Заб. прямои? и обод.кишки


Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
"Северо-Осетинская государственная медицинская академия"
Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ФГБОУ ВО СОГМА Минздрава России)
Кафедра хирургических болезней № 2
2514600889000
Заболевания прямой и ободочной кишки
Учебно-методическое пособие
Владикавказ, 2018г.
УДК 616.351-089 + 616.348-089
Рецензенты:
Составители: к.м.н., доц. Калицова М.В.
Цель занятия: овладеть современными методами диагностики и лечения заболеваний прямой и ободочной кишки.
Задачи занятия:
– изучить этиологию и патогенез наиболее часто встречающейся патологии толстой кишки;
– проанализировать клинические проявления колопроктологических заболеваний.
Требования к исходному уровню знаний.
Для полного усвоения темы необходимо повторить:
– из нормальной анатомии: анатомию толстой кишки;
– нормальной физиологии: физиологию толстой кишки;
–гистологическое строение толстой кишки.
Контрольные вопросы из смежных дисциплин:
1. Какие выделяют отделы толстой кишки?
2. Назовите физиологическую роль толстой кишки.
3. В чем заключаются особенности кровоснабжения и иннервации
толстой кишки?
4. Укажите методы обследования толстой кишки.
5. Какие опасности и осложнения могут возникать при заболеваниях
толстой кишки?
Контрольные вопросы по теме занятия:
1. Какие заболевания толстой кишки вы знаете?
2. Проведите дифференциальную диагностику неспецифического язвенного колита с болезнью Крона.
3. Какие бывают осложнения неспецифического язвенного колита?
4. Укажите осложнения дивертикулярной болезни толстой кишки и их лечение.
5. Какие доброкачественные опухоли толстой и прямой кишки вы знаете?
6. Назовите методы диагностики болезней толстой и прямой кишки.
7. Что такое колоректальный рак?
8. Какие выделяют стадии развития рака прямой кишки?
Содержание
Анатомия прямой и ободочной кишки
Аномалии прямой и ободочной кишки
Травмы прямой кишки
Выпадение прямой кишки
Геморрой
Хроническая анальная трещина
Свищи прямой кишки
Неспецифические колиты (НЯК и болезнь Крона)
Ишемический колит
Дивертикулярная болезнь толстой кишки
Доброкачественные опухоли толстой кишки
Колоректальный рак
Болезнь Гиршпрунга
Идиопатический мегаколон
Задания для самостоятельной работы
Тесты
Ситуационные задачи
Анатомия прямой кишки
Прямая кишка (rectum) начинается на уровне II—III крестцовых позвонков и опускается впереди крестца, имея S-образную форму с расширением в средней части (рис. 1). Верхний изгиб прямой кишки — крестцовый (flexura sacralis) — соответствует вогнутости крестца, нижний — промежностный (flexura perinealis)— обращен назад. Соответственно изгибам на внутренней поверхности кишки образуются поперечные складки (plicae transversales recti) — чаще две слева, одна справа.
В средней части прямая кишка расширяется, образуя ампулу (ampulla recti). Конечный отдел прямой кишки направлен назад и вниз и заканчивается заднепроходным отверстием (anus). Длина кишки 13—16 см, из которых 10—13 см приходятся на тазовый отдел, а 2,5— 3 см — на промежностный. Окружность ампулярной части кишки равна 8—16 см (при переполнении или атонии — 30— 40 см).
Клиницисты различают 5 отделов прямой кишки: надампулярный (или ректо-сигмовидный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный и промежностный.
right18923000Стенки прямой кишки состоят из 3 слоев: слизистого, подслизистого и мышечного. Верхний отдел прямой кишки покрыт спереди и с боков серозной оболочкой, которая в самой верхней части кишки окружает ее и сзади, переходя в короткую брыжейку (mesorectum). Слизистая оболочка имеет большое число продольных легко расправляющихся складок.
Сосуды и нервы прямой кишки.
Рис. 1. Кровеносные и лимфатические сосуды прямой кишки (фронтальный распил мужского таза; брюшина частично удалена, слизистая оболочка прямой кишки в нижнем отделе ее снята).
Рис. 2. Кровеносные сосуды и нервы прямой кишки (сагиттальный распил мужского таза).
371856043180001 — nodi lymphatici mesenterici inf.; 2 — a. et v. rectales sup.; 3 — colon sigraoldeum; 4 — plexus venosus rectalis; 5 — a. et v. rectales raedil sin.; 6 — plica transversa; 7 — nodus lymphaticus iliacus int.; 8 — ra. levator ani; 9 — tunica muscularis (stratum circulare); 10 — мышечные пучки в области columnae anales; 11 — m. sphincter ani ext.; 12 — m. sphincter ani int.; 13 — anus; 14 — a. et v. rectales inf.; 15 — zona haemorrhoidalis (венозное сплетение); 16 — a. et v. rectales medii dext.; 17 — tunica mucosa recti; 18 — rectum; 19 — a. iliaca int.; 20 — v. iliaca int.; 21 — nodus lymphaticus sacralis; 22 — a. sacralis med.; 23 — plexus rectalis sup.; 24 — plexus sacralis; 25 — plexus rectalis med.; 26 — columnae anales; 27 — prostata; 28 — vesica urinaria; 29 — plexus hypogastricus int.; 30 — mesorectum.
В анальном канале имеется 8—10 постоянных продольных складок — столбиков (columnae anales) с углублениями между ними — анальными пазухами (sinus anales), которые заканчиваются полулунными складками — заслонками (valvulae anales). Слегка выступающая зигзагообразная линия из анальных заслонок носит название аноректальной, зубчатой, или гребешковой, и является границей между железистым эпителием ампулы и плоским эпителием анального канала прямой кишки. Кольцевое пространство между анальными пазухами и заднепроходным отверстием называется геморроидальной зоной (zona hemorrhoidalis).
Подслизистый слой состоит из рыхлой соединительной ткани, что способствует легкому смещению и растягиванию слизистой оболочки. Мышечная стенка имеет два слоя: внутренний — циркулярный и наружный — продольный. Первый утолщается в верхней части промежностного отдела до 5—6 мм, образуя внутренний сфинктер (m. sphincter ani int.). В области промежностной части кишки продольные мышечные волокна сплетаются с волокнами мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani), и частично с наружным жомом. Наружный жом (m. sphincter ani ext.), в отличие от внутреннего, состоит из произвольной мускулатуры, охватывающей промежностный отдел и замыкающей прямую кишку. Он имеет высоту около 2 см и толщину до 8 мм.
Диафрагма таза образуется мышцами, поднимающими задний проход, и копчиковой мышцей (m. coccygeus), а также покрывающими их фасциями. Парные мышцы, поднимающие задний проход, состоят в основном из подвздошно-копчиковой (m. iliococcygeus), лонно-копчиковой (m. pubococcygeus) и лонно-прямокишечной (m. puborectalis) мышц и образуют своего рода воронку, опущенную в малый таз. Края ее прикреплены к верхним отделам внутренних стенок малого таза, а внизу в центр воронки как бы всажена прямая кишка, связанная с волокнами мышцы, поднимающей задний проход. Последняя разделяет полость малого таза на два отдела: верхне-внутренний (тазово-прямокишечный) и нижне-наружный (седалищно-прямокишечный). Верхне-внутренняя поверхность мышцы, поднимающей задний проход, покрыта фасцией тазовой диафрагмы (fascia diaphragmatis pelvis sup.), которая соединяется с собственной фасцией прямой кишки.
Брюшинный покров распространяется только на верхне-передиий отдел прямой кишки, спускаясь спереди до дугласова пространства и поднимаясь с боков до уровня III крестцового позвонка, где оба серозных листка соединяются в начальную часть брыжейки.
К краям этого вытянутого книзу овала брюшинного покрова прикреплена собственная фасция прямой кишки, более плотная сзади и сравнительно менее выраженная с боков, а спереди переходящая в плотный предстательно-брюшинный апоневроз (у мужчин) или прямокишечно-влагалищный апоневроз (у женщин). Этот апоневроз легко делится на две пластинки, из которых одна одевает предстательную железу с семенными пузырьками, а другая — переднюю стенку прямой кишки; это облегчает разделение этих органов при операции. Внефасциальное удаление прямой кишки вместе с отводящими лимфатическими сосудами без нарушения их целости считается важнейшим условием радикальной операции.
Кровоснабжение прямой кишки (рис. 1 и 2) осуществляется через непарную верхнюю прямокишечную (a. rectalis sup.) и через две парные — среднюю и нижнюю — прямокишечные артерии (аа. rectales med. et inf.). Верхняя прямокишечная артерия является конечной и самой крупной ветвью нижней брыжеечной артерии. Хорошая сосудистая сеть сигмовидной кишки позволяет сохранить полноценное ее кровоснабжение при условии оставления в целости краевого сосуда даже после высокого пересечения верхней прямокишечной и одной-трех нижних сигмовидных артерий. Безопасность пересечения артерии выше «критической точки Зудека» может быть обеспечена лишь при сохранении целости краевого сосуда. Кровоснабжение всей прямой кишки до анальной части осуществляется главным образом за счет верхней прямокишечной артерии, которая делится на две, а иногда и больше ветвей на уровне III—IV крестцовых позвонков.
Средние прямокишечные артерии, исходящие из ветвей внутренней подвздошной артерии, не всегда одинаково развиты и нередко вовсе отсутствуют. Однако в ряде случаев они играют важную роль в кровоснабжении прямой кишки.
Нижние прямокишечные артерии, исходящие из внутренних срамных артерий, питают в основном наружный сфинктер и кожу анальной области. Имеются хорошие анастомозы между разветвлениями систем верхних, средних и нижних прямокишечных артерий, и пересечение верхней прямокишечной артерии на разных уровнях при сохранении целости средних и нижних прямокишечных артерий и их многочисленных безымянных веточек в передних и боковых отделах прямой кишки не лишает питания нижний отрезок кишки.
Венозные сплетения прямой кишки (plexus venosi rectales) располагаются в разных слоях кишечной стенки; различают подслизистое, подфасциальное и подкожное сплетения. Подслизистое, или внутреннее, сплетение располагается в виде кольца из расширенных венозных стволиков и полостей в подслизистой оболочке. Оно связано с подфасциальным и подкожным сплетениями. Венозная кровь оттекает в систему воротной вены через верхнюю прямокишечную вену (v. rectalis sup.) и в систему нижней полой вены через средние и нижние прямокишечные вены (vv. rectales med. et inf.). Между этими системами много анастомозов. Отсутствие клапанов в верхней прямокишечной вене, как и во всей портальной системе, играет важную роль в развитии венозного застоя и расширении вен дистального отрезка прямой кишки.
Лимфатическая система. Лимфатические сосуды прямой кишки имеют важное значение, так как по ним могут распространяться опухоли и инфекция.
В слизистой оболочке прямой кишки находится однослойная сеть лимфатических капилляров, соединенная с подобной сетью подслизистого слоя, где также образуется сплетение лимфатических сосудов I, II и III порядков. В мышечной оболочке прямой кишки образуется сеть лимфатических капилляров, составленная капиллярами циркулярного и продольного слоев прямой кишки. В серозной оболочке прямой кишки располагаются поверхностная (мелкопетлистая) и глубокая (широкопетлистая) сети лимфатических капилляров и лимфатических сосудов.
Отводящие лимфатические сосуды в основном следуют по ходу кровеносных сосудов. Различают три группы экстрамуральных лимфатических сосудов: верхние, средние и нижние. Верхние лимфатические сосуды, собирая лимфу из стенок прямой кишки, направляются вдоль ветвей верхней прямокишечной артерии и впадают в так называемые лимфатические узлы Героты. Средние прямокишечные лимфатические сосуды идут от боковых стенок кишки под фасцией, покрывающей мышцу, поднимающую задний проход, по направлению к лимфатическими узлам, расположенным на стенках таза. Нижние прямокишечные лимфатические сосуды берут начало в коже области заднего прохода и связаны с лимфатическими сосудами слизистой оболочки анального канала и ампулы. Они идут в толще подкожной жировой клетчатки к паховым лимфатическими узлам. Отток лимфы, а следовательно, и перенос опухолевых клеток может идти по многим направлениям.
Иннервация ректо-сигмовидной и ампулярной частей прямой кишки осуществляется в основном симпатической и парасимпатической системами, промежностной — преимущественно ветвями спинномозговых нервов (цветн. рис. 2). Этим объясняются сравнительно малая чувствительность ампулы прямой кишки к боли и высокая болевая чувствительность анального канала. Внутренний сфинктер иннервируется симпатическими волокнами, наружный — ветвями срамных нервов (nn. pudendi), сопровождающими нижние прямокишечные артерии. Мышца, поднимающая задний проход, иннервируется ветвями, идущими главным образом из III и IV крестцовых нервов, а иногда и из прямой кишки. Это имеет важное значение при резекции нижних крестцовых позвонков для доступа к прямой кишке, так как указывает на необходимость пересечения крестца ниже третьих крестцовых отверстий во избежание серьезных нарушений функций не только мышцы, поднимающей задний проход, и наружного сфинктера, но и других тазовых органов.
Ободочная кишка.
Начальный отдел ободочной кишки от илеоцекального перехода до печеночного изгиба, называют восходящей ободочной кишкой. Печеночный изгиб ободочной кишки прилегает к нижней поверхности печени и спереди от нижнего полюса правой почки. Восходящая ободочная кишка фиксирована к задней брюшной стенке и спереди покрыта брюшиной. Однако существуют варианты неполной фиксации восходящей ободочной кишки, от глубокого расположения и прочной фиксации ее в правом боковом канале живота до наличия полноценной брыжейки восходящей ободочной кишки. Подвижная слепая кишка и подвижная восходящая ободочная кишка часто предрасполагают к возникновению заворота слепой кишки.
Поперечная ободочная кишка продолжается до селезеночного изгиба ободочной кишки в виде небольшой петли, которая может располагаться выше пупка, но чаще опускается ниже и иногда может достигать малого таза. Нижний край поперечной ободочной кишки связан с большой кривизной желудка посредством большого сальника (желудочно-ободочпой связки), в которой проходят правые и левые желудочно-сальниковые сосуды. Поперечная ободочная кишка со всех сторон покрыта брюшиной и имеет свою брыжейку (мезоколон, брыжейку поперечной ободочной кишки), в которой проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Поперечная ободочная кишка проходит в поперечном направлении от нижнего полюса правой почки, пересекая вторую часть двенадцатиперстной кишки, вдоль нижнего края поджелудочной железы к нижнему полюсу левой почки. Брыжейка поперечной ободочной кишки во время эмбрионального развития вторично сливается с задней стенкой большого сальника таким образом, что большой сальник прикрепляется и как бы свисает с нижнего края поперечной ободочной кишки.
Вдоль места прикрепления большого сальника к стенке кишки сосудов нет, поэтому мобилизацию поперечной ободочной кишки и отсечение от нее большого сальника можно выполнить быстро, эффективно и практически бескровно при помощи ножниц.
Справа, у самого начала поперечной ободочной кишки могут быть дополнительные складки брюшины, проходящие от поперечной ободочной кишки к печени и желчному пузырю, которые называются соответственно печеночно-ободочной и пузырно-ободочной связками. Эти связки не содержат сосудов и могут быть без опаски пересечены при мобилизации желчного пузыря и печеночного изгиба ободочной кишки.
Селезеночный изгиб ободочной кишки располагается несколько выше, чем печеночный, вблизи селезенки (точнее, у ее нижней части), а также около хвоста поджелудочной железы. Медиально он покрывает переднюю поверхность левой почки. При помощи диафрагмально-ободочной связки селезеночный угол ободочной кишки фиксирован к диафрагме. В этом месте ободочная кишка имеет довольно острый изгиб, и таким образом дистальная часть поперечной ободочной кишки обычно покрывает переднюю поверхность начального отдела нисходящей ободочной кишки.
Нисходящая ободочная кишка распространяется от селезеночного изгиба до уровня верхнего входа в таз. Обычно она бывает фиксирована к задней брюшной стенке при помощи брюшины, хотя, как и с правой стороны, иногда можно обнаружить в большей или меньшей степени остатки эмбриональной брыжейки.
Сигмовидная кишка распространяется от окончания нисходящей ободочной кишки па уровне верхнего входа в таз до прямой кишки, которая начинается приблизительно на уровне III крестцового позвонка. Сигмовидная кишка со всех сторон покрыта брюшиной, которая и образует брыжейку сигмовидной кишки. Из всех отделов ободочной кишки сигмовидная кишка является наиболее изменчивой по длине. Длина ее может варьировать от 12 до 75 см, в среднем составляя 30 см. На всей стенке толстой кишки (за исключением слепой и прямой) имеются так называемые жировые подвески (appendices cpiploicac). Они представляют собой как бы небольшие карманы брюшины, заполненные жировой тканью, и располагаются, как правило, вдоль краев тений ободочной кишки. Особенно много их на сигмовидной и нисходящей ободочной кишке. Кровеносные сосуды, питающие жировые подвески, перфорируют мышечный слой стенки кишки, и в этих местах у пациентов пожилого возраста чаще всего и обнаруживаются дивертикулы ободочной кишки.
Кровоснабжение ободочной кишки. Подвздошно-ободочная артерия (a.ileocolica) берет свое начало от правой стороны верхней брыжеечной артерии (a.mesenteries superior) недалеко от основания брыжейки. Она отдает подвздошную ветвь к терминальному отделу тонкой кишки и ободочную ветвь к левой поверхности восходящей ободочной кишки.
Кровоснабжение слепой кишки осуществляется более мелкой передней и более крупной задней артериями слепой кишки (aa.cecalis anterior and posterior), также отходящими от подвздошно-ободочной артерии. Задняя артерия слепой кишки, от которой отходит артерия червеобразного отростка (a.appendicularis), является самой крупной ветвью подвздошно-ободочной артерии. Артерия червеобразного отростка может состоять из двух стволов и обычно проходит позади терминального отдела подвздошной кишки к брыжеейке червеобразного отростка. Правая ободочная артерия (a.colica dextra) может отходить от верхней брыжеечной артерии или является ветвью подвздошно-ободочной артерии. Она пересекает поперек правую большую поясничную мышцу (m. psoas major) и квадратную поясничную мышцу (m. quadratus lumborum), пересекает мочеточник и снабжает кровью правую половину ободочной кишки, разделяясь па восходящую и нисходящую ветви. Средняя ободочная артерия (a.colica media) является конечной ветвью верхней брыжеечной артерии и берет свое начало от уровня нижнего края поджелудочной железы. Она входит в брыжейку поперечной ободочной кишки справа от срединной линии и разделяется па правую и левую ветви. Средняя ободочная артерия снабжает кровью поперечную ободочную кишку почти до уровня селезеночного изгиба.
Аномалии прямой кишки
Различные формы аномалий развития прямой кишки и заднего прохода исчерпываются пятью основными видами нарушений эмбриогенеза органов таза. Поэтому все врожденные уродства прямой кишки делятся на пять основных групп. Кроме того, в классификацию внесена редкая форма аномалии — удвоение прямой кишки, которая отсутствовала в ранее предложенных классификациях. Аномалии первой группы зависят от того, что не совершается перфорация покрышки клоаки и не происходит соединение конечной эндодермальной кишки с идущей к ней навстречу анальной эктодермальной воронкой. Это будут атрезии заднего прохода, атрезии прямой кишки, атрезии заднего прохода и прямой кишки.
Аномалии второй группы зависят от неполного опускания вертикальной перегородки клоаки и поэтому нет совершенного разобщения урогенитального синуса от аноректального. Покрышка клоаки при этом своевременно перфорируется. У новорожденного прямая кишка и задний проход развиты и функционируют нормально. В то же время имеется свищ, идущий из прямой кишки в один из полых органов малого таза или открывающийся на промежности. Это будут врожденные ректовагинальные, ректоуретральные, промежностные и другие свищи. Вторая группа аномалий встречается преимущественно у девочек в виде прямокишечно-вестибулярных или вагинальных свищей, очень редко у мальчиков в виде ректоуретральных свищей.
В третью группу включены врожденные сужения прямой кишки. Комбинация аномалии первой и второй групп дают четвертую группу уродств. При этом покрышка клоаки не перфорируется. Следовательно, у новорожденного имеется атрезия заднего прохода, нередко в комбинации с частичной или полной атрезией прямой кишки. Одновременно происходит неполное опускание вертикальной перегородки клоаки. К моменту рождения у ребенка имеется атрезия заднего прохода и свищ прямой кишки, открывающийся в один из полых органов малого таза или в кожу промежности. К аномалиям третьей группы относятся врожденные сужения прямой кишки, кожные перемычки в области заднего прохода и выше по ходу прямой кишки, рубцовые кольцеобразные тяжи на слизистой оболочке и т. д.
Аномалии четвертой группы встречаются чаще у девочек в виде вестибулярных, значительно реже — вагинальных дистопий. У мальчиков очень редко наблюдаются прямокишечно-уретральные и прямокишечно-пузырные эктопии.
Лечение. Полная атрезия заднего прохода или прямой кишки является показанием к срочной операции. При атрезии заднего прохода рассекают кожу, закрывающую выход из кишки, низводят слизистую оболочку прямой кишки и подшивают ее к коже. Другие виды полной атрезии прямой кишки требуют выполнения сложных хирургических вмешательств. При атрезии со свищом операцию выполняют в плановом порядке, она направлена на ликвидацию атрезии и свища.
Оперативное лечение показано при вестибулярной форме эктопии анального отверстия: переносят нормально сформированный задний проход в обычное место. Сужения, выявленные в ранние сроки, лечат в бужированием. При отсутствии эффекта либо выявлении стеноза во взрослом возрасте прибегают к хирургическому лечению- рассечению стенозирующего кольца с последующей пластикой кишки либо резекции кишки.
Травмы прямой кишки.
Причиной травмы прямой кишки могут быть поднятие тяжести, хронические запоры, роды, осложненные разрывом промежности, падение на выступающий предмет, повреждение костными отломками при переломе костей таза, нарушение техники выполнения манипуляции при ректоскопии, аноскопии, измерении ректальной температуры, постановке клизмы и др., огнестрельные ранения.
Особенность травм прямой кишки - это частое инфицирование раны, частое сочетание этой травмы с повреждением рядом расположенных тканей и органов, опасность повреждения сфинктера.
Клинически при травме прямой кишки наблюдаются боли в области заднего прохода, которые могут привести к обмороку, тошнота и рвота, кровотечение и возможное выпадение петель кишки из анального отверстия. При наружном осмотре может быть обнаружено повреждение ануса.
При разрыве прямой кишки больные жалуются на боли в животе. Это происходит из-за пневмоперитонеума - попадания в брюшную полость воздуха, который растягивает живот. При осмотре живот в этом случае вздут. При этом воздух мешает движению диафрагмы, и появляются жалобы на затрудненное дыхание.
Содержимое кишки попадает в брюшную полость, и появляются симптомы перитонита. Кровотечение в брюшную полость приводит к развитию шока. Состояние больного быстро ухудшается.
Помимо шока и перитонита, разрывы прямой кишки осложняются развитием острой хирургической инфекции: флегмоны, сепсиса, анаэробной инфекции.
Для диагностики травм прямой кишки применяют пальцевое исследование, аноскопию (осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала), ректоскопию.
Необходимо подготовить больного к проведению диагностических исследований. У данных больных эти исследования проводятся в операционной из-за возможности сильных кровотечений.
Лечение. Хирургическое лечение сводится к ушиванию дефекта в стенке кишки, дренированию тазовой клетчатки; нередко накладывают разгрузочную колостому.
Выпадение прямой кишки
Выпадение прямой кишки (ректальный пролапс) — заболевание, характеризующееся частичным или полным нахождением прямой кишки за пределами ануса. Даже в своих самых тяжёлых формах это заболевание, как правило, не угрожает жизни пациента, однако сопровождается изнурительными симптомами.
Этиология выпадения прямой кишки остаётся предметом дискуссий специалистов, и причины возникновения заболевания установлены лишь для отдельных случаев. Выпадение прямой кишки случается относительно редко, встречается у людей обоих полов и всех возрастных групп, но пожилые люди подвержены заболеванию чаще других. В настоящее время существует множество предложенных способов лечения заболевания, в частности опробовано более 100 различных видов хирургического вмешательства.
Этиология выпадения прямой кишки не установлена. В 1968 году с появлением дефекографии удалось определить, что выпадение прямой кишки всегда начинается с инвагинации кишечника. Это явление встречается часто и, как правило, не несёт за собой серьёзных последствий, однако в ряде случаев по неустановленным пока причинам прогрессирует и приводит к выпадению прямой кишки.
Существует ряд факторов, которые зачастую способствуют заболеванию, однако во многих случаях неизвестно, являются ли эти факторы первичными или вторичными по отношению к собственно выпадению прямой кишки. Среди часто называемых возможных факторов, способствующих выпадению прямой кишки, присутствуют хроническое натуживание при дефекации, роды, перенесённые ранее операции и неврологические заболевания, а также ряд анатомических особенностей строения таза и кишечника, которые включают в себя:
необычно глубокое прямокишечно-маточное углубление
слабость мышц, удерживающих прямую кишку
удлинённая брыжейка прямой кишки
избыточная сигмовидная кишка
диастаз мышцы, поддерживающей задний проход
слабый сфинктер или зияющий задний проход
вертикальное расположение крестца и копчика
повышенное внутрибрюшное давление
Распространение заболевания у различных возрастных групп, по-видимому, варьируется в разных странах. В США заболевание преобладает у пожилых женщин, для женщины старше 50 лет вероятность заболевания в 6 раз выше, чем для мужчины. Советские врачи считали, что заболевание чаще всего встречается у детей, а современные исследования на территории бывшего СССР считают взрослых мужчин наиболее подверженным заболеванию с коэффициентом 5 к 1.
Симптомы заболевания. Основной жалобой пациентов, страдающих выпадением прямой кишки, является собственно выпадение кишки за пределы заднего прохода, что случается чаще при дефекации, а также при различных видах напряжений организма, связанного с кашлем, чиханием или с физическими нагрузками. Заболевание также сопровождается недержанием кала с частотой по разным данным от 35 до 80% случаев, с запорами с частотой по разным данным от 25 до 50% случаев, а также небольшими анальными кровотечениями. В хронических случаях накапливаются повреждения слизистой оболочки прямой кишки, которые вызывают затвердение и последующие омертвление её участков, кровотечения.
Заболевание, как правило, прогрессирует медленно, как развитие инвагинации кишечника, однако в ряде случаев особенно в связи с травмой или физической нагрузкой может развиться стремительно.
Стадии выпадения прямой кишки
1 стадия-Незначительное выворачивание слизистой оболочки, как правило, во время дефекации. При последующим осмотре внешний вид ануса не свидетельствует о каких-либо аномалиях. Прямая кишка быстро возвращается обратно самостоятельно.Лечение консервативное.
2 стадия- Выворачивание слизистой оболочки, как правило, во время дефекации. При последующим осмотре внешний вид ануса не свидетельствует о каких-либо аномалиях. Прямая кишка возвращается на место самостоятельно, но медленно, иногда с незначительными анальными кровотечениями. Лечение консервативное.
3 стадия- Выпадение прямой кишки происходит не только при натуживании организма при дефекации, а и при любом напряжении (кашель, чихание, физическая нагрузка). Проявляется недержание газов, кала. Учащается анальные кровотечения и проявляются травмы прямой кишки — эрозия и некроз отдельных участков. Сфинктер остаётся расслабленным в течение длительного времени, при внешнем осмотре наблюдается зияющий задний проход. Прямую кишку приходится вправлять назад с помощью пальцев. Лечение хирургическое.
4 стадия- Выпадение прямой кишки происходит легко, иногда просто при принятии вертикального положения тела. Наблюдается выпадение не только прямой кишки, но и отдельных участков сигмовидной. Развиваются некротические процессы на слизистой оболочке прямой кишки, нарушается чувствительность ануса, появляется зуд в области ануса.Прямую кишку можно вправить только с большим трудом.Лечение хирургическое.
Методы лечения. В связи с тем, что этиология заболевания не выявлена, методология лечения различна. В настоящее время описано свыше 100 различных вариантов операций, направленных на устранения выпадения прямой кишки.
На начальных стадиях заболевания, в особенности у детей, рекомендовано консервативное лечение, включающее укрепляющие средства, витамины B1 и C, рыбий жир, а также диету, гимнастику, укрепляющую мышцы таза и специальные позы дефекации. При наличии воспалительных процессов на прямой кишке также применяются антибиотики.
С развитием заболевания и в особенности у взрослых консервативные методы лечения обычно не давали результатов. Для детей или взрослых до 25 лет в СССР успешно применялся инъекционный метод лечения, когда в параректальную клетчатку вводят склерозирующие растворы, например 70° этиловый спирт. Этот метод эффективен для детей, но не может применяться для взрослых старше 25 лет, так как часто сопровождается серьёзным некрозом тканей.
Различные виды хирургического вмешательства включают в себя эктомию прямой кишки, эктомию сигмовидной кишки, подвязывание прямой кишки, ректопексию, различные лапароскопические процедуры, ректосигмоидэктомию и различные комбинации этих методов.
Геморрой
Геморрой – заболевание, обусловленное расширением сосудов прямокишечного венозного сплетения. Болезнью страдает около 10 % взрослого населения. Возраст больных 30-50 лет. Геморроидальные узлы – это нормальные физиологические структуры. Лишь определенные причины ведут к патологическим изменениям и появлению симптоматики. Различают наружный, внутренний и комбинированный (смешанный) геморрой, а также первичный и вторичный. Внутренние геморроидальные узлы (а они чаще всего имеют значение при неспецифическом геморрое) образованы подслизистой частью сплетения, находящегося выше прямокишечно-заднепроходной линии и обычно расположены тремя группами – в центре левой боковой стенки, справа на передней и справа на задней стенках заднепроходного канала (в зоне 3, 7 и 11 часов по циферблату при положении больного на спине). На Западе при описании локализации узлов пользуются анатомическими терминами, а не условным циферблатом.
Патогенез. Существует несколько механизмов геморроя. Они не носят взаимоисключающий характер, а дополнят друг друга.
Механическая теория – мышечная фиброэластическая ткань, удерживающая внутренние узлы, с третьего десятилетия жизни начинает дегенерировать. Потеря эластичности ведет к подвижности узлов и они начинают сдвигаться к анальному каналу (при возникновении проблем с опорожнением прямой кишки и при запорах). В поздних стадиях происходит разрыв подвешивающей связки и связки Паркса (слизистая оболочка заднего прохода ниже аноректальной линии фиксирована к глубоким слоям при помощи этой связки), и внутренние геморроидальные узлы начинают выпадать из заднего прохода.
Гемодинамическая теория. Внутренний геморрой может быть вызван рефлюксом венозной крови за счет повышения внутрибрюшного давления (напряжение при опорожнении кишечника, беременность). Усиление кровотока в области внутренних органов, затрагивающее зону нижней брыжеечной артерии, играет роль в расширении внутренних узлов. Некоторые объясняют этим симптомы геморроя после приема пищи.
Нельзя исключить наследственную предрасположенность к дегенерации опорной ткани внутренних геморроидальных узлов.
Теория повышения анального давления. Повышение давления связано с увеличением в размерах геморроидальных узлов. Оно нормализуется после геморроидэктомии.
Факторы, инициирующие симптомы геморроя: нарушение функции кишечника (запор, понос); трудности с опорожнением прямой кишки; беременность, роды; местное лечение (суппозитории, клизмы); прочие предполагаемые факторы: менструация; сидячий образ жизни; спорт (верховая езда, велосипед); некоторые профессии (шофер, пилот); алкоголь; острая пища.
Клиника. Кровотечение – встречается у 7-8 % взрослого населения. Геморроидальное кровотечение происходит при дефекации, представлено алой кровью отдельно от стула, часто капающей сразу после дефекации. Иногда кровь полосками находится на стуле. Объемы кровотечения вариабельны – кровь может быть едва заметна на туалетной бумаге, а может забрызгивать унитаз.
Боль. Обычно внутренние геморроидальные узлы не болезненны. Если есть боль, то следует искать ее источник. Боль появляется при тромбозе наружных или внутренних геморроидальных узлов с перианальным отеком; трещиной анального канала; выпадением внутреннего геморроидального узла. Сильная боль возможна при тромбозе внутреннего геморроидального сплетения.
Причины анальной боли, выявляемые при обследовании: перианальный тромбоз; трещина анальная; абсцесс и свищ; рак; простой герпес/шанкр; язва при болезни Крона/аплазия; тромбированный выпадающий геморроидальный узел; перемежающаяся прокталгия; идиопатический анокопчиковый болевой синдром (кокцигодиния); каловый камень; инфекция околоанальных желез; эндометриоз; папиллит; тромбоз наружных или внутренних геморроидальных узлов.
Отек и пролапс. Выпадение из прямой кишки возникают при следующих заболеваниях: геморрой; пролапс слизистой прямой кишки; анальные опухоли; гипертрофированные анальные папиллы; опухоли прямой кишки (аденомы).
Выделения при геморрое водянистые или слизистые. Причины анальных выделений: Слизистых, водянистых – геморрой, полный пролапс прямой кишки, пролапс слизистой оболочки, кондиломатоз, экскориация кожи (экзема), трещина, карцинома, ворсинчатая опухоль, синдром раздраженной толстой кишки, солитарная язва, воспалительные заболевания кишечника, интенсивная гигиена. Гнойных – абсцесс, свищ, инфицированная трещина, гидраденит, фурункул, воспалительные заболевания кишечника, заболевания, передаваемые половым путем. Фекальных – интенсивная терапия, недержание кала.
Анальный зуд очень распространенный симптом. Основные причины анального зуда: экзема; псориаз; аллергические дерматиты; контактные дерматиты (местные средства); недостаточная гигиена заднепроходного отверстия; геморрой; пролапс прямой кишки; свищ прямой кишки; недержание; заражение заболеваниями, передаваемыми половым путем; глисты; дрожжевое поражение; болезнь Крона; карцинома; сахарный диабет; холестаз; лимфома; идиопатический зуд анального канала.
Нарушение опорожнения прямой кишки. Коррекция нарушений функции кишечника или трудностей с опорожнением прямой кишки – залог и первый этап любого лечения геморроя.
Таблица 1
Стадия Симптомы Признаки
Стадия I Кровотечение, дискомфорт Геморроидальные узлы видны при аноскопии, но не пролабируют; слизистая гиперемирована, пересечена расширенными капиллярами
Стадия II + Выделения/зуд Отмечается выпадение геморроидальных узлов из анального канала при натуживании, которые вправляются самостоятельно
Стадия III + Загрязнение одежды Выпадение геморроидальных узлов требует ручного вправления
Стадия IV + Боль Невправимое выпадение геморроидальных узлов
Осложнения. Непрекращающееся кровотечение из анального канала является осложнением заболевания. Длительное выделение крови из геморроидальных узлов приводит к выраженной анемии со снижением гемоглобина до 40-50 г/л.
Воспалительный процесс, развившийся в окружающей клетчатке в результате тромбоза геморроидальных узлов и нередко приводящий к острому парапрокиту, также является осложнением геморроя. Кроме того, длительное выпадение геморроидальных узлов, особенно у лиц пожилого возраста, приводит к недостаточности анального сфинктера и недержанию газов, а иногда и жидкого кишечного содержимого.
Острый геморрой является осложнением хронического течения и подразделяется по выраженности тромбоза и воспаления на три степени:
I степень - тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительной реакции.
II степень - тромбоз геморроидальных узлов с их воспалением.
III степень характеризуется распространенным тромбозом наружных и внутренних геморроидальных узлов с воспалением подкожной клетчатки, отеком перианальной кожи, некрозом слизистой оболочки геморроидальных узлов.
Диагностика геморроя. Диагностика геморроя основана на оценке жалоб, длительности заболевания, результатов пальцевого исследования и инструментальных методов обследования (аноскопия, ректороманоскопия).
К основным клиническим симптомам хронического геморроя относятся: выпадение внутренних
геморроидальных узлов из заднего прохода при дефекации, выделение крови из заднего прохода при
дефекации (примесь алой крови к стулу, выделение крови в виде капель или струйки), наличие
увеличенных наружных геморроидальных узлов.
К более редким симптомам относятся: чувство дискомфорта, влажности в области заднего прохода, зуд, жжение в области заднего прохода, слизистые выделения из прямой кишки. Болевые ощущения при хроническом геморрое встречаются редко и, как правило, связаны с осложнениями заболевания (тромбоз наружных и/или внутренних геморроидальных узлов) или появлением анальной трещины, свища прямой кишки.
К основным клиническим симптомам острого геморроя относятся: боли в области заднего прохода
и прямой кишки, появление плотного болезненного образования (ий) в области расположения
наружных и/или внутренних геморроидальных узлов, профузное обильное выделение крови из
прямой кишки, не останавливающееся с помощью консервативных мероприятий (свечи, мази,
местное применение холода, флеботропные препараты и т.п.).
При развитии воспалительных осложнений острого тромбоза геморроидальных узлов с переходом воспалительного процесса на окружающие ткани, параректальную клетчатку возможно появление общих воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка.
Ректальное исследование. Ректальное исследование (per rectum) – пальцевое обследование прямой кишки, является наиболее простым и довольно информативным методом исследования прямой кишки. Пальцевое исследование прямой кишки применяется как при профилактических осмотрах, так и при диагностике заболеваний аноректальной зоны.
Показания к ректальному исследованию:
- лица старше 40 лет подлежат ректальному исследованию 1 раз в год как скрининг рака прямой кишки.
- диагностика патологических процессов в аноректальной зоне.
- подозрение на воспалительные и онкологические процессы в малом тазу, заболевания простаты, матки. У девушек с сохраненной девственной плевой это единственно возможный метод исследования женских половых органов (ректальное бимануальное исследование — то есть двумя руками: палец одной руки вводится в прямую кишку, пальцами другой руки ощупывается живот).
Техника проведения ректального исследования:
Положение пациента – коленно-локтевое либо лежа на левом боку с приведенными к животу ногами. Проводится визуальный осмотр области ануса на предмет наличия геморроидальных узлов, полипов, папиллом, анальных трещин, изменений кожи перианальной области. Затем указательным пальцем в перчатке, обильно смазанным вазелиновым маслом начинают осторожное исследование прямой кишки на всю длину пальца. При исследовании можно определить тонус сфинктера, наличие патологических образований на стенках анального канала и прямой кишки, наличие патологических выделений из прямой кишки, форму и консистенцию простаты, болезненность стенок прямой кишки и др.
Противопоказания к ректальному исследованию:
Острые воспалительные процессы в области ануса, при которых пальцевое исследование резко болезненно (острый геморрой, острая анальная трещина). В этом случае следует ограничиться визуальным осмотром ануса и перианальной области и воздержаться от пальцевого исследования, которое обязательно нужно провести позднее, после купирования острых воспалительных явлений.
Аноскопия (от лат. anus — задний проход и греч. skopeo рассматриваю, смотрю, наблюдаю) — инструментальный метод исследования: осмотр полости прямой кишки через специальный инструмент — аноскоп. Метод такой же бескровный, безболезненный и доступный, как и пальцевое ректальное исследование. Аноскоп представляет собой металлическую трубку диаметром 0,7−1 см, без острых краев. Некоторые аноскопы имеют систему подсветки. В последнее время выпускают аноскопы для индивидуального одноразового использования (пластиковые).
Аноскоп точно позволяет диагностировать наличие внутреннего геморроя, количество внутренних узлов, стадию заболевания — поэтому является обязательной процедурой для любого пациента с подозрением на геморрой. Показан также для диагностики других заболеваний прямой кишки, которые сопровождаются такими признаками, как истечение гноя или крови (парапроктит, анальная трещина).
Аноскопия абсолютно необходима для правильного взятия мазков из прямой кишки в случае подозрения на инфекционное заболевание (включая заболевания, передающиеся половым путем, как у мужчин, так и у женщин — ЗППП).
Ректороманоскопия (ректоскопия) — метод эндоскопического обследования прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки путем осмотра их внутренней поверхности с помощью ректороманоскопа, введенного через задний проход. В практике ректороманоскопия является обязательным компонентом каждого проктологического исследования. Данное исследование позволяет визуально оценить внутреннюю поверхность прямой и дистальной трети сигмовидной кишки до уровня 20—35 см от заднего прохода. В качестве профилактической меры по ранней диагностике злокачественных новообразований прямой кишки, людям после 40 лет рекомендуется проводить ректороманоскопию один раз в год.
Эта процедура без- или малоболезненна и чаще не требует предварительной анестезии.
Противопоказаний к осмотру кишки через ректороманоскоп практически нет. Однако при некоторых состояниях и заболеваниях (профузное кровотечение из кишки, сужение ее просвета врожденного или приобретенного характера, острые воспалительные заболевания анального канала и брюшной полости, острая трещина анального канала) исследование откладывается на некоторое время (например на время проведения курса консервативной терапии) или выполняется с большой осторожностью при щадящих положениях больного или после обезболивания.
Методика проведения ректороманоскопии. Общепринято ано- и ректороманоскопию проводить при коленно-локтевом или лучше, коленно-плечевом положении больного. При этом таз больного занимает наивысшее положение и прямая кишка вместе с начальным участком сигмовидной как бы вытягивается в одну линию. Это, с одной стороны, способствует наименее болезненному продвижению тубуса ректоскопа и осмотру обычно труднодоступных для визуального наблюдения участков, находящихся за поперечной складкой (складка Кольрауша), а также облегчает вход в сигмовидную кишку. С другой стороны, в этой позиции жидкое содержимое кишки стекает в оральном направлении.
В некоторых случаях проводят ано- и ректоромапоскопию в латеральной (боковой) позиции больного, на правом боку с вытянутой правой и приведенной к животу левой нижней конечностью.
После разведения левой рукой ягодиц, прикрывающих наружное отверстие заднего прохода, дистальный конец ректоскопа с вставленным обтуратором, смазанный каким-либо маслом или анестезиновой мазью, осторожно вводят в прямую кишку на глубину 5 - 7 см. Затем обтуратор извлекают, надевают на муфту тубуса ректоскопа окуляр и дальнейшее исследование производят только под контролем глаза.
При ректороманоскопии следят за тем, чтобы продвижение тубуса было свободным, только в видимый просвет кишки, и стараются при этом не травмировать ее стенки. Направляя конец тубуса косо вверх, удается легко пройти до ректосигмовидного отдела кишки. Здесь просвет ее часто бывает закрыт и создается впечатление слепого конца. Поддувая воздух и направляя тубус несколько книзу и левее, находят просвет кишки и лишь после этого проводят ректоскоп дальше, на всю длину тубуса. В случаях периколита кишка становится изогнутой и фиксированной, чаще на уровне 10 см от ануса, а просвет ее сужен. Попытки дальнейшего продвижения ректоскопа вызывают резкие боли и безуспешны, так как через узкую щель, которую представляет собой просвет, проникнуть не удается, несмотря на раздувание кишки воздухом. Осмотр слизистой оболочки начинается в основном во время медленного выведения прибора из кишки. При этом, слегка кругообразно поворачивая конец ректоскопа, осматривают последовательно всю кишечную стенку.
В случаях выраженной складчатости внутренней поверхности кишки, вдувая воздух, пытаются расправить эти складки и осмотреть лежащие между ними участки. Даже при нормальном состоянии слизистой оболочки встречаются трудности обследования тех участков, которые располагаются за естественными заслонками. Перед извлечением тубуса из ампулы прямой кишки необходимо исследовать заднюю (дорсальную) стенку кишки, наименее доступную осмотру. Перед окончательным извлечением ректоскопа нужно снять окуляр и выпустить излишки воздуха из кишки. Эту же манипуляцию необходимо производить во время ректороманоскопии в тех случаях, когда больной жалуется на боли, связанные с введением воздуха.
Лечение.
Инструментальные методы:
-Инъекционная склерозирующая терапия
Данный вид лечения основывается на образовании соединительной ткани в геморроидальном узле в результате воспалительной реакции на различные вещества: 5-% фенол, гипертонический соляной раствор, раствор карболовой кислоты и т.д. Инъекцию раствора проводят строго в полость геморроидального узла (2-5 мл.).
-Криотерапия геморроидальных узлов.
-Инфракрасная коагуляция. Метод идентичен принципу инъекционной склерозирующей терапии. Склерозирование обеспечивается за счет заживления контролируемого участка термокоагуляции, вызываемым инфракрасным зондом.
-Фульгурация узлов (лазерное облучение высоко когеррентным излучением), или АИГ-лазерная коагуляция.
-Однополюсная диатермокоагуляция.
-Двухполюсная диатермокоагуляция (Bicap).
-Методика “Ultroid» использует ток малого напряжения, который пропускают между зондом, вставленным через проктоскоп в геморроидальный узел, и пластиной заземления. Зонд постепенно вводится в узел, а напряжение повышается.
-Лигирование узлов эластическими кольцами. В последние 20-25 лет широкое распространение, особенно среди зарубежных проктологов, получил амбулаторный способ лигирования выпадающих внутренних геморроидальных узлов путем перевязки их ножки латексной шайбой с помощью специального инструмента - лигатора. Через 3-4 дня передавленная упругим резиновым кольцом ножка узла некротизируется и узел отпадает, а еще через 2-3 дня отторгается и сама шайба. Данный метод лечения показан больным, страдающим кровоточащим геморроем с выпадением внутренних узлов и отягощенным сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, почек, т.е. группе больных с “повышенным риском”.
В конечном итоге хирургическое лечение необходимо менее чем 5-10% больных с геморроем:
Существуют три основные операции:
•Геморроидэктомия по Моргану и Миллигану (открытая геморроидэктомия). Методика предполагает иссечение 3 или 4 геморроидальных узлов, начиная от заднепроходного отверстия. Перед иссечением узел перевязывается в верхней части заднего прохода, у его ножки. Между ранами, образовавшимися после удаления узлов, оставляют кожно-слизистую перемычку, свободную от подслизистой основы и подкожных сосудов.
•Подслизистая геморроидэктомия (по Парксу): узлы иссекаются путем рассечения слизистой оболочки, которая закрывается после перевязки ножки и удаления геморроидального узла.
•“Закрытая” геморроидэктомия Фергюсона: раны после иссечения узлов ушивают непрерывным швом из рассасывающегося шовного материала.
Хроническая анальная трещина
Хроническая анальная трещина – заболевание, встречающееся в среднем возрасте, в основном у женщин. Располагаются трещины (неспецифические) чаще всего в области задней комиссуры на 6 часах по циферблату, реже (специфические) – в передней спайке. Они имеют продольное направление и скрываются в области заднего прохода между складками. При длительном течении у наружного конца трещины появляется кожная складка с подрытыми краями (пограничный бугорок). Причиной возникновения этого заболевания считают повреждение слизистой анального канала плотными каловыми массами или твердыми включениями, содержащимися в последних. Часто заболевание возникает на фоне запоров.
Клиническая картина проявляется болью (довольно резкой) в момент дефекации. Наибольшая интенсивность боли приходится на конец дефекации, на период через несколько минут и даже часов после окончания акта дефекации. Кровь в виде узкой полоски окрашивает каловые массы с одной стороны. Заканчиваются боли постепенно - литически или довольно быстро - критически. Выявить трещину не всегда просто. При длительно существующей хронической трещине развивается пектеноз.
Диагностика трещины заднего прохода основана на данных анамнеза, оценке жалоб больного и осмотра области заднего прохода, при котором трещина хорошо видна. Длительно существующая трещина приводит к замещению мышечных элементов сфинктера прямой кишки соединительной тканью, вследствие чего он становится ригидным, образовавшееся фиброзное кольцо суживает задний проход.
Дифференциальный диагноз проводят с раком прямой кишки, туберкулезом, сифилисом, ВИЧ, болезнью Крона.
Лечение. Активные неоперативные методы лечения: инъекции масляных анестезирующих растворов, спирт-новокаиновая блокада, инъекции хинин-мочевины, насильственное растяжение сфинктера. Метод лечения спирт-новокаиновой блокадой в сочетании с клизмами и сидячими ваннами прост, эффективен у подавляющего большинства больных и приводит к быстрому выздоровлению. Методика не нарушает функции сфинктера.
Оперативное лечение показано при: безуспешности консервативного лечения; хронической трещине, осложненной пектенозом; хронической трещине, осложненной свищем; при сочетании трещины с другими заболеваниями, при которых показана операция. Применяют иссечение трещины, иссечение трещины с первичным зашиванием образовавшейся раны, рассечение сфинктера, комбинированные методики.
Кокцигодиния (“болезнь телезрителей”) – обусловлена спазмом копчиковой и грушевидной мышц, возникающим при длительном сидении. К заболеванию приводит травма копчика и области промежности. По мнению многих авторов существует связь между данной патологией и депрессией. Женщины болеют чаще мужчин. Большинство больных худощавы, с отсутствием подкожного жира, что способствует искривлению копчика при хронической его травматизации. Причиной заболевания служит длительная неудобная поза с подтянутыми к груди бедрами при сидении перед телевизором с откинутым назад туловищем.
Клиника типична и проявляется постоянной или перемежающейся болью в копчиковой области. Боль постоянна, неинтенсивна с тупым или ноющим компонентом. Характерно усиление боли в положении сидя, особенно при отклонении туловища кзади. Болевая реакция достигает максимума в момент поднятия со стула (сокращение тех порций ягодичных мышц, которые прикрепляются к копчику и вызывают его смещение)
Патогномоничным признаком заболевания является боль при сдавлении копчика во время бидигитального исследования и давления на него по продольной оси.
Лечение консервативное, требует не менее 6 месяцев: тепловые, электро-, бальнеологические процедуры, смягчение стула легкими слабительными. Показаны также околокопчиковые спирт-новокаиновые блокады (100-150 мл.). Блокаду дополняют ректальной дарсонвализацией, диатермией, электрофорезом с новокаином на крестцово-копчиковую область. Применяют массаж тазовых мышц; рекомендую сидеть на одной ягодице. Применение нестероидных противовоспалительных средств уменьшает болевые ощущения. Эффективны гормональные средства. При неэффективности консервативных мероприятий показано удаление копчика.
Свищи прямой кишки
Свищ прямой кишки (фистула) – это патологический канал, возникающий в подкожной клетчатке прямой кишки и проходящий через окружающие ее ткани. Среди свищей выделяют два вида: наружные и внутренние, открывающиеся в петли соседних кишок и полые органы. Наружные свищи чаще наблюдаются у пациентов после хирургического лечения (кишечные анастомозы), начинается от внутренней полости и выходит наружу в просвет анального канала или на поверхность промежности; внутренний — соединяет полые органы внутри организма. хотя встречаются они сравнительно редко.
Из внутренних отмечаются в основном межкишечные, кишечно-вагинальные, ректовагинальные, кишечно-пузырные свищи. Чаще встречаются илеоилеальные свищи, реже — тонко-толстокишечные. Почти у 90% больных появление свища провоцирует конечная стадия острого парапроктита. Часто пациент с симптомами острого парапроктита затягивает обращение к врачу. В результате гнойник, образующийся в подкожной клетчатке, самопроизвольно вскрывается, а его гнойное содержимое выходит наружу.
Больной чувствует значительное облегчение, его самочувствие улучшается, но в стенке прямой кишки остается воспаленная анальная крипта, через которую в окружающие ткани попадает инфекция и воспалительный процесс продолжается. При этом ткани начинают расплавляться, и образуется фистула, выходящая на поверхность.
Свищи образуются до тех пор, пока продолжается воспалительный процесс. Поэтому часто фистулы называют хроническим парапроктитом. В некоторых случаях причиной возникновения свищей становится ошибка хирурга при проведении операции. Это происходит, если гнойник вскрывают и дренируют, но радикальной операции не выполняют. Или во время операции по удалению геморроидальных узлов, хирург во время ушивания слизистой захватывает мышечные волокна, в результате чего развивается воспаление с последующим присоединением инфекции.
Фистулы могут образовываться как послеоперационное осложнение при хирургическом лечении запущенного и осложненного геморроя. Иногда свищи могут быть последствием родовых травм или возникать после грубых гинекологических манипуляций. Кроме этого причиной их возникновения могут быть:
хламидиоз
болезнь Крона
злокачественные образования в прямой кишке
сифилис
туберкулез кишки
дивертикулярная болезнь кишечника
Виды свищей
Полные. У свищей такого типа вход располагается в стенке прямой кишки, а выходное отверстие – на поверхности кожи в промежности или анальной области. Иногда в области прямой кишки может образоваться сразу несколько входных отверстий, которые далее в подкожной клетчатке сливаются в один канал и образуют одно выходное отверстие на коже. Основной отличительной особенностью полных фистул является то, что они выходят наружу, на поверхность тела.
Во время диагностического обследования врач с помощью специального зонда может легко проникнуть в прямолинейные свищевые ходы. Если же каналы извилистые, сделать это практически невозможно и специалист не может получить доступ к внутреннему отверстию. В этом случае медики допускают, что оно находится в том месте, где произошло первичное внедрение инфекции.
Неполные. Эта форма свищей прямой кишки не имеет выходного отверстия на поверхность тела, то есть это внутренние фистулы. Такой тип свищевых ходов диагностируется редко и многими медиками считается временным вариантом развития полного свища. Неполные фистулы могут появиться при развитии прямокишечного, седалищно-кишечного или подслизистого парапроктита. При таких формах парапроктита гнойник часто ликвидируется самопроизвольно, либо вскрывается хирургическим путем.
Пациенты могут даже не догадываться о том, что внутри их тела находится такой свищ, он обычно короткий и направлен в гнойную область. Иногда фистула открывается в виде двух внутренних отверстий. Опытный специалист может заподозрить о его наличии по характерным жалобам пациентов. Больные жалуются на периодические боли внизу живота, появление гноя в каловых массах и неприятного запаха.
По тому, как внутреннее отверстие расположено на стенке прямой кишки свищи подразделяют на боковые, задние и передние. По локализации фистулы классифицируются в зависимости от того, как расположен свищевой канал по отношению к анальному сфинктеру.
Транссфинктерный свищ прямой кишки наиболее распространен, его диагностируют примерно в половине случаев. Отмечают, что свищевой канал находится в какой-либо одной области сфинктера (на поверхности, глубоко внутри или под кожей). При этом свищевые каналы могут разветвляться, в клетчатке отмечается присутствие гнойников, а в окружающих тканях протекают рубцовые процессы. Такой свищ обычно расположен значительно выше анального сфинктера, в этом заключается его особенность и объясняется разветвленная форма.
Интрасфинктерный свищ прямой кишки считается наиболее простым из подобных патологических образований и диагностируется примерно в 30% случаев. По-другому такие фистулы могут называть подкожно- слизистыми или краевыми свищами. Основные отличительные характеристики этого типа: недавняя продолжительность воспалительного процесса, прямой свищевой канал и невыраженный характер рубцовых проявлений. Наружное свищевое отверстие обычно располагается в непосредственной близости к анусу, а внутренний ход может находиться в любой из кишечных крипт.
Диагностика таких свищей не представляет особой сложности, это можно сделать при пальпировании перианальной области. Зонд в этих случаях свободно входит в наружное свищевое отверстие и легко проходит к внутреннему отверстию кишки.
Пациенты с таким диагнозом часто нуждаются в проведении дополнительных обследований. Это могут быть самые разнообразные методы инструментального и клинического исследования. Они помогут отличить хроническую форму парапроктита от иных заболеваний, вызывающих формирование фистул.
Кроме вышеперечисленных видов фистул, существует классификация, которая подразделяет прямокишечные свищи на 4 степени сложности:
1-я. Основная особенность – прямой свищевой ход, в области внутреннего отверстия отсутствуют рубцовые изменения, в параректальной клетчатке нет инфильтратов и гноя.
2-я. Гнойных карманов и инфильтратов нет, но вокруг внутреннего отверстия появляются рубцы.
3-я. Отличается узким отверстием входного свищевого канала, при этом гнойного содержимого и инфильтратов в клетчатке нет.
4-я. В параректальной клетчатке появляются гнойники и инфильтраты, вокруг широкого входного отверстия располагаются множественные рубцы.
При этом локализация свищевого канала не имеет особого значения, симптомы при любом его расположении одинаковы.
Симптомы свища прямой кишки. О неприятном осложнении больной догадывается при появлении свищевых отверстий в перианальной области. Из этих ранок периодически выделяются гной и сукровица, которые пачкают белье и вынуждают пациента постоянно пользоваться прокладками и часто проводить гигиену промежности. Если выделения становятся обильными, они вызывают покраснение и раздражение и кожи, зуд, сопровождаются неприятным запахом.
Прямолинейные свищи, которые легко дренируются, редко вызывают сильные болевые симптомы. Но неполные внутренние свищи могут быть очень болезненными из-за хронического воспалительного процесса. При этом боль может усиливаться при ходьбе, кашле, во время дефекации. При закупорке свищевого канала гнойной массой или грануляционной тканью может наступить обострение, формируется абсцесс, повышается температура, возникают признаки интоксикации организма. После вскрытия гнойника обычно наступает облегчение, острые проявления стихают, но так как заживления свища не происходит, болезнь возвращается рецидивами. Во время ремиссии пациент чувствует себя нормально и при тщательном соблюдении гигиены может вести обычную жизнь. Если течение болезни длительное и свищи прямой кишки постоянно напоминают о себе обострениями, возникают сопутствующие симптомы:
слабость, бессонница
снижение работоспособности
периодическое повышение температуры
нервное истощение
половые расстройства
если сложные свищи существуют долгое время, возможны тяжелые местные изменения: деформация анального канала, недостаточность сфинктера, рубцовые изменения мышц сфинктера.
Диагностика. Диагностирование фистулы обычно не вызывает затруднений, так как уже при осмотре врач обнаруживает одно или несколько отверстий в анальной области, при надавливании на которые отделяется гнойное содержимое. При пальцевом исследовании специалист может обнаружить внутреннее отверстие свища.
Помимо осмотра и сбора анамнеза больному назначают анализы: биохимический анализ крови, общий анализ крови и мочи, анализ кала на скрытую кровь. Это делается для того, чтобы подтвердить диагноз и исключить наличие других заболеваний. Кроме того, проводят микробиологический анализ гнойного отделяемого для определения микроба, вызывающего нагноение. Цитологический анализ выделений определит, не являются ли эти симптомы признаком онкологического заболевания.
Решающим фактором диагностики этого недуга являются инструментальные методы исследования:
Зондирование. При помощи специального зонда, который вводят в наружное отверстие фистулы, врач определяет протяженность, и степень извитости патологического канала.
Ирригоскопия. Этот метод позволяет обследовать толстую кишку с помощью рентгена, для чего предварительно в нее вводят контрастное вещество.
Ультрасонография. Информативный и доступный метод диагностики для выявления прямокишечных свищей. Процедура безболезненная и безвредная, позволяющая получить изображение органов изнутри с помощью ультразвука. Это то же самое УЗИ, только обследование проводится с помощью влагалищного зонда, а не обычного датчика.
Колоноскопия. Метод позволяет обследовать толстый кишечник и даже взять кусочек слизистой на исследование (биопсия). Для проведения процедуры используют эндоскоп, который вводят в прямую кишку. Во время обследования выявляются месторасположение патологических свищевых каналов, их протяженность и другие дефекты слизистой.
Фистулография. Исследование свищей рентгенологическим способом после заполнения их контрастным веществом. После процедуры рентгеноконтрастное вещество удаляют из свищевого канала, отсасывая его с помощью шприца.
Ректороманоскопия. Эта процедура дает возможность обследовать изнутри прямую и сигмовидную кишку для выявления патологических изменений. Обследование проводят с помощью эндоскопа.
КТ (компьютерная томография). Выполняется при подозрении на осложнения, вызванные прямокишечными свищами. Во время обследования проводится оценка состояния всех органов брюшной полости для своевременного выявления патологических изменений.
Сфинктерометрия. Позволяет объективно оценить функционирование сфинктера прямой кишки
Эти методы диагностики помогут исключить другие заболевания, при которых также возможно образование отверстий в аноректальной области. Это могут быть такие заболевания, как туберкулез, болезнь Крона, кисты клетчатки, остеомиелит тазовых костей.
Лечение свищей прямой кишки. Иногда, перед проведением хирургического вмешательства, назначается больному терапия антибиотиками, лечение обезболивающими и местными заживляющими средствами. Делается это для облегчения состояния, в большинстве случаев консервативная терапия неэффективна. Физиотерапевтические процедуры могут быть назначены во время подготовки к оперативному вмешательству.
Основной метод лечения свищей прямого канала – хирургический. Удаление свища прямой кишки – единственный радикальный способ лечения патологии. Специалисты поясняют, что хирургическое вмешательств во время ремиссии нецелесообразно, поскольку в этот период свищевые ходы закрыты и отсутствуют видимые и четкие ориентиры. В результате хирург может выполнить удаление свища прямой кишки не полностью и повредить при этом близлежайшие здоровые ткани.
Выбор методики оперативного вмешательства будет зависеть от вида свищей, их локализации, степени рубцовых изменений, наличия гнойников или инфильтратов в параректальных тканях. Необходимо выполнить иссечение свища прямой кишки, при необходимости вскрыть и дренировать гнойные карманы, провести ушивание сфинктера, закрыть внутреннее отверстие фистулы слизисто-мышечным лоскутом.
Все необходимые действия во время операции будут определяться индивидуальными особенностями протекания патологического процесса. Иссечение свища прямой кишки проводится в стационаре с применением общего наркоза. После операции пациент как минимум неделю должен находиться в больнице под контролем врача.
Осложнения. В некоторых случаях возможно возникновение кровотечений. В тех случаях, когда прямокишечный свищ существовал длительно и периодически обострялся, отмечаются явления интоксикации и общее плохое самочувствие больного. Постоянный воспалительный процесс способствовал формированию рубцов в тканях, окружающих свищевой канал. Рубцовые изменения возникали в стенке прямой кишки, анальном канале и вокруг сфинктера. Это может привести к развитию такого осложнения, как недостаточность анального сфинктера и недержанию кала и газов. В некоторых случаях может отмечаться рецидив (возврат заболевания). Самым серьезным и тяжелым последствием прямокишечных свищей может быть их злокачественное перерождение.
Неспецифические колиты
Главное место в этой группе занимают неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Они очень сходны по клинической картине и течению, но отличаются морфологическими проявлениями, методами лечения и имеют различный прогноз.
Неспецифический язвенный колит
Неспецифический язвенный колит (НЯК) — хроническое воспалительное заболевание неясного происхождения, которое клинически характеризуется рецидивирующим течением с периодами кровавой диареи и патоморфологически диффузным воспалительным процессом стенки ободочной кишки. Воспаление распространяется проксимально от прямой кишки и ограничивается слизистым и подслизистым слоями. Заболевание характеризуется тяжелым течением с местными и общими системными осложнениями.
Заболеваемость НЯК неравномерна в разных странах. Наиболее высока она в Швеции, Англии, Израиле (до 234 на 100 000 населения). НЯК может начинаться в любом возрасте, мужчины и женщины болеют почти одинаково часто.
Этиология и патогенез. Причина НЯК не ясна. К вероятным факторам относят инфекционные (в том числе хламидиоз), генетические факторы, дисбиоз, лекарственную, пищевую аллергии, стресс, иммунологические нарушения, а также факторы окружающей среды, связанные с ее загрязнением, курение (курящие болеют на 40 % чаще, чем некурящие).
В патогенезе НЯК придают значение дисфункции гипофизарно-адреналовой системы, влиянию продуктов метаболизма кишечной флоры, аутоантител на эпителий толстой кишки. Определенную роль играет энергетическая недостаточность кишечного эпителия, а также наследственный фактор. Отмечается 2 возрастных пика заболевания: 1-й в возрасте 20–30 лет и 2-й после 40 лет.
Патоморфология. Поражается прямая кишка, хотя НЯК может встречаться на любом участке ободочной кишки, начиная от зубчатой линии. Заболевание распространяется в проксимальном направлении. В патологический процесс вовлекается только слизистая оболочка и подслизистый слой. Язвы имеют различные размеры, края их ровные, подрытые,они могут быть покрыты фибрином. Сочетание язв с отечной слизистой оболочкой создает впечатление псевдополипоза.
Клиническая картина. Клиническая картина НЯК включает триаду главных признаков: диарею, выделение крови с калом и боли в животе. Однако в большинстве случаев заболевание сопровождается и появлением других симптомов, хотя трудно установить, обусловлены они самим заболеванием или его осложнениями. Тяжесть проявления НЯК увеличивается при смещении процесса от проксимальных отделов к дистальным. Частый стул в виде диареи (поноса) обычно является первым признаком болезни, что связано с ускоренным продвижением кишечного содержимого, усилением поступления в просвет кишки экссудата и транссудата, выделяемого воспаленной слизистой оболочкой. Частота его зависит от тяжести болезни и может колебаться от 2–3 до 20–30 раз в сутки. Наибольшей частоты стул достигает в первой половине дня и в ночное время. Часто при императивном позыве на стул может выделяться только кровянистая слизь и гной (ложные позывы). При этом развиваются различные осложнения со стороны заднего прохода и перианальной области, вплоть до недержания кала вследствие слабости анального сфинктера.
Диарея является характерным, но не обязательным симптомом НЯК. При дистальных формах заболевания (проктитах и проктосигмоидитах) у 30–50 % пациентов в период обострения встречается запор в сочетании с частыми ложными позывами и ректальными кровотечениями. Иногда к ним могут присоединяться тенезмы — императивные позывы с небольшим выделением каловых масс и болевыми ощущениями в прямой кишке. Выделение с жидким стулом крови со слизью или с примесью тканевого детрита является причиной типичных диагностических ошибок: пациентов часто госпитализируют в инфекционные стационары с подозрением на дизентерию. Кровь чаще всего бывает перемешана с калом, т. е. имеет темный цвет. Количество крови бывает различным: от прожилок при ограниченных и легких формах колита до 250–300 мл, когда этот симптом начинает приобретать характер осложнения. Большие кровопотери связаны с активным некротическим процессом и крупными язвенными дефектами в слизистой оболочке толстой кишки, распространением процесса на большую часть органа. Боли в животе наблюдаются у 65–70 % пациентов, носят ноющий характер. Локализуются они, главным образом, в левой подвздошной области и усиливаются при позывах к дефекации. После дефекации боли уменьшаются или исчезают. При острой форме болезни или тяжелом течении процесса боли распространяются по всему животу.
Прочие симптомы. Довольно частым симптомом, встречающимся у 30 % и более пациентов, с ограниченным ректосигмоидным поражением является похудение: при тяжелом течении болезни потеря массы тела может достигать 40 % и более. Отмечаются также лихорадка, снижение аппетита, эмоциональная лабильность, патологические сдвиги лабораторных показателей. Реже НЯК протекает совсем бессимптомно или осложняется токсическим мезоколоном.
Классификация. Различают следующие формы НЯК:
1. По локализации:
– дистальные формы: язвенный проктит и проктосигмоидит (27–44 %);
– язвенный левосторонний колит (примерно 44 %);
– язвенный тотальный колит (20 %);
– язвенный регионарный колит.
2. По течению:
– острый язвенный колит;
– хронический непрерывный;
– рецидивирующий.
Острый язвенный колит. Частота его встречаемости — 5,3–16 % случаев. Эта форма болезни является самой тяжелой, в связи с чем прогноз часто бывает неблагоприятным. Острый язвенный колит почти всегда характеризуется тотальным поражением кишки и в 80–100 % случаев требует хирургического лечения. Заболевание начинается бурно, и в течение 1–2 дней формируется развернутая клиническая картина. На фоне изнуряющего поноса с обильной примесью крови и гноя развивается глубокая интоксикация, тошнота, рвота, заторможенность вплоть до сумеречного сознания. В связи с обезвоживанием отмечается значительная потеря массы тела. Нарастающая интоксикация сопровождается повышением температуры тела до 39–40 °С, одышкой, акроцианозом, тахикардией. Наблюдаются своеобразные изменения лабораторных показателей. Гиповолемия, обусловленная дегидратацией, уменьшением осмотического и онкотического давления, сопровождается падением артериального давления, что приводит к ухудшению микроциркуляции, снижению суточного диуреза и осложнениями со стороны почек. На этом фоне очень быстро развиваются и другие осложнения местного и общего характера, такие как анальные и перианальные расстройства (отек стенок заднепроходного канала, обострение геморроя, образование трещин и свищей), развитие острой токсической дилатации и перфорации толстой кишки. Отмечаются различные поражения кожи и слизистых оболочек (пиодермия, стоматиты, увеиты), суставов и др.
Хронический непрерывный язвенный колит. При подобном варианте течения заболевания на фоне постоянных признаков, характеризующихся в основном учащенным жидким стулом с небольшой примесью крови до 6–10 раз в сутки, отмечаются периоды ухудшения.
Рецидивирующий язвенный колит. Заболевание характеризуется периодами обострений и ремиссий, длительность которых составляет от 4 до 16 недель. В ряде случаев рецидив заболевания протекает как острая форма болезни с аналогичной клинической картиной. У большинства пациентов с тотальным поражением толстой кишки наблюдается тяжелое течение болезни (70 %), с левосторонним — среднетяжелое (56,2 %), а у пациентов с проктитом преобладает легкая форма (87,9 %). Каждая атака НЯК должна быть оценена по степени тяжести —критериям Truelove и Witts (1955), дополненным профессором М. Х. Левитаном. Различают тяжелую, среднетяжелую и легкую формы обострения.
К тяжелой форме НЯК относят заболевание, которое характеризуется диареей более 6 раз в сутки, значительной примесью крови в кале, повышением температуры тела до 38 °С и выше, уменьшением массы тела на 20 % и более от исходной, тахикардией более 90 ударов в минуту, анемией
(Hb < 110 г/л), повышением СОЭ более 30 мм в час, гипоальбуминемией. При легкой форме частота стула составляет 4 и менее раз в сутки с небольшой примесью крови в испражнениях, отсутствуют лихорадка, тахикардия, анемия, гипоальбуминемия, не наблюдается уменьшение массы тела, незначительно повышена СОЭ.
Среднетяжелая форма заболевания занимает промежуточное место между легкой и тяжелой. В настоящее время наиболее распространенной оценкой степени тяжести и активности НЯК является ее определение по Schroeder (табл. 2) или клинике Mayo.
Таблица 2
Критерии активности и степени тяжести НЯК (Schroeder)
Степень
тяжести
Частота стула Ректальное
кровотечение
Эндоскопическая картина при
ректороманоскопии
Клиническая ха-
рактеристика
0 Нормальное количество дефекаций для конкретного пациента Нет
Нормальная слизистая
оболочка (ремиссия)
Норма, ремиссия
1 На 1–2 дефекации в день
больше, чем
обычно
Прожилки
крови менее
чем в поло-
вине дефекаций
Легкая степень (гиперемия,
смазанный сосудистый рисунок, легкая зернистость)
Легкая форма
2 На 3–4 дефекации в день
больше, чем
обычно Видимая
кровь в
большинстве
дефекаций Средняя степень (выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка,
зернистость, эрозии)
Среднетяжелая
форма
3 На 5 и более дефекаций в день
больше, чем
обычно
Выделение
одной крови
Тяжелая степень (спонтанная кровоточивость, изъязвления)
Тяжелая форма
Диагностика. Лишь у четверти пациентов диагноз устанавливается в течение первого года заболевания, в остальных случаях диагноз ставится на протяжении 3–12 лет от появления клинических симптомов. Несвоевременная диагностика приводит к преобладанию тяжелых форм болезни и высокой летальности.
Программа обследования следующая:
1. Общий анализ крови, мочи.
2. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, билирубин, аминотрансферазы, глюкоза, натрий, калий, кальций, хлориды, мочевина, остаточный азот, креатинин.
3. Копрологический анализ: копрограмма, бактериологический анализ, исследование кала на дизентерию, амебиаз, балантидиоз.
4. Пальцевое ректальное исследование, ректоскопия.
5. Фиброколоноскопия.
4. Ирригоскопия.
5. УЗИ органов брюшной полости, в том числе ободочной кишки, со-
гласно ее проекции на переднюю брюшную стенку.
6. Патоморфологические методы с исследованием биопсийного материала и мазков-отпечатков.
7. Определение в крови перинуклеарных цитоплазматических антител.
Для диагностики болезни проводят пальцевое исследование прямой кишки, ректоскопию или сигмоскопию (т. к. прямая кишка поражается в 100 % случаев). Первичную ректоскопию можно выполнить без подготовки кишечника. Ввиду инвазивности метода в острый период фиброколоноскопию следует проводить опытному специалисту с большой осторожностью из-за опасности разрыва кишки.
По эндоскопическим данным выделяют несколько степеней признаков НЯК:
1) минимальную степень активности: отек, гиперемия слизистой, ее контактная кровоточивость;
2) умеренную: множественные эрозии, язвы, слизь, фибрин на слизистой, отсутствие сосудистого рисунка;
3) резко выраженную: фибринозно-гнойные наложения на слизистой, ригидность стенки, сужение.
Ирригоскопия. Отмечается характерная рентгенологическая картина: зазубренность контуров кишки, исчезновение гаустрации, утолщение складок, укорочение кишки, ее неравномерное сужение, псевдополипы —дефекты наполнения. Для среднетяжелых и тяжелых форм болезни определенное значение имеет УЗ-исследование кишечника. Важным для диагностики НЯК является патоморфологическое исследование биоптата слизистой оболочки. Характерными микроскопическими признаками заболевания являются: воспалительные инфильтраты, уменьшение количества бокаловидных клеток, повреждение желез и образование микроабсцессов (крипт-абсцессов). У 67 % пациентов выявляются в крови перинуклеарные цитоплазматические антитела, которые считаются специфическими маркерами.
Болезнь Крона
Болезнь Крона (БК) — хронический воспалительный процесс, который потенциально может поражать любую часть кишечной трубки от ротовой полости до ануса. Особенностью поражения является локальность, пораженные сегменты чередуются неизмененными. В процесс вовлекаются все слои кишечной стенки, и типичной характеристикой является наличие лимфоидных гранулем. БК получила свое название по имени автора, впервые опубликовавшего в 1932 г. в сотрудничестве с Ginsburg и Oppengeimer подробное сообщение о гранулематозном изменении в терминальном отделе подвздошной кишки (терминальном илеите). Позднее было показано, что БК может поражать любой отдел ЖКТ. Частота возникновения БК (первичная заболеваемость) составляет 2–4 случая на 100 000 населения в год, распространенность — от 30 до 50 больных на 100 000 человек. Заболевание имеет 2 возрастных пика своего начала: 20–29 и 60–79 лет. Отмечается тенденция к увеличению заболеваемости в подростковом возрасте (13–20 лет). БК чаще болеют женщины, чем мужчины. У курящих людей это заболевание встречается в 4 раза чаще, чем у некурящих, а также в 4–6 раз чаще у определенных национальных представителей (в частности, у ашкеназов).
Этиология и патогенез. Причина БК не ясна. Предполагается инфекционная природа заболевания со связью с вирусами, хламидиями, нарушениями микробиоценоза кишечника. Определенную роль играют генетические факторы (в т. ч. существует и семейная предрасположенность), лекарственная, пищевая аллергии, иммунологические нарушения, факторы окружающей среды, в частности ее загрязнение. Ведущая роль в патогенезе БК отводится аутоиммунным механизмам (в т. ч. не исключается связь заболевания с определенными HLA-антигенами) с выработкой антител (т. н. противотканевых) к ЖКТ и появлением лимфоцитов, сенсибилизированных к антигенам слизистой оболочки кишечника. Все это приводит к нарушению иммунного ответа с образованием ЦИК в очаге воспаления, появлению язв, некрозов в кишечнике, а также к внекишечным проявлениям. Большую роль в патогенезе придают дефициту иммуноглобулина А.
Патоморфология. Она зависит от стадии болезни. Первыми макроскопическими признаками являются очаговые линейные изъязвления слизистой оболочки. По мере прогрессирования процесса изъязвления становятся множественными, щелевидными, глубокими (трансмуральными), идущими параллельными рядами в продольном направлении (т. н. следы граблей). Их наличие с отеком слизистой между ними создает характерную картину булыжной мостовой. Со временем гаустры исчезают и появляются распространенные грануляции, дающие со стороны слизистой т. н. матовые стекла. Трансмуральное поражение кишки, глубокие язвы обусловливают местные осложнения болезни.
Клиническая картина. Характерными симптомами являются боли в животе и диарея, значительно реже наблюдаются ректальные кровотечения. Боли в животе наблюдаются у 74,5 % пациентов и носят характер колик. Чаще они локализуются в правой подвздошной области или в нижних отделах живота. Интенсивность болей нарастает при явлениях непроходимости. Диарея имеет место у 76–90 % пациентов, чаще консистенция испражнений бывает полуоформленной, чем жидкой. Ректальные кровотечения наблюдаются у половины пациентов с поражением толстой кишки и примерно у 25 % — с илеоколитом. Достаточно часто у пациентов отмечаются лихорадка, потеря массы тела, обменные нарушения. Более важными, опорными признаками в клинической диагностике являются аноректальные поражения. Они встречаются у 80 % пациентов. К ним относятся перианальные абсцессы, параректальные свищи, анальные трещины и изъязвления перианальной области. Особенностями, отличающими анальные трещины от обычных, являются различная локализация, часто множественный характер, значительно меньшая болезненность, вялость грануляций, отсутствие ригидных рубцовых краев и сфинктероспазма. Анальные трещины прямой кишки даже при длительном существовании редко сопровождаются рубцеванием и бывают окружены инфильтрированными тканями. Слизистая оболочка в области внутреннего отверстия полиповидно изменена, вокруг наружного отверстия имеются вялые губовидные, выступающие наружу грануляции. Другим проявлением заболевания выступает образование в брюшной полости инфильтратов различной локализации и свищей (внутренних и наружных). Причиной их образования служит трансмуральный воспалительный процесс с вовлечением серозного покрова, обусловливающий адгезивность и спаивание близлежащих органов. Трансмуральное поражение стенки кишки, значительная ее инфильтрация, а также образующиеся на этом месте воспалительные полипы могут приводить к сужению просвета кишки, которое клинически проявляется нарушением кишечной проходимости. Одновременно могут встречаться рубцовые стриктуры, которые не являются признаком заканчивающегося воспаления, т. к. они могут существовать одновременно со всеми другими морфологическими изменениями.
Классификация. Различают следующие формы БК:
1. По локализации:
а) изолированные:
– илеоколит (40–45 %);
– колит (30 %);
– анальную форму (20 %);
б) сочетанное поражение других отделов пищеварительного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка — 3–5 %, тонкая кишка — 25–30 %).
2. По течению:
– острую форму (встречается значительно реже);
– хроническую непрерывную рецидивирующую форму.
3. По клиническим проявлениям:
– токсическую форму;
– свищевую форму;
– стриктурирующую форму.
4. По степени тяжести. Определение активности БК на основании клинических проявлений в течение 7 дней, данных объективного осмотра и показателей гематокрита в настоящее время в большинстве случаев базируется на подсчете индекса активности по Бесту (табл. 3).
Таблица 3
Схема подсчета баллов для определения тяжести БК (индекс Беста)
Критерии Оценка в баллах Коэффициент
Количество дефекаций жидким или мягким калом
на протяжении недели (сумма за 7 дней) - × 2
Интенсивность болей в животе на протяжении недели (сумма за 7 дней) От 0 до 3 × 5
Самочувствие в течение недели (сумма за 7 дней) От 0 до 4 × 7
Число осложнений из перечисленных: артралгии
или артриты; увеит; узловатая эритема или гангренозная пиодермия, или афтозный стоматит; анальная трещина, свищи или абсцессы; другие свищи; лихорадка в течение последней недели — × 20
Прием опиатов 0 — нет, 1 — да × 30
Инфильтрат в брюшной полости 0 — отсутствует; 2 — сомни-
тельный; 5 — определяется × 10
47 минус показатель гематокрита для мужчин; 42
минус показатель гематокрита для женщин - × 6
5. По внекишечным проявлениям:
– связанные с илеоколитом;
– связанные с нарушением кишечного пищеварения (холелитиаз, уролитиаз, остеопороз и др.);
– неспецифические (дистрофия печени, холангит, гепатит, амилоидоз).
Диагностика. Программа обследования пациентов с БК следующая:
1. Общий анализ крови, мочи.
2. Биохимический анализ крови: С-реактивный белок, х-2-макроглобулин, общий белок, белковые фракции, билирубин, аминотрансферазы, железо, натрий, калий, кальций, мочевина, креатинин.
3. Копрологический анализ: копрограмма, бактериологический анализ, исследование кала на дизентерию, амебиаз, балантидиоз.
4. Пальцевое ректальное исследование, аноскопия, ректороманоскопия.
5. Фиброколоноскопия с биопсией и гистологическим исследованием биоптатов.
6. Ирригоскопия.
7. УЗИ органов брюшной полости, в том числе ободочной кишки, со-
гласно ее проекции на переднюю брюшную стенку.
8. Иммунологический анализ крови с определением иммуноглобулинов, иммунных комплексов, количества В- и Т-лимфоцитов, ревматоидного фактора, волчаночных клеток.
Лабораторные исследования выявляют анемию, повышение СОЭ, сдвиг формулы лейкоцитов влево, диспротеинемию, гипопротеинемию, дефицит витаминов, микроэлементов.
Ирригография. Основными рентгенологическими признаками БК является сегментарность поражения с вовлечением в процесс отдельных сегментов ЖКТ, наличие неизмененных участков кишки между пораженными сегментами. Контур кишки волнистый или неровный, язвы продольные, могут быть псевдодивертикулы, представляющие собой глубокие язвы. При сужении кишки наблюдается симптом шнура. УЗ-диагностика может определить ранние стадии БК: видна утолщенная стенка кишки (симптом пораженного полого органа). Однако этот метод является ориентировочным и требует уточнения другими методами, т. к. утолщение стенки кишки может быть и при других болезнях кишечника (рак, язвенный колит).
Основным методом диагностики БК является эндоскопия. ФЭГДС позволяет выявить поражение верхних отделов ЖКТ. Жесткая ректороманоскопия при БК выявляет заболевание только при поражении прямой кишки, что бывает у 50 % пациентов. Фиброколоноскопия позволяет определить локализацию процесса, размеры поражения, наличие стриктур, взять биопсию, провести лечебные мероприятия. В настоящее время используются фиброколоноскопы с ультразвуковыми датчиками, что улучшает диагностику. Следует отметить необходимость осторожного проведения фиброколоноскопии в острой стадии заболевания ввиду опасности перфорации кишки. Слизистая при осмотре имеет вид булыжной мостовой. Это объясняется тем, что в результате прогрессирования воспалительного процесса в подслизистом слое интактные островки слизистой оболочки приподнимаются в виде бугорков. Среди выступающих бугорков в стенке кишки обнаруживаются множественные язвы и трещины щелевидно-линейной формы. Одной из характерных особенностей БК является прерывистость, регионарность поражения, а также более редкое выявление форм, когда поражается вся толстая кишка. Язвы не являются обширными, сливными, как при неспецифическом язвенном колите. Характерно наличие сегментарных сужений кишки, а также перианальных колитов и свищей.
Гистологическое исследование биоптата является важным в диагностике. Выявляется микроскопическая картина неспецифического воспаления с распространением на всю стенку кишки. На фоне воспалительно-клеточного инфильтрата (лимфоциты, плазматические клетки, гистиоциты, эозинофилы) характерными являются саркоидоподобные клетки. Иногда для диагностики воспалительных заболеваний толстой кишки применяют селективную ангиографию брыжеечных артерий. При БК выявляются изменения не только интрамуральной части сосудов, как при НЯК, но и брыжеечной их части.
Осложнения неспецифических колитов. При неспецифических воспалительных поражениях ободочной кишки часто возникают различные осложнения, которые принято делить на общие и местные.
Общие осложнения. Внекишечные проявления могут возникать при обострении НЯК или БК, предшествовать им или развиваться в период ремиссии заболевания.
Поражения кожи. Наиболее частыми кожными проявлениями являются узловатая эритема, гангренозная пиодермия, пустулезный дерматоз, гиперкератоз.
Поражения полости рта чаще наблюдаются при БК (афтозный стоматит, язвы и трещины в области губ, на слизистой оболочке полости рта). Эти изменения часто предшествуют возникновению кишечных симптомов БК.
Поражения кожи при анальной локализации БК проявляются экземой и изъязвлениями.
Поражения суставов включают артриты, сакроилеит, анкилозирующий спондилит.
Периферические артриты характеризуются поражением крупных и мелких суставов конечностей, мигрирующим характером болевого синдрома, отсутствием деструктивных изменений и деформаций суставов, а также отсутствием антинуклеарного и ревматоидного факторов в крови. Как правило, они появляются при активном воспалительном процессе в кишечнике.
Анкилозирующий спондилоартрит — хроническое прогрессирующее заболевание, имеющее наследственную предрасположенность. Оно может возникать задолго до начала кишечных симптомов. Активность воспалительного процесса в кишечнике или стадия ремиссии не влияют на течение заболевания. Часто оно сочетается с сакроилеитом, периферическими артритами, псориазом. Заболевания глаз встречаются в 4–10 % случаев. К ним относятся иридоциклиты, увеиты, склериты, эписклериты.
Важное значение имеют поражения печени, которые можно рассматривать не только как внекишечное проявление, но и как осложнение лекарственной терапии основного заболевания. Достаточно часто наблюдается развитие жирового гепатоза, хронического гепатита с исходом в цирроз. При НЯК достаточно часто встречается первичный склерозирующий холангит, характеризующийся воспалением и фиброзом внутри- и внепеченочных желчных протоков, имеющий прогрессирующее течение с исходом в билиарный цирроз, а в ряде случаев (10 % — пациентов) — в холангиокарциному.
Поражение почек включает острый гломерулонефрит, мочекаменную болезнь, амилоидоз. В ряде случаев установлено развитие острого панкреатита, что можно рассматривать как проявление основного заболевания или осложнение лекарственной терапии препаратами 5-аминосалициловой кислоты.
Местные осложнения. К местным осложнениям относятся кровотечения, острая токсическая дилатация и перфорация толстой кишки, свищи, инфильтраты, абсцессы брюшной полости, стриктуры, рак.
Массивные кишечные кровотечения встречаются у 1–6 % больных НЯК. При БК это осложнение возникает довольно редко. В большинстве случаев с кровотечением удается справиться консервативными мероприятиями. Рецидивирующие профузные кровотечения являются показанием к колэктомии.
Стриктуры и стеноз кишки. Стриктуры кишечника наблюдаются у 30–50 % пациентов с БК и лишь у 7–11 % с НЯК. Трансмуральное воспаление с развитием фиброза является основой для развития стеноза кишки при БК. Стриктуры могут встречаться в любом отделе тонкой и толстой кишки. У пациента появляются острые коликообразные боли в животе, часто после погрешности в диете. Диагностические мероприятия включают рентгенологическое и эндоскопическое исследование кишечника. Тактика лечения обструкции кишечника включает консервативные мероприятия: парентеральное или энтеральное зондовое питание, трансфузионную терапию, направленную на коррекцию электролитных нарушений, применение глюкокортикостероидов. Хирургическое вмешательство проводится при рубцовых стенозах, наличии опухоли или при рецидивах кишечной непроходимости.
Острая токсическая дилатация толстой кишки (токсический мегаколон) чаще наблюдается у пациентов с НЯК и значительно реже при БК. Генез развития этого состояния до настоящего времени не выяснен. Важное значение имеет хронический воспалительный процесс в стенке кишки, который ведет к тяжелым деструктивным и дегенеративным изменениям в нервных межмышечных сплетениях, что нарушает регуляцию моторной функции кишечника. Одним из факторов риска является применение следующих лекарственных препаратов: спазмолитиков, антидиарейных, антихолинергических средств. Как правило, острая токсическая дилатация толстой кишки наблюдается при тяжелом течении НЯК. На фоне урежения или нормализации стула у пациентов отмечается усиление метеоризма, сухость языка, отсутствует кишечная перистальтика. Появление тахикардии более 120 ударов в минуту, повышение температуры тела более 38 °С, лейкоцитоз в общем анализе крови, а также выраженное расширение толстой кишки при обзорной рентгенограмме органов брюшной полости позволяют заподозрить это тяжелое осложнение.
Неотложные мероприятия при токсическом мегаколоне включают: желудочную декомпрессию, декомпрессию через колоноскоп, трансфузионную терапию, направленную на коррекцию водно-электролитных и белковых нарушений, гормональную терапию. При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение суток следует прибегать к хирургическому лечению. Раннее оперативное вмешательство, проведенное до перфорации кишки и кровотечения, позволяет снизить уровень летальности.
Перфорация толстой кишки более характерна для НЯК, чем для БК. Частота этого осложнения составляет 2,8–3,2 %, при тяжелом течении болезни и тотальном поражении кишки оно может развиться у 14 % пациентов. Свободная перфорация при БК чаще возникает при локализации процесса в терминальном отделе тонкой кишки, на стороне, противоположной брыжеечному краю. У пациентов с НЯК в большинстве случаев перфорация наблюдается при развитии токсического мегаколона или при тяжелом течении заболевания, обычно носит множественный характер и возникает в сигмовидной и поперечной ободочной кишке. Клинически перфорация протекает атипично по сравнению с таковой при других ее заболеваниях. Может наблюдаться лишь незначительное усиление имевшихся болей или их отсутствие. Редко отмечается выраженное напряжение брюшной стенки, чаще выявляется ее тестоватость, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Характерно изменение общего вида пациента, нарастание тахикардии и увеличение сухости языка.
Диагноз подтверждается обнаружением свободного воздуха в брюшной полости при рентгенологическом исследовании. Методом хирургического лечения является резекция перфорированного участка при БК и субтотальная резекция толстой кишки при НЯК.
Синдром нарушенного питания и всасывания встречается при воспалительных заболеваниях кишечника: в 75–80 % случаев при БК и в 5–10 % при НЯК. У пациентов отмечается потеря массы тела, гипоальбуминемия, анемия, связанные с дефицитом железа, витамина В12, фолиевой кислоты и потерей белка, нарушение минерального и витаминного обмена. У детей наблюдается отставание в росте и развитии.
Дисплазия и рак. Хронические воспалительные заболевания слизистых оболочек рассматриваются как «стартовая площадка» для опухолевого роста. Это подтверждается высокой частотой развития аденокарциномы при НЯК при продолжительности заболевания более 10 лет и начале болезни в возрасте моложе 18 лет. Факторами риска являются тотальное поражение толстой кишки, связь НЯК с первичным склерозирующим холангитом. При БК развитие рака тонкой и толстой кишок также несколько выше, чем в общей популяции, но значительно ниже, чем при НЯК.
К профилактическим мероприятиям при НЯК и БК относятся поддерживающая терапия препаратами 5-аминосалициловой кислоты, применение преднизолона (per os и в виде клизмы) для профилактики рецидивов заболевания, а также регулярные обследования пациентов (колоноскопия с множественной биопсией слизистой оболочки кишечника).
Лечение язвенных колитов
Лечение воспалительных заболеваний кишечника включает ряд этапов:
– максимально быстрое купирование острых атак болезни;
– предупреждение и устранение осложнений;
– купирование рецидивов и их предупреждение;
– своевременное хирургическое лечение при отсутствии терапевтического эффекта, прогрессировании патологического процесса, а также
при развитии опасных для жизни осложнений.
Базисная терапия при НЯК включает препараты 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин) и глюкокортикостероиды (в т. ч. и в виде клизм), при БК к ним прибавляются антибактериальные препараты (метронидазол) и иммунодепрессанты (азатиоприн и 6-меркаптопурин), антицитокиновые препараты (ремикейд). Параллельно проводится коррекция обменных и дисбиотических нарушений, назначается сбалансированное энтеральное и парентеральное питание, иммунокорригирующая терапия (тималин, тактивин, миелопид). К современным методам лечения НЯК относят назначение курсов пробиотиков (до 1 года), а также применение такролимуса (макролидный лактон FK 506) — иммуносупрессора, ингибирующего Т-клеточные реакции, и инфликсимаба (антитела к ФНО).
Хирургическое лечение язвенных колитов
Все показания к хирургическому лечению можно объединить в две группы:
1) абсолютные показания:
– перфорация кишки;
– острая токсическая дилатация толстой кишки, не поддающаяся
комплексному консервативному лечению в течение 24 ч;
– профузные кишечные кровотечения;
– инфильтраты и стриктуры толстой кишки с явлениями кишечной непроходимости;
– рак на фоне хронического воспалительного процесса;
– острые формы болезни и остро протекающие рецидивы, при которых не удается добиться эффекта от применения комплексной интенсивной терапии в течение 7–10 дней;
– тяжелая рецидивирующая форма болезни без положительной динамики в процессе лечения на протяжении 3–4 недель;
2) относительные показания:
– неэффективность консервативной терапии при хроническом непрерывном течении заболевания, приводящего к инвалидности пациента;
– дисплазия слизистой оболочки толстой кишки при продолжительности заболевания 20 лет и более;
– нарушение развития и задержка роста в детском и юношеском
возрасте.
Все применяемые хирургические операции можно разделить на три группы:
1. Паллиативные (операции отключения). Они состоят в наложении колостомы или илеостомы.
2. Радикальные. При НЯК применяют 3 вида оперативных вмешательств: субтотальную резекцию ободочной кишки, колпроктэктомию и проксимальную субтотальную резекцию ободочной кишки с наложением илео- и сигмостомы. У пациентов с БК помимо данных операций возможна сегментарная резекция кишки при ограниченном поражении.
3. Восстановительно-реконструктивные. Они производятся пациентам молодого возраста (до 35–40 лет) при незначительном хроническом воспалении прямой кишки с целью восстановления непрерывности кишечной трубки. Методом выбора является наложение илеоректального или низкого илеосигмовидного анастомоза с формированием подвздошно-прямокишечного резервуара.
Ишемический колит
Ишемический колит — заболевание, в основе которого лежит сегментарное поражение толстой кишки вследствие органического или функционального изменения состояния сосудов.
Этиология и патогенез. Наиболее часто дефицит кровоснабжения в кишечной стенке возникает вследствие атеросклеротического поражения сосудов брыжейки, реже — диабетической ангиопатии, узелкового периартериита. Причиной развития ишемического колита может быть такжеспазм сосудов, недостаточность кровообращения при сердечной слабости, гипотензивном синдроме, интеркуррентных заболеваниях, после пластики аневризмы брюшного отдела аорты. Наиболее часто дефицит кровоснабжения наблюдается в дуге Риолана (анастомоз между ветвями средней и левой ободочных артерий), вследствие чего страдает кровоснабжение левого изгиба и нисходящей ободочной кишки (75 %). Далее следует поперечно-ободочная кишка (15 %) и правый фланг (5 %). Нарушение артериального кровообращения в стенке кишки приводит к частичному или полному некрозу ее стенки (от изъязвлений слизистой оболочки до полного некроза). Наиболее часто заболевание встречается в возрасте старше 50–60 лет, несколько чаще у женщин.
Клиническая картина. Выделяют три формы ишемического колита:
1) транзиторный (спонтанно заканчивается выздоровлением);
2) хронический персистирующий (возможно развитие стриктуры и кишечной непроходимости);
3) гангренозный (приводящий к гангрене кишки).
У пациентов появляются проходящие, непостоянные боли, чаще в левой половине живота, по типу абдоминальной жабы. В ряде случаев боли могут иметь определенный ритм: покой – прием пищи – боли – покой. Иногда, особенно после приема обильной пищи, может быть понос с кровью. Пальпаторно выявляется болезненность левой половины живота. При развитии стриктуры наблюдается клиническая картина хронической обтурационной кишечной непроходимости. При тяжелых формах нарушения кровообращения может возникнуть некроз кишки с развитием гнойного перитонита.
Диагностика представляет собой сложную задачу, т. к. заболевание не имеет четких признаков. Большое значение придается рентгенконтрастному исследованию, при котором выявляется пятнистый рисунок слизистой оболочки, при наличии язв — зазубренность контура слизистой. Патогномоничным считается симптом пальцевых вдавлений — волнистый контур стенки кишки за счет овальных дефектов наполнения. Если имеется сужение кишки, то оно выявляется рентгенологически. При фиброколоно-скопии изменения могут напоминать язвенный и псевдомембранозный колит, БК. Фиброколоноскопия противопоказана при гангренозной стадии заболевания. Основным методом постановки диагноза является артериография верхней брыжеечной артерии по Сельдингеру, которая позволяет
выявить склеротическое поражение сосудов, стеноз и окклюзию. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с другими видами колитов, прежде всего с НЯК и БК.
Лечение. В начальных стадиях болезни применяют сосудорасширяющие и антисклеротические средства, ингибиторы протеаз, а также препараты, улучшающие реологию крови. При прогрессировании процесса с развитием стеноза или гангрены кишки производится оперативное лечение — резекция пораженного участка кишечника.
Дивертикулярная болезнь толстой кишки
Дивертикулярная болезнь ободочной кишки представляет собой заболевание, которое заключается в образовании единичных или множественных грыжеподобных выпячиваний слизистой оболочки наружу за пределы кишечной стенки. Частота встречаемости дивертикулярной болезни составляет до 24 %. При этом около 30 % пациентов находятся в возрасте 50 лет и 70 % —75–80 лет. Отмечается рост заболеваемости в экономически развитых странах, что связано с уменьшением потребления растительной пищи, увеличением продолжительности жизни и высокими психоэмоциональными нагрузками.
Этиология и патогенез. Наиболее распространенной теорией возникновения дивертикулеза является грыжевая. Образование дивертикулов объясняется слабостью соединительнотканного аппарата стенки кишки.
Эта теория подтверждается тем, что дивертикулы чаще (примерно в половине случаев) бывают у лиц старше 50 лет, а также возможностью сочетания дивертикулеза толстой кишки с грыжами, варикозным расширением вен, плоскостопием, синдромом Марфана и Элерса–Данлоса. Однако этой теорией нельзя объяснить появление дивертикулов у молодых людей без признаков слабости соединительнотканного аппарата. В настоящее время появление дивертикулов толстой кишки связывают с нарушением ее пропульсивной функции, что ведет к повышению внутрикишечного давления и, как следствие, к выпячиванию слизистой оболочки в местах наименьшего сопротивления. Такое развитие дивертикулеза характерно для клинически выраженной формы заболевания. Бессимптомное течение в большей степени связано с развитием дегенеративных изменений в мышечных слоях стенки толстой кишки. Возникновение осложнений дивертикулеза обусловлено рядом причин, ведущими из которых являются повышение внутрикишечного давления, спазм мышечной стенки с нарушением кровоснабжения дивертикулов, застой в них каловых масс, иногда с образованием фекалитов. Последнее обстоятельство может стать причиной образования пролежня в дивертикуле с развитием воспалительного перипроцесса. В некоторых случаях воспалительный процесс в органе переходит на окружающие ткани и органы с образованием внутренних или наружных свищей. Истончение слизистой оболочки дивертикулов, обнажение сосуда, перфорирующего кишечную стенку, создает условия для его травматизации и возникновения кишечного кровотечения. Наиболее часто (90,7 % пациентов) дивертикулы локализуются в левой половине ободочной кишки, причем только в сигмовидной кишке (у 80–85 %). У 6 % пациентов дивертикулы отмечаются по всей толстой кишке, а у 3,3 % — по всему ЖКТ.
Классификация. Наиболее удобной является классификация, принятая на Всесоюзном симпозиуме по проблеме дивертикулеза толстой кишки (Саратов, 1979):
1. Дивертикулез толстой кишки без клинических проявлений. Заболевание этой формы встречается у ⅓ обследованных и расценивается как случайная находка.
2. Дивертикулез с клиническими проявлениями. Эта форма характеризуется симптомокомплексом, включающим боли в животе и различные нарушения функции кишечника.
3. Дивертикулез с осложненным течением. Наиболее частыми
осложнениями дивертикулеза являются:
– дивертикулит;
– перфорация;
– кровотечение;
– кишечная непроходимость;
– внутренние или наружные кишечные свищи.
Клиническая картина. Дивертикулез ободочной кишки может длительное время не проявляться. Основными симптомами клинически выраженного неосложненного дивертикулеза толстой кишки являются боли вживоте и нарушения функции кишечника. Боли в животе носят разнообразный характер: от легкого покалыва-ния до сильных коликообразных приступов. Большинство пациентов ощущают легкие или умеренные, но постоянные боли. Чаще всего они локализуются в левой половине живота, особенно в левой подвздошной об-ласти или над лобком, т. е. в зоне расположения сигмовидной кишки. У части пациентов эти боли разнообразны не только по своему характеру, но и по локализации. Боли могут вызываться приемом пищи, что объясняется влиянием гастроколического рефлекса. У большинства пациентов боли уменьшаются после стула, хотя у некоторых акт дефекации усиливает боль. Субъективное ощущение боли на всегда подтверждается при объективном исследовании (пальпации живота). Несоответствие между ощущением боли и отсутствием болезненности при пальпации живота характерно для неосложненного дивертикулеза толстой кишки. Это объясняется отсутствием постоянной органической причины болей. Боли в животе могут быть связаны со спазмом кишечника, повышением внутрикишечного давления. Нарушение функции кишечника проявляется чаще в виде запоров, причем длительное отсутствие стула значительно усиливает болевой синдром. У 15 % пациентов отмечается диарея, не имеющая постоянного характера. Наиболее ярко обычно проявляются осложнения дивертикулеза. Примерно у ⅓ пациентов с дивертикулярной болезнью ободочной кишки наблюдается дивертикулит. Основные его признаки — боли в животе, повышение температуры и лейкоцитоз. Появление двух последних признаков на фоне существовавшего клинически выраженного или бессимптомного дивертикулеза позволяет отличить начавшееся воспаление от функциональных болей. У всех пациентов отмечается повышение температуры тела. Если воспалительный процесс с дивертикула распространяется на окружающие ткани, то могут наблюдаться симптомы раздражения брюшины, напряжение мышц передней брюшной стенки. При распространении воспалительного процесса в виде параколита наряду с перечисленными симптомами отмечается образование инфильтрата. Прогрессирование воспалительного процесса может привести к абсцедированию с угрозой прорыва гнойника в брюшную полость. Стихание воспаления не всегда приводит к полному рассасыванию инфильтрата, и тогда индурация брыжейки или окружающих тканей симулирует опухоль брюшной полости. Сигмовидная кишка и другие отделы ободочной кишки в результате повторных атак дивертикулита, параколита или формирования абсцесса могут оказаться спаянными с соседними органами. При этом абсцесс может вскрыться в мочевой пузырь, уретру, влагалище или тонкую кишку с образованием свищей. Чаще встречаются коловезикальные свищи, причем, главным образом, у мужчин, т. к. у женщин матка является дополнительным препятствием для проникновения процесса в мочевой пузырь. Ведущими симптомами этого осложнения являются упорная дизурия и пневматурия, сопровождающиеся выделением кала через уретру или без него. Иногда к указанным симптомам присоединяется пиурия и гематурия. Перфорация дивертикула ведет к развитию быстро прогрессирующего перитонита, клинические проявления которого не отличаются от таковых при других формах острого воспаления брюшины. Кишечная непроходимость при дивертикулезе толстой кишки носит характер обтурационной. Одной из частых причин непроходимости при дивертикулезе является образование псевдоопухоли, в основе чего лежит перфорация дивертикула в брыжейку либо жировой привесок толстой кишки.
Кишечное кровотечение, как правило, не имеет профузного характера. Кровь у большинства пациентов алая, т. к. источник кровотечения чаще располагается в дистальных отделах толстой кишки. При расположении дивертикула в правых отделах может быть дегтеобразный стул.
Диагностика. В диагностике дивертикулярной болезни ободочной кишки, наряду с анамнезом и данными общеклинического обследования, используются ректороманоскопия, ирригография, колоноскопия, многоканальная баллонная манометрия; при свищах — фистулография. При ирригоскопии, фиброколоноскопии, многоканальной баллонной манометрии следует также оценивать дискоординацию двигательной активности кишки, что очень важно для определения границ резекции в случае оперативного лечения. Фиброколоноскопия должна проводиться опытным врачом эндоскопистом с учетом риска перфорации пораженной дивертикулами кишки.
Лечение. Следует помнить, что существующие дивертикулы не регрессируют. При лечении назначается диета, включающая в себя клетчатку и пищевые волокна для уменьшения запоров; применяются спазмолитики и прокинетики в зависимости от типа моторных расстройств (гиперкинетических или гипокинетических); возможно использование осмотических слабительных средств (лактулоза). Не рекомендуются стимулирующие слабительные средства, т. к. они повышают давление в кишке. При лечении дивертикулита проводится массивная антибактериальная терапия, назначается метрагил, что в большинстве случаев дает положительный эффект.
При неэффективности консервативной терапии показано оперативное вмешательство. Для лечения инфильтрата назначается внутривенная массивная антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия, метрагилом в сочетании с дезинтоксикационной терапией. Назначаются нестероидные противовоспалительные препараты. Операция проводится после стихания воспалительного процесса либо при абсцедировании инфильтрата. Лечение кровотечений из дивертикулов консервативное. При его неэффективности показано оперативное вмешательство.
В настоящее время хирургическое лечение пациентов с дивертикулярной болезнью ободочной кишки показано при неосложненном клинически выраженном дивертикулезе, не поддающемся комплексной консервативной терапии, а также при осложнениях данного заболевания. Выбор метода операции в каждом конкретном случае определяется характером осложнений и распространенностью процесса, изменениями со стороны самих дивертикулов, кишечной стенки и окружающих тканей, наличием или отсутствием перифокального воспаления или перитонита.
Немаловажное значение имеют сопутствующие заболевания, часто наблюдающиеся у пожилых пациентов. Перфорация дивертикула или прорыв перифокального абсцесса в свободную брюшную полость приводит к развитию быстро прогрессирующего перитонита. В этом случае требуется экстренное хирургическое вмешательство. При этом характер операции может быть различным в зависимости от сроков перфорации, выраженности перитонита, состояния стенки толстой кишки, локализации перфорированного дивертикула, общего состояния пациента. В то же время во всех случаях должно быть соблюдено одно правило — необходимо отказаться от наложения первичного внутрибрюшного анастомоза.
Наиболее безопасными методами являются резекция кишки с перфорированным дивертикулом, произведенная по методу Микулича, или же выведение зоны перфорации с формированием в этом отделе колостомы. В тех случаях, когда вывести наружу участок кишки с ее перфорацией невозможно (локализация в дистальной части сигмовидной кишки или ректосигмоидном отделе), рекомендуется двухслойное ушивание перфоративного отверстия с обязательным формированием проксимальной колостомы.
Обширные хронические инфильтраты, особенно с нарушением кишечной проходимости, часто симулируют злокачественную опухоль. Адекватным методом лечения в таких ситуациях является резекция кишки с учетом онкологических принципов и распространенности дивертикулов. Наложение первичного анастомоза целесообразно только в случае, если удается хорошо очистить толстую кишку, особенно ее проксимальные отделы, от содержимого. При наличии свищей, оставшихся после пенетрации или перфорации дивертикулов в соседние органы, также показано хирургическое лечение. Выбор метода операции зависит от вида свища, выраженности воспалительного процесса и состояния пациента. Возможно иссечение свища с ушиванием отверстий без резекции кишки, однако это удается редко из-за развития грубых рубцово-инфильтративных изменений в кишечной стенке. Кишечное кровотечение при дивертикулезе ободочной кишки редко бывает профузным, поэтому практически всегда есть возможность использовать консервативные мероприятия: холод на живот, введение гемостатиков, переливание компонентов крови и кровезаменителей и т. д.
Определенное лечебное воздействие оказывает бариевая клизма, т. к. заполнение сульфатом бария дивертикулов выполняет роль своеобразной тампонады. При неэффективности консервативной терапии объем резекции должен быть не менее левосторонней гемиколэктомии, в связи с тем, что дивертикулы наиболее часто локализуются именно в этом отделе толстой кишки. Вопрос о наложении в этих случаях первичного анастомоза решается индивидуально в зависимости от степени анемизации пациента и подготовленности толстой кишки. Неосложненный, но клинически выраженный дивертикулез, не подда-ющийся консервативному лечению, является показанием к хирургическому лечению. Вид оперативного пособия определяется в зависимости от типа моторики кишечника и может быть выполнен в нескольких вариантах:
– при гипокинетическом типе моторики кишечника выполняются различные виды резекции кишки с первичным анастомозом, чаще резекция сигмы или левосторонняя гемиколэктомия;
– при гиперкинетическом типе моторики кишечника предпочтение отдается малоинвазивным органосохраняющим операциям, направленным на устранение мышечного спазма. К ним относится операция продольной серозомиотомии по Reily, а также ее модификации, из которых следует отметить поперечную тениотомию по Ходжсону и комбинированную тениотомию по Kettlevel. Техника операции заключается в том, что после лапаротомии на выпрямленной дистальной части сигмовидной кишки делают предварительный продольный разрез серозной оболочки, начиная на 4–5 см выше переходной складки тазовой брюшины. Протяженность разреза — 20–25 см. Рассечение серозного и продольного мышечного слоев проводят строго по средней линии противобрыжеечного края кишки. Затем края разреза захватывают зажимами и постепенно снизу вверх тщательно рассекают волокна циркулярного мышечного слоя. Выше продольного разреза производят поперечное рассечение двух мышечных лент в шахматном порядке. Расстояние между поперечными разрезами — 5–6 см с обеих сторон, причем рассекают лишь продольные мышечные волокна, не трогая циркулярные. Миотомические разрезы не прикрывают ни сальником, ни брюшиной.
Таким образом, большинство пациентов с клинически выраженным дивертикулезом подлежат консервативной терапии. Хирургическое лечение показано при некоторых осложнениях дивертикулярной болезни ободочной кишки или при неэффективности консервативных мероприятий у пациентов с выраженным болевым синдромом при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний. При хирургическом лечении осложненного дивертикулеза следует отдавать предпочтение многоэтапным операциям.
Доброкачественные опухоли толстой кишки
К доброкачественным опухолям толстой кишки относятся полипы, липомы, миомы, гемангиомы, лимфангиомы, фибромы, невриномы и т. д. Большая их часть бессимптомна, выявляются они случайно при ректороманоскопии, фиброколоноскопии. Опасны данные опухоли лишь при малигнизации, кровотечении, непроходимости. Наибольшее практическое значение имеют полипы, т. к. они встречаются чаще всего, до 92 % всех доброкачественных опухолей. Частота заболеваемости населения полипами колеблется от 1,7 до 16,8 %. Проблема социально значима, т. к. своевременное лечение полипов на доброкачественной стадии является профилактикой рака толстой кишки.
Классификация. С клинической точки зрения целесообразно разделять все доброкачественные опухоли на две основные группы:
1. Опухоли эпителиальной природы (полипы), встречающиеся чаще всего (92 % наблюдений) и представляющие значительную опасность роста и малигнизации. Полип — термин клинико-анатомический, который обозначает опухоль, растущую на слизистой оболочке. Различают аденоматозные полипы (растут из железистого эпителия), аденопапиллому (аденома, покрытая нежными ворсинками-сосочками), ворсинчатую, или виллезную, аденому. Выделяют также гиперпластические полипы, которые предшествуют возникновению железистых, а затем ворсинчатых полипов. Наиболее склонны к малигнизации ворсинчатые аденомы (от 5 до 50 % пациентов).
2. Опухоли неэпителиальной природы, частота отдельных форм которых колеблется от 0,2 до 3,5 %. Вероятность малигнизации большинства из них очень мала (кроме лейомиомы и карциноида). К ним относятся:
– лейомиома;
– липома;
– фиброма;
– сосудистые опухоли (гемангиома, лимфангиома);
– нейрофибромы;
– лимфома;
– гамартома (полип Пейтца–Егерса, ювенильные полипы).
В группе эпителиальных опухолей важное клиническое значение имеет их разделение не только по гистологическому строению, но и по величине (чем больше опухоль, тем больше вероятность малигнизации), наличию или отсутствию ножки (опухоли на широком основании, а тем более стелющегося характера, трудно или вовсе невозможно удалить через эндоскоп) и фактору множественности (одиночные полипы имеют более благоприятный прогноз в отношении излечения и в несколько раз реже малигнизируются по сравнению с множественными). Множественные полипы могут располагаться в одном из отделов толстой кишки вблизи друг от друга (групповые) или обнаруживаться по одному-два и более в каждом отделе.
Клиническая картина. Клинические проявления отмечаются в большинстве случаев при достижении размеров опухолей 1,5–2 см в диаметре, особенно при ворсинчатых опухолях. Отмечаются тянущие боли в животе, при локализации полипа в ректосигмоидном отделе — тенезмы. Могут быть выделения крови и слизи с калом. Иногда потери белка со слизью при крупных ворсинчатых полипах могут приводить к диспротеинемии, даже к безбелковым отекам, нарушению водно-электролитного обмена. При крупных доброкачественных опухолях могут возникнуть явления кишечной непроходимости.
Диагностика. Из специальных методов применяются пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, ирригоскопия. При рентгенологическом исследовании полипы диаметром до 0,5 см не выявляются, диаметром от 0,5 до 1 см обнаруживаются в 60–70 % случаев, и лишь надежно определяются полипы диаметром более 1 см. Следует помнить, что почти в 50 % случаев полипы расположены в прямой и сигмовидной кишке, т. е. доступны сигмоидоскопии. Эндоскопические методы позволяют выявить опухоли, в том числе и менее 0,5 см в диаметре, до 96 % случаев. Обязательной является верификация заболевания, для чего используется биопсия опухоли с последующим гистологическим исследованием биоптата.
Лечение. В современных условиях удаление доброкачественных опухолей проводится через эндоскоп или хирургическим путем. Большинство полипов удаляется через ректоскоп или фиброколоноскоп (до 90 % полипов). Различают следующие способы удаления доброкачественных
опухолей:
– эктомия через ректоскоп или фиброколоноскоп с электрокоагуляцией;
– трансанальное иссечение опухоли с наложением швов на рану
слизистой оболочки. Метод возможен при расположении опухоли в пределах до 10 см от края заднего прохода;
– удаление опухоли путем колотомии или резекции кишки чрезбрюшинным доступом.
При удалении опухолей прямой кишки используются также возможности трансанальной эндохирургии.
При крупных, технически сложных для эндоскопического удаления полипах ободочной кишки возможно использование лапароскопически ассистированной колоноскопической полипэктомии. Методика позволяет при необходимости мобилизовывать сегмент кишки, маркировать место полипа, накладывать серозно-мышечные швы на кишку для профилактики перфорации.
Частота рецидивов возрастает соответственно увеличению размеров опухолей и степени ворсинчатой трансформации полипов, а также при множественных полипах.
Диффузный полипоз толстой кишки
Семейный диффузный полипоз ободочной кишки характеризуется наличием множественных полипов на ее слизистой оболочке, которые могут иметь различную величину и количественно достигать нескольких тысяч. Заболевание рассматривается как облигатный предрак, т. к. почти у всех пациентов через 10–15 лет происходит перерождение полипов в рак. Отличительным признаком этого заболевания является наследственный (семейный) характер. Частота встречаемости заболевания составляет 13 на 1 000 000 населения.
Этиология и патогенез изучены недостаточно. Существуют различные теории возникновения полипоза, начиная от воспалительных процессов слизистой оболочки, нарушений эмбрионального периода развития и заканчивая вирусной теорией. Установлена наследственная передача заболевания по принципу доминантного гена. Чаще всего полипы при диффузном полипозе являются следствием чрезмерной пролиферации железистого эпителия на всем протяжении толстой кишки с последующим переходом в железисто-ворсинчатые полипы. В большей степени поражаются прямая и сигмовидная кишка.
Клинические формы и течение. Ведущими симптомами заболевания являются боли в животе, кишечные кровотечения и поносы. Вследствие жидкого стула (от 3 до 30 и более раз в сутки с примесью крови и слизи) происходит быстрое истощение пациента, выраженное нарушение обменных процессов, иммунитета. К важным клиническим признакам относятся также желудочный дискомфорт, проявляющийся изжогой, отрыжкой, болями в эпигастральной области.
Выделяют следующие формы диффузного полипоза:
– пролиферирующую;
– ювенильную;
– гамартомную (синдром Пейтца–Егерса).
Пролиферирующая форма встречается наиболее часто. Она протекает с преобладанием в полипах процессов пролиферации, которые проходят следующие три стадии:
– I стадию — гиперпластический (милиарный) полипоз;
– II стадию — аденоматозный полипоз;
– III стадию — аденопапилломатозный полипоз.
По мере увеличения в размерах полипов от просяного зерна (милиарный полипоз) до 3–4 см в диаметре (аденопапилломатозный полипоз) происходит трансформация их из простых аденом в железисто-ворсинчатые полипы с возрастанием индекса малигнизации.
Клинические проявления пролиферирующей формы полипоза отмечаются в период полового созревания. У пациентов с гиперпластической стадией болезни полипоз может протекать бессимптомно или со скудной симптоматикой. Выраженная клиническая картина наблюдается у пациентов с аденопапилломатозной стадией заболевания. Нередко у этих больных на первый план выступают симптомы, характерные для рака толстой кишки: анемия, нарушения обменных процессов, истощение, частичная кишечная непроходимость. Следует учитывать, что наибольшее количество больных раком (до 83,3 %) поступают в этой стадии пролиферирующей формы диффузного полипоза.
Ювенильный полипоз клинически проявляется уже в возрасте 10–12 лет. Отмечается частый стул. В ряде случаев полипы могут выпадать из прямой кишки при акте дефекации. Дети становятся бледными, начинают отставать в росте и развитии, задерживается появление вторичных половых признаков. Рак к моменту госпитализации обнаруживается примерно у пятой части детей. При гамартомной форме диффузного полипоза (синдроме Пейтца–Егерса), одновременно с поражением полипами толстой кишки, появляются темные пигментные пятна на коже вокруг рта, на слизистой оболочке щек, губ, кожи ладоней. Данный синдром проявляется уже с рождения ребенка. Малигнизация полипов при синдроме Пейтца–Егерса наблюдается редко.
Диагностика основывается на клинических проявлениях заболевания. Подозревать его необходимо у лиц молодого возраста, предъявляющих жалобы на боли в животе и частые послабления стула. Существенным в диагностике является подтверждение семейного и наследственного характера заболевания, что требует обследования ближайших родственников. Из специальных методов применяются пальцевое ректальное исследование, ректороманоскопия, фиброколоноскопия с биопсией и рентгеноконтрастные методы обследования. Важными задачами колоноскопии являются определение морфологической стадии болезни, распространенности поражения, диагностика малигнизированных полипов. При исследовании с сульфатом бария выявляются множественные дефекты наполнения на всем протяжении толстой кишки. Необходимо также УЗ-сканирование печени, компьютерная томография органов брюшной полости.
Лечение. Хирургическое лечение диффузного полипоза пока остается единственным методом лечения данной группы пациентов. Целью операции является удаление пораженной толстой кишки, предупреждение развития рака. Применяются следующие виды оперативных пособий:
– колпроктэктомия — удаление ободочной кишки с одновременной экстирпацией прямой кишки. Выполняется в случае тотального поражения всей толстой кишки при сочетании с раковой опухолью нижней трети прямой кишки;
– колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки. Показанием к этой операции является поражение полипами всех отделов толстой кишки, в том числе в сочетании с раковой опухолью прямой кишки, расположенной на 6–7 см выше края заднего прохода;
– субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеоректального анастомоза. Применяется в тех случаях, когда полипами поражены все отделы ободочной кишки, а в прямой и сигмовидной их нет (или обнаружены и удалены единичные гиперпластические и ювенильные полипы);
– субтотальная резекция толстой кишки с формированием асцендо-ректального анастомоза. Выполняется, когда в правых отделах ободочной кишки полипов нет или они единичные;
– субтотальная резекция ободочной кишки с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, низведение правых отделов ободочной кишки в заднепроходный канал. Выполняется, когда в слепой и восходящей кишке полипов нет или они единичные (милиарного или ювенильного строения), а во всех остальных отделах толстой кишки имеется множество полипов (в прямой кишке при этом может быть опухоль, но расположенная на 7–8 см выше края заднепроходного канала);
– субтотальная резекция толстой кишки с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, низведение поперечной ободочной кишки в заднепроходный канал, правосторонняя гемиколэктомия и наложение илеотрансверзоанастомоза. Выполняют у пациентов с ювенильным полипозом в тех случаях, когда в поперечной ободочной кишке полипов нет или они единичные, а во всех отделах толстой кишки имеется множественное поражение слизистой оболочки полипами.
Оперированные пациенты нуждаются в медицинской и социальной реабилитации, постоянном диспансерном наблюдении и коррекции возникающих метаболических нарушений.
Колоректальный рак
Рак ободочной кишки — злокачественная эпителиальная опухоль толстой кишки. Отмечается рост заболеваемости колоректальным раком. Общий уровень заболеваемости составляет 20,1 случая на 100 000 человек. Пик заболеваемости приходится на возраст 70–74 года (80,4 случая на 100 000 человек). По частоте поражения различных отделов кишки заболевание распределяется следующим образом: слепая кишка — 31 %, восходящая ободочная — 8 %, печеночный угол — 8 %, поперечная ободочная — 5 %, селезеночный угол — 6 %, нисходящая ободочная — 9 %, сигмовидная — 33 %.
Этиология и патогенез. Этиология рака толстой кишки до настоящего времени изучена недостаточно. Основное значение в патогенезе опухолей толстой кишки принадлежит факторам внешней среды. Установлена прямая связь между содержанием в пищевом рационе жиров и животных белков и заболеваемостью раком толстой кишки. Эта связь опосредуется через толстокишечную бактериальную флору. Последняя при избыточном содержании жиров и белков животного происхождения продуцирует канцерогенные вещества. Развитие злокачественных опухолей толстой кишки может быть индуцировано онкогенами, наличие которых в геноме человека в последние годы доказано генетиками. Важным моментом в предупреждении развития рака прямой кишки является своевременное выявление предраковых заболеваний. К ним, в частности, относятся полипы и полипоз кишечника. Диффузный полипоз представляет собой облигатный предрак, а ворсинчатые опухоли и аденоматозные полипы — факультативный. Рак толстой кишки на фоне других ее заболеваний (НЯК, БК, свищи) развивается в единичных случаях, поэтому их можно рассматривать только как фоновые заболевания.
Классификация. Выделяют две макроскопические формы рака: экзофитно- и эндофитно растущие опухоли. Первые могут быть узловыми, полиповидными и ворсинчато-папиллярными. Среди эндофитных опухолей различают блюдцеобразные, инфильтративные и стриктурирующие. В зависимости от гистологической картины рак подразделяют на аденокарциному, слизистую аденокарциному, перстневидно-клеточный рак и недифференцированный рак.
В развитии рака прямой кишки выделяют следующие 4 стадии:
– I стадия — опухоль без метастазов в лимфатические узлы, занимающая менее половины окружности кишки и локализующаяся в слизистом и подслизистом слое;
– II стадия — опухоль без метастазов в лимфатические узлы (IIа), которая занимает более половины окружности кишки и врастает в мышечный слой, либо такая же или меньших размеров опухоль с одиночными метастазами в регионарные лимфатические узлы (IIб);
– III стадия — опухоль, полностью прорастающая сквозь стенку кишки и спаянная с окружающими тканями и органами, а также опухоль любых размеров с множественными метастазами в регионарные лимфоузлы;
– IV стадия — обширная неподвижная распадающаяся опухоль, прорастающая в окружающие ткани и органы, или опухоль любых размеров с отдаленными метастазами.
Для характеристики онкопроцесса в области прямой кишки используется также классификация по системе TNMPG (2002 г.):
1. Т (tumor):
– Т0 — признаки первичной опухоли отсутствуют;
– Тis — внутриэпителиальные опухоли;
– Т1 — опухоль занимает незначительную часть стенки кишки, прорастает в подслизистую оболочку;
– Т2 — опухоль занимает половину окружности кишки, прорастает в мышечный слой;
– Т3 — опухоль занимает более 2
/3 или всю окружность кишки, суживая просвет, прорастает в субсерозную основу;
– Т4 — опухоль занимает весь просвет кишки, чем вызывает кишечную непроходимость, или прорастает в соседние органы (висцеральную брюшину).
2. N (nodes):
– Nx — нет данных о наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах;
– N0 — в регионарных лимфатических узлах метастазов нет;
– N1, N2, N3 — поражение разных групп лимфатических узлов (кол-
лекторов 1, 2 и 3-го порядка), величина и характер поражения (одиночный или множественный).
3. М (metastasis):
– М0 — отдаленных метастазов нет;
– М1 — отдаленные метастазы есть (хотя бы один).
4. Р (penetration):
– Р1 — опухоль в пределах слизистой оболочки;
– Р2 — опухоль прорастает в подслизистую оболочку;
– Р3 — опухоль прорастает в мышечный слой (до серозного);
– Р4 — опухоль прорастает в серозную оболочку и выходит за пределы органа.
5. G (gradus):
– G1 — опухоль низкой степени злокачественности (высокодифференцированная);
33
– G2 — опухоль средней степени злокачественности (низкодифференцированная);
– G3 — опухоль высокой степени злокачественности (недифференцированная).
В колопроктологии также распространена и классификация по Dukes в модификации Astler-Coller по стадиям: A; B1; B2; B3; C1; С2; D.
Клиническая картина. Ранние проявления рака клинически сходны с таковыми заболеваний других органов ЖКТ. А. М. Ганичкин (1970) выделил следующие клинические формы рака ободочной кишки:
– форму, при которой симптоматика обусловлена прогрессирующей анемией. Ей сопутствуют снижение работоспособности, бледность кожных покровов, повышение температуры тела. Нарастание симптомов ведет к ухудшению общего состояния пациента, появлению кишечных расстройств и болезненных ощущений в животе;
– энтероколитическую форму (40–45 %). Ведущими симптомами являются расстройства дефекации: чередование поносов и запоров, вздутие живота и урчание в нем, патологические выделения из заднего прохода (слизистые, гнилостные, кровянистые). Преобладающая локализация —левая половина ободочной кишки;
– диспептическую форму (20–25 %). Главным симптомокомплексом является абдоминальный дискомфорт: тошнота, рвота, снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, отрыжка;
– опухолевую (атипичную) форму (2–3 %). Характерно наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости при относительно хорошем состоянии пациента и отсутствии каких-либо жалоб;
– псевдовоспалительную форму (5–7 %). Преобладают симптомы воспаления в брюшной полости с болями в животе, симптомами раздражения брюшины и напряжением мышц передней брюшной стенки, высокой температурой тела и соответствующими изменениями в лабораторных показателях.
Клиническая картина может быть сходна с таковой при паранефрите, аппендиците, холецистите, язвенной болезни, а также воспалительных процессах гениталий;
– обтурационную форму (15–20 %). В основе главного симптомо-комплекса лежит прогрессирующая обтурация просвета кишки, которая является одним из первых признаков заболевания. Эта форма характерна преимущественно для опухолей левой половины ободочной кишки.
К осложнениям рака ободочной кишки относятся:
– кишечная непроходимость;
– перфорация кишки выше места сужения;
– прободение опухоли;
– кишечное кровотечение;
– перифокальное воспаление;
– инвазия опухолью других органов и тканей.
Диагностика заболевания включает следующие общеклинические и специальные методы исследования:
– сбор анамнеза;
– физикальное исследование с проведением пальцевого ректального исследования;
– эндоскопические исследования: ректоскопию, колоноскопию с
биопсией, виртуальную колоноскопию;
– УЗИ органов брюшной полости;
– рентгенографию: ирригографию, ангиографию, СКТ;
– лабораторные исследования: общий анализ крови, гемокульт-тест, цитологическое и гистологическое исследование биоптата;
– ЯМР;
– диагностическую лапароскопию или эксплоративную лапаротомию.
Лечение. Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический. Принципы радикальной операции следующие:
– дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли, чтобы при микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток;
– вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы.
Объем и характер хирургического вмешательства зависят от ряда факторов, важнейшими из которых являются локализация опухоли, степень распространенности процесса, наличие или отсутствие осложнений основного заболевания.
При расположении опухоли в правой половине ободочной кишки (червеобразный отросток, слепая кишка, восходящая ободочная кишка, печеночный изгиб, правая половина поперечной ободочной кишки) показана правосторонняя гемиколэктомия. Она предполагает удаление слепой кишки с червеобразным отростком, восходящей ободочной кишки, печеночного изгиба и проксимальной трети поперечной ободочной кишки с частью большого сальника, 10–12 см терминального отдела подвздошной кишки, а также регионарных лимфатических узлов и последующее формирование тонко-толстокишечного анастомоза при отсутствии противопоказаний.
При локализации опухоли в левой половине поперечной ободочной кишки, селезеночном изгибе, нисходящей ободочной кишке, проксимальной части сигмовидной кишки выполняют левостороннюю гемиколэктомию. Удаляют дистальную треть поперечной ободочной кишки, селезеночный изгиб, нисходящую ободочную кишку, проксимальную часть сигмовидной кишки, брыжейку с регионарными лимфатическими узлами, часть большого сальника с последующим формированием толсто-толстокишечного анастомоза.
При небольших опухолях, локализующихся в средней части поперечной ободочной кишки, возможна ее резекция. Удаляют поперечную ободочную кишку с брыжейкой и регионарными лимфатическими узлами, большим сальником с последующим формированием толсто-толстокишечного анастомоза.
При расположении опухоли в средней и нижней части сигмовидной кишки показана ее резекция. Удаляют часть сигмовидной кишки с брыжейкой и регионарными лимфатическими узлами, оставляя проксимальную и дистальную части сигмовидной кишки, с последующим формированием толсто-толстокишечного анастомоза.
При осложненном течении опухолевого процесса может быть выполнена обструктивная резекция ободочной кишки с последующим возможным восстановлением непрерывности толстой кишки.
При распространении опухоли толстой кишки в прилежащие органы и ткани показано проведение комбинированных операций, а при наличии одиночных и единичных метастазов (в печени, легких, яичниках и т. д.) —одномоментное или отсроченное их удаление.
При нерезектабельных опухолях толстой кишки и множественных метастазах в отдаленных органах по показаниям необходимо выполнение паллиативных операций (формирование колостом, обходных анастомозов). В послеоперационном периоде по показаниям проводится лучевая терапия, химиотерапия. Летальность после радикальных вмешательств составляет 2–3 % случаев. Пятилетняя выживаемость при I стадии рака ободочной кишки составляет 90–98 %, II стадии — 60–70 %, III стадии — 30–50 %. После паллиативных операций пациенты живут в среднем 6–12 месяцев.
Болезнь Гиршпрунга (аганглионарный мегаколон)
Болезнь Гиршпрунга (Н. Hirschsprung, 1887) — порок развития левой половины толстой кишки, обусловленный полным отсутствием ганглионарных клеток в межмышечном (ауэрбаховом) и подслизистом (мейсснеровом) сплетениях. Аганглионарный мегаколон по сути дела является нейрогенной формой кишечной непроходимости. Заболевание является врожденной патологией (отмечается в соотношении 1:5000 родившихся детей). Чаще проявляется у детей и подростков, реже у взрослых. Мальчики болеют в 4— 5 раз чаще девочек. Болезнь Гиршпрунга имеет семейный характер, обусловленный ненормальным локусом в строении 10 хромосомы. Около 5 % детей с болезнью Гиршпрунга имеют синдром Дауна. Если аганглионарный участок кишки небольшой и локализуется в аноректальном отделе, то симптомы болезни могут появиться в зрелом возрасте. Этот тип болезни называют "болезнь Гиршпрунга взрослых".
Этиология и патогенез. Аганглионарная зона чаще всего начинается от аноректальной линии и в 80—90 % наблюдений распространяется на ректо-сигмоидный отдел, в 10 % она распространяется до селезеночного изгиба или на всю толстую кишку и дистальный отдел тонкой кишки. Отсутствие парасимпатической иннервации приводит к задержке релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки, отмечается также недостаток синтеза оксида азота (NO), вызывающего релаксацию сфинктера. Участок кишки, лишенный интрамуральных нервных ганглиев, постоянно спастически сокращен, не перистальтирует, в результате вышерасположенные отделы кишки, имеющие нормальную иннервацию, расширяются и гипертрофируются, возникает мегаколон.
Патологоанатомическая картина. В аганглионарной зоне отсутствуют нервные клетки. При гистологическом исследовании расширенных отделов толстой кишки находят гипертрофию мышечных волокон одновременно со склерозом и замещением их соединительной тканью. Это приводит к резкому утолщению стенки кишки.
Клиническая картина и диагностика. При коротком аганглионарном сегменте симптомы заболевания легко купируются назначением очистительных клизм и слабительных, при длинном — заболевание может протекать в виде обтурационной непроходимости.
По клиническому течению различают компенсированную (легкую), субкомпенсированную (среднетяжелую) и декомпенсированную (тяжелую) формы. Тяжесть болезни зависит от протяженности аганглионарного участка толстой кишки. При небольшой протяженности аганглионарного участка у детей развивается легкая форма болезни. Хороший уход за ребенком и регулярное опорожнение кишечника с помощью клизм или газоотводных трубок способствуют длительной компенсации. При декомпенсированной форме уже с первых дней жизни болезнь проявляется симптомами низкой толстокишечной непроходимости.
Нарушение пассажа кишечного содержимого и скопление кала в виде "пробки" с первых недель жизни определяют клинические проявления болезни Гиршпрунга, основными симптомами которой являются запоры, вздутие, боли, урчание в животе. Запоры бывают упорными и наблюдаются с момента рождения ребенка или в раннем детском возрасте. Задержка стула может быть длительной — от нескольких дней до нескольких месяцев. Постоянным симптомом болезни является также вздутие живота (метеоризм), достигающее иногда такой степени, что затрудняет дыхание больного. Характерно, что вздутие остается даже после опорожнения кишечника с помощью клизмы. Вследствие запора и вздутия живота появляются боли по всему животу, исчезающие после опорожнения кишечника. Длительная задержка стула может сопровождаться слабостью, тошнотой, рвотой, ухудшением аппетита, у детей развивается анемия, гипотрофия, расширение реберного угла грудной клетки. Иногда запор сменяется поносом (парадоксальный понос), длящимся несколько дней и приводящим к изнурению, а иногда и коллаптоидному состоянию больного. Понос бывает обусловлен воспалительными изменениями в расширенных петлях кишки, иногда изъязвлением слизистой оболочки, дисбактериозом.
При осмотре выявляют увеличение живота (постоянный метеоризм иногда можно наблюдать перистальтические сокращения кишки, прощупать плотные каловые массы. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют повышение тонуса сфинктера заднего прохода, пустую ампулу спастически сокращенной прямой кишки. При рентгенологическом исследовании в вертикальном положении выявляются раздутые газом петли кишечника, характерные для кишечной непроходимости. Во время колоноскопии из-за спазма прямой кишки вначале ректоскоп продвигается с трудом, а затем он как бы проваливается в расширенную ее часть, которая всегда заполнена каловыми массами и каловыми камнями. Ирригоскопия позволяет выявить зону сужения, ее протяженность и локализацию, протяженность расширенной супрастенотической зоны толстой кишки, диаметр которой обычно составляет 10—15 см. При изучении пассажа бариевой взвеси по пищеварительному тракту выявляют длительный (в течение нескольких суток) задержку взвеси в расширенных отделах толстой кишки.
Трансанальная биопсия прямой кишки позволяет верифицировать диагноз. При гистологическом исследовании биоптата выявляют аганглиоз или резкое уменьшение ганглиев в межмышечном нервном сплетении. Биопсия во время операции особенно ценна для определения уровня резекции пopаженного отдела кишки.
При медленном развитии процесса больные довольно долго могут компенсировать его, добиваясь опорожнения кишечника с помощью очисти тельных клизм, и лишь при декомпенсации (уже в зрелом возрасте) возникают показания к хирургическому лечению.
Осложнения. Болезнь Гиршпрунга может осложняться кишечной непроходимостью, воспалением и изъязвлением слизистой оболочки в paсширенных отделах толстой кишки, перфорацией кишечника, кровотечением.
Лечение. Консервативное лечение является лишь подготовительным эта пом к операции. Оно заключается в мерах, направленных на опорожненном кишечника (диетический режим, слабительные средства, очистительные клизмы, прокинетики — координакс и др.). Кишечная непроходимость, ко-торую не удается разрешить консервативными мероприятиями, служит по-казанием к наложению колостомы на проксимальные отделы толстой киш-ки. Многие специалисты рассматривают колостомию в качестве первого этапа операции (подготовка больного к радикальному хирургическому вме-шательству). Хирургическое лечение заключается в удалении аганглионар-ной зоны и декомпенсированных расширенных отделов толстой кишки последующим восстановлением проходимости кишечника. У детей наибо-лее часто применяется операция Дюамеля, Соаве, Свенсона. Послеопераци-онная летальность в последние годы, как правило, не превышает 2—4 %.
Идиопатический мегаколон
У ряда больных, страдающих хроническим запорами, при рентгенологическом исследовании находят удлиненную и расширенную сигмовидную кишку (долихосигма) либо расширение нисходящей или всей толстой кишки (мегадолихоколон) при отсутствии зоны сужения и нормальной иннервации (поданным биопсии). Отсутствие аганглионарной зоны не позволяет рассматривать эти изменения как аганглионарный мегаколон (болезнь Гиршпрунга). Поэтому этот вид заболевания называют "идиопатический мегаколон". При пальцевом исследовании и ректоскопии зона сужения не определяется, палец и инструмент сразу за анальным каналом попадают в расширенную часть кишки. При рентгенологическом исследовании замедление пассажа контраста наблюдается по всей длине толстой кишки с наиболее длительной задержкой в прямой кишке.
Лечение, как правило, консервативное. Хирургическое лечение применяют при безуспешности консервативного лечения, наличии хронической частичной кишечной непроходимости, выраженном расширении пораженного отдела кишки. Обычно производят резекцию расширенной части кишки.
ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ
ВОПРОСЫ
1. Пациент поступил в стационар с жалобами на частый жидкий стул в виде диареи (более 6 раз в сутки) с выделением крови со слизью, боли в животе. Какой предположительный диагноз? Какова программа обследования?
2. Какие местные осложнения язвенных колитов вы знаете?
3. Больному поставлен диагноз язвенный колит. Какие абсолютные показания к хирургическому лечению?
4. У больного диагностирована дивертикулярная болезнь толстой кишки без осложнений. Какое лечение является основным?
5. Какие доброкачественные опухоли толстой кишки вы знаете?
6. У пациента рак прямой кишки Т3N1M0. Что это означает?
ОТВЕТЫ
1. Неспецифический язвенный колит. Общеклинические лабораторные анализы, копрологический анализ, ректоскопия, фиброколоноскопия, ирригоскопия, биопсия.
2. Перфорация толстой кишки, свищи, абсцессы (гнойные сакроилеиты), синдром нарушения питания и всасывания, дисплазия и рак.
3. Перфорация кишки, профузные кишечные кровотечения, стриктуры с явлениями кишечной непроходимости, трансформация в рак.
4. Консервативное лечение (диета, спазмолитики, осмотические слабительные средства).
5. Полипы, липомы, миомы, гемангиомы, лимфангиомы, фибромы, невриномы.
6. Т3 — опухоль, которая занимает ⅔ или всю окружность кишки, суживая ее просвет, и прорастает в субсерозную основу. N1 — поражены лимфоузлы 1-го порядка. М0 — отдаленных метастазов нет.
Тестовые задания по теме:
1. Основными клиническими проявлениями рака ректо-сигмоидного отдела прямой кишки являются: а) клиническая картина кишечной непроходимости; б) кровотечения; в) тенезмы; г) потеря в весе; д) боли во время дефекации. Выберите нужную комбинацию ответов: а, б, в. в, г, д. б, в, г. а, г, д. б, г, д.
2.К осложнениям дивертикулеза не относится: а) дивертикулит; б) кровотечение; в) перфорация; г) свищ; д) малигнизация.
3. Неспецифический язвенный колит следует дифференцировать со следующими заболеваниями: а) дизентерия; б) рак прямой кишки; в) простатит; г) болезнь Крона. Выберите правильную комбинацию ответов: а, б, в. б, в. в, г. а, в, г. а, б, г.
4. Перечислите основные средства лечения дивертикулеза, осложненного дивертикулитом: а) прием сульфосалицилатов; б) использование гидрокортизона; в) резекция сегмента толстой кишки с дивертикулами; г) теплые микроклизмы с антисептиками; д) сифонные клизмы; е) антибиотики. Выберите правильную комбинацию ответов: а, б, в. б, в, г. а, г, е. в, г, д. в, д, е.
5.Укажите клинические формы рака ободочной кишки: а) энтероколитическая; б) диспепсическая; в) обтурационная; г) псевдовоспалительная; д) анемическая. Выберите правильную комбинацию ответов: а, б, в. а, в, г. а, б, в, д. б, в, г, д. все ответы правильные.
6. Выбор метода хирургического вмешательства при раке ободочной кишки зависит от: а) локализации опухоли; б) наличия или отсутствия осложнений; в) общего состояния больного; г) наличия метастазов; д) гистологического строения опухоли. Выберите правильную комбинацию ответов: а, б, г. а, б, в, г. б, в, г, д. а, б, г, д. все ответы правильные.
7. На плановой операции по поводу рака сигмовидной кишки у больного 57 лет обнаружен одиночный метастаз в левой доле печени. Состояние больного удовлетворительное. Тактика хирурга: а) наличие метастаза указывает, что опухоль неоперабельна, поэтому следует ограничиться наложением двуствольной сигмостомы; б) произвести обструктивную резекцию сигмы; в) произвести резекцию сигмы с наложением анастомоза и резекцию левой доли печени; г) наложить трансверзостому; д) произвести левостороннюю гемиколэктомию. а. 4) г. б. 5) д. в.
8. Хирургическое лечение анальной трещины включает:
а) растяжение сфинктера прямой кишки по Субботину; б) антибиотики; в) диатермокоагуляцию трещины; г) иссечение трещины с боковой закрытой сфинктеротомией; д) рассечение наружного сфинктера.
9. Какой метод наиболее рационален при лечении острого тромбоза геморроидальных вен: а) анальгетики; б) антикоагулянты; в) пресакральная блокада; г) склеротерапия; д) оперативное вмешательство.
10. Какой метод исследования достаточен для подтверждения диагноза «трещина анального канала»? а) аноскопия; б) пальцевое исследование прямой кишки; в) колоноскопия; г) ректоскопия; д) ирригоскопия.
11. Развитию геморроя способствует все, кроме: а) хронического воспаления анального канала; б) наследственной предрасположенности; в) сидячей работы; г) двухмоментного акта дефекации; д) гиперплазии ректальных и анальных кавернозных тел.
12. Подкожный острый рецидивирующий парапроктит в типичных случаях характеризуется: 1) наличием параректальных свищей; 2) болями в глубине таза; 3) выделением слизи из ануса; 4) припухлостью промежности с гиперемией кожи; 5) отсутствием изменений на коже промежности. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 4; б) 2, 3 и 4; в) 3 и 4; г) 2 и 3; д) 1, 2.
13. Предрасполагающим фактором в возникновении трещины анального канала является: а) запор; б) хронический парапроктит; в) недостаточность сфинктера; г) криптит; д) папиллит.
14.Противопоказаниями к оперативному лечению геморроя являются: 1) гипертоническая болезнь с частыми кризами; 2) язвенная болезнь желудка; 3) хронический панкреатит; 4) портальная гипертензия; 5) хроническая интерстициальная пневмония.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1 и 3; б) 1 и 4; в) 1, 3 и 5; г) 2, 3 и 4; д) все верно.
15.. Насильственное растяжение анального сфинктера (по Субботину) иногда дает положительный эффект при лечении трещины анального канала потому, что насильственное растяжение сфинктера приводит к парезу последнего сроком до недели.
16. В приемное отделение доставлен мужчина 60 лет. Жалобы на высокую температуру, ознобы, распирающие боли в глубине таза, дизурические явления. В течение последних 2 дней у больного тенезмы с выделением слизи. Около года назад больному произведена аппендэктомия по поводу острого гангренозного аппендицита. Температура до 39°. Лейкоцитоз 19*109/л. При осмотре в правой подвздошной области старый послеоперационный рубец без признаков воспаления. Живот мягкий, безболезненный. При осмотре анального отверстия патологии нет. При пальцевом исследовании кончиком пальца достигается болезненный инфильтрат. В анальном канале в области задней крипты легкая инфильтрация слизистой.
Ваш предварительный диагноз? а) абсцесс Дугласова пространства; б) острый пельвеоректальный парапроктит; в) острый ретроректальный парапроктит; г) острый цистит; д) острый подслизистый парапроктит.
17. Самыми важными прогностическими факторами при раке прямой кишки являются:
A. Клинические факторы B. Опухолевые факторы C. Клиническая стадия опухоли
D. Наличие отдаленных метастазов E. Определение биологических маркёров опухоли
18. Методом выбора в лечении хронической анальной трещины является:
A. Антибиотикотерапия B. Иссечение трещины с дозированной сфинктеротомией
C. Радиотерапия D. Гипербарическая оксигенация E. Спазмолитики
19. Наиболее частыми хирургическими вмешательствами при выпадении прямой кишки являются:
A. Операция Гартмана B. Операция Кюммеля-Заренина C. Операция Тирша
D. Операция Дюхамеля E. Операция Микулича
20. Кишечная непроходимость на фоне поздно диагносцированного операбильного рака ректосигмоидного отдела толстого кишечника лучше всего излечивается, прибегая к:
A. Брюшно-промежностной ампутации прямой кишки
B. Наложению декомпрессионной двухствольной сигмостомы
C. Передней резекции прямой кишки
D. Операции Гартмана
E. Наложению цекостомы
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ ПРЯМОЙ КИШКИ:
Мужчина 55 лет, доставлен в хирургическую клинику в экстренном порядке с массивным кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. До этого эпизода жалоб на состояние здоровья не было. В момент госпитализации признаков продолжающегося кровотечения нет. Нв 90 г/л, АД 120/60 мм рт. ст. Какие заболевания могут сопровождаться такой симптоматикой? С чего следует начать обследование? Какие исследования необходимы для уточнения источника кровотечения?
Ответ: Такой симптоматикой могут сопровождаться: кровоточащей геморрой, полипы прямой кишки, рак прямой кишки, осложненный кровотечением. Обследование следует начать с ректального исследования, осмотр ректальным зеркалом, ректороманоскопия. Колоноскопия, ирригоскопия.
Больной 41 года, поступил в клинику с жалобами на сильные боли в заднем проходе и постоянные обильные кровотечения при дефекации. Болен в течение 8 лет, когда стал отмечать появление крови при дефекации. Лечился консервативными средствами: свечи, диета, слабительные. Последние 3 месяца свечи перестали помогать, появились сильные боли при дефекации, тенезмы. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 72 в мин., удовлетворительных качеств. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный при пальпации во всех отделах. При ректальном исследовании резкий спазм сфинктера, исследование прямой кишки болезненно, особенно на задней стенке, где определяется плотноватая трещина. Выражены внутренние и наружные геморроидальные узлы легко кровоточащие при дотрагивании. Ректороманоскопия до 30 см без особенностей. Ваш клинический диагноз? Тактика и план лечения?
Ответ: Клинический диагноз: кровоточащий геморрой, анальная трещина. Больному показана операция геморроидэктомия с одновременным иссечением трещины прямой кишки.
Больной 38 лет, поступил в клинику с жалобами на обильные регулярные кровотечения алой кровью при каждой дефекации, запоры. Болен в течение 6 лет, успешно лечился консервативными средствами, но в последнее время свечи и диета перестали помогать. Появились постоянные запоры, стул только с помощью послабляющих средств. К кровотечениям присоединились в последнее время боли в анусе во время, и после дефекации. Объективно: при ректальном исследовании в точках, проецирующихся на 3, 7, 11 часов по циферблату большие мягкие легко выпадающие внутренние геморроидальные узлы, резко кровоточащие при дотрагивании. Кожа вокруг ануса мацерирована, следы расчесов. Ректороманоскопия до 30 см без патологических изменений. Анализ крови: Нв 90 г/л, эритроциты 2,8х1012/л, лейкоциты 9,5х109/л, СОЭ 14 мм/час. Ваш предварительный диагноз? С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику? План лечения?
Ответ: предварительный диагноз: внутренний геморрой, осложненный кровотечением. Дифференциальная диагностика с раком прямой кишки, полипами, осложненными кровотечением. Больному показана операция геморроидэктомия (по Миллиган-Моргану)
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1
Больная К.,67. жалуется на тупые боли внизу живота, периодически сопровождающиеся вздутием, урчанием в животе, неустойчивый стул, чередование запоров и поносов, примесь слизи и крови в кале. Указанные жалобы отмечаются в течение 6 месяцев. Последнее время стала ощущать слабость, недомогание, повышенную утомляемость, незначительное похудание. Температура – 37,2˚С.
В каком отделе толстой кишки может локализоваться опухоль?
Какие клинические формы рака толстой кишки можно встретить?
Какие инструментальные исследования необходимо выполнить, ожидаемые результаты.
Определите лечебную тактику при опухоли толстой кишки без рентгенологических признаков толстокишечной непроходимости.
Назовите основные этапы операции.
Назначьте послеоперационное лечение.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №1
1.Можно заподозрить опухоль сигмовидной кишки.
2. Формы рака толстой кишки:
интоксикационно-анемическая,
энтероколитическая,
псевдовоспалительная,
обтурационная,
бессимптомная.
3. Общий анализ крови – аннемия, клинический анализ мочи – без патологии. Ирригоскопия – в сигмовидной кишке определяется дефект заполнения, сужение её просвета без расширения надопухолевой части толстой кишки.
Фиброколоноскопия с биопсией – одна из гистологических форм рака толстой кишки.
4. Оперативное лечение – резекция сигмовидной кишки в один этап
5. Срединная лапаротомия.
Резекция сигмовидной кишки.
Наложение колоколоанастомоза, дренирование брюшной полости.
Ушивание лапаротомной раны.
6. Инфузионная терапия: вливание кристаллоидов, р-ров глюкозы с инсулином, белковых препаратов, голод до восстановления функции кишечника, антибиотики, антикоагулянты, реолитики и др.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №2
Больной 49 лет, лечился в терапевтическом отделении по поводу железоде-фицитной анемии и был выписан с некоторым улучшением. Последние 2 месяца беспокоит головная боль, резкая слабость, отсутствие аппетита, снижение работоспособности, потерял вес, периодические каловые массы черного цвета. Объективно: кожные покровы бледные, живот мягкий, безболезненный при поверхностной пальпации, при глубокой – в правом подреберье определяется опухолевидное образование 6x4 см, умеренно болезненное, смещаемое. Симптомов раздражения брюшины нет.
1. Поставьте предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз у данного больного?
3. Какие лабораторные, инструментальные методы исследования необходимы для постановки диагноза и ожидаемые результата?
4. Определите тактику лечения больного с предполагаемым объёмом операции.
5. На что необходимо обратить особое внимание при проведении предоперационной подготовки и что сделать?
6. Назначьте послеоперационное лечение.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №2
1. Опухоль печеночного угла ободочной кишки.
2. - водянка желчного пузыря,
опухоль желчного пузыря,
опухоль правой доли печени,
опухоль правой почки.
3. Общий анализ крови – анемия. Клинический анализ мочи – без патологии. Биохимия крови – снижение общего белка. Ирригоскопия – наличие дефекта заполнения в области печеночного угла ободочной кишки, сужение просвета, ригидность стенки кишки. Фиброколоноскопия с биопсией – одна из гистологических форм рака толстой кишки.
4.Операция – правосторонняя гемиколэктомия.
5. Выполнить переливание эритроцитарной массы с заместительной целью, показано вливание белковых препаратов, подготовить кишечник к операции – слабительные, очистительные клизмы, эластическое бинтование нижних конечностей с целью профилактики тромбоэмболии.
6. Инфузионная терапия: вливание кристаллоидов, р-ров глюкозы с инсулином, белковых препаратов, антибиотики, голод до восстановления функции кишечника, антикоагулянты, реолитики и др.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3
В клинику для планового оперативного лечения поступил больной К.65 лет с диагнозом: рак селезеночного угла поперечной ободочной кишки.
Укажите основные мероприятия по подготовке больного к операции.
Подготовьте кишечник к операции.
Каков объем операции показан при этой локализации опухоли и метод обезболивания?
Перечислите основные принципы ведения послеоперационного периода.
Назовите возможные послеоперационные осложнения.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №3
1. Необходимо определить риск оперативного вмешательства. С этой целью проводится общее клиническое обследование, уточняется состояние жизненно-важных органов. Выполняются: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, общий анализ крови, мочи; определяются: глюкоза крови, креатинин, мочевина, свертываемость крови, общий белок, АЛТ, ACT, билирубин, электролиты крови, КЩС, группа крови, R-фактор. Назначается консультация терапевта, анестезиолога. В случае выявленных нарушений проводится их коррекция. Перед операцией: для профилактики тромбоэмболических осложнений выполняется эластическое бинтование нижних конечностей, подготовка операционного поля.
2. Легкоусвояемая бесшлаковая диета в течение 3-5 суток перед операцией, за 3-5 суток до операции слабительные средства (вазелиновое масло 30 мг. 2 раза в сутки), очистительные клизмы в течение 2 суток перед операцией (2 клизмы утром, 2 клизмы вечером); или подготовить кишечник раствором препарата «Фортранс» по прилагаемой схеме, перед операцией: для профилактики тромбоэмболических осложнений выполняется эластическое бинтование нижних конечностей, подготовка операционного поля.
3. За 30 мин. до операции примедикация: Промедол 2% - 1,0 п/к, Атропин 0,1% - 1,0 п/к. Резекция ободочной кишки с сальником.
4. Положение в постели по Фовлеру, голод до восстановления функции кишечника (48-72 часа), инфузионная терапия (коллоиды, кристаллоиды, р-р глюкозы с инсулином, белковые препараты), обезболивающие, антибиотики, витамины, профилактика тромбоэмболических осложнений, введение сердечных средств по показаниям.
5. Неспецифические (пневмония, сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, нагноение лапаротомной раны), специфические (перитонит, несостоятельность анастомоза, ранняя спаечная кишечная непроходимость, внутрибрюшное кровотечение).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4
В срочном порядке оперирована больная 56 лет, по поводу острой кишечной непроходимости. При ревизии брюшной полости установлено, что непроходимость вызвана опухолью сигмовидной кишки. Видимых метастазов не определяется. Опухоль размером 10x8 см., подвижна. Дистальнее ее кишечник находится в. спавшемся состоянии, а проксимальнее – кишечник умеренно растянут, содержит кишечное содержимое и газ. Выраженных явлений перитонита нет. В малом тазу небольшое количество серозного выпота.
Каков объем операции показан?
Какие осложнения опухолей толстой кишки Вы знаете?
Показана одноэтапная или двухэтапная операция по объёму и почему?
Перечислите основные мероприятия (принципы), которые следует выполнить у больной при лечении в послеоперационном периоде.
Какие осложнения возможны в послеоперационном периоде?
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №4
1. Резекция сигмовидной кишки с формированием одноствольного противоестественного заднего прохода (операция Гартмана), дренирование брюшной полости..
2. Перфорация.
Кровотечение.
Острая кишечная непроходимость.
3. Двухэтапная, т.к. имеются признаки кишечной непроходимости.
4. Положение в постели по Фовлеру.
Инфузионная и дезинтоксикационная терапия.
Антибиотикотерапия
Профилактика тромбоэмболических осложнений.
Удаление дренажа из брюшной полости на 3 сутки.
Швы снимают на 10-12 сутки.
5. Нагноение послеоперационной раны.
Внутрибрюшное кровотечение.
Ранняя спаечная кишечная непроходимость.
Несостоятельность швов с развитием перитонита или абсцессов брюшной полости.
Тромбоэмболия легочной артерии.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5
Больная М., 58 лет, обратилась к врачу в связи с появлением внизу живота болей и неустойчивым стулом (более месяца отмечает чередование запоров и поноса). Общее состояние больной удовлетворительное. Аппетит сохранен. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, болезненный при глубокой пальпации в левой подвздошной области. Температура тела 37,3˚С. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии не выявлено. В связи с подозрением на заболевание ободочной кишки выполнена ирригоскопия и были обнаружены дивертикулы сигмовидной кишки.
Какое осложнение дивертикулеза можно заподозрить у больной?
Назовите возможные варианты клинического течения дивертикулеза толстого кишечника.
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
Назовите принципы консервативного лечения дивертикулита.
Какие виды оперативного вмешательства можно применить при отсутствии эффекта от консервативного лечения?
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №5
1. Хронический дивертикулит.
2. Бессимптомный дивертикулёз.
Хронический дивертикулит.
Острый дивертикулит.
Осложнённый дивертикулит (околокишечные абсцессы, внутренняя фистула, перфорация в свободную брюшную полость, кишечное кровотечение).
3. Рак толстой кишки.
Болезнь Крона.
Неспецифический язвенный колит.
Полипоз толстого кишечника.
4. Нормализация функции кишечника (лечебные клизмы, диета, слабительные).
Антибактериальная терапия (сульфаниламиды, антибиотики).
5. При одиночных дивертикулах – их иссечение, а при множественных – резекция пораженного отдела толстой кишки.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6
Больной Н. 60 лет поступил в хирургический стационар с клиникой разлитого перитонита. Оперирован экстренно. По ходу операции выяснилось, что у больного имеются множественные дивертикулы толстого кишечника. Причиной перитонита явилась перфорация дивертикула сигмовидной кишки.
Дайте определение дивертикула.
Какие виды осложнений встречаются при дивертикулах?
Какие методы исследования применяются для выявления дивертикулов и ожидаемые результаты.
Какую операцию целесообразно выполнить у больного?
Назовите этапы операции.
Назначьте послеоперационное лечение.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №6
1. Грыжеподобное выпячивание слизистой оболочки и подслизистого слоя стенки ободочной кишки.
2. Перфорация, кровотечения, кишечная непроходимость вследствие острого дивертикулита, кишечные свищи.
3. Ирригоскопия – на фоне нормального рельефа слизистой контурируются мешковидные скопления бариевой взвеси. Фиброколоноскопия – воронкообразные углубления округлой формы, расположенные между складками слизистой размерами 0,3-1 см. Задержка каловых масс в дивертикулах, отёк и гиперемия слизистой у входного отверствия дивертикула.
4. Выведение двухствольной сигмостомы. Санация и дренирование брюшной полости.
5. Срединная лапаротомия, удаление гнойного экссудата из брюшной полости, взятие гноя на бакпосев, выведение двухствольной сигмостомы в месте перфорации, дренирование брюшной полости перчаточно-трубочными дренажами из 4х стандартных точек, ушивание лапаротомной раны.
6. Постельный режим в положении Фовлера. Инфузионная терапия с введением коллоидов, кристаллоидов, глюкозы с инсулином, витаминов, обезболивающие, антибиотики в/вено, профилактика тромбоэмболии, прием пищи после восстановления функции кишечника, дыхательная гимнастика, сердечные препараты при необходимости.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7
Больной Н. 46 лет обратился к врачу с жалобами на периодически возникающие боли в левой половине живота. В кале появляются слизь, прожилки изменённой крови. Была выполнена ректороманоскопия – патологии не выявлено. Выполнена ирригоския – при заполнении просвета ободочной кишки контрастом – выявлены множественные округлые просветления (дефекты заполнения) с ровными контурами в проксимальном отделе сигмовидной кишки.
Какое заболевание можно заподозрить у больного?
С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимы для окончательного диагноза, ожидаемые результаты?
Определите лечебную тактику у этого больного. Если операция показана, укажите её объём.
Приведите классификацию полипов толстой кишки и определите при этом лечебную тактику.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №7
Множественные групповые полипы сигмовидной кишки.
Липомой, миомой, ангиомами, лимфангиомами, эндометриомами, фибромами.
Клинический анализ крови: уменьшение количества эритроцитов, снижение показателей гемоглобина, гематокрита, ускоренная СОЭ. Фиброколоноскопия: округлой формы разных размеров образования с неизменной слизистой. Результаты биопсии – полипы толстой кишки.
Показана операция. Резекция пораженного полипами участка сигмовидной кишки.
Одиночные полипы: показано удаление через фиброколоноскоп, множественные групповые – резекция участка ободочной кишки, поражённой полипами.
Множественные рассеянные по разным отделам толстой кишки - резекция пораженных участков (гемиколэктомия, удаление сигмовидной кишки), диффузный семейный полипоз - считают, что он малигнизируется у большинства больных. Рекомендуют операции вплоть до колэктомии. Вторичный псевдополипоз.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8
В клинику поступил больной К. 34 лет с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, температуру тела 37,4˚С. При пальпации живота – болезненность и напряжение в правой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет. В анализе крови - нейтрофилез, ускоренное СОЭ. Через час после поступления оперирован с подозрением на острый аппендицит. При ревизии – гиперемия, отечность, утолщение и ригидность стенок тонкого кишечника на протяжении 50 см проксимальнее илеоцекального угла, червеобразный отросток вторично изменён.
Какое заболевание у данной больной?
Возможные осложнения заболевания.
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
Какой метод исследования позволяет установить окончательный диагноз и его результаты?
Назначьте консервативное лечение.
Возможные операции при данном заболевании.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №8
1. Гранулематозный энтероколит (болезнь Крона).
2. Перфорация кишки.
Кишечное кровотечение.
Стриктуры.
3. Неспецифический язвенный колит.
Туберкулез,
Острый аппендицит.
Актиномикоз.
4. Гистологическое исследование: очаг продуктивного воспаления, состоящий из скоплений лимфоцитов, в центре которых можно обнаружить единичные гигантские клетки типа клеток Пирогова-Лангханса. В процесс вовлекается вся стенка кишки.
5. Постельный режим. Бесшлаковая диета, переливание растворов: глюкозы с инсулином, Рингера, витамины В1,В6,С, сульфасалазин 0,5 x 4 p в день, ампициллин 500000 ЕД 6 раз в/м, кортикостероиды
6. Резекция пораженного отдела кишечника.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №9
В клинику поступила больная 62 лет с жалобами на слабость, головокружение, частый стул. Каловые массы неоформленные, дегтеобразного цвета, содержат примеси слизи. Болеет около 6 месяцев. Появились неинтенсивные боли в левой половине живота, изменился характер стула. В каловых массах появилась примесь слизи, прожилки изменённой крови. Периодически беспокоит вздутие живота, урчание. Начала терять вес, ухудшился аппетит. Состояние больной средней степени тяжести, кожа и видимые слизистые бледные. Пульс 110 уд. в мин АД 120/90мм рт. ст. Над легочными полями дыхание везикулярное. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, по ходу нисходящего отдела ободочной кишки пальпируется опухолевидное образование. Диурез достаточный, моча обычного цвета. При пальцевом исследовании прямой кишки – на перчатке жидкий кал черного цвета.
Какое заболевание можно заподозрить?
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
Какие лабораторные данные будут указывать на поставленный Вами предварительный диагноз и осложнения заболевания?
Какие методы исследования следует применить для постановки окончательного диагноза, ожидаемые результаты?
Требует ли больной специальной подготовки к исследованиям, если да, то кратко опишите.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №9
1. Рак нисходящего отдела ободочной кишки, осложнившийся кровотечением, у
2. Доброкачественными опухолями кишки, дивертикулами, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона.
3. В клиническом анализе крови – уменьшение количества эритроцитов, показателей гемоглобина, гематокрита (анемия), небольшой лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, ускоренная СОЭ, указывающие на раковую интоксикацию и разложение изменённой крови в кишечнике, снижение общего белка.
4. Ректороманоскопия позволяет установить или исключить заболевание прямой кишки, Ирригоскопия – позволяет определить эластичность стенки толстой кишки, наличие гаустр, выпячиваний стенки, изменения просвета, наличия дефектов заполнения, изучить рельеф слизистой. Так, для дивертикулов характерны мешковидные выпячивания стенки кишки, для полипов – множественные округлые просветления с четкими контурами, для опухоли – дефекты заполнения, сужение просвета, ригидность стенки. Сужение просвета, ригидность стенок, исчезновение гаустрации также характерно для неспецифического язвенного колита, болезни Крона. В связи с этим при подозрении на рак ободочной кишки необходимо выполнить: фиброколоноскопию с биопсией пораженных участков толстой кишки.
5. У больного кишечное кровотечение. Следует провести гемостатическую терапию (хлористый кальций, викасол, переливание свежезамороженной плазмы). При декомпенсированнои анемии перелить эритроцитарную массу с заместительной целью. Затем подготовить толстую кишку к исследованию дачей слабительных (вазелин и др.), постановкой очистительных клизм или дачей фортранса по инструкции.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №10
Больной 43 лет обратился с жалобами на жидкий стул с выделением гноя, слизи и крови. Стул 6-7 раз в сутки. Периодически возникают тенезмы, боли по всему животу. Появилась высокая температура тела. Болеет несколько месяцев, начал терять вес. Кожа и видимые слизистые бледные, кожа сухая на ощупь. Пульс 96 уд. в мин, ритмичный. АД 115/70 мм рт. ст. Над лёгочными полями дыхание везикулярное, язык суховат, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, при пальпации мягкий. Имеется болезненность по ходу нисходящего отдела ободочной кишки. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезёнка не пальпируются. При пальцевом исследовании прямой кишки отмечается выраженная болезненность анального канала, спазм сфинктера прямой кишки. На перчатке следы жидкого кала, слизь, прожилки крови.
Наличие каких заболеваний можно ожидать у больного?
Какие методы исследования следует применить для постановки окончательного диагноза?
Какие изменения были обнаружены в толстой кишке, если больному поставили диагноз «неспецифический язвенный колит»?
Какие осложнения этого заболевания могут быть?
Показания к хирургическому лечению.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ ситуационной задачи №10
1. Рак толстой кишки.
Неспецифический язвенный колит.
Дизентерния.
Полипоз толстой кишки.
Осложненный дивертикулёзтолстой кишки.
Болезнь Крона.
Амебиоз.
Псевдомембранозный энтеролит.
2. Ректороманоскопия, ирригоскопия, фиброколоноскопия, биопсия, исследование микрофлоры кишечника.
3. При эндоскопическом исследовании слизистая прямой кишки и начального отдела сигмовидной отечна, ярко красного цвета, легко ранима, определяются язвы, покрытые фибрином. Ирригоскопия: ригидность стенки, отсутствие гаустрации, сужение просвета кишки. Биопсия: признаки неспецифического воспаления. Дисбактериоз.
4. Токсическая дилатация толстой кишки. Кровотечение. Перфорация. Рак. Трещина заднего прохода. Парапроктиты.
5. Отсутствие эффекта от консервативной терапии, матигнизация язв, перфорация, стеноз.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №11
Больная 57 лет обратилась к врачу с жалобами на слабость, утомляемость, снижение аппетита, даже отвращение к мясу. Периодически повышается температура тела до 37,5˚С. Неустойчивый стул, часто без причины бывает жидкий стул. Больная бледновата. Пульс 86 уд. в мин. АД 120/70 мм рт. ст. Над лёгочными полями дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот обычной формы, при пальпации мягкий. В правой подвздошной области нечётко пальпируется опухолевидное образование. Печень и селезёнка не пальпируются. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При пальцевом исследовании прямой кишки – сфинктер в тонусе, патологические образования не определяются, на перчатке кал обычного цвета.
Какое заболевание можно заподозрить у больной?
С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?
Какие лабораторные данные будут подтверждать Вам предварительный диагноз?
Какие инструментальные методы исследования показаны и ожидаемые результаты?
Определите лечебную тактику применительно к окончательно поставленному диагнозу.
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №11
1. Рак слепой кишки.
2. Специфическими воспалительными процессами (туберкулёз, актиномикоз).
Неспецифическими воспалительными процессами (аппендикулярный инфильтрат, язвенный колит, инфильтрат вследствие перфорации дивертикула, перфорация стенки кишки инородным телом. Доброкачественными опухолями (полипы, леймиомы, липомы).
3. В клиническом анализе крови признаки анемии – уменьшение количества эритроцитов, показателей гемоглобина, гематокрита, небольшой лейкоцитоз, ускоренное СОЭ. Снижение показателей общего белка.
4. УЗИ – образование повышенной эхогенности без четких границ,
Ректороманоскопия выполняется всегда, т.к. толстая кишка является органом, где чаще бывают первично множественные опухоли – норма.
Ирригоскопия – сужение слепой кишки, неровность контуров, отсутствие гаустрации, перестройка рельефа, дефекты заполнения. Фиброколоноскопия – имеются патологические разрастания слизистой кишки с участками некроза, легко травмируемые ткани. Обязательно выполняется биопсия.
5. Показана операция в объёме – правосторонняя гемиколэктомия.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №12
К врачу обратился больной К., 65 лет с жалобами на ноющие боли в левом подреберье, ощущение тяжести. В последнее время отмечает снижение аппетита, потерял вес около 5 кг. появились запоры, задержка стула бывает на 2-3 дня. Периодически бывает вздутие живота. Больной хорошего питания, кожа и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 78 уд. в мин. АД 140/80 мм рт. ст. Над легочными полями дыхание везикулярное. Язык обложен белесоватым налётом. Живот мягкий, в левом подреберье умеренно болезнен, при глубокой пальпации нечетко определяется опухолевидное образование. Симптомов раздражения брюшины нет. При пальцевом исследовании прямой кишки сфинктер в тонусе, на перчатке кал обычного цвета, патологические образования не определяются. Диурез достаточный.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику.
3. Какие методы исследования следует использовать для постановки окончательного диагноза и ожидаемые результаты.
4. Если больному показана операция, назначьте план предоперационного обследования и консультации каких специалистов показаны больному?
5. Как подготовить толстый кишечник к операции при раке ободочной кишки?
6. Какой объём операции показан при раке селезёночного угла ободочной кишки?
АЛГОРИТМ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ №12
1. Рак селезёночного угла ободочной кишки.
2. Увеличение селезёнки, опухоль левой почки, гидронефроз левой почки, опухоль хвоста поджелудочной железы.
3. УЗИ – селезёнка обычных размеров, контуры чёткие, ровные, поджелудочная железа не увеличена, почка обычных размеров, стриктура не изменена, чашечно-лоханочная система не расширена. Ректороманоскопия – без особенностей. Ирригоскопия – краевой дефект заполнения в области селезеночного угла ободочной кишки, атипичная перестройка рельефа слизистой, сужение кишки, отсутствие гаустрации на ограниченном участке, неполная эвакуация бариевой взвеси из кишки выше опухоли, расширение кишки.
4. Клинический анализ крови, мочи, длительность кровотечения, время свертывания, билирубин, глюкоза крови, общий белок, протромбиновый индекс, мочевина, креатинин, электролиты, КЩС. Рентгенография грудной клетки, ЭКГ. Консультация терапевта.
5. Бесшлаковая диета за 2-3 дня до операции, прием слабительных, очистительные клизмы. Подготовка кишечника препаратом «Фортранс» по прилагаемой инструкции.
6. Левосторонняя гемиколэктомия.
ЛИТЕРАТУРА
Основная
Общая хирургия: учеб. : в 2 т. / Г. П. Рычагов [и др.] ; под ред. Г. П. Рычагова, П. В. Гарелика. Минск: Выш. шк., 2008. 978 с.
Федоров, В. Д. Проктология / В. Д. Федоров, Ю. В. Дульцев. М. : Медицина, 1984. 384 с.
Халиф, И. Л. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) : клиника, диагностика, лечение / И. Л. Халиф, И. Д. Лоранская. М. : Миклош, 2004. 88 с.
Воробьев, Г. И. Основы колопроктологии / Г. И. Воробьев. М. : МИА, 2006. С. 284–327.
Хирургические болезни. Учебник. В 2-х томах. Под ред. Савельева В.С., Кириенко А.И.; Москва ГЭОТАР; 2005
Астапенко В.Г. (ред.). Справочник по неотложной хирургии. – Мн.: Беларусь, 1985. – 479 с.
Галкин Р.А., Лещенко И.Г., Шебуев М.Г. Хирургический больной. – Самара: «Перспектива», 1998. – 256 с.
Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л. Эпителиальный копчиковый ход. – М.: Медицина, 1988. – 128 с.
Коплатадзе А.М., Бондарев Ю.А., Комаров М.А. Показания и сроки проведения геморроидэктомии у больных с острым тромбозом геморроидальных узлов (Обзор) //Хирургия. 1989. - № 2. – С. 148-152
Масляк В.М. и др. Практическая колопроктология. – Львов: «Свит», 1990. – 183 с.
Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой. Запоры. – М.: Медпрактика; Медицинская книга. 2000. – 160 с.
Ривкин В.Л., Дульцев Ю.В., Капуллер Л.Л. Геморрой и другие заболевания заднепроходного канала. – М.: Медицина, 1994
Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная колопроктология. – М.: Медицина, 1994. – 432 с.
Дополнительная:
Казначеев В.П., Куимов А.Л. Клинический диагноз. Новосибирск. 1998 4.Белоусов А.С. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение болезней органов пищеварения. Москва.2002
Игнашов А.М. Госпитальная хирургия.С.-Петербург.2003 Медиа, 2010. С. 392–429.

Приложенные файлы

  • docx 9357913
    Размер файла: 443 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий