальных функций пациента и при их недостаточности или несостоятельности произвести их срочную компенсацию согласно алгоритму ABC. Следует отметить, что восстановление проходимости дыхательных путей у пострадавших в результате повешения путем интубации может быть затруднено вследствие отека гортани или перелома ее хрящей. В данном случае целесообразно выполнить коникотомию или трахеостомию.
При отсутствии признаков биологической смерти необходимо приступить к легочно-сердечной реанимации. Обязательным условием ее является проверка проходимости верхних дыхательных путей. При необходимости проводят интубацию или коникотомию с переходом на ИВЛ.
При возникновении судорожного синдрома внутривенно вводят 2 мл 0,5% раствора седуксена (реланиума), 10 мл 20% раствора натрия оксибутирата. В целях ликвидации ацидоза вводят капельно или струйно 200 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната. Для улучшения мозгового кровотока и профилактики гиперкоагуляции используют гепарин или троксевазин внутривенно капельно или струйно в общепринятых дозах. При проведении интенсивной терапии необходимо применение противоотечных препаратов, в частности глюкокортикоидов (30-60 мг преднизолона), салуретиков (40-60 мг фуросемида), 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Следует помнить, что у пострадавшего после выведения его из состояния клинической смерти возможна регургитация. Для предотвращения ее используют прием Селлика большим пальцем правой руки легко надавливают на перстневидный хрящ с небольшим смещением его
назад и в сторону.
Пострадавший в результате повешения должен быть госпитализирован в многопрофильный стационар. В случае повешения с целью суицида должна быть предусмотрена возможность консультации психиатра и оказания психиатрической помощи.
Пострадавшие в результате повешения должны быть госпитализированы в отделения реанимации и интенсивной терапии
20) СЛМР при электротравме
Прежде всего необходимо прекратить воздействие тока и удалить пострадавшего от источника или проводника тока либо путем выключения тока, либо осторожного оттаскивания пострадавшего от источника тока. Необходимо выключить рубильник, вывернуть предохранительные пробки на щитке. Если это невозможно, то спасающий должен освободить пострадавшего из-под действия тока, предварительно обеспечив свою безопасность: надеть резиновые или сухие шерстяные перчатки или обернуть руки сухой тканью, надеть галоши или встать на сухую доску, оттянуть провод или пострадавшего сухой веревкой, деревянной палкой и т. д.

После этого следует при показаниях приступить к мерам реанимации, начиная с искусственного дыхания, закрытого массажа сердца, дефибрилляции и т. д. (см. соответствующие мероприятия в разделе Врачебная техника). При оказании доврачебной помощи должны применяться методы раздражения чувствительных нервов, слизистых оболочек и кожи (вдыхание нашатырного спирта, растирание одеколоном и т. п.). При цианозе и застойных явлениях в легких нужно внутривенно ввести 80 мг лазикса, 200 мл 30% раствора мочевины или произвести кровопускание (400500 мл).
Электротравма местное лечение состоит в обработке поврежденного участка кожи спиртом и применении мазевых повязок с сульфаниламидами, антибиотиками.

Электротравма госпитализация показана после принятия неотложных реанимационных мер на месте происшествия и улучшения общего состояния пострадавшего, позволяющего транспортировать его.

21.Интубация трахеи
Классификация по маллампати
Class I
визуализируются небные дужки, мягкое небо и язычок
Class II
визуализируются небные дужки и мягкое небо, язычок частично скрыт языком
Class III
визуализируется лишь мягкое небо
Class IV
мягкое небо видно не полностью

Оборудование для интубации трахеи. Оротрахеальная или назотрахе-
альная интубация относительно сложная манипуляция, ограниченная 2030
с, требует специальной подготовки и оборудования.
Обычно набор для интубации трахеи состоит из:
1) ротоносовых масок нескольких размеров;
2) S-образных воздуховодов (воздуховод Сафара);
3) набора термопластических одноразовых эндотрахеальных трубок с надувны-
ми манжетками или без них;
4) коннектора для соединения эндотрахеальной трубки с адаптером наркозного
аппарата;
5) щипцов Мэджилла для облегчения интубации трахеи через носовой ход;
6) ларингоскоп с набором прямых (типа Мэджилла, Флэгга) и кривых (типа Ма-
кинтоша) клинков;
7) шприца для раздувания манжетки эндотрахеальной трубки;
8) пульверизатора с 2% раствором лидокаина (ксилотокс, ксилокаин, лиг-
нокаин) для местной анестезии надгортанника, голосовых связок и трахеи;
9) материала (лейкопластырь или марлевая тесемка) для фиксации эндотрахе-
альной трубки;
10) электровакуумного аппарата с набором стерильных катетеров для отсасыва-
ния;
11) дикаиновой, лидокаиновой или преднизолоновой мази для смазывания эн-
дотрахеальных трубок;
12) современного наркозного аппарата, способного осуществить бесперебойную
подачу кислородно-закисной или кислородно-воздушной смеси;
13) анестетиков, анальгетиков, атарактиков, нейролептиков, мышечных релак-
сантов для вводной анестезии.
Техника интубации трахеи. Для освоения эндотрахеальной общей ане-
стезии большое значение имеет владение техникой интубации трахеи, требую-
щей знания особенностей анатомического строения лицевого скелета, верхних
дыхательных путей и практического опыта в обращении с инструментами для
прямой ларингоскопии и принадлежностями для оротрахеальной или назотра-
хеальной интубации.
Существуют два способа интубации трахеи: 1) Оротрахеальная интубация
под контролем прямой ларингоскопии или вслепую; 2) назотрахеальная интуба-
ция под контролем прямой ларингоскопии или вслепую. Оротрахеальная инту-
бация под контролем прямой ларингоскопии является в большинстве случаев
способом выбора. Назотрахеальная интубация применяется главным образом в
челюстно-лицевой хирургии и при проведении послеоперационной ИВЛ.
Успешное выполнение интубации трахеи возможно при соблюдении обя-
зательных условий (исключая случаи, когда больной находится в бессознатель-
ном состоянии): 1) выключения сознания больного; 2) снижения глоточных и
гортанных рефлексов (местная анестезия); 3) обездвиживания больного, релак-
сации жевательных и шейных мышц введением мышечных релаксантов в дозе,
вызывающей апноэ; 4) правильной укладки больного во время манипуляции
(классическое положение Джексона, улучшенное положение Джексона)
Методика общей анестезии при интубации трахеи описана в главе 11.
При оротрахеальной интубации с помощью прямой ларингоскопии могут
быть использованы два положения:
1) классическое положение Джексона (затылочная часть головы располо-
жена на плоскости операционного стола, голова запрокинута назад, нижняя че-
люсть выдвинута вперед); образуется прямая линия от верхних резцов по оси
гортани и трахеи;
2) улучшенное положение Джексона, когда голова приподнята при помо-
щи плоской подушки или круга из марли.
Выполняя прямую ларингоскопию, анестезиолог вводит клинок ларингоскопа по средней линии, оттесняя им язык влево и вверх. Ни в коем случае
нельзя использовать клинок ларингоскопа как рычаг. При несоблюдении этого
правила возможна травматическая экстракция передних верхних резцов. По ме-
ре продвижения прямого клинка ларингоскопа конец его подводят под надгор-
танник, а затем отжимают последний кверху и приподнимают вместе с корнем
языка. Таким образом, свободный край надгортанника захватывают снизу и от-
жимают клинком ларингоскопа кверху. При использовании изогнутого клинка
ларингоскопа конец его подводят не под надгортанник, а лишь к основанию его,
чтобы он оставался ниже клинка. Затем ларингоскопом производят движение
вперед и вверх. После этих манипуляций открываются голосовая щель и вход в
трахею. Правой рукой под контролем зрения вводят эндотрахеальную трубку в
голосовую щель и продвигают ее до исчезновения за тлосовыми связками на-
дувной манжетки.
О правильности положения эндотрахеальной трубки свидетельствуют: 1)
равномерные экскурсии грудной клетки, синхронные с работой респиратора и
мешка для ручной вентиляции; 2) аускультации легких, дыхательные шумы,
равномерные справа и слева (при глубоком продвижении эндотрахеальная
трубка чаще всего попадает в правый главный бронх, поэтому необходимо под-
тянуть трубку до уровня, когда дыхательные шумы станут равномерно прово-
диться справа и слева). После того как анестезиолог убедился в правильном по-
ложении эндотрахеальной трубки, последнюю надежно фиксируют.
В плане профилактики реакции вегетативной, нервной, сердечно-
сосудистой и дыхательной (кашель) систем в момент интубации трахеи весьма
эффективно орошение голосовых связок и гортани растворами местных анесте-тиков. Опрыскивание растворами местных анестетиков следует производить
после подведения клинка ларингоскопа к основанию надгортанника, когда от-
крывается вход в гортань. В качестве местных анестетиков можно использовать
2% раствор лидокаина в общей дозе 57 мл. У детей младшего возраста лучше
применять 1% раствор лидокаина из расчета 11,5 мл на 10 кг массы тела.
Грубой ошибкой является интубация пищевода эндотрахеальной трубкой,
форсированные попытки вентиляции приводят к инсуффляции газовой смеси в
желудок, что проявляется характерными звуками, вздутием желудка в эпигаст-
ральной области, цианозом в результате гипоксии. Необходимо извлечь трубку
из желудка, провести гипероксигенацию больного через маску наркозного ап-
парата и вновь попытаться интубировать трахею стерильной трубкой.
Назотрахеальную интубацию желательно проводить под контролем пря-
мой ларингоскопии. Тщательно подбирают по размеру эндотрахеальную труб-
ку, вводят ее через наружный носовой ход (манипуляцию следует выполнять
осторожно во избежание травмы слизистой оболочки носа, травматической аде-
нэктомии и тонзиллэктомии), затем под контролем прямой ларингоскопии под-
вигают трубку максимально близко в голосовой щели, дистальный конец труб-
ки захватывают браншами щипцов Мейджила и проводят в трахею
Осложнения, связанные с интубацией трахеи. Возникающие при инту-
бации трахеи осложнения можно разделить на:
1) осложнения, вязанные с грубыми травматичными манипуляциями
(травматическая экстракция клинком ларингоскопа передних резцов с возмож-
ной аспирацией и обструкцией дыхательных путей костным отломком и кро-
вью, вывих нижней челюсти, травма слизистой оболочки рото- и гортаноглотки,
повреждение голосовых связок и подскладочного пространства эндотрахеаль-
ной трубкой большого размера;
2) осложнения, вызванные ошибочным введением эндотрахеальной труб-
ки в пищевод, массивной инсуффляцией газовой смеси в желудок, развитием
гипоксии с гиперкапнией и реальной опасностью регургитации с последующей
аспирацией желудочного содержимого [Frink E. JL, Patti-son В. D., 1989].
Профилактика регургитации заключается в предоперационной деком-
прессии желудка. В момент вводной анестезии зонд целесообразно удалить.
Больному, если позволяет его состояние, придают умеренное положение Фау-
лера. Перед введением сукцинилхолина целесообразно провести прекурариза-
цию тест-дозой недеполяризующего миорелаксанта, чтобы исключить мышеч-
ные фасцикуляции, неизменно возникающие при применении миорелаксантов
деполяризующего действия. После быстрой инъекции деполяризующего миоре-
лаксанта помощник анестезиолога сдавливает пищевод нажатием на перстне-
видный хрящ сверху вниз (прием Селлика).
Если регургитация все-таки произошла, то принимают все доступные ме-
ры по удалению желудочного содержимого из полости глотки и трахеи (через
эндотрахеальную трубку) вплоть до трахеобронхоскопии с бронхиальным ла-
важем теплым 4% раствором натрия гидрокарбоната и введения интрабронхи-
ально бронходилататоров (эуфиллин в дозе 23 мг/кг), антибиотиков, глюко-
кортикоидных гормонов в больших дозах (преднизолон 35 мг/кг, гидро-
кортизон 10 мг/кг). Те же лекарственные средства в ударных дозах вводят
парентерально.
Развитию аспирационного пневмонита (синдром Мендельсона) препятст-
вуют предоперационное назначение 1015 мл магния трисиликата и внутри-
венное введение 200300 мг циметидина (блокатор Н2-гистаминергических ре-
цепторов), которые снижают базальную желудочную секрецию и повышают рН
желудочного сока. При рН выше 3,0 тяжелый аспирационный пневмонит не
возникает
22.Экстубация
Показания
При ситуациях, когда контроль дыхательных путей больше не нужен, эндотрахеальная трубка должна быть извлечена. К моменту экстубации должно быть достигнуто субъективное и объективное улучшение легочной функции. Для того чтобы повысить безопасность проведения этой процедуры, необходимо убедиться, что пациент уже будет способен самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей и генерировать достаточный дыхательный объем. В общих чертах, эта процедура требует от пациента нормальных функций центрального респираторного драйва, силы дыхательных мышц, кашля, нормального статуса питания и нормального клиренса седативных препаратов и мышечных релаксантов. Внезапная закупорка трубки мокротой, слизью или инородным телом является показанием к экстубации с последующей реинтубацией или трахеостомией при её необходимости. Пациенты, у которых бессмысленность дальнейших медицинских вмешательств очевидна и доказана могут быть экстубированы даже перед лицом возможной дыхательной недостаточности
Противопоказания
Абсолютных противопоказаний к экстубации нет, однако, для достижения нормального газообмена у многих пациентов может понадобиться неинвазивная вентиляция, продленный СРАР, высокая концентрация кислорода во вдыхаемой смеси или реинтубация. Дыхательные рефлексы могут быть подавлены сразу после экстубации или некоторое время спустя. Обязательно также должны быть приняты меры по предотвращению аспирации.
Ограничения методики
Прогнозирование исходов экстубации крайне важно, поскольку и преждевременная, и неудачная экстубация могут завершиться фатально. Тем не менее, литература по теме практически отсутствует, за исключением нескольких источников, приводящих методики такого рода прогноза. Сама по себе неудачная экстубация не является признаком плохой подготовки врача, поскольку повторная интубация может понадобиться как сразу после экстубации, так и спустя некоторое время и быть следствием многих причин, в том числе и ухудшения исходного состояния или развития сопутствующей патологии. Тем не менее, наблюдение перед экстубацией должно обязательно проводиться, особенно у терминальных больных, когда вероятность реинтубации высока. Клинические протоколы в таком случае включают в себя внимательное наблюдение за пациентом после экстубации, быструю идентификацию нарушений дыхания и такую же быструю реинтубацию или же трахеостомию. Таким образом, неудачные экстубации могут расцениваться как показатели мониторинга качества ухода и наблюдения за больными.
Определение готовности к экстубации
Эндотрахеальная трубка должна быть удалена, как только пациент перестанет нуждаться в искусственной поддержке проходимости дыхательных путей. Клинически должны смягчиться признаки первичной причины дыхательной недостаточности, пациент должен быть способен к нормальной спонтанной вентиляции и газообмену. Для определения готовности к экстубации у конкретного больного могут быть использованы следующие критерии, указанные ниже.
Экстубация пациентов с дыхательной недостаточностью проводится с использованием следующих критериев:
- способность удерживать нормальное насыщение крови O2 и соотношение PaO2 и FiO2 более 150 – 200 при содержании O2 во вдыхаемой смеси не более 40 – 50 % и уровне ПДКВ не более 5 – 8 mbar. - способность удерживать pH артериальной крови и содержание углекислого газа на выдохе в диапазоне нормальных значений; - успешное прохождение теста на спонтанное дыхания при 30 – 120 мин, проведенного при уровне ПДКВ в 5 mbar, с низким давлением поддержки в 5 – 7 mbar, при нормальном уровне газообмена и гемодинамической стабильности; - у взрослых частота спонтанного дыхании при экстубации не должна превышать 35 в мин. - должна определяться адекватная сила дыхательной мускулатуры; - наибольшее негативное инспираторное давление более –30 mbar (сегодня признано более –20 mbar); - ЖЕЛ более 10 мл/кг (у новорожденных более 150 мл/кг); - трансфреническое давление менее 15 % наибольшего при спонтанном дыхании; - спонтанная минутная вентиляция (МВ) у взрослых на выдохе составляет 10 мл/кг; - CROP-индекс (compliance, resistance, oxygenation, and ventilating pressure) выше порога в 0,2 – 0,15 15 mL x mm Hg/дыханий/min/kg; - комплайенс грудной клетки более 25 мл/см H2O; - респираторная работа меньше 0,8 Дж/л; - кислородная цена дыхания меньше 15 %, особенно важно при хронической дыхательной недостаточности, требующей продленной ИВЛ; - отношение мертвое пространство/дыхательный объем (VD/VT) менее 0.6, а у детей – менее 0,5 – указывает на пре-оцениваемую вероятность успешной экстубации в 96 %; - окклюзионное давление в дыхательных путях в первые 0,1 с ниже 6 cm H2O, что при нормализации к наибольшему инспираторному давлению, говорит о и вероятности проведения успешной экстубации соответственно в 88 % и 98 %; - у недоношенных новорожденных введение тестирования по сравнению со стандартным клиническим обследованием приводило к укорочению времени до экстубации; - пиковый поток на выдохе после 3 кашлевых попыток более 60 л/мин; - у новорожденных общий респираторный комплайенс (полученный из соотношения VT/PIP-PEEP) менее 0,9 mL/cm H2O ассоциировался с неудачной экстубацией, когда значение более 1,3 mL/cm H2O – с благоприятным прогнозом; - интегрированные показатели измеренной жизненной емкости легких (VC, пограничное значение = 635 mL), отношение частоты дыханий к дыхательному объему (f/VT, пограничное значение = 88 дыханий/min/L) и наибольшего экспираторного давления (MEP, пограничное значение = 28 cm H2O).
В дополнение к лечению дыхательной недостаточности, искусственные дыхательные пути иногда служат защитой дыхательных путей. Оценка необходимости такой защиты может быть оценена по следующим критериям:
- адекватный уровень сознания; - адекватные защитные рефлексы с дыхательных путей (пониженная сила кашля, 0 – 2 балла), оцененная с помощью «теста белой карты» говорит о высокой вероятности неудачной экстубации. - незатрудненное удаление секрета.
В дополнение к разрешению процессов, требующих защиты дыхательных путей, должны быть учтено следующее:
- отсутствует вероятность немедленной после экстубации реинтубации трахеи; - признаки вероятной неудачной экстубации включают в себя: - нахождение больного в ОИТР; - возраст старше 70 л или младше 24 мес; - тяжелое общее состояние; - гемоглобин менее 100 г/л; - использование продленной в/в седации; - необходимость частой санации дыхательных путей; - утрата защитных рефлексов с дыхательных путей. - причинные критерии риска, связанные с известным анамнезом трудной интубации: - врожденные состояния, связанные с нестабильностью позвоночного отдела позвоночника (например, трисомия 21); - ограниченный физический доступ к дыхательным путям; - множественные неудачные попытки интубации в анамнезе. - признаки, наличие одного из которых у детей после кардиохирургических операций может указывать на вероятность неудачной экстубации: - возраст до 6 мес; - анамнез преждевременных родов; - врожденный порок сердца со сформированной легочной гипертензией. - наличие обструкции дыхательных путей или отека гортани, определяемого по снижению утечки мимо ЭТТ при вентиляции с положительным давлением.
Процент утечки или разница между экспираторным дыхательным объемом при раздутой и сдутой манжетке более 15,5 %. Тест не доказал своей прогностической ценности у кардиохирургических пациентов. Утечка воздуха может быть зависимым от возраста прогностическим показателем постэкстубационного стридора у детей старше 7 л, но прогностически не значима у детей младше этого возраста. Утечка воздуха может использоваться как прогностический критерий постэкстубационного стридора у детей с анатомическими нарушениями дыхательных путей: травматологических, при крупе, после операций на трахее.
1. Наличие стабильной гемодинамики 2. Наличие стабильных нереспираторных функций 3. Нормальные значения электролитов плазмы 4. Свидетельства нарушений питания, вызывающих слабость дыхательной мускулатуры 5. Анестезиологическая литература указывает, что пациент не должен принимать ничего через рот перед экстубацией. Вопрос продолжения транспилорического зондового кормления во время процедуры является спорным.
Профилактическое назначение медикаментов перед экстубацией для снижения вероятности реинтубации:
- рассмотреть необходимость применения лидокаина для предотвращения кашля и ларингоспазма после экстубации; - назначение кортикостероидов, преследуя профилактические цели, оправдано у новорожденных, но не у детей старшего возраста; - профилактическое назначение стероидов может снизить частоту развития постэкстубационного стридора у детей, но не новорожденных и тем более не у взрослых;
- профилактическое назначение кортикостероидов при крупе коррелирует с меньшей частотой реинтубацией; - кофеин снижает риск апноэ у детей младшего возраста, но не снижает частоту неудачных экстубацией; - метилксантины стимулируют частоту дыханий и понижают вероятность развития апноэ у новорожденных со сниженным респираторным драйвом, особенно у рожденных с низкой массой тела.
Оценка исходов
После извлечения интубационной трубки пациент должен адекватно дышать ч/з естественные дыхательные пути, сатурация должна находиться в пределах нормы и при этом не должно возникать необходимости в реинтубации трахеи. Клинический исход экстубации может быть оценен с помощью физикального обследования, аускультации, инвазивной и неинвазивной оценки газообмена или рентгенографии грудной клетки. Качество проведения процедуры оценивается посредством продленного наблюдения и систематической проверки показаний к реинтубации. Качество проведения процедуры в целом может быть оценено по частоте неудачных экстубаций и по частоте реинтубаций. Когда пациент экстубировался самостоятельно и нужды в реинтубации нет, это говорит о том, что плановая экстубация должна быть выполнена ранее. Некоторым пациентам после экстубации может понадобиться неинвазивная респираторная поддержка.

осложнения.
Ранние осложнения после экстубации трахеи: ларингоспазм, рвота, аспирация, асфиксия, эпиглотит, фарингит, ларинготрахеит. Поздние осложнения после экстубации трахеи: стенозирование гортани или трахеи.  Ларингоспазм, возникающий сразу после экстубации, является одним из частых осложнений интубации трахеи и, как правило, протекает благоприятно, без терапии. Если же после тяжелой интубации (после многократных попыток) возникает упорное стридорозное дыхание, то следует предположить повреждение голосовых связок, развитие отека и воспаление гортани. Повреждение голосовых связок и послеоперационная хрипота после общей анестезии одно из наиболее частых осложнений, связанных с деятельностью анестезиолога. Риск их развития во многом зависит от условий для интубации трахеи. Описали редкое осложнение эндотрахеальной интубации рецидивирующий паралич гортанного нерва. Авторы сообщили о случае двустороннего паралича голосовых связок после эндотрахеальной интубации под общей анестезией. Клинически это проявлялось охриплостью голоса и затрудненным вдохом. Вероятным механизмом этого осложнения была компрессия передней ветви возвратного гортанного нерва между манжетой интубационной трубки и задней частью хряща щитовидной железы. Для профилактики такого осложнения необходимо располагать манжету интубационной трубки дистальнее перстневидного хряща; давление в манжете должно быть минимальным для обеспечения герметизации дыхательных путей.

23.Топография подключичной вены
Топографо-анатомическое обоснование
Подключичная вена расположена в нижней части подключичного треугольника. Медиальной границей треугольника является задний края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, нижней - средняя треть ключицы и латеральной - передний край трапециевидной мышцы.
Подключичная вена начинается от нижней границы первого ребра и является продолжением подмышечной вены. В самом начале вена огибает первое ребро, затем отклоняется кнутри, вниз и немного кпереди у места прикрепления к ключице передней лестничной мышцы и входит в грудную полость. Тотчас позади грудино-ключичного сочленения подключичная вена соединяется с внутренней яремной веной. Далее уже в качестве плечеголов-ной вены она входит в средостение и, соединившись с одноименной веной с противоположной стороны, формирует верхнюю полую вену.
На всем протяжении спереди подключичная вена прикрыта ключицей. Своей наивысшей точки подключичная вена достигает на уровне середины ключицы, где она поднимается до уровня
верхнего ее края. Латеральная часть подключичной вены располагается кпреди и книзу от подключичной артерии. Оба эти сосуда пересекают верхнюю поверхность 1 ребра. Медиальнее подключичную вену от лежащей кзади от нее артерии отделяют волокна передней лестничной мышцы. Позади подключичной артерии располагается купол плевры, возвышающийся над грудин-ным концом ключицы. Спереди подключичная вена пересекает диафрагмальный нерв, кроме того, слева над верхушкой легкого проходит грудной лимфатический проток, входящий в угол, образованный слиянием внутренней яремной и подключичной вен (рис. 3).
Показания:
недоступность периферических вен;
продолжительные операции с большой кровопотерей;
необходимость многосуточной и интенсивной терапии;
необходимость парентерального питания, включающего в себя переливание концентрированных, гипертонических растворов;
необходимость в диагностических и контрольных исследованиях;
мониторинг (контроль за ЦВД, давлением в полостях сердца, многократное взятие крови для анализа и пр.).
Специальные инструменты
стерильные иглы для пункционной катетеризации вены;
внутривенный катетер с канюлей и заглушкой, - леска-проводник длиной 50 см и толщиной, подобранной соответственно диаметру внутреннего просвета катетера.
Обезболивание
Местное с использованием 0,25%-го раствора новокаина, у беспокойных больных и детей - общее.
Положение больного
Горизонтальное положение, лежа на спине с опущенным головным концом. Руки больного располагаются вдоль туловища, голова повернута в сторону, противоположную пунктируемой.
Положение оператора Стоя со стороны пункции подключичной вены.
Техника
Катетеризация подключичной вены складывается из двух моментов: пункции вены и введения катетера.
Пункционная катетеризация подключичной вены может быть произведена из различных точек надключичной и подключичной областей (рис. 4).
В подключичной зоне выделяют:
точку Обаньяка (Aubaniac), расположенную на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы;
точку Уилсона (Wilson), расположенную по среднеклю-чичной линии;
точку Джилса (Jiles), расположенную на 2 см кнаружи от грудины.
По литературным данным наиболее удобным местом для пункции подключичной вены является точка Aubaniac (рис. 5).
Конец иглы устанавливают в месте пункции на коже, шприц с иглой поворачивают по направлению к голове. Затем шприц с иглой разворачивают кнаружи так, чтобы острие иглы указывало на небольшой треугольник, образованный грудинной и ключичной головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Если эти ориентиры четко не определяются, иглу следует направить в сторону яремной вырезки, для чего в последнюю помещают для ориентира указательный палец. Иглу продвигают позади ключицы, вдоль заднего ее края, держа шприц с иглой строго параллельно фронтальной плоскости тела. Во время введения в шприце поддерживают небольшое разрежение для определения момента попадания в вену. После успешной пункции вводят катетер. Для введения катетера следует
применять методику Seldinger, т.е. введения катетера в вену по проводнику. Через иглу в вену (после снятия шприца с иглы и немедленного перекрытия ее канюли пальцем) вводят проводник на глубину примерно 15 см, после чего иглу из вены извлекают. По проводнику вращательно-поступательными движениями проводится полиэтиленовый катетер на глубину 5-10 см до верхней полой вены. Проводник удаляют, контролируя нахождение катетера в вене шприцем. Катетер промывают и заполняют раствором гепарина. Больному предлагают кратковременно задержать дыхание и в этот момент шприц отсоединяют от канюли катетера и закрывают ее специальной заглушкой. Катетер фиксируют к коже и накладывают асептическую повязку. Для контроля положения конца катетера и исключения пневмоторакса производят рентгенографию.
При пункции подключичной вены надключичным способом используют, главным образом, следующие места:
точку Йоффа (Yoffa) - расположенную в углу, образованном наружным краем латеральной головки m. sternocleido-mastoideus и верхним краем ключицы. Иглу при вколе направляют под углом 45 градусов к сагиттальной плоскости и под углом 15 градусов к фронтальной. Продвигая иглу, прокалывают глубокую фасцию шеи и проникают в просвет подключичной вены. Глубина прокола при этом обычно составляет 1-1,5 см. Голова больного повернута в сторону, противоположную пунктируемой (рис. 6);
точку Киликан (Cilican) - расположенную в яремной вырезке на уровне верхнего края грудинного конца ключицы. Направление иглы составляет угол в 45 градусов к сагиттальной и горизонтальной плоскостям и 15-20 градусов к фронтальной. Игла при проколе попадает в угол Пирогова. Положение головы больного при этом доступе прямое. Это особенно удобно при выполнении пункции во время наркоза и операции.
Технические ошибки и осложнения:
прокол плевры и легкого с развитием в связи с этим пневмоторакса или гематоракса, подкожной эмфиземы;
прокол подключичной артерии, подкожные гематомы;
при пункции слева - повреждение грудного лимфатического протока;
повреждение элементов плечевого сплетения, трахеи, щитовидной железы при использовании длинных игл и выбора ошибочного направления пункции;
воздушная эмболия;
сквозной прокол стенок подключичной вены упругим проводником при его введении может привести к внесо-судистому его расположению;
неоправданно глубокое введение катетера может привести к появлению болей в сердце, аритмиям. Последующие трансфузии в этих случаях только их усиливают;
попадание проводника в яремные вены может вызвать развитие в них тромбофлебита;
выпадение катетера из просвета подключичной вены, что приводит к сдавлению ее паравазально введенной жидкостью;
гидроторакс;
сдавление органов средостения;
обтурация просвета катетера тромбом и возможность развития тромбоэмболии легочных сосудов;
местное нагноение кожи и подкожной жировой клетчатки.
В целях профилактики осложнений длительность нахождения катетера в вене не должна превышать 5-10 дней.

24.ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ Преимущества заключается в более редком повреждении плевры и легких. В то же время из-за подвижности вены пункция ее более сложна. Уход и наблюдение за катетером, расположенным на шее, может затрудняться, когда больного приходится часто поворачивать. Внутренняя яремная вена парная, диаметром 12-20 мм, начинается от сигмовидного синуса в яремном отверстии верхним расширением луковицей. Ствол вены, окруженный глубокими лимфатическими узлами шеи, прилежит сзади сначала к внутренней сонной, а затем общей сонной артерии, располагаясь вместе с блуждающим нервом и артерией в составе сосудисто-нервного пучка в фасциальном влагалище. В нижней части шеи проходит кнаружи от общей сонной артерии, образует нижнее расширение - луковицу, соединяется с подключичной веной, формируя венозный угол, а затем плече-головную вену. Нижняя часть вены находится позади прикрепления грудинной и ключичной головок грудино-ключично-сосцевидной мышцы и плотно прижата к задней поверхности мышцы фасцией. Позади вены расположены предпозвоночная фасция шеи, предпозвоночные мышцы, поперечные отростки шейных позвонков, у основания шеи - подключичная артерия с ее ветвями, диафрагмальный и блуждающий нервы, купол плевры. Вена обладает способностью к значительному расширению, приспосабливаясь к увеличению притока крови. Проекция внутренней яремной вены определяется линией, соединяющей сосцевидный отросток с медиальным краем ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Показания интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия, парентеральное питание, дезинтоксикационная терапия, внутривенная антибиотикотерапия, зондирование и контрастирование сердца, измерение ЦВД, имплантация кардиостимулятора, невозможность катетеризации периферических вен и т.д. Использование пункции и катетеризации магистральных вен стало методом выбора в условиях отделений интенсивной терапии и реанимации. Противопоказания: Нарушения свертывающей системы крови, воспалительные процессы в месте пункции и катетеризации, травма в области ключиц, двухсторонний пневмоторакс, выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких, синдром верхней полой вены, синдром Педжета-Шреттера. Техника Больному придают положение Тренделенбурга с наклоном 15-25ш, голову поворачивают в противоположную сторону. Пункцию производят центральным доступом на вершине или в центре треугольника, образованного ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей кнаружи от пульсирующей общей сонной артерии. Иглу направляют каудально в сагиттальной плоскости под углом 20-30ш к коже во фронтальной плоскости и к грудино-ключичному сочлению, и 5-10ш-к средней линии (сразу за медиальный край ключичной ножки мышцы). Игла попадает во внутреннюю яремную вену на глубине 4-5 см у взрослых, о чем свидетельствует поступающая в шприц кровь. Через иглу проводят катетер, верхушка которого должна достигнуть уровня сочленения II ребра с грудиной - места впадения верхней полой вены в правое предсердие (8-10 см у взрослых). Следует пунктировать преимущественно правую внутреннюю яремную вену, т.к. при этом катетер сразу опускается в верхнюю полую вену, нет опасности повреждения грудного лимфатического протока, путь ее до верхней полой вены более прямой и короткий. Осложнения При попытках пункции внутренней яремной вены слева, описаны случаи повреждения грудною лимфатического протока с последующим хилотораксом. Катетер фиксируют к коже, не перегибая его.

25.Показания: невозможность проведения венепункции при необходимости длительного внутривенного капельного вливания или быстрого и массивного кровопускания.
Противопоказания отсутствуют.
Техника. С целью венесекции используют чаще всего подкожные вены в области локтевого сгиба или большую подкожную вену голени в области голеностопного сустава кпереди от внутренней лодыжки. Для точности ориентировки по ходу вены наносят поверхностную кожную царапину тонкой иглой или метку раствором бриллиантового зеленого. Операционное поле обрабатывают настойкой йода и спиртом и обкладывают стерильными салфетками или полотенцами.
После анестезии кожи и подкожной клетчатки 5 10 мл 0,25 0,5% раствора новокаина производят кожный разрез длиной 2 4 см по ходу вены. Если вена визуально не определяется, разрез следует вести в поперечном направлении. Тупым путем выделяют из клетчатки вену и протягивают под нее две лигатуры, после чего надсекают стенку вены и вводят тупую иглу, канюлю или полиэтиленовый катетер.
Периферическую лигатуру перевязывают, а центральная лигатура служит для фиксации иглы (канюли, катетера). По окончании процедуры иглу удаляют, центральную лигатуру перевязывают и на кожу накладывают 2 3 шва.
Осложнение. Наиболее частым осложнением является прекращение тока жидкости или крови, что может зависеть от закупорки канюли сгустком, тромбирования вены, неправильного положения канюли в вене.
26.У ДЕТЕЙ. Оборудование: отсос, создающий разряжение не более 0,2 кг/кв.см (0,1 атм.), катетер диаметром не более 2/3 диаметра эндотрахеальной трубки с центральным и двумя боковыми отверстиями.
ПРИМЕЧАНИЕ! Соблюдать стерильность (перчатки и стерильный катетер).
Санация ТБД проводится обязательно с помощником. Помощник производит включение отсоса и манипулирует с проксимальным (не стерильным) концом катетера.
Техника: Перед манипуляцией необходимо увеличить концентрацию кислородовоздушной смеси на 10% в течение 3 минут. Манипуляция не должна быть более 20 сек. Катетер не должен выходить более 0,5-1 см. за конец эндотрахеальной трубки. Перед отсасыванием ввести 0,5 мл физиологического раствора в интубационную трубку для разжижения секрета, если это необходимо, но не чаще, чем 1 раз за 4 час. Если нужно провести отсасывание еще один раз, необходимо провести гипервентиляцию 1-3 минуты (обязателен контроль ЧСС, SpO2). После санации, промыть катетер стерильной водой и больше не использовать. Проверить равномерность проведения дыхания с обеих сторон грудной клетки. Продолжить повышенную дополнительную подачу кислородовоздушной смеси еще 5 мин., после чего выставить первоначальные параметры.
Возможные осложнения:
- травма слизистой оболочки трахеи,
- бронхоспазм,
- обтурация бронха,
- гипоксия при увеличении времени проведения манипуляции,
- нарушение ритма сердца, вплоть до остановки сердечной деятельности.
27. Показания: обтурация дыхательных путей на уровне входа в гортань в области голосовых связок (стеноз гортани и трахеи и др.).
Принадлежности: коникотом, скальпель, шприц 5-10 мл с иглой, антисептик, перевязочный материал, 0,25-0,5% раствор новокаина.
Техника. Больного укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голова запрокинута назад. Пальпаторно находят коническую связку, расположенную между щитовидным и перстневидным хрящами. После обработки операционного поля антисептиком выполняют местную анестезию раствором новокаина. Над конической складкой делают небольшой разрез кожи. Затем коникотомом прокалывают коническую связку, извлекают мандрен и оставшуюся в ране трахеостомическую трубку фиксируют любым доступным методом. В тех случаях, когда лишь коникотомия недостаточна для введения трубки (канюли), то рассекают дополнительно перстневидный хрящ (криотомия) или даже щитовидный хрящ (тиреотомия). Вместе с тем, следует помнить о том, что в этом случае имеется опасность повреждения голосового аппарата и последующего стенозирования гортани. При отсутствии коникотома в экстренной ситуации допустимо вкалывание 3-5 толстых игл максимального диаметра ниже щитовидного хряща на глубину 1,5-2 см с последующей подачей через них кислорода.
К возможным осложнениям относятся :
- повреждение венозных или артериальных сосудов,
- переломы/повреждения хрящей трахеи,
- повреждения щитовидного хряща,
- повреждения перешейка щитовидной железы,
- пункция пищевода,
- повреждения задней стенки трахеи.
28. С целью диагностики
В случае подозрения на нейроинфекцию (менингит, энцефалит, другие инфекции ЦНС различной этиологии ).
С лечебной целью
Для подоболочечного введения антибиотиков и химиотерапевтических препаратов.
Для снижения внутричерепного давления при доброкачественной внутричерепной гипертензии и при нормотензивной гидроцефалии.
Техника: Эту манипуляцию нужно производить в положении пациента лежа или сидя. При пункции в положении лежа пациента укладывают на боку на жестком столе. Ноги должны быть согнуты и приведены к животу, спина максимально согнута, руки должны обхватить колени. Наиболее удобным местом для пункции являются промежутки между III и IV и между II и III поясничными позвонками. У взрослого человека спинной мозг заканчивается на уровне II поясничного позвонка, потому вероятность повреждения спинного мозга при люмбальной пункции минимальна. Детям во избежание травмирования спинного мозга пункцию следует производить ниже III поясничного позвонка. Пункцию производят под местным обезболиванием, для чего используют 12 % раствор новокаина, который вводят послойно по ходу прокола в количестве 510 мл. Иногда манипуляцию проводят без обезболивания. Иглу Бира с мандреном вводят строго по средней линии между остистыми отростками с небольшим уклоном вверх и продвигают вглубь через связочный аппарат. На глубине 47 см у взрослых (около 2 см у детей) возникает ощущение провала, что является признаком проникновения иглы в подпаутинное пространство. Истечение жидкости после извлечения мандрена свидетельствует о правильном выполнении пункции. Если игла упирается в кость, ее надо извлечь, оставив конец в подкожной клетчатке, после чего, несколько изменив направление, повторить введение. После выполнения манипуляции, пациента необходимо попросить перевернуться на живот и пробыть в таком положении не менее 2-х часов. Прокол заклеить стерильной салфеткой. Общий объём спинно-мозговой жидкости составляет у взрослых около 120 мл. При её извлечении следует иметь в виду, что суточный объём секреции равен 500 мл, полное обновление происходит 5 раз в сутки. Может присутствовать боль после люмбальной пункции, вызванная снижением внутричерепного давления, обычно исчезает без лечения спустя 5-7 дней.
29. Эпидуральная анестезия
Эпидуральная анестезия, разновидность центральной блокады, получила широкое распространение. Усовершенствование оборудования и методик сделало эпидуральную анестезию чрезвычайно популярной в хирургии, акушерстве, лечении хронических болевых синдромов. В отличие от спинномозговой анестезии, результатом которой является полная блокада или полное ее отсутствие ("все или ничего"), при эпидуральной анестезии возможны варианты от аналгезии со слабой двигательной блокадой до глубокой анестезии с полной двигательной блокадой. Необходимая интенсивность анестезии достигается подбором анестетика, его концентрации и дозы. Эпидуральную анестезию применяют при различных хирургических вмешательствах, в первом периоде родов, для лечения послеоперационной боли.





ТАБЛИЦА 16-5. Местные анестетики для эпидуральной анестезии
Препарат
Концентрация
Начало действия
Сенсорная блокада
Моторная блокада

Хлоропрокаин
2%
Быстрое
Аналгезия
От слабой до умеренной


3%
Быстрое
Полная сенсорная блокада
Выраженная блокада

Лидокаин
> 1 %
Средняя скорость развития эффекта
Аналгезия
Незначительная


1,5%
Средняя скорость развития эффекта
Полная сенсорная блокада
От слабой до умеренной


2%
Средняя скорость развития эффекта
Полная сенсорная блокада
Выраженная блокада

Мепивакаин
1 %
Средняя скорость развития эффекта
Аналгезия
Незначительная


2%
Средняя скорость развития эффекта
Полная сенсорная блокада
Выраженная блокада

Прилокаин
2%
Быстрое
Полная сенсорная блокада
Незначительная


3%
Быстрое
Полная сенсорная блокада
Выраженная блокада

Бупивакаин
> 0,25 %
Медленное
Аналгезия
Незначительная


0,375-0,5 %
Медленное
Полная сенсорная блокада
От слабой до умеренной


0,75 %
Медленное
Полная сенсорная блокада
Выраженная блокада


Показания
Спинномозговая анестезия используется при оперативных вмешательствах на нижних конечностях, тазобедренном суставе, промежности, нижнем этаже брюшной полости и поясничном отделе позвоночника. Возможно применение данной методики и при вмешательствах на верхних этажах брюшной полости, например при холецистэкто-мии и резекции желудка, но при этом необходима блокада высокого уровня. К сожалению, многие больные, для которых этот метод анестезии был бы наиболее эффективным, не переносят высокий уровень блокады из-за сопутствующей медикаментозной симпатэктомии. При выполнении больших операций на органах брюшной полости у больных с сохраненным сознанием необходимо прибегать к осторожной, щадящей хирургической технике, так как грубые манипуляции могут вызвать ощущение выраженного дискомфорта даже при глубокой блокаде. В подобных случаях спинномозговую анестезию можно сочетать с поверхностной общей анестезией и, возможно, с интратекальным введением опиоидов.

Противопоказания
Существуют как абсолютные, так и относительные противопоказания к спинномозговой анестезии (табл. 16-2). Абсолютные противопоказания: отказ больного, инфицирование кожи в месте пункции, бактериемия, выраженная гиповолемия (шок), коагуло-патия, повышенное внутричерепное давление.
Относительные противопоказания более противоречивы и сложны для оценки. К ним относятся периферические нейропатии, предшествующие операции на позвоночнике и спинном мозге, боли в спине, лечение гепарином в "мини-дозах" или аспирином, отсутствие контакта с больным или его эмоциональная неуравновешенность, несогласие хирурга.

ТАБЛИЦА 16-2. Противопоказания к проведению спинномозговой анестезии
Абсолютные
Сепсис Бактериемия Инфекция кожи в месте пункции Выраженная гиповолемия Коагулопатия Лечение антикоагулянтами Повышенное внутричерепное давление Несогласие больного
Относительные
Периферическая нейропатия Лечение гепарином в "мини-дозах" Психоз или деменция Лечение аспирином или другими антиагрегантами Демиелинизирующее заболевание ЦНС Некоторые заболевания сердца Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз Аортальный стеноз Психологическая или эмоциональная лабильность Отсутствие контакта с больным Длительное оперативное вмешательство Неизвестная продолжительность предполагаемого вмешательства Несогласие хирургической бригады оперировать бодрствующего больного


Идентификация эпидурального пространства.
Игла попадает в эпидуральное пространство, как только ее конец проходит через желтую связку, отодвигая твердую мозговую оболочку. Возникающее отрицательное давление подтверждает то мнение, что эпидуральное пространство представляет собой лишь потенциально существующий канал. Точная идентификация момента попадания иглы в эпидуральное пространство снижает риск повреждения твердой мозговой оболочки. Методы идентификации эпидурального пространства делятся на две основные категории: методика "утраты сопротивления" и методика "висячей капли". 1. Методика "утраты сопротивления" наиболее распространенный способ идентификации эпидурального пространства. Проведение иглы через кожу в межостистую связку ощущается как значительное сопротивление. Когда конец иглы входит в толщу межостистой связки, мандрен извлекают и к игле присоединяют шприц, заполненный воздухом или изотоническим раствором натрия хлорида. Если попытка ввести раствор встретит значительное сопротивление или будет невозможна, то конец иглы действительно находится в толще межостистой связки и ее можно продвигать вперед.
2. Методика "висячей капли". Иглу (лучше со щитком) вводят глубоко в межостистую связку, после чего удаляют мандрен. К павильону иглы подвешивают каплю жидкости чаще всего изотонического раствора натрия хлорида. Пока игла продвигается через плотные связки, капля не смещается. После пункции желтой связки и попадания конца иглы в эпидуральное пространство "висячая капля" исчезает в просвете иглы под воздействием отрицательного давления. Однако, если игла окажется обтурированной, то капля не будет втягиваться из павильона в просвет иглы, и ее будут продвигать вперед вплоть до того момента, когда истечение цереброспинальной жидкости засвидетельствует перфорацию твердой мозговой оболочки. Следует отметить, что методику "висячей капли" применяют только очень опытные анестезиологи. Также данная методика используется для околосрединного доступа.
1. Эпидуральная анестезия на поясничном уровне выполняется с использованием срединного или околосрединного доступа.
а. Срединный доступ (рис. 16-15). Больного укладывают, обрабатывают область пункции раствором антисептика и укрывают стерильным операционным бельем. Межостистый промежуток LIV-LV находится на уровне линии, соединяющей гребни подвздошных костей. Легче всего пальпировать промежутки между LIII-LIV и LIV-LV Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика и затем перфорируют иглой размером 18 G. В образовавшееся отверстие вводят иглу для эпидуральной пункции и продвигают ее вперед и параллельно выше расположенному остистому отростку (т. е. в слегка краниальном направлении). При попадании в связочные структуры по срединной линии к павильону иглы присоединяют шприц, и при подаче раствора следует удостовериться в ощущении сопротивления. Очень важно ощутить сопротивление связок именно в этот момент, так как в противном случае может возникнуть ошибочное ощущение утраты сопротивления при случайном попадании иглы в мышечные ткани или жировые отложения, что приведет к инъекции анестетика не в эпидуральное пространство, и блокада не состоится. После ощущения сопротивления связок иглу продвигают вперед до входа в эпидуральное пространство, которое идентифицируют по утрате сопротивления (методику см. выше).
б. Околосрединный доступ (рис. 16-16). К околосрединному (парамедианному) доступу прибегают в тех случаях, когда предшествующее хирургическое вмешательство или дегенеративные изменения позвоночника серьезно затрудняют использование срединного доступа. Эта методика сложнее для начинающих, потому что игла проходит через мышечные ткани, минуя надостистую и межостистую связки, и ощущение сопротивления возникает только во время пункции желтой связки.
Больного укладывают, обрабатывают область пункции раствором антисептика и укрывают стерильным операционным бельем все как для срединного доступа. Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика на 2-4 см латеральнее нижней точки вышерасположенного остистого отростка. Толстой иглой перфорируют кожу, в образовавшееся отверстие вводят эпидуральную иглу и направляют ее к срединной линии в слегка краниальном направлении. Продвигать иглу следует с таким расчетом, чтобы она пересекла воображаемую срединную линию на глубине 4-6 см от поверхности. После того как игла пройдет через кожу, к ней присоединяют шприц; по мере прохождения через мышечные ткани будет ощущаться некоторое сопротивление подаваемому из шприца раствору. Это незначительное сопротивление следует верифицировать неоднократно, пока внезапное возрастание сопротивления не засвидетельствует попадание в желтую связку.
Помимо сопротивления, попадание в желтую связку вызывает характерное ощущение чего-то жесткого, грубого. Неожиданное ощущение потери сопротивления по мере продвижения через желтую связку означает, что игла попала в эпиду-ральное пространство. Трудности, связанные с проведением стандартного эпидурального катетера через иглу Туохи, могут быть обусловлены сочетанием изогнутого конца иглы с углом околосрединного доступа, что придает слишком косое направление продвижению катетера. Учитывая эти факторы, некоторые анестезиологи предпочитают использовать при околосрединном доступе на поясничном уровне прямую иглу Кроуфорда.
Осложнения
1.Головная боль. Связана с случайным проколом твердой мозговой оболочки. 2. Гематомы (следствие потеря чувствительности, парезы, парапарезы).3. Инфекция


30.Постановка зонда в желудок

Показания: аспирация содержимого желудка (кровотечение, кишечная непроходимость, дуоденальный стеноз и др.); промывание желудка (острые отравления, подготовка к эндоскопическому исследованию и пр.); взятие желудочного сока; кормление больного; острое расширение желудка.
Материальное оснащение: клеенчатый фартук, желудочный зонд, таз.
Методика выполнения:
Усадить больного на стул, плотно к спинке. (При наличии зубных протезов последние снять).
Поставить таз между ног больного.
Надеть на больного фартук так, чтобы конец фартука опустился в таз.
Зонд обильно смазать вазелином, растительным маслом или смочить водой.
Ввести больному зонд до отметки 50-60 см. (для подавления рвотного рефлекса больному предложить глубоко дышать).
13 EMBED Photoshop.Image.5 \s 1415
Рис. 13 SEQ Рис. \* ARABIC 14115 Постановка зонда в желудок
К дистальному концу зонда присоединить шприц Жане.
Произвести аспирацию содержимого. (При необходимости желудок можно промыть водой использую воронку).
Извлечь зонд.
Примечание: Зонд замачивается в 3% растворе хлорамина на 1 час, затем промывается проточной водой, проводится предстерилизационная очистка и стерилизация.

31. ИЗМЕРЕНИЕ ЦВД
Измерение центрального венозного давления
Показания. Контроль за состоянием гемодинамики и сердечной деятельности при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, шоке, коллапсе, травме; оценка эффективности медикаментозной и инфузионной корригирующей терапии. В норме центральное венозное давление составляет 50-120 мм водн. ст. (0,49-1,18 кПа).

Техника, Для получения достоверных величин измерения конец сосудистого катетера должен находиться в системе полых вен, не имеющих клапанов, и располагаться лучше всего на 2 - 3 см выше правого предсердия. Правильность положения катетера проверяют до начала измерения при рентгеноскопии. Для установки нулевого уровня больному придают горизонтальное положение и сагиттальный диаметр грудной клетки делят на высоте середины грудины на 2/5 и 3/5. Нулевая точка соответствует уровню правого предсердия и находится на 3/5 диаметра грудной клетки выше горизонтальной плоскости, на которой размещён больной. Эту точку обозначают на коже больного и совмещают с точкой нуля измерительной шкалы венотонометра. Набор для определения венозного давления состоит из штатива с линейной шкалой, передвигающейся с помощью винтовой ручки. В центре шкалы укрепляется стеклянная манометрическая трубка, на нижний конец которой надевается полихлорвиниловая трубка, соединяющаяся с трехходовым краном. Ко второму выходу этого крана присоединяется полихлорвиниловая трубка, идущая к стеклянному резервуару вместимостью 100 мл, укрепленному на штативе, или к флакону с физиологическим раствором. На третий выход надевается полихлорвиниловая трубка с канюлей для присоединения к катетеру, находящемуся в подключичной или внутренней яремной вене. В резервуар заливают физиологический раствор или дистиллированную воду, которыми , переключая трехходовый кран, заполняют систему трубок. Резервуар, полихлорвиниловые трубки, трехходовый кран, капельница, манометрическая трубка должны быть стерильными.
Аппарат помещается рядом с больным. Нулевое давление шкалы флеботонометра устанавливается на уровне правого предсердия с помощью нивелира и винта штатива. После этого аппарат присоединяют к катетеру, находящемуся в вене. Краном выключают резервуар с жидкостью, вследствие чего давление в вене вытесняет раствор, который поднимается или опускается по стеклянной трубке до величины, равной венозному давлению.
Осложнения. Помимо осложнений, связанных с пункцией подключичной вены, возможна обтурация катетера сгустком крови в момент измерения ЦВД.

32. Определение суточного диуреза и определение водного баланса

Суточным диурезом называется общее количество мочи, выделенной пациентом в течение суток.
Суточный диурез у взрослых колеблется от 800 мл до 2000 мл и зависит от возраста, температуры и влажности окружающей среды, условий питания, физических нагрузок и других факторов и должен составлять 7580% от количества выпитой жидкости. 2025% жидкости выводится с потом, дыханием и стулом.
Суточный водный баланс это соотношение между количеством введенной в организм жидкости и количе­ством выделенной жидкости из организма в течение суток. Учитывается жидкость, содержащаяся во фруктах, супах, овощах и т. д., а также объем парентерально вводимых растворов.
Учет водного баланса

Показания: наблюдение за пациентом с отеками. Выявление скрытых отеков, нарастание отеков и контроль за действием диуретических средств.

Обязательное условие: учету количества выделенной жидкости подвергается не только , но и рвотные мас­сы, испражнения пациента.
Этапы
Подготовка к процедуре

1. Установить доверительные от» ношения с папистом, оценить его способность к самостоятельному проведению процедуры
2. Убедиться, что пациент сможет проводить учет жидкости
3. Объяснить цель и ход исследования и получить согласие пациента на процедуру
4. Объяснить пациенту необходимость соблюдения обычного водно-пищевого и двигательного режима
5. Убедиться, что пациент не принимал диуретики в течение 3 дней до исследования
6. Дать подробную информацию о порядке записей в листе учета водного баланса, убедиться в умении заполнять лист
7. Объяснить примерное процентное содержание воды в продуктах питания для облегчения учета водного баланса.
Примечание: твердые продукты питания могут содержать от 60 до 80% воды
Обеспечение эффективного проведения процедуры
8. Подготовить оснащение

Выполнение процедуры
1. Объяснить, что в 6.00 необходимо выпустить мочу в унитаз
Исключение из суточного диуреза образовавшейся заночь мочи
2. Собирать мочу после каждого мочеиспускания в градуированную емкость, измерять диурез
Условие проведения процедуры
3. Фиксировать количество выделенной жидкости в листе учета
4. Фиксировать количество поступившей жидкости в листе учета
5. Объяснить, что необходимо указывать время приема или введения жидкости, а также время выделения Жидкости в листе учета водного баланса в течение суток, до 6.00 следующего дня
6. В 6.00 следующего дня сдать лист учета медицинской сестре

Окончание процедуры
1. Определить медицинской сестре. какое количество жидкости должно выделиться вместе с мочой (в норме)
Расчет учета водного баланса определяется по формуле: количество выде­ленной мочи х 0,8 (80%) = = количеству мочи, которое должно выделиться в норме
2. Сравнить количество выделенной жидкости с количеством рассчитанной жидкости (в норме)
3. Считать водный баланс отрицательным, если выделяется меньше жидкости, чем рассчитано (в норме). Примечание: отеки нарастают (или есть)
4. Считать водный баланс положительным, если выделено больше жидкости, чем рассчитано.
Примечание: это может быть результатом действия диуретических лекарственных мочегонных продуктов питания, влияния холодного времени года
5. Сделать записи в листе учета водного баланса
Примечание: положительный водный баланс свидетельствует об эффективности лечения и схождении отеков. Отрицательный водный баланс свидетельствует о нарастании отеков или неэффективности дозы диуретических средств.


33,34 Катетеризация мочевого пузыря
Показания для катетеризации мочевого пузыря:
Лечебные: острая задержка мочи; мониторирование мочеотделения;
санация мочевого пузыря, удаление сгустков крови; блокирование уретры;
аденома предстательной железы.
Диагностические: забор мочи для исследований; введение контрастных веществ (цистоуретрография); уродинамические исследования.
Принадлежности: катетер 16-18 калибра (резиновый или ПХВ) - лучше использовать катетер одноразового использования; раствор антисептика; вазелиновое масло или глицерин; шприц 10 мл; стерильные перчатки; салфетки; емкость для забора мочи.
Техника катетеризации мочевого пузыря
Для катетеризации мочевого пузыря используют как мягкие, так и металлические катетеры. Стерильный катетер перед катетеризацией смазывают стерильным глицерином или вазелиновым маслом. Производят обработку рук врача, надевают стерильные резиновые перчатки.
Перед катетеризацией мочевого пузыря у женщин производят туалет наружных половых органов. Больная лежит на спине, ноги согнуты в коленях и разведены, между ногами ставится лоток. Выполняющий манипуляцию стоит справа, левой рукой раздвигает половые губы, а правой рукой проводит туалет наружных половых органов и наружного отверстия мочеиспускательного канала марлевым тампоном, смоченным р-ром фурациллина (1:5000). Стерильным пинцетом берут мягкий катетер на расстоянии 4-5 см от пузырного конца и медленно, без усилий, вводят в мочеиспускательный канал. Наружный конец катетера поддерживает пинцетом медицинская сестра. Если манипуляция выполняется без помощника, наружный конец мягкого катетера зажимают между 4 и 5 пальцами правой руки.
Женский металлический катетер берут в правую руку, у кольца, катетер обрабатывают глицерином и осторожно вводят в уретру. Вытекание мочи через катетер указывает на то, что он находится в мочевом пузыре.
При катетеризации мочевого пузыря у мужчин больного укладывают на спину, ноги слегка раздвигают, между ногами ставят лоток или утку. Выполняющий манипуляцию становится справа, левой рукой берет половой член, правой рукой сдвигает книзу крайнюю плоть, обрабатывает головку полового члена марлевым тампоном, смоченным р-ром фурациллина (1:5000). Половой член под головкой оборачивают узкой марлевой салфеткой, чтобы было удобнее его удерживать.
Резиновый катетер вводят, предварительно обработав его раствором глицериновым через наружное отверстие уретры мягкими плавными движениями. При проведении катетера в мочеиспускательный канал, половой член несколько натягивают на проводимый катетер кверху. Это способствует более глубокому прохождению катетера по мочеиспускательному каналу. При появлении ощущения препятствия на пути прохождения катетера его нужно слегка вытянуть и повторно провести вперед. Длина мочеиспускательного канала у мужчин равна 20 см. Как только катетер попадает в мочевой пузырь из него начинает выделяться моча. Если катетер остается в мочевом пузыре для учета диуреза или санации мочевого пузыря, он фиксируется повязкой корзинкой из тонкой полоски марли у наружного отверстия уретры на катетере и. на ранее наложенной циркулярной повязке ниже головки полового члена.
Для извлечения катетера из мочевого пузыря, половой член поднимают кверху до срединной линии живота, слегка наклоняют в сторону пупка и затем начинают извлекать катетер. Как только катетер выходит за лобковое сочленение, половой член сгибают влево и извлекают катетер.
При необходимости промывания мочевого пузыря к катетеру присоединяют шприц Жанэ, с помощью которого вводят 100-150 мл физраствора, раствора фурациллина, раствора борной кислоты и др. Жидкость вытекает самостоятельно или ее аспирируют шприцом.
Противопоказания для катетеризации мочевого пузыря: острый простатит; подозрения на разрыв уретры в связи с травмой, кровь в мочеиспускательном канале; гематома промежности и надлобковой области; стриктуры уретры.
Осложнения при катетеризации мочевого пузыря
Повреждения стенки уретры. Образование ложного хода уретры.
Первая помощь: при подозрении на разрыв стенки уретры следует немедленно прекратить катетеризацию, провести контрастную уретрографию. При незначительном повреждении назначают промывание уретры холодным р-ром фурациллина, гемостатические препараты назначают при более интенсивном кровотечении. Обязательна консультация уролога.
Уретральная лихорадка - проявляется высокой температурой до 39°С и выше, ознобом. В этих случаях показано назначение обильного питья, антибиотикотерапии, жаропонижающих средств (амидопирин, ацетилсаллициловая кислота), антигистаминных препаратов, инфузионной терапии.
Острый орхоэпидидимит - развивается, как правило, на 2-3 сутки после катетеризации мочевого пузыря. Больные жалуются на боль в пахово-подвздошной области, увеличение и болезненность яичка, повышение температуры тела. Больным назначают постельный режим, антибактериальную и десенсебилизирующую терапию, ношение суспензория, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, солюкс) на область мошонки.
Проведение катетеризации может приводить к развитию осложнений, к которым относятся:
- кровотечение, которое развивается при травмировании слизистой оболочки уретры;
- инфицирование мочеиспускательного канала в результате не соблюдения правил асептики, что приводит к развитию воспалительных заболеваний мочевыводящей системы;
- уросепсис при быстром всасывании инфицированной мочи в кровеносное русло через травмированную слизистую оболочку уретры.
Для профилактики возможного развития бактериальных осложнений после выполнения катетеризации мочевого пузыря, преимущественно в тех случаях, когда она проводится повторно, полость мочевого пузыря промывают раствором фурацилина или риванола. Иногда с профилактической целью назначают антибактериальные препараты.

35.ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ
Учитывая, что переливание крови является операций, она, как и
любая операция, имеет свои показания и противопоказания.
Показания к переливанию крови определяются целью, которую
оно преследует: возмещение недостающего объема крови или отдель-
ных ее компонентов; повышение активности свертывающей системы
крови при кровотечениях. До последнего времени выделяли аб солют-
ные и относительные показания.
Абсолютные показания. К ним относили случаи, когда выпол-
нение гемотрансфузии жизненно необходимо, а отказ от её выполне-
ния может привести к резкому ухудшению состоянию больного или
даже смерти.
К таким случаям относили:
1. острая кровопотеря (более 10 % ОЦК),
2. травматический шок,
3. операции, сопровождающиеся обширными повреждениями
тканей и кровотечением.
Относительные показания. К ним относили случаи, когда ге-
мотрансфузия среди других лечебных мероприятий занимала вспомо-
гательную роль:
1. хроническая анемия:
2. общая интоксикация организма, при гнойно-септических за-
болеваниях;
3. ожоговая болезнь;
4. отравления различными ядами;
5. нарушения свертывающей системы;
6. гипопротеинемия;
7. нарушения иммунного статуса организма;
8. длительные хронические воспалительные процессы со сниже-
нием регенерации и реактивности.
В настоящее время в связи с тем, что выявлено ряд неблаго-
приятных последствий гемотрансфузий, которые практически нево з-
можно избежать, а также наличие в арсенале компонентов, препаратов
крови и эффективных кровезамещающих препаратов, переливание
крови производится только по абсолютным показаниям. Кроме того,
не каждое кровотечение требует переливания крови, считается, что
гемотрансфузия показана только при потере 10 % ОЦК. Во всех др у-
гих случаях врач должен использовать другие трансфузионные среды.
В качестве относительного показания к переливанию крови некоторые
авторы оставляют – наличие анемии. Ориентировочным уровнем ане-
мии, при котором гемотрансфузия является методом выбора, считают
снижение гемоглобина ниже 80 г/л. Однако следует отметить, что в
такой ситуации наиболее целесообразно проводить переливание не
цельной крови, а эритроцитной массы.
Таким образом, следует отметить, что при определении показ а-
ний к переливанию крови врач должен исходить из следующего
принципа.
При возможности обеспечить эффективное лечение больного
без переливания крови или если нет уверенности, что оно принесет
пользу больному, от переливания крови лучше отказаться.__

36. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУПП КРОВИ

ПО СТАНДАРТНЫМ
ИЗОГЕМАГГЛЮТИНИРУЮЩИМ СЫВОРОТКАМ (ПРОСТОЙ МЕТОД)
В повседневной клинической практике наиболее часто применя-
ется определение групп крови по стандартным изогемагглютинирую-
щим сывороткам. Суть метода-с помощью стандартных изогемагглю-
тинирующих сывороток определяется наличие в исследуемой крови
групповых антигенов А и В.
Материальное оснащение: стандартные сыворотки 0(I), А(II),
В(III), АВ(IV) групп двух серий, изотонический раствор хлорида
натрия, иглы, тарелки, стеклянные палочки или предметные стекла,
пипетки, песочные часы, резиновые перчатки, маска, очки, клеенча-
тый передник. Для определения группы крови используют блюдцео б-
разные пластины (тарелки) с лунками, над которыми имеются обозна-
чения соответственно стандартным сывороткам.
Методика выполнения:
Определение группы крови производится при температуре не
ниже +150 С и не выше +250 С.
181
1. Надеть маску и передник, обработать руки антисептиком для
обработки рук, надеть перчатки и защитные очки.
2. Осмотреть стандартные гемагглютинирующие сыворотки,
чтобы они не содержали осадка, не был просрочен срок год-
ности, были правильно расположены по отношению друг к
другу.
3. На пластинке (тарелке) написать фамилию больного.
4. Согласно обозначениям групп крови на тарелке, в каждую
лунку нанести отдельной пипеткой по одной капле стандар т-
ной сыворотки - первой, второй и третьей группы двух серий
образуя два ряда по три капли в каждом.
5. Взять кровь. Кровь для исследования берется из пальца или
вены. При взятии крови из пальца в левую руку взять левую
кисть больного, обработать спиртом дистальную фалангу IV
пальца и проколоть стерильной иглой, при этом первую кап-
лю крови удалить.
6. Шесть капель крови перенести стеклянной палочкой на те-
релку, размещая их рядом с каплей стандартной сыворотки.
Можно на тарелку нанести одну большую каплю крови, а з а-
тем уголком предметного стекла перенести в капли сыворо т-
ки. Каждый раз кровь берут новым уголком стекла. Соотно-
шение исследуемой крови и стандартной сыворотки должно
быть 1:10.
7. Место укола пальца обработать спиртом.
8. Каждую каплю крови и сыворотки на пластинке смешать от-
дельной палочкой.
9. Пластинку осторожно покачивать в течение 5 минут, посто-
янно обращая внимание на лунки, где может наступить аг-
гютинация (склеивание эритроцитов). По мере наступления
агглютинации, но не раньше чем через три минуты в капли
на пластинке (тарелке) добавить по одной капле изотонич е-
ского раствора хлорида натрия.
10. Реакция агглютинации может быть положительной или отр и-
цательной.
Агглютинация наступает обычно в течение первых 10-30 се-
кунд. Визуально в капле появляются мелкие красные зернышки (аг-
глютинаты), которые состоят из эритроцитов. Мелкие агглютинаты
сливаются в более крупные. Сыворотка обычно частично обесцвеч и-
вается. Если агглютинация не происходит сыворотка остается окр а-
шенной в красный цвет, агглютинатов в ней нет. Следует помнить,
что кровь содержащая агглютиноген А2 дает позднюю агглютинацию
(на 3-4 минуте).
Результаты исследования в одной и той же группе двух серий
должны совпадать.
182
Оценка результатов
Стандартные сыворотки трех групп не вызывают агглютинации
эритроцитов во всех лунках - группа крови О (I) первая;
Стандартные сыворотки О (I) и В (III) группы агглютинир овали
эритроциты в первой и третьей лунках, а не агглютинировали во вто-
рой - группа крови А (II) вторая;
Наличии агглютинации в первой и второй лунках и отсутствии в
третьей - группа В (III) третья;
Стандартные сыворотки всех трех групп агглютинировали
эритроциты во всех лунках - данная кровь относится к четвертой
группе АВ(IV). Если исследуемая кровь оказалась АВ(IV), группы
проводится дополнительное контрольное исследование со стандарт-
ной сывороткой АВ(IV) группы. При отсутствии агглютинации иссле-
дуемой крови с сывороткой АВ(IV) группы данную кровь можно о т-
нести к четвертой группе.
Примечание: Во всех сомнительных случаях необходимо пр о-
вести повторное исследование с гемагглютинирующими сыворотками
другой серии.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ ДВОЙНОЙ РЕАКЦИЕЙ
(ПО СТАНДАРТНЫМ СЫВОРОТКАМ И СТАНДАРТНЫМ ЭРИТРОЦИ-
ТАМ) (перекрестный способ)
Суть метода – с помощью стандартных изогемагглютинирую-
щих сывороток определяется наличие или отсутствие в исследуемой
крови групповых антигенов А и В, а с помощью стандартных эритр о-
цитов наличие или отсутствие в плазме групповых антител
· и
·.
Стандартные эритроциты представляют собой 10-20 % взвесь эритро-
цитов 0(I), A(II) и B(III) групп в цитратно-физиологическом растворе.
Их готовят из крови доноров с заранее известной группой крови, хр а-
нят при +4-8°С. Срок годности 2-3 дня.
Материальное оснащение: стандартные сыворотки 0(I), А(II),
В(III), групп двух серий, стандартные эритро циты 0(I), А(II), В(III)
групп, изотонический раствор хлорида натрия, иглы, тарелки, стек-
лянные палочки или предметные стекла, пипетки, песочные часы, р е-
зиновые перчатки, маска, очки, клеенчатый передник.
Методика выполнения:
1. Надеть маску и передник, обработать руки антисептиком для
обработки рук, надеть перчатки и защитные очки.
2. Взять 3-5 мл исследуемой крови в пробирку без стабилизато-
ра. Кровь должна отстояться, или ее центрифугируют для получения
сыворотки.
3. На планшет нанести по две капли стандартных сывороток
группы 0(I), А(II), В(III), двух серий.
183
4. Соответственно каждой группе сывороток расположить по
одной капле стандартных эритроцитов группы 0(I), А(II), В(III), .
5. В стандартные сыворотки добавить по одной капле испытуе-
мой крови, а в стандартные эритроциты - по две капли испытуемой
сыворотки.
6. Капли перемешать углом предметного стекла, всякий раз из-
меняя угол так, чтобы не произошло смешивание разных сывороток и
разных эритроцитов.
7. Покачивая планшет в руках в течение 5 минут, следят за
наступлением агглютинации.
Оценка результатов:
При трактовке результатов оценивают данные, полученные при
обеих реакциях (со стандартными изогемагглютинирующими сыво-
ротками и стандартными эритроцитами)
1. Эритроциты группы О (I) являются контрольными, агглюти-
нация с ними не происходит.
2. Агглютинация со стандартными эритроцитами А и В и нет аг-
глютинации в трех стандартных сыворотках двух серий - в исследуемой
сыворотке присутствуют оба агглютинина
·
·и
·, а в испытуемых эритро-
цитах нет агглютиногенов, т. е. кровь относится к группе O(I).
3. Агглютинация со стандартными эритроцитами группы B(III)
и со стандартной сывороткой группы O(I), B(III) - в исследуемых
эритроцитах имеется агглютиноген А, а в сыво ротке исследуемой
крови - агглютинин
·. Следовательно, кровь относится к группе A(II).
4. Агглютинация со стандартными эритроцитами группы A(II) и
со стандартной сывороткой группы A(II), O(I) – в исследуемых эрит-
роцитах имеется агглютиноген В, а в исследуемой сыворотке - агглю-
тинин
·. Следовательно, кровь относится к группе B(III).
5. Нет агглютинации со стандартными эритроцитами и есть агглю-
тинация со стандартными сыворотками - в исследуемых эритроцитах
имеются оба агглютиногена А и В, а в сыворотке исследуемой крови о т-
сутствуют оба агглютинина, кровь относится к группе AB(IV).
Примечание. Результат перекрестного способа считается до-
стоверным только в случае совпадения ответов о группе исследуемой
крови и со стандартными изогемагглютинирующими сыворотками и
со стандартными эритроцитами. При несовпадении результатов обе
реакции необходимо переделать.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППОВОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ КРОВИ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АНТИТЕЛ
Определение группы крови можно произвести с помощью мо-
ноклональных антител (МКА). Для определения агглютиногенов
184
эритроцитов используют стандартные реагенты цоликлоны анти-А и
анти-В. Получают моноклональные антитела с применением гибр и-
домной битехнологии. Гибридома – это клеточный гибрид, возник-
ший в результате слияния клетки опухоли костного мозга (миеломы) с
иммунным лимфоцитом, синтезирующим специфические монокло-
нальные антитела. Гибридома приобретает свойства обоих “родите-
лей”: способность к неограниченному росту, характерную для опухо-
левой клетки, и возможность синтезировать антитела, присущую им-
мунному лимфоциту. Цоликлоны анти-А и анти-В продуцируются
двумя различными гибридомами. Они предназначены для определе-
ния группы крови системы АВО человека взамен стандартных изог е-
магглютинирующих сывороток. Цоликлоны анти-А (красного цвета) и
анти-В (синего цвета) выпускаются как в нативной, так и в лиофили-
зированной форме в ампулах по 20,50,100,200 доз с растворителем, при-
ложенным к каждой ампуле по 2,5, 10,20 мл соответственно. Лиофилизи-
рованный порошок разводят изотоническим раствором хлористого натрия
непосредственно перед исследованием. Для каждого определения группы
крови применяют по одной серии реагента анти-А и анти-В.
Материальное оснащение: цоликлоны анти-А и анти-В, изото-
нический раствор хлорида натрия, иглы, тарелки, стеклянные палочки
или предметные стекла, пипетки, песочные часы, резиновые перчатки,
маска, очки, клеенчатый передник.
Методика выполнения:
1. Надеть маску и передник, обработать руки антисептиком для
обработки рук, надеть перчатки и защитные очки.
2. Убедиться в пригодности цоликлонов, донорской крови.
3. На тарелке написать Ф. И. О. донора и реципиента.
4. Вскрыть ампулы с цоликлонами, растворителями, смешать
все с помощью отдельных шприцев, разлить цоликлоны во флаконы с
пипеткой (анти-А – красный, анти-В – синий).
5. Взять кровь реципиента и донора.
6. В две лунки под соответствующими надписями: анти-А или
анти-В нанести по 1 капле (0,1мл) цоликлонов: в первую – цоликлон
анти-А, во вторую – цоликлон анти-В.
7. Отдельным концом стеклянной палочки или отдельной пи-
петкой для каждой лунки перенести каплю крови в 10 раз меньше
капли цоликлона с предметного стекла в лунку и смешать с каплей
цоликлона до гомогенного пятна.
8. Блюдце осторожно покачивать в течение 2,5 мин.
9. Оценить результат пробы без добавления изотонического
раствора натрия хлорида.
185
Оценка результатов:
- При отсутствии агглютинации с двумя цоликлонаи группа
крови 0(I) – первая.
- При наличии агглютинации с цоликлоном анти-А группа
крови А(II) – вторая.
- При наличии агглютинации с цоликлоном анти-В группа
крови В(III) – третья.
- При наличии агглютинации с двумя цоликлонами группа
крови АВ(IV) – четвертая.
37 ПРОБА НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ
Для пробы на индивидуальную совместимость используют сыворотку (не плазму!) крови реципиента и консервированную кровь (эритроциты, лейкоциты) донора. Сыворотка больного должна быть свежей, полученной в тот же день или накануне. Для получения сыворотки у больного берут 45 мл крови из вены в чистую пробирку без стабилизатора. После свертывания крови от сгустка отделяется сыворотка, которая служит для проведения проб на совместимость.
 Первая проба на совместимость по группе системы АВО производится при комнатной температуре. На тарелку наносят 2 капли сыворотки крови больного, туда же добавляют маленькую каплю донорской крови в соотношении 1:10 и перемешивают покачиванием или стеклянной палочкой. При отсутствии агглютинации через 5 минут (не более!) надо считать, что кровь совместима. Если появляется агглютинация, то кровь донора несовместима с кровью больного и не должна быть ему перелита.
 Проба на совместимость по резус-фактору
 После проведения первой пробы необходимо провести пробу на совместимость по Rh-фактору. Для этого существует 2 доступных метода реакция в сывороточной среде и в желатине.
 Первый метод: на чашку Петри наносят 12 капли сыворотки больного и маленькую каплю донорской крови, после чего ее на 10 минут ставят в водяную баню (+46~+48 °С). Наличие агглютинации свидетельствует о несовместимости.
 Второй метод: на дно пробирки помещают маленькую каплю донорской крови, добавляют 2 капли подогретого 10 % раствора желатина и 2 капли сыворотки крови больного. Через 10 минут инкубирования в водяной бане при. температуре +46+48 °С в пробирку добавляют 5 мл подогретого изотонического раствора [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]. 'Наличие агглютинации свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента.
 Следует отметить, что изоиммунные антитела и антитела других систем выявляются теми же методами, что и антитела анти-Rh, а некоторые как антитела системы АВО. Поэтому несовместимость крови донора по этим антителам может быть выявлена при выполнении указанных проб на совместимость.

Биологическая проба
Вначале струйно переливают 10-15 мл крови, после чего трансфузию прекращают (перекрывают капельницу) и в течение 3-х минут наблюдают за состоянием больного.  При отсутствии клинических проявлений реакции или осложнения (учащение пульса, дыхания, появление одышки, затрудненное дыхание, гиперемия лица и т. д.) вводят вновь 10-15 мл крови и в течение 3 минут снова наблюдают за больным. Так повторяют трижды.  Отсутствие реакций у больного после трехкратной проверки является признаком совместимости вливаемой крови и служит основанием для осуществления всей гемотрансфузии.  При несовместимости крови донора и реципиента во время биологической пробы поведение пациента становится беспокойным: появляется тахикардия, одышка, гиперемия лица, ощущение озноба или жара, стеснение в груди, боли в животе и очень важный признак - боли в поясничной области.  При появлении этих признаков кровь считают несовместимой и гемотрансфузию не проводят. 
Для определения групповой принадлежности крови необходимо следующее оснащение: два комплекта стандартных сывороток I(0), II(А), III(В) групп двух различных серий и одна ампула сыворотки IV(АВ) (в каждую ампулу с сывороткой опускают сухую чистую пипетку); флакон с изотоническим раствором хлорида натрия с пипеткой; чисто .вымытая сухая тарелка; предметные стекла; стерильные копьевидные иглы для прокола мякоти пальца; стерильные шарики; спирт. Определение проводят в помещении с хорошим освещением и температурой от 15 до 25 °С.
Тарелку делят цветным карандашом на 4 квадрата и в направлении по часовой стрелке обозначают квадраты I(0), II(А), III(В). В соответствующий квадрат тарелки пипеткой наносят крупную каплю сыворотки двух серий I(0), II(А), III(В) групп. Подушечку пальца обрабатывают спиртом и делают прокол кожи иглой-копьем. Первую каплю крови снимают марлевым шариком, последующие разными уголками предметного стекла вносят последовательно в капли сыворотки и тщательно размешивают. Капля вносимой крови должна быть в 510 раз меньше капли сыворотки. Затем путем покачивания тарелки тщательно перемешивают кровь с сывороткой. Предварительные результаты оценивают через 3 мин, после чего добавляют каплю изотонического раствора хлорида натрия, вновь смешивают путем покачивания тарелки и через 5 мин проводят окончательную оценку реакции агглютинации.
При положительной реакции изогемагглютинации хлопья и зернышки из склеившихся эритроцитов не расходятся при добавлении изотонического раствора хлорида натрия и перемешивании. При отрицательной реакции капли сыворотки на тарелке прозрачные, равномерно розового цвета, не содержат хлопьев и зерен. Возможны следующие 4 комбинации реакций агглютинации со стандартными сыворотками I(0), II(А), III(В) групп:
1. Все три сыворотки в обеих сериях не дают агглютинации. Исследуемая кровь I(0) группы
2. Реакция изогемагглютинации отрицательная с сывороткой II(А) группы обеих серий и положительная с сыворотками I(0) и III(В) групп. Исследуемая кровь II(А) группы.
3. Реакция изогемагглютинации отрицательная с сывороткой III(В) группы в обеих сериях и положительная с сывороткой I(0) и II(А) групп. Исследуемая кровь III(В) группы.
4. Сыворотки I(0), II(А), III(В) групп дают положительную реакцию в обеих сериях. Кровь принадлежит 1У(АВ) группе. Но, прежде чем дать такое заключение, необходимо провести реакцию изогемагглютинации со стандартной сывороткой IV(АВ) группы по той же методике. Отрицательная реакция изогемагглютинации позволяет окончательно отнести исследуемую кровь к IV(АВ) группе. Выявление других комбинаций говорит о неправильном определении групповой принадлежности крови больного.
В последнее время для определения резус-принадлежности применяют экспресс-метод. Реакцию проводят в пробирках без подогрева. Для этого необходима специальная, универсальная для всех групп крови системы АВО сыворотка, приготовленная особым способом на по-лиглкжине.
 
В пробирку помещают 1 каплю сыворотки, добавляют 1 каплю исследуемых эритроцитов и после 3-минутного покачивания заливают 35 мл изотонического раствора хлорида натрия, трижды переворачивают пробирку и определяют результат в отраженном свете. Наличие агглютинации свидетельствует о наличии Rh-антигена.

38 Плевральная пункция показания: Резко затрудняющее дыхание сдавление легкого массивным выпотом при плеврите или гидротораксе, а также воздухом при клапанном пневмотораксе. Техника: Плевральная пункция лучше производить в положении больного сидя. Врач стерилизует тем или иным способом руки (мытье по Спасокукоцкому, а в экстренных случаях обработка рук спиртом с йодом)или надевает стерильные резиновые перчатки. Всю область грудной клетки, где производят плевральную пункцию (чаще всего над У1П-1Х ребром по задней аксиллярной линии) смазывают йодом. Для анастезии места прокола используют 0,5% раствор новокаина. Плевральная пункция без обезболивания допустима лишь в особо экстренных случаях. Для плевральной пункции применяют толстую иглу, соединенную с резиновой трубкой. Прокол производят по верхнему краю ребра, так как у нижнего края его располагаются межреберные сосуды. Проникновение иглы в плевральную полость ощущается как «провал в пустоту». Аспирирование жидкости по игле (или воздуха при пневмотораксе) подтверждает, что конец иглы находится в полости плевры. Каждый раз при отделении наполненного шприца от резиновой трубки последнюю надо пережимать кровоостанавливающим зажимом, чтобы предупредить засасывание в плевральную полость атмосферного воздуха. По окончании аспирации на место прокола накладывают асептическую повязку (наклейку). Облегчение, полученное больным после частичного опорожнения плевральной полости, позволяет транспортировать его в стационар. Осложнения: Возникают при неправильной технике: ранение межреберной артерии, сосудов диафрагмы легкого; прокол желудка или кишки при диафрагмальной грыже, ошибочно принятой за пневмогидроторакс, пневмоторакс.

39 Риск анестезии и операции обусловливается множеством факторов: физическим состоянием больного, зависящим от возраста, характера основного (хирургического) и сопутствующих заболеваний, видом хирургического вмешательства, опытом и квалификацией хирурга и анестезиолога, наличием условий, необходимых для проведения операции и анестезии.
Степень риска операции можно определять на основании состояния больного, объема и характера хирургического вмешательства, принятую Американским обществом анестезиологов - ASA.  По тяжести соматического состояния:  I (1 балл) - больные, у которых заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств (практически здоровые);  II (2 балла) - больные с легкими или умеренными расстройствами, которые в небольшой степени нарушают жизнедеятельность организма без выраженных сдвигов гомеостаза;  III (3 балла) - больные с тяжелыми системными расстройствами, которые значительно нарушают жизнедеятельность организма, но не приводят к нетрудоспособности;  IV (4 балла) - больные с тяжелыми системными расстройствами, которые создают серьезную опасность для жизни и приводят к нетрудоспособности;  V (5 баллов) - больные, состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 часов. 
По объему и характеру хирургического вмешательства:  I (1 балл) - небольшие операции на поверхности тела и органах брюшной полости (удаление поверхностно расположенных и локализованных опухолей, вскрытие небольших гнойников, ампутация пальцев кистей и стоп, перевязка и удаление геморроидальных узлов, неосложненные аппендэктомии и грыжесечения);  2 (2 балла) - операции средней тяжести (удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства; вскрытие гнойников, располагающихся в полостях; ампутация сегментов верхних и нижних конечностей; операции на периферических сосудах; осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства; пробные лапаротомии и торакотомии; другие аналогичные по сложности и объему вмешательства;  3 (3 балла) - обширные хирургические вмешательства: радикальные операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше); радикальные операции на органах груди; расширенные ампутации конечностей - чресподвздошно-крестцовая ампутация нижней конечности и др., операции на головном мозге;  4 (4 балла) - операции на сердце, крупных сосудах и другие сложные вмешательства, производимые в особых условиях - искусственное кровообращение, гипотермия и проч.  Градация экстренных операций производится так же, как и плановых. Однако их обозначают с индексом "Э" (экстренная). При отметке в истории болезни в числителе указывают риск по тяжести состояния, а в знаменателе - по объему и характеру хирургического вмешательства. 
Классификация, предусматривающая количественную (в баллах) оценку операционно-анестезиологического риска по трем основным критериям:  общее состояние больного; объем и характер хирургической операции; характер анестезии. Оценка общего состояния больного.  Удовлетворительное (0,5 балла): соматически здоровые пациенты с локализованными хирургическими заболеваниями или не связанные с основным хирургическим заболеванием.  Средней степени тяжести (1 балл): больные с легкими или умеренными системными расстройствами, связанными или не связанными с основным хирургическим заболеванием.  Тяжелое (2 балла): больные с выраженными системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием.  Крайне тяжелое (4 балла): больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и представляют опасность для жизни больного без операции или во время операции.  Терминальное (6 баллов): больные в терминальном состоянии с выраженными явлениями декомпенсации функций жизненно важных органов и систем, при котором можно ожидать смерти во время операции или в ближайшие часы без нее.  Оценка объема и характера операции.  Малые полостные или небольшие операции на поверхностях тела (0,5 балла).  Более сложные и длительные операции на поверхности тела, позвоночнике, нервной системе и операции на внутренних органах (1 балл).  Обширные или продолжительные операции в различных областях хирургии, нейрохирургии, урологии, травматологии, онкологии (1,5 балла).  Сложные и продолжительные операции на сердце и крупных сосудах (без применения ИК), а также расширенные и реконструктивные операции в хирургии различных областей (2 балла).  Сложные операции на сердце и магистральных сосудах с применением ИК и операции по пересадке внутренних органов (2,5 балла).  Оценка характера анестезии.  Различные виды местной потенцированной анестезии (0,5 балла).  Регионарная, эпидуральная, спинномозговая, внутривенная или ингаляционная анестезия с сохранением спонтанного дыхания или с кратковременной вспомогательной вентиляцией легких через маску наркозного аппарата (1 балл).  Обычные стандартные варианты общей комбинированной анестезии с интубацией трахеи с использованием ингаляционных, неингаляционных или немедикаментозных средств анестезии (1,5 балла).  Комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением ингаляционных неингаляционных анестетиков и их сочетаний с методами регионарной анестезии, а также специальных методов анестезии и корригирующей интенсивной терапии (искусственная гипотермия, инуфузионно-трансфузионная терапия, управляемая гипотония, вспомогательное кровообращение, электрокардиостимуляция и др.) (2 балла).  Комбинированный эндотрахеальный наркоз с использованием ингаляционных и неингаляционных анестетиков в условиях ИК, ГБО и др. при комплексном применении специальных методов анестезии, интенсивной терапии и реанимации (2,5 балла).  Степень риска:  I степень (незначительная) - 1,5 балла;  II степень (умеренная) -2-3 балла;  III степень (значительная) - 3,5-5 баллов;  IV степень (высокая) - 5,5-8 баллов;  V степень (крайне высокая) - 8,5-11 баллов.  При экстренной анестезии допустимо повышение риска на 1 балл.  40 Ясное сознание  полная его сохранность, адекватная реакция на окружающую обстановку, полная ориентация, бодрствование.
Умеренное оглушение  умеренная сонливость, частичная дезориентация, задержка ответов на вопросы (часто требуется повторение), замедленное выполнение команд.
Глубокое оглушение  глубокая сонливость, дезориентация, почти полное сонное состояние, ограничение и затруднение речевого контакта, односложные ответы на повторные вопросы, выполнение лишь простых команд.
Сопор (беспамятство, крепкий сон) почти полное отсутствие сознания, сохранение целенаправленных, координированных защитных движений, открывание глаз на болевые и звуковые раздражители, эпизодически односложные ответы на многократные повторения вопроса, неподвижность или автоматизированные стереотипные движения, потеря контроля за тазовыми функциями.
Умеренная кома (I) неразбудимость, хаотические некоординированные защитные движения на болевые раздражители, отсутствие открывания глаз на раздражители и контроля за тазовыми функциями, возможны легкие нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.
Глубокая кома (II) неразбудимость, отсутствие защитных движений, нарушение мышечного тонуса, угнетение сухожильных рефлексов, грубое нарушение дыхания, сердечно-сосудистая декомпенсация.
Запредельная (терминальная) кома (III) атональное состояние, атония, арефлексия, витальные функции поддерживаются дыхательными аппаратами и сердечно-сосудистыми препаратами.
Оценку глубины нарушения сознания в экстренных ситуациях у взрослого человека, не прибегая к специальным методам исследования, можно проводить по шкале Глазго, где каждому ответу соответствует определенный балл (см. табл. 14), а у новорожденных по шкале Апгар.
Таблица 14. Шкала Глазго.
I. Открывание глаз:  отсутствует 1  на боль 2  на речь 3  спонтанное 4  II. Ответ на болевой стимул:  отсутствует 1  сгибательная реакция 2  разгибательная реакция 3  отдергивание 4  локализация раздражения 5  выполнение команды 6  III. Вербальный ответ:  отсутствует 1  нечленораздельные звуки 2  непонятные слова 3  спутанная речь 4  ориентированность полная 5

Оценка состояния сознания производится путем суммарного подсчета баллов из каждой подгруппы. 15 баллов соответствуют состоянию ясного сознания, 13-14 оглушению, 912 сопору, 48. коме, 3 балла смерти мозга.
41. Купирование болевого синдрома при инфаркте миокарда
Причиной боли при ИМ является ишемия жизнеспособного миокарда. Поэтому для уменьшения и купирования боли используют все лечебные мероприятия, направленные на уменьшение ишемии (снижение потребности в кислороде и улучшение доставки кислорода к миокарду): ингаляция кислорода, нитроглицерин, бета-блокаторы. Сначала, если нет гипотонии, принимают нитроглицерин под язык (при необходимости повторно с интервалом в 5 мин). При отсутствии эффекта от нитроглицерина средством выбора для купирования болевого синдрома считается морфин в/в по 2-5 мг через каждые5-30 мин до купирования боли. Угнетение дыхания от морфина у больных с выраженным болевым синдромом при ИМ наблюдается очень редко (в этих случаях используют в/в введение налорфина или налоксона). Морфин обладает собственным антиишемическим действием, вызывая дилатацию вен, снижает преднагрузку и уменьшает потребность миокарда в кислороде. Кроме морфина чаще всего используют промедол в/в по 10 мг или фентанил в/в по 0,05-0,1 мг. В большинстве случаев к наркотическим анальгетикам добавляют реланиум
(5-10 мг) или дроперидол (5-10 мг под контролем АД). Распространенной ошибкой является назначение ненаркотических анальгетиков, например анальгина, баралгина, трамала. Ненаркотические анальгетики не обладают антиишемическим действием. Единственным оправданием для применения этих препаратов является отсутствие наркотических анальгетиков. В руководствах по лечению ИМ в большинстве стран эти препараты даже не упоминаются.При трудно поддающемся купированию болевом синдроме используют повторное введение наркотических анальгетиков, применение инфузии нитроглицерина, назначение /?-блокаторов.Внутривенную инфузию нитроглицерина назначают при некупирующемся болевом синдроме, признаках сохраняющейся ишемии миокарда или застое в легких. Инфузию нитроглицерина начинают со
скорости 5-20 мкг/мин, при необходимости увеличивая скорость введения до 200 мкг/мин под контролем АД и ЧСС (АД должно быть не менее 100 мм рт. ст., а ЧСС не более 100 в мин). Следует соблюдать повышенную осторожность при назначении нитроглицерина больным с ИМ нижней локализации (или не назначать вообще) возможно резкое падение АД, особенно при сопутствующем ИМ правого желудочка. Распространенной ошибкой является назначение нитроглицерина всем больным с ИМ. При отсутствии противопоказаний как можно раньше назначают /?-блокаторы: пропранолол (обзидан) в/в по 1-5 мг, далее внутрь по 20-40 мг 4 раза в день; метопролол в/в по 5-15 мг, далее метопролол внутрь по 50 мг 3-4 раза в день. Можно перейти на прием атенолола 50 мг 1-2 раза в день.
Купирование болевого синдрома при стенокардии
Купирование болевого синдрома рекомендуется проводить по следующей схеме:
нитроглицерин по 1 табл. через каждые 23 мин., но не более 3 шт.; если больной впервые получает данный препарат, его необходимо предупредить о появлении специфических головных болей;
одновременно можно рекомендовать наложить на область сердца горчичник или нитромазь;
через 1015 мин. после начала лечения нужно произвести оценку болевого синдрома и, если боли уменьшились, но полностью не купировались (остаточный болевой синдром), в/в или в/м рекомендуется ввести анальгетики, например: 5 мл баралгина или 2 мл максигана;
если через 1015 мин. после приема нитроглицерина болевой синдром остался без динамики, проводится нейролептанальгезия (НЛА) или используются наркотические вещества.
42.Купирование гипертонических кризов
Таблица 15. Препараты для купирования гипертонических кризов
Общая стратегия лекарственной терапии ГК: понижение АД, коррекция психовегетативных нарушений, устранение гиперволемии, сердечной и коронарной недостаточности, клинической картины ишемии головного мозга.
Первичная лекарственная терапия ГК при ее осложненных и неосложненных формах должна быть направлена на ликвидацию периферической вазоконстрикции, церебральных симптомов (судорог, рвоты, возбуждения), гиперволемии.
КлофелинПод язык Внутрь В/в, в/м0,075 мг 0,15-0,3 мг 0,1-0,2 мг
Нифедипин (коринфар, адалат)Внутрь5-10 мг
Каптоприл (капотен)Внутрь6,25-25 мг
Празозин Внутрь1 мг
Верапамил (изоптин, финоптин) ВнутрьВ/вВ/в капельно160 мг 5-10 мг0,05-0,5 мг/мин
Дроперидол В/в 5 мг
ДибазолВ/в30-50 мг
АминазинВ/в дробно или капельно2,5-5 мг
Нитропруссид натрияВ/в капельно50-500 мкг/мин
ФентоламинВ/в5-10 мг
ПентаминВ/в,в/м 25-30 мг
НитроглицеринПод язык В/в капельно0,5 мг50-100 мкг/мин
Лабеталол ВнутрьВ/впо 200-400 мг через 2-3 ч по 20-80 мг через 15 мин
Эналаприлат В/в0,625 мг
ЭсмололВ/в капельно35 мг за 1 мин, далее 3,5-20 мг/мин
43. Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии
1. Вагусные приемы (проба Вальсальвы, массаж сонных артерий)
2 . Верапамил 10 мг в/в или 160-240 мг внутрь
3. АТФ 10 мг в/в или аденозин 6 мг (очень быстро за 1-3 сек)
4. Кордарон 300 мг в/в
5. Новокаинамид 1 г в/в (можно использовать дизопирамид, гилуритмал)
Желудочковая тахикардия
1. Кордарон 450 мг в/в
2. Лидокаин 100 мг в/в
3. Соталол 20 мг в/в
4. Новокаинамид 1 г в/в ( можно использовать дизопирамид, гилуритмал)
5. Электрическая кардиоверсия
Желудочковая тахикардия типа «пируэт»
1 . Сульфат магния 2,5 г за 2-3 мин (повторно)
Сульфат магния в/в инфузия 3-20 мг/мин
2 . Электрокардиостимуляция с частотой 100 и более в мин
44. Пароксизмальная мерцательная аритмия
При тахисистолической форме, прежде всего, необходимо уменьшить ЧСС:
Верапамил (финоптин) 10 мг в/в или 80-120 мг внутрь
Обзидан 5 мг в/в или 40-80 мг внутрь
Дигоксин 0,5-1,0 мг в/в
Кордарон 300 мг в/в
После нормализации ЧСС для восстановления синусового ритма:
Кордарон 300-450 мг в/в или 30 мг/кг внутрь
Новокаинамид 1 г в/в или 2 г внутрь
Хинидин 0,5 г, далее по 0,25 г через 1 ч ( не более 1,5 г)
Пропафенон 70 мг в/в или 600 мг внутрь
Нибентан 0,0625-0,125 мг/кг в/в за 3-5 мин
При мерцательной аритмии у больных с синдромом Вольфа-Пар-
кинсона-Уайта противопоказано применение верапамила и гликозидов!
Назначают кордарон, новокаинамид, дизопирамид или гилуритмал.
45.Оказание помощи при острых АВ-блокадах
Неотложная помощь при нарушениях проводимости.
Больные с остро возникающей полной атриовентрикулярной блокадой, особенно в случаях с приступами Морганьи-Адамса-Стокса, нуждаются в оказании экстренной помощи и постоянном наблюдении в условиях стационара, что включает:
строгий постельный режим;
постоянное ЭКГ наблюдение;
применение медикаментов, улучшающих проводимость и повышающих возбудимость миокарда;
при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии показана электрическая стимуляция сердца.
Больные с полной атриовентрикулярной блокадой должны быть без промедления госпитализированы. Перед транспортировкой в вену вводят 1 мл 0,1% раствора атропина. При начинающемся приступе Морганьи-Адамса-Стокса, а также в разгаре приступа - непрямой массаж сердца, внутривенное (предпочтительнее в подключичную вену) капельное введение новодрина (2 мл 0,05% раствора новодри-на, т.е. 1 мг, растворяют в 250 мл 5% раствора глюкозы) с начальной скоростью введения от 15 до 30 кап/мин., скорость введения повышают каждые 5-10 мин., пока частота желудочковых сокращений не достигает 45-50 в мин. Капельное введение новодрина продолжают и в машине «скорой помощи», наблюдая по кардиоскопу за деятельностью сердца, периодически контролируя АД.
Можно использовать изадрин по 1 таблетке под язык неоднократно. Необходимо учитывать, что остановка кровообращения при AV блокаде может быть обусловлена не только асистолией, но и фибрилляцией или трепетанием желудочков, особенно, если применялись симпатомиметики, или имеет место гликозидная интоксикация. Поэтому, если первые попытки не привели к восстановлению сердечной деятельности, необходимо срочно зарегистрировать ЭКГ. При выявлении фибрилляции - немедленная дефибрилляция разрядом 200-300 Дж (в крайнем случае, выполнить дефибрилляцию «вслепую», так как при асистолии она не наносит существенного вреда, при фибрилляции же является единственным эффективным средством).
Последующая терапия полной атриовентрикулярной блокады должна быть этиотропной.
При полной атриовентрикулярной блокаде, развивающейся на фоне острого воспалительного процесса в сердце, назначают глюкокортикоиды; при интоксикации лекарствами (сердечные гликозиды, бета-блокаторы и др.) показана их отмена; при гиперкалиемии (и даже без этого) применяют калий выводящие препараты (гипотиазид, фуросемид).
Фармакологическая терапия, как правило, малоэффективна при органическом поражении AV узла (инфаркт миокарда, кардиосклероз, тяжелый миокардит и т.п.).
AV блокада чаще всего осложняет инфаркт миокарда нижней локализации. Полная AV блокада развивается примерно у 20% больных инфарктом правого желудочка. Узловые нарушения проводимости с широкими комплексами QRS и желудочковым замещающим ритмом чаще всего развиваются у больных крупноочаговым передним инфарктом миокарда и свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе. Показано проведение электрокардиостимуляции.
Наиболее действенным и радикальным методом лечения AV блокад является трансвенозная электрокардиостимуляция.
Она показана больным инфарктом миокарда с блокадой второй степени или полной поперечной AV блокадой. По экстренным показаниям проводится чрезкожная или временная эндокардиальная ЭКС.
При хронической AV блокаде высоких степеней - имплантация постоянного электрокардиостимулятора в специализированном отделении.
46. Интенсивная терапия отека легких
Отек легких обусловлен транссудацией (пропо-теванием) жидкости из легочных капилляров в ин-терстициальное пространство, а затем из интерсти-циального пространства в альвеолы. Жидкость, находящуюся в интерстициальном пространстве и альвеолах, называют внесосудистой водой легких.
Выделяют четыре стадии отека легких: (необязательно читать)
Стадия I: Вначале имеется только интерсти-циальный отек легких. По мере снижения растяжимости легких возникает тахипноэ. При рентгеногра-фии грудной клетки выявляют усиление легочного рисунка и перибронхиальные муфты.
Стадия II: Жидкость заполняет интерстициаль-ное пространство легких и начинает поступать в альвеолы, вначале скапливаясь в углах между межальвеолярными перегородками (серповидное наполнение). Газообмен практически не нарушен.
Стадия III: Многие альвеолы заполнены жидкостью и уже не содержат воздуха. Особенно много альвеол заполнено жидкостью в нижерасположенных участках легких. Перфузия участков легких, где альвеолы заполнены жидкостью, приводит к значительному увеличению фракции шунта. Часто выявляют гипоксемию и гипокапнию (вследствие одышки и гипервентиляции).
Стадия IV: Жидкость не только заполняет альвеолы, но и распространяется по дыхательным путям в виде пены. Имеются выраженные нарушения газообмена, обусловленные внутрилегочным шунтированием и обструкцией дыхательных путей. Выявляют тяжелую гипоксемию и прогрессирующую гиперкапнию.
Купирование:
Кардиогенный отек:
Цель лечения снижение давления в легочных капиллярах. Для этого улучшают функцию ЛЖ, устраняют гипергидратацию или снижают легочный кровоток. С этой целью применяют диуретики, вазо-дилататоры и инотропные препараты. Очень эффективны вазодилататоры, особенно нитраты: снижение преднагрузки уменьшает застой в легких, снижение постнагрузки приводит к увеличению сердечного выброса. Полезно применение положительного давления в дыхательных путях.
Некардиогенный отек легких и респираторный дистресс-синдром взрослых: (простите, там так было, сокращать стоило):
Помимо интенсивной респираторной терапии, необходимо лечить основной патологический процесс (например, сепсис, артериальную гипотонию). Для лечения гипоксемии применяют кислородоте-рапию и ПДКВ или ППДДП. В нетяжелых случаях можно использовать ППДДП через лицевую маску, но большинству больных требуется интубация трахеи и респираторная поддержка с помощью аппарата ИВЛ. Раннее интенсивное применение ПДКВ (или ППДДП) позволяет снизить FiO2 до нетоксического уровня. Вместе с тем нельзя допускать высокого пикового давления на вдохе (> 50 см вод. ст.), потому что перерастяжение альвеол может усугубить повреждению легких. Некоторые врачи при очень низкой растяжимости легких предлагают использовать пермиссивную гиперкапнию (с рН > 7,2), с тем чтобы не допустить высокого пикового давления на вдохе. При необходимости высокого ПДКВ большую гемодинамическую стабильность позволяет обеспечить синхронизированная перемежающаяся принудительная ИВЛ. Иногда при реф-рактерной гипоксемии (в том числе с гиперкапнией) применяют ИВЛ с управлением по давлению и обратным соотношением вдох/выдох, ВЧИ ИВЛ, экст-ракорпоральную мембранную оксигенацию. Распространенный фиброз легких осложняет респираторную терапию и влечет за собой остаточную дисфункцию легких.
При тяжелом РДСВ благоприятное влияние может оказать оксид азота. Ингаляция оксида азота снижает давление в легочной артерии, а также уменьшает внутрилегочное шунтирование за счет селективного увеличения перфузии вентилируемых участков легких. Кортикостероиды неэффективны.
Осложнения и летальность при РДСВ в большей степени сопряжены с основным патологическим процессом и его осложнениями, нежели с самой дыхательной недостаточностью. Наиболее распространенные тяжелые осложнения это сепсис, почечная недостаточность и кровотечение из ЖКТ. При длительном течении РДСВ очень часто осложняется нозокомиальной пневмонией. Диагностировать нозокомиальную пневмонию бывает достаточно трудно; при высокой вероятности заболевания (лихорадка, гнойная мокрота и лейкоцитоз) назначают антибиотики. У некоторых больных целесообразно брать на бактериологическое исследование отделяемое из бронхов с помощью фибробронхо-скопа (используют защищенную щеточную биопсию и бронхоальвеолярный лаваж). Факторы риска инфекции: колонизация грамотрицательными микроорганизмами; нарушение целостности слизистых и кожи различными катетерами; нарушения питания; иммунодефицит. Почечная недостаточность обычно обусловлена гиповолемией, сепсисом или действием нефротоксинов; если к РДСВ присоединяется почечная недостаточность, то летальность может превышать 60%. Для профилактики желудочно-кишечных кровотечений используют сукральфат, антациды и Н2-блокаторы.
47. Купирование астматического статуса при бронхиальной астме
Астматический статус (Status asthmaticus) тяжёлое угрожающее жизни осложнение бронхиальной астмы, возникающее обычно в результате длительного некупирующегося приступа. Характеризуется отёком бронхиол, накоплением в них густой мокроты, что ведет к нарастанию удушья и гипоксии.
Развитие астматического статуса требует экстренной интенсивной терапии, летальность составляет около 5 %.
Классификация(необязательно читать)
1. По патогенезу:
Медленно развивающийся астматический статус (метаболический);
Немедленно развивающийся астматический статус (анафилактический);
Анафилактоидный.
2. По стадиям:
Первая относительной компенсации;
Вторая декомпенсации («немое лёгкое»);
Третья гипоксическая гиперкапническая кома.
Купирование:
Оксигенотерапия 2 дн.
Преднизолон 120мг в\в ,3р\д, на след. День 90мг
Эуфиллин 2,4%- 10мл в\в, 2р\д
2день: папаверин 2%- 2мл в\м , 2р\д
сальбутамол0,1%-1мл-на 200мл
амброксол 5% 3мл в\в, 2р\д
тавегил 2мл в\м- 2р\д
Инфуз. терапия:
NaCl 0.9%-400.0
Glucozae 55%- 400.0
Gluc 10%-400.0
+KCl 7.5%-30ml+Ins 10 Ed
48.Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности
Дыхательная недостаточность это нарушение газообмена, требующее экстренного лечебного вмешательства. В одном случае нарушается в основном транспорт кислорода из альвеол в кровь, что приводит к гипоксемии (гипоксическая дыхательная недостаточность); в отсутствие выраженного нарушения вентиляционно-пер-фузионных отношений элиминация CO2 нормальна или даже повышена. В другом варианте нарушается главным образом элиминация CO2 (ги-перкапническая дыхательная недостаточность),что приводит к гиперкапнии; вентиляционно-пер-фузионные нарушения отсутствуют или минимальны. Следует отметить, что и при гиперкапни-ческой дыхательной недостаточности возникает гипоксемия, если РаСО2 достигает 75-80 мм рт. ст., а больной дышит атмосферным воздухом (см. глава 22, уравнение альвеолярного газа). В большинстве случаев при дыхательной недостаточности изменения газов артериальной крови занимают промежуточное положение между двумя вышеописанными крайними вариантами.
Лечение
Лечение в первую очередь должно быть направлено на устранение симптомов дыхательной недостаточности; кроме того, по возможности стараются устранить ее причину. При гипоксемической дыхательной недостаточности применяют кислородоте-рапию и положительное давление в дыхательных путях (если снижена ФОЕ). При гиперкапниче-ской дыхательной недостаточности показана ИВЛ. Другие виды лечения: ингаляция бронходилатато-ров, антибиотики в/в, диуретики (при гипергидратации), оптимизация сердечной функции, адекватное питание. Иногда хороший эффект оказывает инфузия аминофиллина, который может улучшать функцию диафрагмы.






49. Интенсивная терапия гиповолемического шока
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Основа интенсивной терапии острой кровопотери и её последствий инфузионно-трансфузионная и респираторная терапия. Лечение острой кровопотери целесообразно условно разделить на три этапа.
Первый этап интенсивная терапия до момента обеспечения устойчивого гемостаза. Его цель обеспечить достаточную перфузию жизненно важных органов и коррекцию циркуляторной и дыхательной гипоксии. Именно это основная задача специалистов, оказывающих помощь на догоспитальном этапе. Следует помнить, что чрезвычайно важно соблюдение правила «золотого часа». Терапию начинают после катетеризации центральной или крупной периферической вены и предварительной оценки объёма кровопотери. При кровопотере тяжёлой степени для переливания кристаллоидных растворов и плазмозамещающих жидкостей используют две, а иногда и три вены. Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии целесообразно использовать кристаллоидные (физиологической раствор) и полиионные сбалансированные растворы, а также декстрозу разной концентрации, главным образом, 5% и 10%. Растворы вводят с такой объёмной скоростью, которая позволяет добиться максимально быстрой стабилизации величины систолического артериального давления (САД), при этом его значение не должно быть ниже 70 мм рт.ст., что позволяет сохранить адекватный кровоток в органах жизнеобеспечения. Отсутствие эффекта от проводимой инфузионно-трансфузионной терапии заставляет использовать синтетические коллоидные плазмозаменители гемодинамического действия (декстран [ср. мол. масса 50 00070 000], гидроксиэтилкрахмал, желатин и т.д.) в объёмах, не превышающих 8001000 мл. Неэффективность проводимой терапии является поводом к назначению глюкокортикоидов в дозах 1015 мг/кг, если речь идёт о гидрокортизоне или эквивалентном количестве синтетических аналогов. Отсутствие тенденции к стабилизации гемодинамических показателей служит показанием к внутривенной инфузии симпатомиметиков (допамин, фенилэфрин, норэпинефрин), доза и скорость введения которых определяются строго индивидуально. Продолжительность первого этапа интенсивной терапии составляет в среднем 1530 мин, и в течение этого периода производят ингаляцию воздушно-кислородной смесью с содержанием не менее 50% кислорода (FI02 >50%). При выраженных нарушениях гемодинамики целесообразен перевод пострадавшего на ИВЛ.
Второй и третий этапы интенсивной терапии острой кровопотери проводятся в специализированном стационаре, и направлены они прежде всего на адекватное обеспечение хирургического гемостаза и коррекцию гемической гипоксии. Основными препаратами этого этапа являются компоненты крови, а также натуральные коллоидные растворы (альбумин, протеин).
50. Интенсивная терапия анафилактического шока
Препаратом выбора для лечения анафилактического или анафилактоидного шока является адреналин. Введение адреналина необходимо начать как можно раньше, оптимально при появлении первых клинических признаков шока. Адреналин стимулирует а- и бета-адренорецепторы и тем самым ликвидирует вазоплегию, брадисистолию, депрессию сократимости желудочков сердца, ослабляет бронхоспазм, препятствует высвобождению из тучных клеток и базофилов биологических веществ (гастамина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии, брадикинина, серотонина и других медиаторов алергии и анафилаксии), уменьшает тяжесть патобиохимических и патофизиологических реакций организма, в частности, препятствует нарушению проницаемости стенок сосудов. Однако адреналин стимулирует метаболизм, усиливает липолиз, гликогенолиз, повышает потребление кислорода, и это предрасполагает к метаболическому ацидозу, а в случае гипоксии тканей усиливает последний. Путь, доза и скорость введения адреналина определяется степенью нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы. При лечении анафилактического шока может быть рекомендована следующая схема введения адреналина.
При коллаптоидном варианте шока (при снижении АД ниже 60-50 мм рт. ст.) адреналин вводится внутривенно болюсно в дозе 3-5 мл 0,1% раствора в 10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия со скростью 2-4 мл/сек. При утрате сознания или при снижении систолического АД ниже 70 мм рт.ст. и невозможности немедленно вввести адреналин внутривенно или остановке сердечной деятельности допускается внутрисердечная инъекция препарата.
Интратрахеально адреналин вводится при наличии интубационной трубки в трахее как альтернатива внутривенному или внутрисердечному путям введения (одномоментно 2-3 мл в разведении по 6-10 мл в изотоническом растворе).
Болюсное введение адреналина в вышеуказанных дозах повторяют, если АД не удается стабилизировать на уровне 70-75 мм рт. ст. и выше. Одновременно с болюсным введением адреналина, а так же при других вариантах анафилактического шока, при которых АД сохраняется не ниже 70 мм рт. ст. (адреналин вводят капельно внутривенно) 1 мл 0,1%раствора адреналина растворяют в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия (5 мкг/мл) и инфузируют с начальной скоростью 20 капель) в минуту. Скорость инфузии раствора адреналина регулируют титрованием с тем, чтобы достичь и поддерживать систолическое АД не ниже уровня 85 ±5 мм рт. ст. Если на фоне капельного введения адреналина АД сист, снижается ниже 80 мм рт. ст., нужно повторить болюсное введение адреналина в дозе 1-3 мл в разведении на 10-20 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 2-4 мл/сек.
В случае если при введении раствора адреналина тонус сосудов не восстанавливается или остается низким, возможно капельное введение адреналина совместно с норадреналином (1мл 0,2% раствора) - и/или мезатоном (1 мл 1% раствора), обладающими более выраженным сосудосуживающим эффектом (преимущественно стимулируют алфа-адрено-рецепторы) по сравнению с адреналином.
Развитие вазоплегии любой этиологии сопровождается несоответствием между ОЦК и емкостью сосудистого русла, а при анафилактическом шоке, кроме того, заметно повышается проницаемость стенок сосудов микруциркуляторного русла и возникает перемещение внутрисосудистой воды в межклеточное пространство (развивается дефицит плазменного объема и увеличение гематокрита), что диктует необходимость срочной коррекции ОЦП.
Коррекцию ОЦП начинают с внутривенного введения плазмозамещающих кристаллоидных и/или коллоидных растворов, если они не являлись причиной анафилактической реакции. Скорость и объем введения плазмозамещающих растворов определяется гемодинамическими показателелями - уровнем вазоплегии, ЦВД, АД, сократимостью миокарда левого и/или правого желудочка и другими факторами.
При наличии и участии подготовленного медицинского персонала организация лечения анафилактического шока считается оптимальной, если выше перечисленные первичные лечебные мероприятия проводятся одновременно.
51. Интенсивная терапия инфекционно-токсического шока
Основные задачи в терапии ИТШ.
Борьба с очагом инфекции в организме.
Устранение экзогенной и эндогенной интоксикации.
Устранение гиповолемии и стабилизации показателей макрогемодинамики.
Купирование механизмов аутоагрессии.
Устранение дефицита биоэнергии.
Улучшение микроциркуляции.
Основными целями терапевтических мероприятий при ИТШ являются восстановление микроциркуляции и купирование диссеминированного внутрисосудистого свертывания, которые проводят одновременно путем настойчивой инфузионной терапии и внутривенного введения фармакологических препаратов.
В качестве инфузионных средств используют попеременно кристаллоидные и коллоидные растворы. Вначале применяют 0,9% раствор натрия хлорида (в качестве растворителя для антимикробных средств), затем лактасоль, энергетические полиионные растворы с инсулином в объеме до 1500 мл. Их чередуют с коллоидными растворами (альбумин, реополиглюкин), способствующими перемещению жидкости из интерстициального во внутрисосудистое пространство. Тем самым уменьшаются интерстициальныи отек, гиповолемия, сгущение крови, агрегация форменных элементов, устраняется сладж, осуществляется неспецифическая дезинтоксикация. На фоне стабилизации гемодинамики целесообразно применить реоглюман, который, одновременно с улучшением реологических свойств крови, стимулирует диурез, способствуя купированию почечной недостаточности. С целью уменьшения метаболического ацидоза показано введение 300-400 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната.
Общее количество инфузионных растворов при их непрерывном капельном введении может быть доведено до 4000-6000 мл. При этом количество коллоидных растворов не должно превышать 1200-1500 мл, в том числе синтетических 800-1000 мл. Сигналом к снижению скорости и уменьшению количества вводимых инфузионных растворов является повышение центрального венозного давления (до 140 мм и выше) и/или сохранение анурии.
Для воздействия на отдельные патогенетические механизмы ИТШ применяют фармакологические препараты одновременно с инфузионными средствами. Их вводят через резинку систем внутривенных вливаний или вместе с кристаллоидными нещелочными растворами. Наиболее эффективными считаются глюкокортикостероиды в дозах, эквивалентных 10-15 мг преднизолона на 1 кг массы тела больного. В начале лечения одномоментно вводят 90-120 мг преднизолона и другие препараты в эквивалентных дозах. В случаях ИТШ III степени при положительном эффекте дальнейшее введение глюкокортикостероидов повторяют в тех же дозах с интервалами в 6-8 ч. При шоке IIIIV степени, отсутствии положительных гемодинамических сдвигов на фоне внутривенных капельных инфузий осуществляют повторные введения 60-90 мг преднизолона через каждые 15-20 мин. Считается, что массивные фармакологические дозы глюкокортикостероидов способствуют восстановлению кровообращения на уровне капилляронов, снимая спазм прекапилляров и посткапиллярных венул. После достижения устойчивого положительного эффекта переходят на обычные при тяжелом заболевании разовые и суточные дозы. В последнее время клинический эффект массивных доз глюкокортикостероидов при лечении больных ИТШ подвергается сомнению, так как сравнительные исследования не выявили их преимущества перед инфузионными средствами и препаратами, нормализующими кровообращение.
С целью стабилизации гемодинамики, в частности, восстановления почечного кровотока, показано медленное введение допамина (50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 1820 капель/мин.). Коррекции микроциркуляции, повышению неспецифичной резистентности организма, нормализации гемостаза и реологических свойств крови способствует внутривенное введение трентала (пентоксифиллина).
Массивную инфузионную терапию сочетают с введением сердечных гликозидов, комплекса витаминов, особенно аскорбиновой кислоты, с коррекцией электролитного баланса.
Важным по значимости фармакологическим средством выведения больного из ИТШ является гепарин, с введения которого фактически и должна начинаться интенсивная терапия, особенно на ранних стадиях шока, когда преобладает диссеминированное свертывание крови. Его вводят внутривенно, вначале одномоментно, а затем капельно по 5 тыс. ЕД под контролем времени свертывания крови (не более 18 мин). В случаях ИТШ IIIIV степени Целесообразно введение ингибиторов фибринолиза протеиназ (контрикал 200ЕД или др.) в обязательном сочетании с гепарином.
Вышеуказанные терапевтические мероприятия проводят на фоне постоянной ингаляции через носоглоточные катетеры хорошо увлажненного кислорода со скоростью 5 л/мин. Функционально выгодное положение больного Ш с приподнятыми до 15° ногами. Для контроля диуреза необходима постоянная катетеризация мочевого пузыря. Мочеотделение до 0,5-1,0 мл в 1 МИн свидетельствует об адекватной перфузии паренхиматозных органов и является основным показателем эффективности терапевтических мероприятий. При этом восстановление исходного уровня артериального давления не должно бьггь самоцелью. Использование адреномиметиков (адреналин, мезатон) допустимо при отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий. При стабилизации гемодинамических показателей могут применяться методы экстракорпоральной детоксикации, ГБО. После выведения больного из ИТШ необходимо продолжать интенсивную терапию, направленную на купирование возможной дыхательной («шокового легкого»), почечной («шоковой почки»), печеночной недостаточности.
52. Интенсивная терапия кардиогенного шока
Неотложная помощь
Неотложную помощь осуществлять по этапам, при неэффективности предыдущего - быстро переходить к следующему.
1. При отсутствии выраженного застоя в легких: уложить с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями
- оксигенотерапия;
- при ангинозной боли - полноценное обезболивание;
- коррекция частоты сокращения желудочков (при пароксизмальной тахиаритмии с частотой сокращения желудочков более 150 в 1 мин - ЭИТ, при острой брадикардии с частотой сокращения желудочков менее 50 в 1 мин - ЭКС);
- гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно.
2. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков высокого ЦВД:
- 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно за 10 мин под контролем за артериальным давлением, частотой дыхания, частотой сердечных сокращений, аускультативной картиной легких и сердца (при повышении артериального давления и отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии - повторить введение жидкости по тем же критериям).
3. Дофамин 200 мг в 400 мл реополиглюкина или 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кгЧмин) до достижения минимально возможного уровня артериального давления;
- нет эффекта - дополнительно норадреналин гидротартрат 2-4 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, повышать скорость инфузии с 4 мкг/мин до достижения минимально возможного уровня артериального давления.
4. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).
5. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.


53. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.
Острая почечная недостаточность (ОПН) -критическое состояние, обусловленное поражением одной или нескольких функций почек в результате гибели почечного эпимелия. Главными поражающими факторами являются чаще всего снижение почечного кровотока и действие эндо- и экзотоксических факторов. 1.Лечебная тактика на госпитальном этапе. 1.1. Оценить функциональное состояние наиболее пораженных систем, в том числе гемодинамики, дыхания, крови (гемоглобин, гематокрит, ОЦК, свертывающая активность и пр.), почасовой диурез. 1.2. Восполнить при необходимости ОЦК коллоидными, кристаллоидными растворами, компонентами крови - по показаниям. 1.3. При сниженном темпе диуреза ввести струйно 30-35 г маннитола в 15-20% растворе, если с момента катастрофы прошло не более 2 часов. 1.4. При сроке олиго- или анурии от 2 до 6 часов ввести фуросемид в дозе 60-120 мг. Оценить эффект в ближайшие 30-60 мин.  1.4.1. При положительном результате ввести 30-35 г маннитола в 15-20% растворе - для закрепления эффекта фуросемида. 1.4.2. При отрицательном результате начать введение допамина со скоростью 2-2,5 мкг/кг/мин.  1.5. При олиго- или анурии свыше 6 часов ввести фуросемид в дозе 120-180 мг. Оценить эффект в ближайшие 30-60 мин.  1.5.1. При положительном результате повторную стимуляцию проводить через 6-8 часов половинной дозой фуросемида. По мере нормализации функции почек дозу фуросемида сокращать до полной отмены. 1.5.2. При отрицательном результате начать введение допамина со скоростью 2-2,5 мкг/кг/мин.  1.6. При отсутствии эффекта от действий, предусмотренных в П.П.1.3-1.5, в течение 1-1,5 часов внести коррективы в трансфузионную терапию, сократив количество вливаемой жидкости с учетом ОЦК и диуреза. 1.7. Аппаратура, оборудование и методы исследования, необходимые на данном этапе: - пульсоксиметр, - электрокардиограф (-скоп), - электрокоагулограф, - дозатор лекарственных веществ, - спектрофотометр (или фотоэлектроколориметр) для измерения уровня креатинина, мочевины, "средних молекул", свободного гемоглобина; - пламенный фотометр (концентрация электролитов крови). 2. Лечебная тактика в стадии олигоанурии.  2.1. Оценить состояние больного.  2.2. Коррекция трансфузионной терапии по количеству и качественному составу вливаемых растворов: 2.2.1. Количество парентерально и энтерально вводимой жидкости должно превышать потери на 500-600 мл. 2.2.2. Отказаться от парентерального введения плазмозаменителей, не метаболизируемых организмом (декстраны, поливинилпирролидон и пр.), т.к. они будут увеличивать гидратацию тканей. 2.2.3. Для улучшения реологии крови использовать (в зависимости от имеющихся показаний и противопоказаний) трентал, курантил, ацетилсалициловую кислоту. 2.3. Применить экстракорпоральные методы детоксикации: гемосорбцию, гемодиализ, ультрафильтрацию, плазмаферез - по показаниям. 2.4. При отсутствии в больнице условий для применения указанных в п.2.З методов и невозможности транспортировать больного в центр стимулировать органы, способные выводить азотистые и другие шлаки:  2.4.1. Промывание желудка 2-3 раза в сутки (по показаниям). 2.4.2. Стимуляция диареи сорбитолом (100 г на прием в растворенном виде) или сернокислой магнезией (15-30 г на прием). 2.4.3. Обработка кожи мыльным раствором - ежедневно. 2.5. Респираторная терапия (аэрозольные ингаляции 1% раствора соды, воды, стимуляция кашля, оптимизация кашля положением тела, массаж грудной клетки, ПДКВи пр.).  2.6. Методы исследования на данном этапе лечения: - электрокардиография, - концентрация азотистых шлаков, - концентрация "средних молекул", - концентрация электролитов, - ЦВД, - пульсоксиметрия.
54. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПЕЧЕНОЧНОЙ КОМЕ. Печеночная кома (острая дистрофия печени, портосистемная энцефалопатия) - расстройство сознания, связанное с глубоким угнетением функции печени. Лечебные мероприятия должны быть направлены на: 1. улучшение функционального состояния печени; 2. уменьшение интоксикации; 3. восстановление водно-электролитного баланса; 4. улучшение обмена белков. Внутривенно капельно вводить 500 мл 5% раствора глюкозы с 20 - 30 мл раствора панангина или 1,5 г калия хлорида с 10-12 ЕД инсулина. Для уменьшения некротических процессов в печени назначить большие дозы (по 200 - 1000 мг в сутки) преднизолона. Для улучшения функциональной способности печени назначить 10 мл 1 % раствора никотиновой кислоты внутримышечно или внутривенно, 3 мл 1 % раствора рибофлавина внутривенно, 4 - 5 мл 5% раствора пиридоксина гидрохлорида, 5 мл 5 % раствора тиамина хлорида, 500 - 1000 мкг цианокобаламина. Для борьбы с ацидозом внутривенно капельно вводить 500 - 800 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната, внутрь 4-8 г глутаминовой кислоты. Для уменьшения интоксикации назначить неокомпенсан (400 - 800 мл внутривенно капельно), исключить из рациона белки, назначить очистительную клизму, провести гемосорбциюо, плазмаферез лекарств в пупочную вену через катетер. При возбуждении и судорогах показаны сибазон или седуксен (по 0,02 г) внутримышечно или внутривенно, люмбальная пункция.
55. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРОФУЗНОЙ ДИАРЕЕ, НЕУКРОТИМОЙ РВОТЕ, ОБЕЗВОЖИВАНИИ, ХЛОРОПЕНИЧЕСКОЙ КОМЕ. Профузная диарея. 1. Регидратационная терапия. Немедленно струйно внутривенно ввести теплый (38-400 стерильный солевой раствор Филлипса N 1 или любой другой изотонический солевой раствор из расчета 2/3 изотонического раствора хлорида натрия на 1/34,5% гидрокарбоната натрия. Если дегидратация начала выходить за рамки острого процессаб целесообразно добавить 1% раствор хлорида калия с содержанием калия до +-8 г. Однако калий рекомендуется вводить только после того, как диурез станет близким к норме. В дальнейшем при проведении подобной терапии необходимо ежедневно контролировать экскрецию калия с мочой. Для поддержания водного равновесия больной должен получать 5% раствор глюкозы по 500 мл каждые +-8 ч. Больным с выраженным обезвоживанием в продолжающейся жидкой диареей не- обходимо ввести в течение 11 /2-2 и от 3 до 5 л жидкостей. Более 4/5 этого объема в виде неколлоидных растворов (соли и глюкоза) и/5-в виде плазмы или (в крайнем случае) плазмозаменителей. 2. Противодиарейный препараты. Из противопоносных средств назначают по 0,3 г дерматола вместе с 0,3 г карооната кальция 3 раза в день, реасек по 1 - 2 таблетки 3 раза в день. При диарее с повышенной моторной функцией толстой кишки (императивных позывах) применяют антихолинергические средства: атропина сульфат в 0,1% растворе подкожно 0,5-1 мл или внутрь по 8-10 капель либо в таблетках по 0,5 мг 2-3 раза в сутки; препараты, содержащие белладонну (таблетки "Бекарбон", "Бесалол", "Бепасал", "Беллалгин) и др. 2-3 раза в день), метацин (0,1% раствор под кожу - 1 - 2 мл 2-3 раза в день или таблетки - по 2 мг 2-3 раза в сутки), платифиллин (подкожно 1-2 мл 0,2% раствора, внутрь 10-15 капель 0,5% раствора или таблетки по 5 мг 2-3 раза в день). 3.Диета. Исключить жирную пищу, кофе и молочные продукты. Неукротимая рвота. Неотложная помощь при рвоте зависит от ее причины. При отравлениях необходимо организовать промывание желудка и запрещено введение противорвотных препаратов. При кровавой рвоте до уточнения причины кровотечения (что возможно только в условиях стационара) целесообразно воздер- жаться от промывания желудка, рекомендуется глотание мелких кусочков льда. Для купирования рвоты вводят подкожно 0,5-1 мл 0,1% раствора сульфата атропина или внутримышечио 2 мл (10 мг) раствора метоклопрамида (реглан, церукал). Последний препарат можно также назначать внутрь в дозе 5-10 мг (1/2-1 таблетка) 3 раза в день. Назначают также нейролептики (при неукротимой рвоте): этаперазин в таблетках - 4-8 мг 3-4 раза в день, метаразин в таблетках - 25 мг 2 раза в день, галоперидол 0,3-0,4 мл 0,5% раствора внутримышечно 1-2 раза в сутки, при достижении эффекта переходят на поддерживающую дозу 0,5 мг в день внутрь. Нейролептики в качестве противорвотного средства можно с успехом применять при рвоте различного происхождения. При повторной рвоте с признаками дегидратации необходимо введение изотонического раствора хлорида натрия с 5% раствором глюкозы внутривенно капельно до 2-3 л или раствора Рингера. При упорной рвоте вводят 10-15 мл 10% раствора хлорида натрия внутривенно струйно. Обезвоживание. 1.Гидратационная терапия. Потеря воды, связанная с поносом, должна возмещаться даже в отсутствие обезвоживания повышенным приемом жидкости из расчета 50100 мл после каждой дефекации. Используют глюкозосолевые растворы для оральной гидратации (глюкосолан, оралит, регидрон и др.) или любую подсоленную жидкость с 13 % сахара или крахмала (отвары овощные, рисовый), супы, морс и т. д. Оральная гидратация назначается при обезвоживании I и II степени в 2 этапа. В первые 46 ч ликвидируют водно-солевой дефицит, вводя глкжозосолевые растворы в объеме 50 мл/кг при обезвоживании I степени и 80 мл/кг при II степени. Жидкость вводят дробно по Vi 1 чайной ложке каждые 5 10 мин, при рвоте через тонкий назогастральный зонд. Второй этап поддерживающая терапия до прекращения поноса в объеме 80100 мл/кг в сутки. На этом этапе глюкозосолевые растворы сочетают с бессолевыми (вода, чай, компот, рисовый и овощной отвары) в соотношении 1:1. При тяжелом обезвоживании или упорной рвоте показана внутривенная капельная гидратация в сочетании с оральной. Объем вводимой внутривенно жидкости в 1-й день составляет 120230 мл/кг. После ликвидации обезвоживания объем инфузий уменьшают, но расширяют объем оральной гидратации. Стартовый раствор для инфузий содержит глюкозы 20 50 г/л, соли натрия 5080 ммоль/л, калия 2,5 3 ммоль/л. При признаках гиповолемического шока вводят коллоидные растворы (реополиглюкин, гемодез, альбумин, плазма) в объеме V} от общего объема инфузий. Состав водно-солевых растворов рассчитывают с учетом типа обезвоживания и ионных нарушений (табл. 24). При изотоническом типе обезвоживания применяют 10% раствор глюкозы и солевые растворы («Лактасол», «Квартасоль» и др.) в соотношении 1:1, а у детей первых месяцев жизни 2:1; при соледе-фицитном типе в соотношении 1:3 и 1:2, при во-додефицитном типе в соотношении 3:1 и 2:1 соответственно. При развитии метаболического ацидоза (рН 7,1 и ниже) вводят раствор «Лактасол» или 4 % раствор гидрокарбоната натрия, объем которого в миллилитрах определяют как BE, умноженный на половину массы тела больного. При отсутствии возможности определения КОС вводят по клиническим показаниям 1 % раствор гидрокарбоната натрия на глюкозе из расчета 24 мл/кг в два приема. 2. Лечение шока. Борьбу с гиповолемией сочетают с введением сердечных средств, преднизолона (23 мг/кг в сутки) или гидрокортизона (510 мг/кг в сутки). Хлоропеническая кома. Развивается после неоднократной рвоты. Мероприятия направлены прежде всего на ликвидацию ацидоза, в развитии которого важное значение имеет уменьшение в организме количества сульфатов, фосфатов, органических кислот и нелетучих оснований. С целью удаления токсических продуктов необходимо промыть желудок, дать слабительные средства, внутривенно ввести изотонический раствор натрия хлорида, глюкозу, реополиглюкин и др. Для ликвидации ацидоза внутривенно вводят буферные амины. Наиболее эффективным из них является трисамин (ТНАМ), который проникает в клетки, корригируя pH. Препарат назначают в виде 0,3 М раствора (36,3 г/л 3,6%), изоосмотичного плазме крови. При выраженной дегидратации вводят 300500 мл 5 % раствора глюкозы и 200400 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната. При явлениях анурии количество жидкости не должно превышать 500 мл. Применяемые растворы следует вводить дифференцированно. Если у больного наблюдаются симптомы гипонатриемии (сухая, дряблая кожа, низкое артериальное и центральное венозное давление, отсутствие отеков и пигментации кожи), то назначают 200250 мл изотонического или 1015 мл 10 % раствора натрия хлорида. При гипернатриемии (выраженные периферические отеки, высокое артериальное и центральное венозное давление) применяют спиронолактон (верошпирон) от 0,075 до 0,3 г/сут, а при артериальной гипертензии метилдофу по 0,51,5 г или октадин (изобарин) по 0,050,075 г/сут. В случае гипокалиемии вводят калия хлорид или панангин, при гиперкалиемии натрия гидрокарбонат, 20 % раствор глюкозы (в сочетании с малыми дозами [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]). При инфекционных процессах применяют антибиотики (бензилпенициллин, метициллина натриевая соль, оксициллина натриевая соль, ампициллин). В связи с повышенной потерей белка следует назначать анаболические гормоны: метандростено- лон, или неробол (0,020,03 г/сут), феноболин, или нероболил (1 мл 2,5 % раствора), ретаболил (1 мл 5% раствора). При анурии показаны: внутривенное введение новокаина, изотонического раствора натрия хлорида, паранефральная новокаиновая блокада, оксигенотерапия, диатермия области почек. В случаях упорной рвоты рекомендуется ввести 1015 мл 10 % раствора натрия хлорида внутривенно и 0,51 мл 0,1 % раствора атропина сульфата подкожно. При общем возбуждении назначают хлоралгидрат в клизме (50 мл 25 % раствора на 7г стакана воды), 1020 мл сибазона (седуксена) внутримышечно или внутривенно. Для купирования почечного ацидоза иногда прибегают к экстракорпоральному гемодиализу (искусственной почке). Относительными противопоказаниями к этому методу лечения являются сердечная недостаточность, высокая артериальная гипертензия, отеки, гипернатриемия. При хлорпенической коме неотложная помощь заключается в пополнении организма хлором. С этой целью внутривенно вводят 20 40 мл 10 % раствора натрия хлорида. При необходимости препарат вводят повторно. Внутривенно вводят также до 1000 мл изотоничес-кого раствора натрия хлорида, 50 мл 10 % раствора кальция хлорида и 10 мл 40 % раствора глюкозы. Назначают переливание крови или плазмы. Проводят лечение основного заболевания.
56. ДИАГНОСТИКА И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЕ. Диагностика. 1.Клинические проявления: сознание утрачено, зрачки расширены, кожа влажная, тонус мышц и сухожильные рефлексы высокие, пульс и АД нормальные, живот безболезненный, не напряжен; по мере прогрессирования гипогликемической комы и вовлечения в процесс продолговатого мозга наблюдается арефлексия, снижение тонуса мышц, прекращается обильное потоотделение, нарушается дыхание (появляется дыхание Чейна-Стокса), падает АД, нарушается ритм сердца и происходит остановка дыхания. 2.Лабораторные данные: в БАК - гипогликемия (глюкоза < 3,3 ммоль/л). Догоспитальный этап. Доступ кислорода обеспечивается постановкой воздуховода, если больной не дышит самостоятельно, ему проводят интубацию трахеи с ИВЛ. В случае затрудненной дифференциальной диагностики, можно провести тест. Он заключается во внутривенном введении 20,0-40% раствора глюкозы. Инфузионная терапия начинается с введения кристалоидных растворов, это NaCL 0,9%- 400,0 медленно. Госпитальный этап. Для лечения гипергликемической комы используют инсулин короткого действия. 1.При уровне сахара крови менее 30 ммоль/л, доза инсулина 0,1 ЕД/кг, скорость введения 6-10 ЕД/час. 2.При уровне сахара крови более 30 ммоль/л, доза инсулина 0,2 ЕД/кг, скорость введения 12-16 ЕД/час. Когда уровень гликемии снижается до 16 ммоль/л, доза инсулина составляет 4-6 ЕД/час. Когда уровень гликемии снижается до 11-13 ммоль/л, переходят на п/к инъекции инсулина 4-6 ЕД каждые 2-4 часа. В случае необходимости внутривенно вводят адреномеметики и сердечные гликозиды. Неотложная помощь при гипергликемической коме проводится под постоянным мониторингом уровня глюкозы крови, газов крови, ан. мочи на сахар и ацетон. Недопустимо критическое снижение уровня глюкозы крови, а также не рекомендуется снижать уровень глюкозы менее 10-12 ммоль/л. Восполнение жидкости и электролитов проводится введением раствора NaCL 0,9%-1000-2000,0 + раствор KCL 10%-20,0. Для коррекции метаболического ацидоза внутривенно вводят  раствор натрия гидрокарбонат 4%- 200-400,0 капельно. Когда признаки дегидратации уменьшатся, скорость инфузии снижается.
57.диагностика и интенсивная терапия при гипергликемической коме у больных сахарным диабетом.
постановкой воздуховода или интубацию трахеи с ИВЛ. В случае затрудненной дифференциальной диагностики, можно провести тест. внутривенное введение 20,0-40% раствора глюкозы.При гипергликемической коме, состояние пациента не ухудшится, а в случае гипогликемической комы это будет спасением жизни. Инфузионная терапия начинается с введения кристалоидных растворов, это NaCL 0,9%- 400,0 медленно.
-При уровне сахара крови менее 30 ммоль/л, доза инсулина 0,1 ЕД/кг, скорость введения 6-10 ЕД/час.
-При уровне сахара крови более 30 ммоль/л, доза инсулина 0,2 ЕД/кг, скорость введения 12-16 ЕД/час.
Когда уровень гликемии снижается до 16 ммоль/л, доза инсулина составляет 4-6 ЕД/час. Когда уровень гликемии снижается до 11-13 ммоль/л, переходят на п/к инъекции инсулина 4-6 ЕД каждые 2-4 часа. В случае необходимости внутривенно вводят адреномеметики и сердечные гликозиды.
Неотложная помощь при гипергликемической коме проводится под постоянным мониторингом уровня глюкозы крови, газов крови, ан. мочи на сахар и ацетон. Недопустимо критическое снижение уровня глюкозы крови, а также не рекомендуется снижать уровень глюкозы менее 10-12 ммоль/л.
Восполнение жидкости и электролитов проводится введением раствора NaCL 0,9%-1000-2000,0 + раствор KCL 10%-20,0. Для коррекции метаболического ацидоза внутривенно вводят  раствор натрия гидрокарбонат 4%- 200-400,0 капельно. Когда признаки дегидратации уменьшатся, скорость инфузии снижается.
58 Классификация. Судорожные состояния можно подразделить на несколько групп:
1.   Судороги, являющиеся неспецифической реакцией головного мозга на раздражающие факторы: травмы, инфекции, интоксикации и т. д. Это – энцефалитические или эпизодические эпилептические реакции.
2.   Симптоматические судороги или эпилептический синдром на фоне активно текущего церебрального процесса (опухолевого, воспалительного, паразитарного и т. д.)
3.   Эпилепсию – приступы судорог возникающих на почве перенесенных органических поражений ЦНС.
Лечение. Лечение судорожного синдрома у детей проводится по нескольким направлениям: коррекция и поддержание основных жизненно важных функций организма; противосудорожная и дегидратационная терапия.
I.    Коррекция и поддержание основных жизненно важных функций организма:
1.   Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей:
     приподнять подбородок или выдвинуть вперед нижнюю челюсть, при подозрении на травму шейного отдела позвоночника иммобилизуют шею;
     при западении языка вводят воздуховод;
     назначают 100% кислорода; ,
     если, несмотря на принятые меры, нарушения дыхания сохраняются, до восстановления самостоятельного дыхания проводят вентиляцию легких 100% кислородом с помощью маски и дыхательного мешка. В тех случаях, когда этого недостаточно или когда требуется вентиляция, показана интубация трахеи.
2.   Поддержание кровообращения.
3.   Контроль за состоянием водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния.
При наличии нарушений следуют проводить коррекцию имеющихся сдвигов. Если есть основания подозревать повышение ВЧД, то введение жидкости ограничивают до объема, необходимого для поддержания нормального АД.
II.  Противосудорожная терапия.
1.   Бензодиазепины:
     диазепам – быстродействующий противосудорожный препарат. Начальная доза 0,1-0,2 мг/кг (максимально 10 мг) вводят за 1-4 мин. При неэффективности вторая доза 0,25-0,4 мг/кг (максимально 15 мг).
     лоразепам – быстродействующий противосудорожный препарат. Начальная доза 0,05-0,1 мг/кг (максимально 4 мг) в течение 1-4 мин. При неэффективности вводят дозу 0,1 мг/кг.
Побочный эффект бензодиазепинов – угнетение дыхания (в ряде случаев он частично обусловлен быстрым введением препаратов). Поэтому под рукой должно быть все необходимое для интубации и ИВЛ.
2.   Фенитоин эффективное противосудорожное средство с относительно длительным действием, его назначают в сочетании с бензодиазепинами. Способствует активному выведению из нервных клеток ионов натрия, что снижает возбудимость нейронов и препятствует их активации при поступлении к ним импульсов из эпилептогенного очага. Не оказывает общего угнетающего действия на ЦНС. Начинает  действовать через 10-30 мин. Инфузию (вместе с инфузией NaCl 0,9 %) начинают сразу после введения бензодиазепинов, доза 15-20 мг/кг в/в за 20 мин. (максимальная скорость введения 1 мг/кг в мин.). Поддерживающая доза 5 мг/кг в сутки. Наиболее тяжелые побочные эффекты – нарушения ритма сердца и  снижение АД, поэтому необходим непрерывный мониторинг ЭКГ. Инфузия не должна быть слишком быстрой. Перед введением фенитоин разводят т. к. возможно выпадение осадка.
3.   Если вышеперечисленное лечение неэффективно назначают фенобарбитал. Он относится к производным барбитуровой кислоты и оказывает выраженное снотворное действие. Эффективность фенобарбитала связана с его угнетающим влиянием на возбудимость нейронов эпилептогенного очага. Доза препарата 10 мг/кг в/в в течение 15 мин. Если через 20-30 мин. эффект отсутствует введение повторяют дважды в той же дозе.
III. Дегидратационная терапия
Обязательным условием при лечении судорожного синдрома является проведение дегидратационной терапии.
1.   Фуросемид вводят в/в или в/м из расчета 3-5 мг/кг в сутки.
2.   Диакарб назначают внутрь, в дозе 0,06-0,25 г/сутки.
3.   Для увеличения осмотического давления плазмы вводят в/в альбумин и свежезамороженную плазму.
Лечение фебрильных судорог. Наиболее эффективными  препаратами при лечении острого эпизода фебрильных судорог являются диазепам – 0,2-0,3 мг/кг и лоразепам  0,005-0,02 мг/кг.
Комплекс профилактических мероприятий включает назначение жаропонижающих препаратов и антиконвульсантов (диазепам 0,2-0,45 мг/кг ректально или 0,5 мг/кг перорально) на период лихорадки.
Лечение судорог при гипогликемии. Выясняют получает ли больной инсулин. После взятия крови для определения глюкозы в плазме вводят 25% глюкозу 0,25-0,5 г/кг внутривенно болюсно. Затем продолжают инфузию со скоростью 4-6 мг/кг в мин.
Профилактика посттравмвтических судорог. Фенитоин-20 мг/кг, должен назначаться только пациентам с высоким риском развития судорог, но на короткое время. На практике многие пациенты получают антиконвульсанты, хотя назначение бензодиазепинов в инфузии позволяет достичь необходимого эффекта.
60) интенсивная терапия тиреотоксического криза:
Лечение направлено на устранение криза и его осложнений. Высокие дозы кортикостероидов (декса-метазон 10 мг в/в, затем по 2 мг в/в каждые 6 ч) подавляют синтез и высвобождение тиреоидных гормонов, а также периферическую конверсию тироксина (T4) в трийодтиронин (T3). Кортикосте-роиды также предотвращают относительную надпо-чечниковую недостаточность, обусловленную гиперметаболическим состоянием. Для подавления синтеза тиреоидных гормонов назначают пропил-тиоурацил (200-400 мг, затем по 100 мг каждые 2 ч). Хотя метимазол, также ингибирующий синтез тиреоидных гормонов, оказывает более длительное действие, пропилтиоурацил предпочтительнее, поскольку он подавляет также и периферическую конверсию T4 в T3 (см. выше). Поскольку не существует инъекционных форм препаратов, угнетающих синтез тиреоидных гормонов, их назначают внутрь или через назогастральный зонд. Препараты иода препятствуют освобождению гормонов из щитовидной железы. Препараты йода назначают в/в (йодид натрия, 1 г в сутки) или внутрь (йодид калия, 100-200 мг каждые 8 ч); с этой целью можно применять рентгеноконтрастный препарат иподат натрия (1 г в сутки). Пропранолол не только подавляет действие тиреотоксикоза на органы-мишени, но и препятствует превращению T4 в T3 на периферии. Неселективные
·1,
·2-адреноблокаторы предпочтительнее селективных
·1-адреноблокаторов (эсмолол, метопролол), поскольку повышенная активность
·2-адренорецепторов опосредует гиперметаболическое состояние. Блокада
·2-адренорецеп-торов вызывает снижение мышечного кровотока, что способствует уменьшению теплообразования. Проводят поддерживающее лечение: поверхностное охлаждение (охлаждающие одеяла), ацетами-нофен (аспирин не рекомендуется, поскольку он вытесняет тиреоидные гормоны из связи с белком), переливание большого количества инфузионных растворов. Для поддержания АД часто приходится использовать вазопрессоры. Дигоксин применяют при мерцательной аритмии для снижения частоты сокращений желудочков (глава 19), а также при сердечной недостаточности. Катетер Свана-Ганца, позволяющий измерить сердечный выброс и ДЗЛА, значительно облегчает лечение больных с сердечной недостаточностью и устойчивой артериальной гипотонией. При низком сердечном выбросе
·-адреноблокаторы противопоказаны.




электрическая дефибрилляция сердцаРисунок 37Описание: электрическая дефибрилляция сердцаRoot Entry

Приложенные файлы

  • doc 9407873
    Размер файла: 541 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий