[MedBooks-Медкниги]Пищикова Л.Е., Мамонова И.П. Границы дееспособности при разных уровнях деменции у пожилых

Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского”
Министерства здравоохранения РФ













ГРАНИЦЫ ДЕЕСПОСОБНОСТИ ПРИ РАЗНЫХ УРОВНЯХ ДЕМЕНЦИИ У ПОЖИЛЫХ




Методические рекомендации













Москва - 2012
УДК 616.89
ББК 56.14
П32

Методические рекомендации подготовлены сотрудниками научной группы геронтопсихиатрических исследований ФГБУ “ГНЦССП им. В.П. Сербс кого” Минздрава России кандидатом медицинских наук, психиатр ом л.е. Пищиковой, кандидатом медицинских наук, неврологом и.П. Мамоновой.


Методические рекомендации утверждены на заседании Ученого со-
вета ФГБУ “ГНЦССП им. В.П. Сербского” Минздрава России 16 декабря
2011 г., протокол № 12.


Рецензенты:
ж.Р. Гарданова – доктор медицинских наук, профессор кафедры
психотерапии “РГМУ Росздрава”;
Ю.П. Сиволап – доктор медицинских наук, профессор кафедры
психиатрии и медицинской психологии “Первый РГМУ Росздрава”.


П32 Пищикова Л.Е., Мамонова И.П. Границы дееспособности при разных уровнях деменции у пожилых: Методические рекомен­ дации. –М.: ФГБУ “ГНЦССП им. В.П. Серб ского” Минздрава Росс ии,
2012. – 40 с.


Рассмотрены диагностические, экспертные и правовые аспекты при решении вопросов дееспособности у лиц пожилого возраста. Дан анализ нормативных правовых документов, регламентирующих воп­ росы дееспособности и опеки. Представлено описание клинических особенностей деменций позднего возраста, релевантных для реше­ ния вопросов дееспособности (у пожилых подэкспертных) в судебно­ психиатрической практике. Описаны изменения уровней социального функционирования при деменциях разных степеней тяжести.
Для психиатров, судебно­психиатрических экспертов.





ISBN 5-86002-056-1
ББК 56.14

© Л.Е. Пищикова, И.П. Мамонова, 2012.
© ФГБУ “ГНЦССП им. В.П.Сербского”
Минздрава России, 2012.





ВВедение
Пожилые люди, вовлеченные в юридически­правовые от- ношения, как правило, характеризуются определенным набо- ром социально­психологических, личностных, поведенческих особенностей и клинических проявлений, обусловленных как самим возрастом, так и рядом соматоневрологических заболе- ваний, деструктивными мозговыми процессами, измененной пластичностью мозга и нарушенной способностью к адаптации. Эти факторы, снижая устойчивость к воздействию мотивацион- но сложных, в том числе и конфликтных ситуаций, ослабляют механизмы внутреннего контроля, сужают возможности вы- бора решений и вариантов поведения, облегчают реализацию необдуманных поступков, обусловливают повышенную уязви- мость и виктимность пожилых людей. Кроме того, личностные, эмоционально­волевые, поведенческие, психопатологические расстройства в сочетании с когнитивным дефицитом и демен- циями создают для них и их близких значительные трудности и служат причиной частых госпитализаций таких больных в психиатрические стационары. Складывается ситуация “вра- щающихся дверей”, когда лечебное учреждение стремится любым путем избавиться от “неудобного” пожилого пациента или перенаправить его в другое стационарное учреждение, а в дальнейшем – в психоневрологический интернат (ПНИ) для решения вопроса о его дееспособности. Все это актуализирует вопрос об исследовании границ дееспособности при разных уров- нях деменции и дифференцированном подходе к их судебно­ психиатрической оценке.
В связи с этим вызывают интерес исследования психиатров других стран, обеспокоенных той же проблемой. По мнению L.K. Fellows (1988, 2001), социальная некомпетентность боль- ных деменцией, за исключением наиболее тяжелых случаев, не является полной, она может быть сохранена в отношении многих вопросов, так как такие пациенты “сохраняют жела- ния и потребности со сложным когнитивным содержанием”. Ж.К. Монфор (2008) считает, что пожилой больной может вы- разить свои желания до последней фазы деменции.
Можно надеяться, что изучение стереотипов развития деменций позднего возраста и динамики разрушения ког- нитивной сферы наряду с исследованием сохранившихся интеллектуально­мнестических способностей и адаптационных возможностей позволит привлечь внимание судебно­психи­ атрических экспертов, психиатров, психологов, неврологов к этическим и правовым аспектам дееспособности, основанным на презумпции дееспособности и, кроме того, увидеть в тяже- лобольном личность, у которой до последней стадии деменции присутствуют сложные когнитивные функции, эмоции и по- требности.


I. исторические аспекты дееспособности
Впервые критерии дееспособности в России были обозначе- ны в законодательном акте “Закон Судный – людям” (XII в.), где указывалось, что при составлении завещания лицо должно находиться в здравом уме и твердой памяти. В Указе 1677 г. говорилось, что глухие, немые и слепые могут управлять своим имуществом, а глупые и скудоумные – нет. В Указе 1722 г. “О свидетельствовании дураков в Сенате” отмечалась необходи- мость наблюдения за имуществом сумасшедших. В Указе 1815 г. “Об освидетельствовании психически больных” предусматрива- лось назначение над ними опеки и ограничение их гражданских прав при составлении завещания.
В “Своде законов” 1874 г. при рассмотрении гражданских дел требовалось установить, могут ли иметь юридические по- следствия действия лиц, совершивших какой­либо гражданско­ правовой акт (купчую, договор, “духовное завещание”). Если такой человек признавался “умственно расстроенным”, то на него налагалась опека и он лишался права до ее снятия со- вершать какие­либо имущественные сделки. Если же на ду- шевнобольного опека наложена не была, то совершенные им гражданско­правовые акты в дальнейшем могли быть оспорены при предоставлении доказательств, ставящих его дееспособ- ность под сомнение.
Исследуя основания для развития дееспособности, Р.Крафт­ Эбинг (1895) пришел к выводу, что они лежат в сфере позна- вательной, тогда как основания для развития способности к вменению находятся в нравственной сфере. Требования уголовного закона и норм нравственности он считал “проще и
удобопонятнее”, чем требования, заключенные в гражданском законодательстве, так как в первом случае суждения и решения человека продиктованы голосом совести, а во втором – разумом и жизненным опытом. Признание человека недееспособным он рассматривал как грубое вмешательство в его жизнь.
Р. Крафт­Эбинг полагал, что при разных психических за- болеваниях действуют разные механизмы нарушения дееспо- собности. Так, при паранойе происходит замещение старой, душевно здоровой личности на новую, болезненную, которая не в состоянии понять присущих прежней личности прав и обязанностей и может опрометчиво расточать капитал и иму- щество. При псевдопаралитическом слабоумии возможность материального ущерба обусловлена наличием у больных стой- ких бредовых идей. В случае слабоумия вследствие апоплексии мозга, травматических повреждений, психозов с неполным выздоровлением, старческого перерождения мозга ослабление умственных способностей происходит по­разному. У больных с афазией может отмечаться как полная неспособность или за- труднение выражать свои мысли устно, письменно и даже ми- микой с одновременным ослаблением умственных способностей, так и “чистая” афазия, не осложненная умственной слабостью. Критериями дееспособности при афазии он считал осмысленное выражение лица и правильность действий больного, очевидное осознание им того, что он неправильно произносит или пишет слова, радость при подсказывании ему нужного слова, способ- ность узнавать предметы и правильно объяснять их назначение, несмотря на невозможность назвать их.
Р. Крафт­Эбинг (1895) и С.С. Корсаков (1901) полагали, что больные, у которых полностью утрачена речь и понимание письменных знаков, должны считаться недееспособными, так как они не могут ясно выражать свои мысли и не должны быть допущены к совершению гражданских актов.
В.П. Сербский (1895) определял дееспособность как юри- дическую формулу, которая необходима для обозначения ду- шевного состояния, характеризующего поведение гражданина в обществе, а недееспособность – как неспособность понимать совершенное и руководить своими поступками. Он считал, что дееспособность и способность к вменению имеют между собой чрезвычайно много общего, так как они тесно и неразрывно свя- заны с “темным психологическим миром”, представляют собой лишь известное душевное состояние и не могут рассматриваться
отдельно от него. Психологический критерий неспособности к вменению В.П. Сербский предлагал с одинаковым основани- ем считать и психологическим критерием недееспособности. Его он считал необходимым использовать как “мерку” для определения степени душевного расстройства, которое лиша- ет человека возможности пользоваться всеми гражданскими правами и исключает дееспособность. Он писал, что только тот больной может считаться недееспособным, который не понимает свойства и значения совершаемого или не способен руководить своими поступками. При сохранении этого понимания и способ- ности руководить поступками больной остается дееспособным, даже если он страдает тяжелой и неизлечимой болезнью. Психическое расстройство, которое исключает способность к вменению, обуславливает и недееспособность. В качестве при- меров он приводил прогрессивный паралич, хронический бред помешанных, меланхолию, манию, при которых больной если и понимает значение и свойство совершаемого, то не способен руководить своими поступками. При прогрессивном параличе это обуславливается расстройством процесса ассоциирования и выпадения задерживающих и целых групп представлений. При меланхолии – явлениями психической задержки, медлен- ной сменой представлений при господстве одной их группы и связанностью волевой сферы. Наряду с этим такие психические расстройства, как врожденное или приобретенное слабоумие, дегенеративные психозы, хронический алкоголизм, в одних случаях могут и не оказывать влияния на свободу суждений и свободу выбора, а в других – сопровождаться такими наруше- ниями в области интеллекта и воли, что о дееспособности не может быть и речи. В.П. Сербский призывал не ограничиваться одним лишь определением болезненной формы, а в каждом случае производить детальный психологический анализ того влияния, которое оказывают “болезненные уклонения” на ин- теллектуальную и волевую сферу.
Наложение опеки он считал суровой мерой и предлагал при решении вопросов дееспособности принимать во внимание дли- тельность того психического расстройства, в течение которого больной не может понимать значение и свойства совершаемого и руководить своими поступками, а также различать, является оно стойким и постоянным или же только временным, длящим- ся несколько недель или месяцев, а затем исчезающим – может быть, навсегда, а может быть, с тем, чтобы через некоторое время
появиться вновь. Опека, по его мнению, в ряде случаев может оказаться не только излишней, но и принести существенный вред. Она должна применяться только к хроническим боль- ным, а в отношении острых и излечимых случаев вместо опеки должны использоваться другие меры, имеющие исключительно охранительный характер.
С.С. Корсакова (1901) также интересовал вопрос: всегда ли слабоумный больной не может понимать значение своих действий и руководить ими? В этой связи он писал: “Если есть старческое ослабление умственных способностей, но при этом больной может сохранить понимание главных интересов своих и своей семьи – может ли он составить завещание или нет?” Для ответа он предлагал выяснять, “могло ли понимать лицо, составлявшее акт, свойство и значение его; не действовало ли оно под влиянием безумия, сумасшествия или расстройства ду- шевной деятельности или под влиянием болезни”. С.С. Корсаков считал недоказанным, что физическая старческая дряхлость во всех случаях сопровождается умственным расстройством. При этом он соглашался, что “в громадном большинстве случаев вместе с дряхлостью физической, выражающейся в ослаблении мускульной силы, восприимчивости органов чувств, существуют и явления психические, которые могут сводиться как к ослабле- нию воли и душевной чувствительности, так и к нарушению интеллекта и к картине сумасшествия”. При оценке дееспо- собности душевнобольных он предлагал выяснять симптомы, которые могут быть проявлением дегенеративных свойств личности (например, нечистоплотность), а также сумасшествия или слабоумия. По его мнению, старческое слабоумие только при довольно большой степени выраженности может быть усло- вием недееспособности, так как даже при резко выраженном слабоумии (в случае прогрессивного паралича), больные могут делать по памяти отдельные верные суждения, правильно про- изводить простые денежные операции, исполнять несложные привычные обязанности.
K. Schreider (1956) полагал, что для установления граждан- ской дееспособности достаточно менее высокой степени сохран- ности личности, чем для установления уголовной ответственно- сти, так как в гражданском процессе рассматриваются частные интересы индивидуума, а в уголовном – интересы общества.
Д.Р. Лунц (1969) считал, что выполнение своих гражданских прав и обязанностей пожилыми подэкспертными непосред-
ственно связано с социальной адаптацией и межличностными отношениями. Заключение о недееспособности, по его мнению, должно быть правомерным только в отношении больных, нуж- дающихся по своему психическому состоянию в опеке, а клини- ческие показания к заключению о дееспособности должны быть более широкими, чем к заключению о вменяемости больного.
По мнению Б.В. Шостаковича (1974), существующий прогнос­ тический подход при оценке дееспособности не соответствует современному уровню развития психиатрии. Так, применение нейролептиков у больных даже со значительным дефектом психики приводит к устойчивым ремиссиям, восстановлению трудоспособности и более адекватному приспособлению к внешней среде. Он советовал дифференцированно подходить к решению вопроса о дееспособности и считал необходимым введение промежуточного состояния между полной “тотальной” недееспособностью, требующей опеки как обоснованной меры защиты интересов больного, и полной дееспособностью, при которой у больного сохраняются все права и он сам способен защищать свои интересы.
Thomas Gutheil (2007) считает, что признание человека недееспособным превращает его в объект социального конт­ роля и приводит к социальным ограничениям, что налагает на клиницистов повышенную этическую ответственность. По его мнению, дееспособность – это не однозначное понятие, она связана с возможностью принятия определенных решений и выполнением определенных действий. Даже при наличии психического расстройства, которое существенно влияет на способность человека понимать значение своих действий и руководить ими, он может сохранять компетентность при вы- полнении определенных функций. Данная способность может время от времени меняться, поэтому выводы о недееспособности должны быть ограничены временем и периодически пересма- триваться.
В “Справочнике базовой информации по психическому здоровью” ВОЗ (2007) постулируется понятие презумпции дееспособности. Она должна рассматриваться как способность принимать конкретное решение или выполнять конкретную психическую функцию, например, соглашаться на проведе- ние лечения, или финансовые операции и оценивать их по- следствия, выбирать личного представителя, понимать смысл сделки и ее альтернативные возможности, представлять себе
суть отношений с партнерами. Необходимо ограничить действие недееспособности и пересматривать ее через определенные промежутки времени, поскольку “пациент с течением времени может восстановить частично или полностью свои психические функции в ходе лечения психического расстройства или даже без него”. Решение о назначении опеки должно приниматься в контексте права человека максимально самостоятельно контро- лировать собственную жизнь. А назначение опекуна не должно лишать больного права принимать решения и действовать в своих интересах во всех обстоятельствах, а также лишать его чувства собственного достоинства.


II. Правовые аспекты и проблемы института дееспособности
Под дееспособностью гражданина понимается его способ- ность своими действиями приобретать и осуществлять граж- данские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их. Дееспособность предполагает способность по- нимать значение своих действий, управлять ими и предвидеть их последствия (ст.21 ГК РФ).
Признание гражданина недееспособным возможно вслед- ствие психического расстройства, которое лишает его способ- ности понимать значение своих действий или руководить ими (ст.29 ГК РФ). При наличии достаточных данных о психичес­ ком расстройстве судья назначает судебно­психиатрическую экспертизу (ст.283 ГПК РФ). При этом “ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением в психиатрическом стациона- ре либо в психоневрологическом учреждении для социального обеспечения не допускается”. Должностные лица, виновные в подобных нарушениях, несут ответственность в соответствии с за- конодательством Российской Федерации и субъектов Федерации. Гражданин может обжаловать в суде поставленный ему диагноз и инициировать назначение повторной судебно­психиатрической экспертизы (Закон РФ от 2 июля 1992 г. “О психиатрической по- мощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”).
Дело по признанию гражданина недееспособным может быть возбуждено по заявлению членов семьи, общественных ор- ганизаций, прокурора, органа опеки и попечительства, психиат­
рического лечебного учреждения в суде по месту жительства гражданина или по месту нахождения лечебного учреждения, где он пребывает (ст.29 ГК РФ).
Опека устанавливается над гражданами, признанными судом недееспособными, которые по состоянию здоровья не мо- гут самостоятельно участвовать в гражданских отношениях и нуждаются в специальных мерах правовой помощи и содействия для защиты их прав и интересов (ст.29 ГК РФ).
Опекун недееспособного является его законным представите- лем, защищает его права, совершает в его интересах юридические действия и сделки (ст.32 ГК РФ). Сделки самого недееспособного ничтожны (недействительны. Примеч. л.П.) (ст.171 ГК РФ).
Опекун назначается органом опеки и попечительства по месту жительства лица, нуждающегося в опеке. Опекунами граждан, нуждающихся в опеке и находящихся в соответствую- щих лечебных учреждениях, учреждениях социальной защиты населения или других аналогичных учреждениях, являются эти учреждения. Назначение опекуна или попечителя может быть обжаловано в суде (ст.35 ГК РФ).
Опекун обязан заботиться о здоровье недееспособного, обес­ печивать ему необходимую врачебную помощь и регулярное медицинское наблюдение, осуществлять необходимый бытовой уход, защищать его интересы, следить, чтобы он не нарушал прав и интересов других граждан.
Опекун не вправе без получения предварительного согласия органа опеки и попечительства:
­ совершать сделки по отчуждению имущества подопечного (продажа, обмен, дарение, сдача внаем, в аренду, в без- возмездное пользование, в залог и др.);
­ отказаться от принадлежащих подопечному имуществен- ных прав (от принятия наследства, от взыскания долга и др.);
­ производить раздел имущества подопечного или выдел из него доли (в том числе жилого помещения, собственником или одним из собственников которого является подопеч- ный);
­ совершать другие сделки, влекущие уменьшение имуще-
ства подопечного.
Перечисленные виды сделок, совершенные опекуном, но без разрешения органа опеки и попечительства, являются не- действительными (ст.168 ГК РФ).
Опекун, супруги и близкие родственники опекуна не вправе совершать сделки с подопечным, за исключением передачи иму- щества подопечному в качестве дара или в безвозмездное поль- зование, а также представлять подопечного при заключении сделок или ведении судебных дел между подопечным и супругом опекуна и их близкими родственниками (ст.37 ГК РФ).
Граждане, вселившиеся в жилое помещение подопечных в качестве опекунов, самостоятельного права на него не приоб- ретают (ч.3 ст.54 ЖК РФ).
Опекуны имеют право распоряжаться текущими доходами (заработок, пособия, пенсии, алименты и т.п.), единовремен- ными денежными выплатами (страховые вознаграждения и выплаты и т.п.), доходами от управления имуществом подо- печного (доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям, проценты по вкладам в банках и т.п.).
Доходы подопечного должны удовлетворять его потребности, расходоваться с наибольшей выгодой для него, исключительно в его интересах, с предварительного согласия органа опеки и попечительства, за исключением расходов, которые необходимы для удовлетворения его повседневных нужд (в пище, одежде, лекарствах и т.п.).
Надзор за деятельностью опекунов осуществляет орган опеки и попечительства по месту жительства подопечных (ст.34
ГК РФ). Он включает обязательное и систематическое наблюде- ние за условиями жизни подопечных, обеспечением их уходом и лечением, за исполнением опекунами своих обязанностей, в том числе по управлению имуществом подопечного.
При выявлении любого неблагополучия в жизни подопечно- го и нарушения его интересов органы опеки и попечительства должны незамедлительно принять меры к охране его прав, а при необходимости – к отстранению опекуна.
Действия (бездействие) опекунов могут быть обжалованы любым заинтересованным лицом (в том числе самим подопеч- ным) в соответствующий орган опеки и попечительства.
При выздоровлении подопечного опекун обязан возбудить в суде дело о признании его дееспособным. Если основания, в силу которых гражданин был признан недееспособным, отпали, суд признает его дееспособным и отменяет установленную над ним опеку (ст.29 ГК РФ).
Патронаж над дееспособными гражданами, как особая фор-
ма попечительства, является новым правовым институтом (ст.41
ГК РФ). Он может быть альтернативен учреждению опеки. Его целью является регулярное (постоянное) оказание помощи в осуществлении прав, их защите и исполнении обязанностей совершеннолетнему дееспособному гражданину, нуждающе- муся в такой помощи по состоянию своего здоровья: в связи с тяжелой болезнью, физическими недостатками, преклонным возрастом (а не по психическому расстройству. Примеч. л.П.). Наличие у гражданина, нуждающегося в помощи, детей или других родственников, обязанных по закону оказывать ему поддержку и материальную помощь, не является препятствием для установления патронажа.
Попечитель (помощник) назначается органом опеки и попе- чительства по личному заявлению дееспособных лиц, нуждаю- щихся в помощи, с их согласия. Он выступает лишь в качестве помощника, советчика, человека, оказывающего практическую помощь в быту. Подопечный, являясь полностью дееспособным, имеет право сам совершать любые сделки и иные юридически значимые действия.
Несмотря на существующую нормативно­правовую базу, направленную на защиту прав недееспособных граждан, правозащитными организациями России отмечается несовер- шенство существующего института недееспособности и опеки, приводящее во многих случаях к ограничениям прав лиц с пси- хическими расстройствами и к их низкой правовой защищен- ности. В последние годы он превратился в источник серьезных злоупотреблений и нарушений прав граждан с психическими расстройствами. К его недостаткам относятся: слабые процес- суальные гарантии при лишении гражданина дееспособности; недостаточная регламентация обязанностей опекуна и органов опеки; возможность злоупотреблений с их стороны; отсутствие правового регулирования восстановления дееспособности; от- сутствие альтернатив полной недееспособности – института частичной (парциальной) дееспособности, т.е. невозможность ограничить дееспособность человека лишь в той степени, в какой это действительно необходимо.
Европейским судом по правам человека сделан вывод, что действующее в России законодательство об опеке не соответству- ет международным правовым стандартам. Например, оно не предусматривает “ответа, соответствующего индивидуальным потребностям лица”, поскольку проводит различие только меж- ду полной дееспособностью и полной недееспособностью, не до-
пуская “пограничной” ситуации (решение по делу “Штукатуров против России”, март 2008 г.).
В своем докладе (2009) Комитет ООН по правам человека отмечает значительный рост числа граждан, лишенных дее- способности в России, и отсутствие надлежащих процедурных и материальных гарантий против непропорционального огра- ничения их прав. Кроме этого, суды зачастую отождествляют психическое расстройство и недееспособность, не ставя перед судебно­психиатрическими экспертами задачу выяснить, в от- ношении каких именно действий больной не может понимать значение своих действий и руководить ими.
Отмечается и очень низкая правовая защищенность не- дееспособных, помещенных в психиатрические больницы и психоневрологические интернаты, где они полностью зависят от этих учреждений, выполняющих функции опекунов.
В 2008 г. Конституционный суд РФ признал противореча-
щими Конституции РФ:
­ положения ст.284 ГПК РФ, позволяющей суду прини- мать решение о признании гражданина недееспособ- ным на основании одного лишь заключения судебно­ психиатрической экспертизы, без предоставления граж- данину возможности изложить суду свою позицию;
­ положения ГПК РФ, лишающие гражданина, не участ­ вовавшего в рассмотрении дела и признанного судом недееспособным, права обжаловать решение суда в кас- сационном и надзорном порядке;
­ положения ст.28 Закона РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”, допускаю- щие принудительную госпитализацию в психиатрический стационар недееспособного гражданина без судебного решения.
Из Постановления Конституционного суда РФ (№ 4­П от
27 февраля 2009 г.) следует, что суды, рассматривая дела о признании гражданина недееспособным, должны исследовать вопрос о том, какого рода действия он не может понимать и кон- тролировать. Для этого необходимо проводить экспертную оцен- ку тех конкретных сфер жизнедеятельности, в которых может быть ограничена дееспособность гражданина. Недопустимой является общая формулировка в экспертных заключениях и судебных решениях о том, что гражданин неспособен “понимать значение своих действий и руководить ими” без исследования
того, о каких именно действиях идет речь, и в какой степени такая способность нарушена.
Согласно поправкам, внесенным в Закон “О психиатри-
ческой помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”
06.04.2011 г. и в Гражданский процессуальный кодекс РФ, суд, принимая решение о признании гражданина недееспо- собным, должен предоставить ему право изложить свою по- зицию лично или через выбранных им самим представителей. Психиатрическая помощь может оказываться недееспособным гражданам без их согласия, по просьбе или с согласия их за- конных представителей лишь в том случае, если они сами не способны дать согласие на оказание психиатрической помощи. Решение законного представителя или органа опеки и попечи- тельства о помещении недееспособного гражданина в психиат­ рический стационар может быть обжаловано в суде.
Конституционный суд Российской Федерации 27 июня
2012 г. предписал законодателю изменить нормы Гражданского кодекса РФ (пп.1 и 2 статьи 29, пп. 2 статьи 31 и статьи 32), ко- торые не предусматривают ограничения дееспособности гражда- нина, страдающего психическим расстройством, в минимально необходимой степени. КС РФ признал эти нормы не соответ- ствующими Конституции РФ, так как при решении вопроса о признании гражданина недееспособным действующая система правового регулирования не предусматривает дифференциации последствий нарушения его психических функций, что не поз­ воляет определить степень снижения способности понимать значение своих действий и руководить ими. Федеральному за- конодателю предписано до 1 января 2013 года внести изменения в действующий механизм защиты прав граждан, страдающих психическими расстройствами, которые позволяли бы суду учитывать степень нарушения способности таких граждан по- нимать значение своих действий или руководить ими.

III. динамика судебно-психиатрических экспертиз, назначенных для решения вопросов дееспособности пожилых
Начиная с 90­х гг., когда за гражданами было законода- тельно закреплено право на недвижимость, количество судеб- ных дел о решении вопросов дееспособности возросло. Так, по данным А.Р. Мохонько (2010), в целом по стране за 10­летний период (с 1996 по 2005 гг.) отмечался рост количества судебно­
психиатрических экспертиз (СПЭ) по гражданским делам в 1,9 раза, что в значительной степени определялось увеличением числа освидетельствований, связанных с признанием граждан недееспособными. Их количество увеличилось с 18,4 до 34,8 ты- сячи. В 2009 г. из 38 403 человек, направленных на экспертизу по гражданским делам, в отношении 35 462 (92,3%) решался вопрос о дееспособности.
В России статистические данные по СПЭ, проведенным в отношении лиц старшего возраста, отсутствуют. Однако в ГНЦССП им. В.П. Сербского отмечается рост числа как очных, так и посмертных СПЭ, проведенных в отношении лиц старшего возраста. Так, число очных экспертиз по гражданским делам в отношении пожилых подэкспертных с 2003 по 2009 гг. увели- чилось с 0,92% до 9,5% (от числа всех СПЭ).
В структуре всех СПЭ, проведенных в отношении пожилых подэкспертных в гражданском процессе, преобладало и увели- чивалось количество экспертиз, связанных с решением вопро- сов их дееспособности. Число таких СПЭ увеличилось с 2003 по
2009 гг. с 15,7% и до 31,7% (от числа всех экспертиз в граждан- ском процессе). В абсолютных цифрах в 2003 г. таких экспертиз было проведено всего 9, а уже в 2008 г. – 124, в 2009 г. – 158. Анализ группы пожилых подэкспертных показал, что число СПЭ на определение их дееспособности увеличилось с 39% до
76% в период с 2003 по 2009 гг. (от числа всех СПЭ в отношении лиц старшего возраста в гражданском процессе).
В России за 10­летний период характер экспертных решений в гражданских делах о дееспособности был достаточно стабиль- ным, недееспособными были признаны в разные годы от 92,7% до 94,2% подэкспертных. В 2010 г. этот показатель составил
92,7%. В 2009 г. 32,8 тысяч человек в России были признаны недееспособными (Мохонько А.Р., 2010).
В Центре им. В.П. Сербского также преобладали экспертные решения о неспособности пожилых подэкспертных понимать значение своих действий и руководить ими. Так, в 2010 г.
84,8% пожилых людей были признаны недееспособными (от числа всех экспертиз на дееспособность в отношении пожилых подэкспертных). Решения о сохранении или восстановлении дееспособности у лиц старшего возраста на протяжении многих лет были единичными, однако в последнее время наметилась тенденция к их росту, свидетельствующая о дифференциро- ванном подходе к экспертным заключениям. Например, если
в 2003 г. была сохранена или восстановлена дееспособность пя- терым пожилым подэкспертным, то в 2010 г. такие экспертные решения были приняты в отношении уже 20 пожилых людей. Среди них 12 подэкспертным дееспособность была сохранена или восстановлена, а в отношении 8 человек применялось от- сроченное экспертное решение (чаще до окончания лечения в ПС, где пожилой подэкспертный находился недобровольно).
Среди пожилых людей, признанных недееспособными, 61% был поставлен диагноз деменции, 29% – шизофрении, 5,3% – умственной отсталости, 1,8% – органического расстройства личности, одному подэкспертному – эпилепсии и еще одному – хронического алкоголизма.
Лицам, сохранившим дееспособность, в 66% случаях пос­ тавлен диагноз органического расстройства личности, в 1,78% – шизофрении, в 1 случае – шизотипического расстройства личности, 1 пожилой подэкспертный был признан психически здоровым.
Среди всех пожилых подэкспертных 58% были доставлены на экспертизу из ПНИ. Из их числа только двое не были лише- ны дееспособности с поставленными диагнозами “Шизофрения, ремиссия” и “Шизотипическое расстройство личности”.
Таким образом, основной контингент граждан, направ- ленных на судебно­психиатрическую экспертизу для решения вопросов дееспособности и признанных недееспособными, со- ставляли лица пожилого и старческого возраста, страдающие деменциями.


IV. Клиника и диагностика деменций позднего возраста
Деменции позднего возраста являются проявлением де- структивного мозгового процесса. Их клиника на начальных этапах зависит от лежащего в его основе атрофического, сосу- дистого или смешанного характера повреждения, диффузной или очаговой его формы, характера, объема и локализации очагов. На конечной стадии развития слабоумия наблюдается эквифинальность клинических проявлений.
Диагноз “Деменция” устанавливается в соответствии с кластером F00–F09 “Органические, включая симптоматические, психические расстройства” МКБ­10 при наличии следующих критериев:
1. Ухудшение памяти, наиболее заметное в области усвое- ния новой информации, хотя в более тяжелых случаях может нарушаться и воспроизведение ранее усвоенной информации. Расстройство касается как вербального, так и невербального материала. Снижение памяти должно подтверждаться объективно надежным анамнезом от информанта и, по возможности, дополняться данными нейропсихологического тестирования или количествен- ной оценки когнитивных способностей.
2. Снижение других когнитивных способностей, характери- зующееся ослаблением критики и мышления, например, в планировании и организации, а также ухудшением общей обработки информации.
3. Отсутствие помрачения сознания на протяжении периода времени, достаточного для отчетливого выявления демен- ции.
4. Отсутствие эпизодов делирия.
5. Снижение эмоционального контроля или мотивации, или изменение социального поведения, проявляющееся минимум одним из следующих признаков:
­ эмоциональная лабильность,
­ раздражительность,
­ апатия,
­ огрубение социального поведения.
6. Для достоверного клинического диагноза ухудшение памяти и снижение других когнитивных способностей должны наблюдаться отчетливо на протяжении не менее
6 месяцев; если период с начала манифестации короче, то диагноз может быть лишь предположительным.
7. Диагноз подтверждается также данными о поражении других высших корковых функций (афазия, апраксия, агнозия).

Клиника и диагностика легкой степени деменции
Диффузное повреждение мозга отмечается при атрофичес­ ких (сенильных) деменциях. Развитие ослабоумливающего про- цесса происходит постепенно, но не равномерно, распад одних психических функций опережает распад других. Психические изменения при атрофическом (сенильном) слабоумии начина- ются с “трансиндивидуальной” (сенильной) перестройки лич- ности, проявляющейся ее огрублением, сужением кругозора и
интересов, усилением ригидности, стереотипизацией и шаблон- ностью взглядов и высказываний, оскудением эмоциональных контактов и отзывчивости, нарастанием эгоцентричности, уси- лением угрюмости и ворчливости, склонности к подозрениям и конфликтности. Ухудшаются абстрактное мышление, концен- трация внимания, усиливается забывчивость, затрудняется привычная повседневная деятельность. Стараясь компенси- ровать снижение психических возможностей, больные пыта- ются избегать нагрузок и изменений в повседневной жизни. Интеллектуальный дефицит на этом этапе еще не нарушает по- вседневную деятельность, так как компенсируется различными формами приспособительного поведения. При этом чем выше уровень образования и интеллекта, тем успешнее проявляется способность к компенсации когнитивного дефицита.
В начальной стадии сенильной деменции сохраняются непосредственное запоминание и частичная возможность зак­ репления простого нового материала. В это время больные еще располагают старым словарным запасом и оперируют опреде- ленным кругом установившихся понятий и представлений. В дальнейшем происходит неуклонное снижение уровня доступ- ных суждений, умозаключений и других интеллектуальных функций.
Внешние формы поведения длительное время остаются сохранными, больные деятельны, суетливы, способны долго обходиться без сна. Потребность в занятости, общении с окру- жающими, беседе со сверстниками, дружеском участии часто оказывается не нарушенной. При этом не наблюдается сниже- ния общего и психического тонуса.
В дальнейшем в результате снижения критики и уровня суждений они становятся подозрительными, упрямыми, недос­ тупными к доводам и вместе с тем легковерными, внушаемыми, легко поддающимися чужому влиянию – нередко во вред своим интересам. Как реакция на происходящие изменения появля- ются тревожно­депрессивные и депрессивные расстройства.
Из нарушений запоминания могут вырастать несистемати- зированные мелочные, конкретные, направленные против лиц из ближайшего окружения бредовые идеи воровства, ущерба, притеснения в сочетании с субдепрессивными реакциями. Подобная динамика может сопровождаться утратой более тон- ких нравственных установок, такта, стыдливости, а иногда и расторможенностью низших влечений. Так, несмотря на нали-
чие полового бессилия, может отмечаться повышенная половая возбудимость и склонность к некоторым половым извращениям. Возникает склонность к бродяжничеству и собиранию хлама.
Очаговый характер атрофического процесса наблюдается обычно при болезни Альцгеймера. Уже на начальном этапе появляются нарушения репродукции, с пространственной дезо- риентировкой, амнестической афазией. Для этой формы демен- ции характерна аграфически­афатическая диссоциация, когда аграфические расстройства опережают афатические. Буквы в слове не разделяются, слова пишутся слитно, без интервалов, в последующем переходя в волнистую линию.
Прогрессирующая амнезия на начальных этапах деменции характеризуется рядом типичных особенностей. В их числе диссоциация между выраженными нарушениями памяти и ощущением своей несостоятельности и измененности, сопровож­ дающаяся растерянностью, недоумением, некоторым осознани- ем болезни и сохранностью критики к своему состоянию, при известной сохранности “фасада личности”. Такие расстройства памяти по степени своей выраженности опережают изменения личности, снижение уровня суждений и критики.
Амнестический синдром и амнестическая дезориентировка намного реже, чем при сенильных деменциях, сопровожда- ется типичным патологическим оживлением старых запасов памяти, “сдвигом ситуации в прошлое”, “жизнью в прошлом” (Жислин С.Г.).
Рано возникают расстройства пространственных отношений (агностически­апраксические нарушения). В начале заболе- вания они проявляются в невозможности сориентироваться в новой для больных обстановке (на неизвестных улицах, в чужих помещениях). Этот процесс сочетается с изменением тонкой моторики, невозможностью копирования рисунков, одевания (апраксия одевания), использования предметов по назначению, организации движений в процессе ходьбы.
Прогрессирующее диффузное ишемическое поражение го­ ловного мозга с непропорциональным характером когнитивных расстройств характерно для сосудистой деменции. Они могут проявляться значительным нарушением в одних сферах и со- хранностью в других, а также быть частично обратимыми.
Для начальных этапов сосудистой деменции характерны астения, эмоциональная неустойчивость, раздражительность, утомляемость, трудности сосредоточения, несобранность, сниже-
ние работоспособности с колебаниями нарушений памяти и не- равномерным ее ослаблением (дисмнестические расстройства), а также депрессивные нарушения. В дальнейшем выявляется неспособность больных к любому умственному напряжению. При этом сохраняется относительное понимание собственной беспомощности. В речи обнаруживается склонность к рас- суждательству с отвлечениями, уточнениями и путанностью. Симптомы аффективной слабости, неустойчивости сочетаются с обидами и претензиями, раздражительностью, недержанием аффекта, слабодушием, в крайних проявлениях принимающих характер насильственного плача. Еще более выраженными становятся слабость и беспомощность. При этом частично при- сутствует осознание своей несостоятельности, ориентировка в окружающем полностью не утрачивается, эмоциональные про- явления сохраняют свою адекватность. Отмечается замедление, а не полное разрушение психических процессов.
В соответствии с критериями МКБ-10 на этой стадии деменции должны отмечаться “легкий уровень выраженности ухудшения памяти” или “легкое снижение других когнитивных способностей”, которые определяются следующими критерия- ми:
­ Легкое расстройство памяти, при котором повседневная деятельность затруднена, хотя все же возможно незави- симое проживание. Нарушено главным образом усвоение нового материала. Например, могут отмечаться трудности в повседневной жизни в фиксации, хранении и воспро- изведении, касающиеся местонахождения бытовых пред- метов, социальных договоренностей или информации, полученной от родственников.
­ Легкое снижение других когнитивных способностей, вы- зывающее нарушение продуктивности в повседневной жизни, однако при этом не возникает зависимости боль- ного от других. Становится невозможным выполнение более сложных повседневных дел и форм досуга.

Клиника и диагностика умеренной стадии деменции На следующей стадии развития сенильного слабоумия отмечается “стирание” накопленной информации. Оно про- исходит в последовательности, противоположной развитию индивидуума, – от наиболее сложной, поздно приобретенной и менее закрепленной к более ранней, хорошо организованной
и автоматизированной. В первую очередь страдают наибо- лее индивидуальные, творческие и критические, абстраги- рующие и интегрирующие формы психической деятельности. Невозможность запоминания и образования новых связей (по Снежневскому А.В.) приводит к фиксационной амнезии с амнес­ тической дезориентировкой во времени, окружающей обстанов- ке, при этом ориентировка в собственной личности сохраняется дольше. Отчетливыми становятся нарушения в репродуктивной памяти, трудности избирательного воспроизведения нужного в данной ситуации материала: дат, цифр, имен, названий.
Этот процесс сочетается с нарастанием нарушений чув- ственного познания мира. Зрительные, слуховые восприятия становятся все более дефектными, неустойчивыми и расплыв- чатыми, не интегрируются в единое целое. Внешний мир пере- стает быть источником нового опыта, адекватное восприятие и познание его оказываются невозможными, исходящие от него сигналы становятся раздражителем для репродукции старых, наиболее привычных и автоматизированных реакций. Не вос- принимаются и не осмысливаются особенности и внутренние связи между событиями, происходящими в конкретной ситуа- ции, чему способствуют слабость активного внимания, рассеян- ность и отвлекаемость больных. Возникают ложные узнавания, ложные воспоминания (конфабуляции), в окружающих больные узнают лиц, которых они знали в молодости и детстве, умерших родственников и знакомых. Эта “жизнь в прошлом” (“экмнес­ тические конфабуляции”) отражается и на представлении о собственной личности, больным кажется, что они еще молоды, живут с родителями и т.д. Нарастает аутопсихическая дезориен- тировка, признаком ее крайней выраженности и ложного узна- вания является “симптом зеркала”, когда больные принимают свое изображение за чужое и разговаривают с ним.
Распад речевых функций происходит также постепенно и в определенной последовательности. Вслед за этапом амнестичес­ кой афазии наступает этап “приблизительного” понимания чу- жой речи с нарушениями смыслового понимания. Параллельно с этим происходят семантическое выхолащивание речи и распад ее грамматической структуры, появляются стереотипные обо- роты, вводные слова, частицы, междометия. Увеличивается разрыв между мышлением и речью, она становиться бессодер- жательной, бессмысленной, самостоятельной, независимой от мышления. Отмечается прогрессирующее нарушение сло-
вообразования (дизартрии) при сохранности высокой речевой активности и различные речевые автоматизмы – логоклонии, палилалии, итерации, насильственная речь, насильственные крики и персеверации. При этом сохраняется возможность пов­ торений (эхолалическая речь). Высокая речевая активность у таких больных может сохраняться вплоть до терминальной стадии болезни.
В целом тяжесть атрофического процесса при сенильной деменции определяется по тяжести афазии и выраженности нарушений моторики, так называемой “альцгеймеризации”. Однако в отличие от болезни Альцгеймера, когда указанная очаговая симптоматика проявляется на первых стадиях сла- боумия, при сенильной деменции она возникает лишь на ее отдаленных этапах.
Нарушения чтения (алексия) на этих этапах деменции ха- рактеризуются сохранной способностью читать вслух при утрате понимания прочитанного. Нарушения счета (акалькулия) проявляются постепенной потерей понятий о величине чисел и характере счетных операций.
Нарушения письменной речи – “сенильная аграфия” (Кре­ пелин Э.), характеризуются неправильной конструкцией букв, пропуском их отдельных элементов или добавлением лишних, а затем и невозможностью их слитного и правильного написания с наступлением апрактической аграфии или итеративными (логоклоническими) нарушениями письма – стереотипно по- вторяющимися каракулями, так называемым “насильственным письмом”. Из­за предшествующих нарушений пространствен- ной ориентировки отмечается неправильное расположение письма в пространстве листка, перескакивание или потеря строки при чтении.
При болезни Альцгеймера уже на этапе умеренно выражен- ной деменции развивается амнестическое слабоумие с амнести- ческой дезориентировкой, феноменом “сдвига ситуации в про- шлое”. На этом фоне часто наблюдаются состояния “спутаннос­ ти” сознания с эпизодами ночного двигательного беспокойства, суетливостью и “сборами в дорогу”. Конструктивная апраксия приводит к невозможности выполнять сложные манипуляции, а затем и утрате привычных и простых движений, навыков и автоматизированных действий (стирка, глажка).
В картине сосудистой деменции собственно мнестические нарушения доминируют редко. Причиной социальной деза-
даптации, как правило, становится сочетание двигательных, прежде всего постуральных, нарушений и других когнитивных расстройств (праксис, гнозис и т.д.).
При сосудистой деменции чаще, чем при атрофической, наблюдаются различные психопатологические проявления. Бредовые расстройства в большей степени стимулируются внеш- ними обстоятельствами. По мере прогрессирования деменции число психотических расстройств уменьшается, что можно объ- яснить разрушением и распадом самого субстрата мозга.
В результате единичного инфаркта мозга когнитивные нарушения могут возникнуть внезапно, а затем полностью регрессировать. Они могут проявляться поражением речи и ориентировки, в меньшей степени – внимания и зрительно­ пространственных функций, их выраженность в дальнейшем не нарастает. Если инсульт развивается уже на фоне прогрессиру- ющей сосудистой деменции, то наблюдается ее “толчкообразное” усиление с привнесением корсаковской, псевдопаралитической, параноидной симптоматики. При этом очаговые расстройства (речь, гнозис и праксис) имеют тенденцию к обратному раз- витию.
Согласно критериям МКБ-10 на этой стадии деменции отмечаются умеренные нарушения памяти или умеренные на- рушения других когнитивных функций:
­ Умеренные нарушения памяти представляют собой серьез- ное препятствие для повседневной жизни. Запоминается только хорошо усвоенный или знакомый материал. Новая информация удерживается лишь случайно или на очень короткое время. Больной не в состоянии вспомнить основ- ные сведения: где он живет, что он недавно делал или как зовут его знакомых.
­ Умеренные нарушения других когнитивных функций, в том числе снижение интеллектуальных способностей, делают невозможным функционирование в повседнев- ной жизни без посторонней помощи, включая покупки в магазинах и обращение с деньгами. В пределах дома может выполняться лишь простая работа. Интересы очень ограниченны.

Клиника и диагностика тяжелой стадии деменции При сенильной деменции происходит регресс поведения, появляются прожорливость, неряшливость, неопрятность,
беспомощность. Тревожно­депрессивные и депрессивные рас- стройства на исходных стадиях деменции приобретают ха- рактер монотонно­пониженного настроения и проявляются в скорбной позе, грустном взгляде, стремлении отгородиться от окружающих. В дальнейшем возможно изменение настроения в сторону благодушия, беспечности или даже эйфории, с полным эмоциональным опустошением.
При некоторых формах атрофической деменции ее кли- ническая картина имеет сходство с корсаковским синдромом, когда при глубоких расстройствах запоминания и нарушениях памяти на прошлое и настоящее, конфабуляциях отсутствуют выраженные личностные изменения на фоне внешней сохран- ности поведения, эмоциональной живости.
В случае возникновения сенильной атрофии в ранние воз- растные периоды она завершается “церебральной смертью”. Возникшая в более позднем возрасте, сенильная деменция не успевает достичь завершающих стадий.
При сенильной деменции выявляются постепенно нарас- тающие, параллельно с вовлечением подкорковых структур, акинезия, ригидность и миоклонии, но они могут и отсутство- вать вплоть до поздних стадий заболевания. Подкорковые на- рушения представлены в виде сенильного тремора и старческих изменений походки (семенящая и шаркающая). Но даже при исходном состоянии сенильной деменции не наблюдается таких грубых неврологическх расстройств (хватательные и оральные автоматизмы, амиостатические синдромы или гиперкинезы), которые характерны для конечного этапа пресенильной демен- ции (болезни Альцгеймера).
При болезни Альцгеймера наблюдаются лицевая и предмет- ная агнозия в сочетании с аутопсихической дезориентировкой, симптом “зеркала”, отождествление фотографий с живыми людьми, алексия, аграфия, акалькулия, пространственные нарушения. В последующем могут отмечаться крайние формы апраксии, когда больной не в состоянии, например, подняться по лестнице, сесть или идти. Агнозия проявляется и в невоз- можности совершить конкретное действие (пожать руку, найти выход из помещения).
Происходит утрата всех практических навыков. Нарастает регресс поведения с прожорливостью, неряшливостью и пол- ной беспомощностью. Выраженными становятся сенсорная (акустико­мнестическая) и амнестическая афазии и конечные
состояния апраксии – полная обездвиженность или апракси- ческая растерянность. Движения становятся однообразными, утрачиваются их целостность, целенаправленность, они пере- растают в рудиментарные и бесцельные – простые, ритмич- ные, итеративные, стереотипные (комканье, разглаживание, “стирка”). Появляются множественные насильственные дви- гательные феномены, автоматизмы и примитивные рефлексы, гримасы плача и смех, вынужденная “эмбриональная поза”, контрактуры. Поведение и действия больных начинают носить чисто рефлекторный характер и свидетельствуют о сенильной децеребрации. Это проявляется и в неконтролируемости функ- ций тазовых органов, возбуждении или подавлении пищевого рефлекса, появлении примитивных оборонительных рефлексов, насильственных моторных актов, немотивированного возбуж- дения с агрессией, направленной на близких лиц. В дальней- шем отмечаются двигательные автоматизмы в виде лазающих движений, нарушение глотательных функций. Развиваются выраженные соматические изменения (похудание вплоть до кахексии, крайнее одряхление, трофические нарушения, про- лежни), эндокринные расстройства, например, маскулинизация у женщин (Гаврилова С.И., 2007).
Подобная “церебральная смерть” особенно типична для пре- сенильной формы болезни Альцгеймера. При других деменциях могут наблюдаться лишь отдельные ее элементы.
При сосудистой деменции лишь только при глубокой вы- раженности когнитивного дефицита обнаруживается снижение интереса к работе, семье, собственной внешности, повседневной жизни.
В соответствии с МКБ-10 на этой стадии деменции отме- чаются тяжелые расстройства памяти или тяжелые нарушения других когнитивных функций:
­ Тяжелые расстройства памяти характеризуются полной неспособностью к усвоению информации. Больной не в состоянии узнать даже близких родственников.
­ Тяжелые нарушения других когнитивных функций ха- рактеризуются отсутствием или фактическим отсутствием разумного мышления.
В неврологическом статусе больных с пресенильной фор- мой БА уже на ранних этапах появляются различные невроло- гические симптомы: повышение мышечного тонуса, единичные эпилептические припадки, паркинсоноподобые расстройства,
амиостатические или диссоциированные неврологические симп­ томы (скованность без ригидности, амимия, хореоподобные и миоклонические гиперкинезы).
В неврологическом статусе больных с сосудистой деменци- ей, перенесших острые или преходящие нарушения мозгового кровообращения, могут отмечаться такие неврологические симптомы, как центральный гемипарез, слабость нижней ветви лицевого нерва, гемианопсия, симптом Бабинского, дизартрия; одностороннее повышение глубоких и патологических стопных рефлексов; пирамидные и экстрапирамидные расстройства, атаксия, нарушения ходьбы (апраксически­атактическая или паркинсоническая походка); повторные спонтанные падения; псевдобульбарный синдром с эмоциональным недержанием, насильственным плачем и смехом; тазовые расстройства с от- сутствие контроля над функцией мочеиспускания.
В соответствии с МКБ­10 при диагностике деменции вышеу- казанные критерии должны дополняться данными нейропси­ хологического тестирования или количественной оценкой когнитивных способностей.
Для нейропсихологической диагностики деменций позднего возраста удобно использовать самую простую и короткую скри- нинговую шкалу: “Шкалу краткого исследования психического статуса” – MMSE – Mini­Mental State Examination (Folstein M.F. et al., 1975). Это связано с выраженными расстройствами вни- мания, трудностями сосредоточения, астенизацией и реактив- ной лабильностью пожилых больных с деменцией, что делает невозможным их длительное сосредоточение и тестирование с помощью более подробных нейропсихологических методик. При позитивном настрое подэкспертного на эксперимент рабо- та с MMSE может служить в качестве когнитивного тренинга (приложение 1).
При легкой и умеренной степени деменции можно ис- пользовать “Тест рисования часов” – Clock Drawing Test (CDT) (Brodaty H., 1997; Shulman K., 1986; Sunderland T., 1989) в двух модификациях.
При деменции легкой степени больной может самостоя- тельно нарисовать циферблат, со стрелками на часах, указать заданное время. При более умеренных стадиях деменции он способен показать заданное время на нарисованном врачом ци- ферблате или попытаться определить время по расположению стрелок, нарисованных врачом (приложение 2). При тяжелых
стадиях деменции больной не в состоянии как самостоятельно нарисовать циферблат часов, так и расположить стрелки на готовом циферблате.


V. Особенности судебно-психиатрической оценки деменций позднего возраста
Деменции, выявляемые у пожилых подэкспертных на эта- пе СПЭ, – полиморфные полиэтиологичные состояния. Они по­разному нарушают различные составляющие когнитивной сферы и уровни адаптации людей старшего возраста.
Распад когнитивных функций происходит длительно и постепенно. На его начальных этапах включаются приспосо- бительные механизмы, способные обеспечить относительную адаптацию в социуме, в дальнейшем она снижается на все более низкий уровень социального функционирования.
При хорошем владении социальными навыками больному нередко удается, несмотря на серьезное снижение интеллекта, создавать видимость нормальной социальной жизни. Он со- храняет связь с окружающей средой, строит свое отношение с ней в соответствии с ее стимулами в той мере, в какой этому не препятствуют измененные психические функции. Способность осознавать свои действия и руководить ими у него сохраняется, хотя и ограниченно.
Несмотря на то что деменция развивается постепенно, в большинстве случаев окружающие начинают замечать ее после обострения, вызванного какими­либо изменениями в социальном функционировании либо соматоневрологической декомпенсацией.
При дальнейшем развитии деменции становятся характер- ными колебания психического состояния. Во время проведения СПЭ и в учреждениях, где до этого пребывали подэкспертные, эксперты и медицинский персонал отмечали ундулирование не только продуктивной психопатологической симптоматики, но и дефицитарной в сторону ее сглаживания. Данный феномен наблюдался даже у больных с тяжелой деменцией, у них про- исходило внезапное кратковременное улучшение когнитивных функций. В такие периоды больной мог многое вспомнить, стать “прежним собой”, а на следующий день вновь совершенно из- мениться. Подобные “прояснения”, как и ухудшения в психи- ческом состоянии, были связаны с погодными, атмосферными
явлениями, временами года, реактивной лабильностью, а также иными необъяснимыми факторами. Так, во время проведения СПЭ на территории ПНИ при неблагоприятных погодных условиях у большинства дементных подэкспертных пожилого возраста наблюдались выраженная симптоматическая лабиль- ность, раздражительность, гневливость. Отмечались драки с другими подопечными, угрозы в адрес персонала, ненорма- тивная лексика. Во время беседы с врачом пожилые больные с тяжелой деменцией становились взволнованными, у них отмечались депрессивное состояние с чувством собственной не- состоятельности и измененности, некоторое осознание болезни, слезливость и жалобы на тягостное ощущение (“душа болит”).
В другие, более благоприятные дни прослеживалась поло- жительная динамика в состоянии, связанная, по­видимому, с психотерапевтическим воздействием и отвлечением от психо- травмирующей ситуации, уменьшением проявлений депрессии и депривации общения, а также с результатами когнитивного тренинга после проведения кратких нейропсихологических методик.
Экспертная оценка таких подэкспертных требовала особого щадящего режима и исследования в динамике, так как в процес- се проведения экспертизы наблюдались их быстрая астенизация и реактивная лабильность, что в целом ухудшало когнитивное функционирование. В связи с этим требовался и более адек- ватный подбор универсальных методик, способных за короткое время дифференцировать психическое расстройство и оценить глубину выраженности дефицитарной симптоматики.
При некоторых формах деменций даже в выраженной ста- дии не отмечалось нивелировки личностных черт. Больные сохраняли свойственные им интеллигентность, манеры и по- ведение, благожелательность, позитивный настрой, склонность к эмпатии, испытывали некоторую неловкость вследствие осо- знания своей болезни. Такие подэкспертные лучше запоминали и воспроизводили эмоционально окрашенный материал.
Подобные наблюдения подтверждаются исследования- ми Fleming (1996), обнаружившего у пациентов с болезнью Альцгеймера, не способных воспроизвести какие­либо события, произошедшие несколько минут или часов назад, воспомина- ния, связанные с эмоциональными потрясениями, например, с “ужасными переживаниями” в момент землетрясения, которое они пережили. Он отметил, что люди с выраженной деменцией
иногда способны запоминать психотравмирующие события, независимо от того, произошли они до или после начала болез- ненного процесса. Этим может быть объяснена и их способность давать показания в качестве потерпевших в случаях жестокого к ним отношения. Разблокировать поток воспоминаний могло и чувство гнева, так, будучи рассерженными, люди с выражен- ными нарушениями памяти могли произнести оскорбительную речь.
По данным Williams (1997), эмпатический стиль общения с такими пациентами способен побудить их к воспроизведе- нию воспоминаний об эмоционально значимых жизненных событиях. Это было связано с их способностью распознавать аффективный тон и реагировать на него даже тогда, когда утрачивались познавательные способности. Было отмечено, что психотерапевтическое воздействие могло восстанавливать память пусть и на короткий момент (Sinason, 1992).
В связи с этим во время проведения экспертизы необходи- мо помнить, что пожилой человек с деменцией доступен эмо- ционально в течение длительного периода времени даже после того, как он утратил способность воспринимать окружающее на познавательном уровне. Агрессивный, равнодушный или пренебрежительный стиль общения низводит его когнитивное функционирование на более низкий уровень, чем тот, который был обусловлен деменцией (Kitwood Т., 1990).
Т. Kitwood (1990) называет процесс, часто наблюдаемый и во время проведения СПЭ в отношении дементных больных, “очень опасной общественной психологией”, когда “обесцени- вание”, “умаление” пациента с деменцией, лишение душевного тепла и индивидуальности приводят его к еще большей несо- стоятельности и дисфункции.
По результатам исследования, в котором изучались уста- новки пациентов с легкой деменцией на информацию о своем диагнозе (Pinner, Bouman, 2003), оказалось, что в 92% случаев они хотели бы знать о своем заболевании. От 30 до 61% испы- туемых с деменцией понимали диагноз и охотно обсуждали его и даже могли вспомнить о посещении врача, во время которого они узнали об этом (Husband, 2000; Marzanski, 2000; Van Hout,
2001). По мере прогрессирования деменции (утрата способности принимать решения и снижение интеллекта) ограничивалась способность понимать диагноз и его последствия. В более позд- ней стадии болезни раскрывать диагноз было бесполезно.
Исследователи считают, что у дементных больных есть островки памяти, которые, при условии их использования, могут оказывать активирующее воздействие на высвобождение до- полнительных воспоминаний. Так, в наших наблюдениях под- экспертная с деменцией, обнаруживающая сенсорную афазию, при напоминании о том, что она была балериной, стала лучше понимать задаваемые вопросы и более осмысленно отвечать на них. Апатичная больная с сенсорной афазией внезапно отреа- гировала на яркую кофту со словами: “Какая красотища!” и по- тянулась к ней рукой. Больная с сенсорной афазией сохранила способность отвечать на вопросы на немецком языке, которым профессионально занималась всю жизнь, а родной русский язык забыла и почти перестала понимать. Больная с выраженными расстройствами памяти и конфабуляциями сохраняла желания, например, сделать маникюр.
Возможности эмпатического воздействия и когнитивного тренинга были особенно очевидны при экспертизе пожилых больных с амнестическим синдромом, который полностью нарушал их социальную и бытовую адаптацию, несмотря на сохранность личности и других когнитивных функций. При амнестическом (корсаковском) синдроме, связанном с алкого- лизмом, отмечалось улучшение интеллектуально­мнестических функций под влиянием адекватной терапии, хорошего питания, устранения токсического действия этанола и когнитивного тренинга. Эффект последнего был очевиден даже во время про- ведения СПЭ, когда под влиянием неоднократных повторений и вопросов эксперта подэкспертный с фиксационной амнезией лучше запоминал, например, день недели и имя врача.
Деменции у пожилых подэкспертных часто сочетались с бре- довой симптоматикой (бредовые идеи малого размаха). При этом параноидный синдром наблюдался при незначительных когни- тивных нарушениях. Бредовая симптоматика и поведенческие расстройства служили основанием для направления пожилого человека на экспертизу. При решении экспертных вопросов в таких случаях было необходимо учитывать возможность раз- личной динамики параноидной симптоматики (ремиссионное течение, ослабление при смене провоцирующей ее возникно- вение обстановки). Такие подэкспертные нуждались в первую очередь в адекватной терапии и динамическом наблюдении за их психическом состоянием и лишь при некурабельности этих расстройств – в решении вопросов дееспособности. С нараста-
нием тяжести деменции бредовая симптоматика, как правило, нивелировалась.
Когнитивные расстройства, не достигающие степени демен- ции, могли усиливаться под влиянием различных факторов декомпенсации и достигать степени выраженного слабоумия. Так, усиливать интеллектуальный дефицит могли различные психогенные воздействия, в том числе и связанные с самой су- дебной ситуацией, депрессивные состояния (“псевдодеменции”), интоксикации, острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, дисметаболические расстройства, кардиоло- гическая патология и другие факторы соматоневрологической декомпенсации.
По данным медицинской документации за деменцию оши- бочно принимались состояния психической спутанности, воз- никающие у пожилых больных на фоне соматоневрологических декомпенсаций. При этом патогномоничное лечение соматонев- рологических декомпенсаций, а также терапия существующих когнитивных расстройств нейрометаболиками, сосудистыми и противодементными препаратами могли приостанавливать их углубление, а также затормозить уже существующую де- менцию.
Несмотря на то, что у подэкспертных выявлялась деменция разных степеней выраженности, их психическое и соматическое состояние отличалось определенными особенностями, в том числе и зависящими от места их пребывания на доэкспертном этапе.
Так, пожилые подэкспертные, проживающие в ПНИ, обна- руживали в целом самые глубокие психические нарушения, доходящие до степени тяжелой деменции. Они были более деза- даптированы, депремированы и десоциализированы, не имели родных или были оставлены ими и чаще всего не помнили их. У них в значительной степени были утрачены навыки самооб- служивания. Они отличались большей глубиной повреждения психики, что было связано со спецификой самого контингента ПНИ, куда направлялись пациенты с уже выраженным когни- тивным дефицитом.
Дальнейшему и быстрому углублению этих расстройств способствовал массированный психотравмирующий фактор: смена привычной среды обитания, лишение дома и попадание во враждебную незнакомую обстановку.
Длительное пребывание в социальном учреждении приво-
дило к депривации общения, смене жизненного стереотипа и
десоциализации, утрате неприкосновенности личной жизни, отсутствию знакомой обстановки и близких людей, ограничению возможностей собственного выбора. Резко ухудшало когнитив- ное функционирование отсутствие привычного когнитивного тренинга, пусть уже и на дефектном уровне (общение с род- ственниками и знакомыми, соседями, получение информации из своей социальной среды, элементарное, но самостоятельное самообслуживание).
Отмечалось значительное ухудшение психического состоя- ния под влиянием ятрогенного фактора, связанного с недиф- ференцированным применением типичных нейролептиков, трициклических антидепрессантов, транквилизаторов, губи- тельно действующих на мозг пожилого человека, при отсутствии адекватной противодементной терапии.
Катастрофическое влияние оказывал соматогенный фактор: застойные пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, запор, нарушения сердечного ритма, декомпенсация сахарного диабе- та, переломы, онкологическая патология с несвоевременным их распознаванием. В таком состоянии пожилые больные отказы- вались от еды и воды, что вызывало обезвоженность, гипоглике- мию, интоксикацию, ухудшало их психическое и соматическое состояние, вплоть до состояний спутанности, угрожающих их жизни. Попытки купировать поведенческие расстройства при этих состояниях психотропными препаратами приводили к еще большему ухудшению с нарастанием оглушения, сопора и комы. Были случаи, когда пожилых подэкспертных привозили на СПЭ в крайне тяжелых состояниях, требующих их последую- щей госпитализации в реанимационные отделения городских стационаров.
Подэкспертные, доставленные из дома, в связи с меньшим воздействием депривационного и реактивного фактора в какой­ то мере сохраняли коммуникативные способности, навыки са- мообслуживания (пусть и на самом низком уровне), узнавали своих близких и эмоционально реагировали на них. При этом их соматоневрологическое состояние также было неудовлетвори- тельным. Зачастую у них практически отсутствовала медицин- ская документация, они не наблюдались врачами психиатрами (в лучшем случае это был однократный осмотр по заявлению родственников), терапевтами и неврологами. Иногда они до- ставлялись на СПЭ из дома кахексичными, обезвоженными, со- матически ослабленными, декомпенсированными, в состоянии
нарушенного сознания. Такие подэкспертные легко становились объектами манипуляций со стороны родственников, озабочен- ных только одним – лишить их дееспособности и равнодушных к их психическому и физическому состоянию.
Психическое состояние пожилых подэкспертных, достав- ленных на СПЭ из психиатрических стационаров, описанное в представленной медицинской документации, часто не со- ответствовало наблюдаемому во время проведения экспер- тизы. Улучшение состояния было обусловлено проводимой в психиатрическом стационаре терапией. Таким пациентам продлевалась недобровольная госпитализация, вплоть до даты проведения СПЭ. В их положении отмечалась некоторая правовая коллизия. Она заключалась в том, что недобровольно госпитализированный пожилой человек на время пребывания в стационаре уже фактически ситуационно был лишен дееспо- собности – возможности принимать решения и распоряжения, связанные со своим состоянием здоровья и лечением.
Психический статус таких больных отличался большей со- хранностью, пониманием целей проводимой экспертизы (после дополнительных разъяснений), категорическим несогласием с экспертизой и пребыванием в стационаре, желанием вы- писаться домой, негативным отношением к родственникам с пониманием их корыстных мотивов. Решение экспертных во- просов в отношении таких больных должно быть осторожным, отсроченным, после окончательной стабилизации их психичес­ кого состоянии и динамического наблюдения.
Для многих пожилых подэкспертных были характерны та- кие факторы депривации, как плохое зрение, слух или глухота, нарушение двигательных функций, параличи и парезы. При этом в момент проведения СПЭ их не обеспечивали необходи- мыми средствами коррекции: очками, без которых становилось невозможным исследование функций чтения, письма, счета, узнавания предметов и в целом интеллекта и памяти; слухо- вым аппаратом. Так, при полной глухоте подэкспертного была невозможна оценка его психического статуса с использованием вербальных коммуникативных средств, но возможен анализ его письменных ответов на задаваемые письменные вопросы. При недоучете этих факторов могут случаться диагностические ошибки.
Так, глухой подэкспертный с депривационной дизартрией
(характерной для глухих), длительно проживающий в ПНИ,
определением суда был направлен на СПЭ для решения вопро- са дееспособности с диагнозом “Деменция”. В представленной медицинской документации он описывался как глубоко демент- ный, недоступный контакту, утративший навыки самообслужи- вания. Во время проведения экспертизы клиническая картина оказалась иной, пожилой подэкспертный держался адекватно ситуации, в ответ на письменные вопросы давал правильные письменные ответы. Дееспособности он лишен не был, для до- стоверной оценки его психического состояния рекомендовалось проведение СПЭ после сурдопротезирования.
Подобная тактика с отсроченным экспертным решением была возможна и по отношению к пожилым подэкспертным с дисла- лиями, логоклониями, слепотой, нейролептическим синдромом, гиперкинезами, гипокинетической формой паркинсонизма, парезами и параличами, находящимся в тяжелом соматическом состоянии, с наблюдающейся в процессе лечения положительной динамикой в психическом состоянии, в процессе лечения, дляще- гося менее полугода. Несмотря на установленный в медицинской документации диагноз деменции, достоверная оценка их психи- ческого состояния была возможна лишь после медикаментозной или иной коррекции указанных расстройств.
Так, при сочетании когнитивных и двигательных наруше- ний, при наличии у подэкспертного гиперкинезов и расстройств движений в лицевой мускулатуре и мышцах глотки невозможно было адекватно оценить функцию речи. Наличие гиперкине- тических расстройств в мышцах рук в сочетании с усиленным влиянием тонических рефлексов не позволяло подэкспертному продемонстрировать возможности письма. Волнение и отри- цательные эмоции, связанные с самой ситуацией проведения судебно­психиатрической экспертизы, могли усилить данную патологию до “двигательной бури”, что резко затрудняло или даже полностью исключало возможность произнесения слов, адекватного речевого контакта и выполнения заданий при психиатрическом, психологическом и неврологическом иссле- дованиях.
При проведении СПЭ таким лицам было необходимо по воз- можности максимально снизить эмоциональное напряжение, используя психотерапию и адекватную психофармакотерапию. Влияние гиперкинезов на функцию письма, речи и движений также могло быть частично скорректировано проведенной па- тогенетической и симптоматической терапией.
При решении вопросов дееспособности было необходимо вы- яснять из медицинской документации давность проведения кур- сов восстановительной и медикаментозной терапии. В случае отсутствия таковых в течение длительного времени целесообра- зен отказ от проведения СПЭ с рекомендациями направления пожилого человека на экспертизу только после адекватного лечения в условиях амбулатории или стационара.
Значительно дополняло и позволяло объективизировать оценку степени выраженности когнитивных расстройств не- врологическое обследование. Оно помогало определить глубину когнитивного дефекта и сохранность психических функций при оценке неврологом правильности понимания и выполнения заданий. Более когнитивно сохранные пациенты понимали и выполняли задания невролога на слух. При умеренной демен- ции задания выполнялись только по подражанию, вслед за демонстрацией неврологом, а при тяжелой – не выполнялись вовсе, так как не могли осмысливаться.
При неврологическом обследовании выявлялись также определенные закономерности. Задания, содержащие образ- ные, абстрактные понятия (“нахмурьтесь, удивитесь”), воспри- нимались как более сложные и трудные для понимания даже относительно сохранными подэкспертными, так как отражали более высокоорганизованные интеллектуальные функции, раз- рушающиеся при деменциях в первую очередь. Затруднения вызывали более сложные с интеллектуальной точки зрения команды (многоэтапные, требующие запоминания нескольких информационных блоков), а также включающие утраченные определения или названия (“дотроньтесь указательным паль- цем до кончика носа”), они выполнялись исключительно по подражанию. При достаточном эмпатическом контакте с врачом более сохранные подэкспертные даже в процессе обследования демонстрировали определенные способности к обучению и к дальнейшему самостоятельному повторению заданий.
При дифференцированном подходе к решению вопросов дееспособности в целом необходимо определять степень соот- ветствия понимания, знаний, навыков и способностей требова- ниям задач, в соответствии с которыми принимается решение в рамках данного правового поля. Таким образом, дееспособность будет определяться как способность принимать конкретное ре- шение в то или иное время и в той или иной ситуации (Grisso,
1986).
У пожилых подэкспертных с легкой степенью деменции в первую очередь следует оценивать уровень самосознания, по- нимание самого факта лишения дееспособности и соответствие интеллектуальных возможностей уровню задач той сложности, которые предлагает им сама ситуация и жизнь. Например, при экспертизе пожилой подэкспертной, направленной судом из ПНИ для решения вопросов дееспособности с диагнозом “Деменция”, был отмечен достаточный когнитивный уровень, позволяющий ей обслуживать себя в условиях ПНИ. Как че- ловек верующий, она ходила в часовню, покупала и ставила свечи, писала записки за “здравие” и “упокоение”, сама себя обслуживала, знала размер пенсии, осознавала, что она может ее лишиться вместе с утратой дееспособности, была категориче- ски против этого. Когнитивные расстройства при таком уровне социального функционирования нуждались в соответствующей адекватной противодементной терапии и когнитивном тренин- ге, а не в лишении дееспособности. Это согласуется с мнением Е.В. Королевой и А.Е. Мишина (2007) о том, что уровень сохран- ности психических функций при признании лица дееспособным предполагает возможность разумно распоряжаться своими средствами, обслуживать себя, поддерживать элементарные от- ношения с окружающими, заключать простые сделки с помощью близких лиц, а в сложных случаях – с помощью попечителя.

VI. Границы дееспособности при разных уровнях деменции у пожилых
Границы дееспособности коррелируют с тяжестью деменции и подразумевают сохранившиеся способности к социальному функционированию.
При всех стадиях деменции (кроме самой тяжелой) подэк- спертные были способны с разной степенью адекватности от- разить свое соматическое состояние здоровья, неблагополучие и болевые ощущения вербально (“ноги плохо ходят”, “настроение невысокое”) или указав на локализацию боли. Так, больной с сенсорной афазией на вопрос о том, что болит, поднял здоровой рукой парализованную руку и показал врачу.
При легкой и умеренной стадии деменции сохранялась способность чувствовать свою измененность, предъявляли адекватные жалобы на расстройства памяти (“память плохая”, “стыдно за себя”, “стала больной”, “плохо с головой”, “какая­то потерянная”, “как­то не вспомню”, “не нахожу ничего”, “каша
в голове”, “это не лечится”, “приноровилась жить с памятью”, “сдала”, “повисла на дочери”, “как­то рассыпалась”, “дурка”, “с головой что­то не так”, “не соображаю”, “что это я, с ума сошел”, “теряю ум”, “стала бестолковой”).
Все больные с деменцией (кроме самой тяжелой) сохраняли способность на чувственном эмоциональном уровне ощущать от- ношение к себе со стороны персонала, врачей, соседей по палате, родственников. При тяжелой степени деменции они проявляли это невербально (мимикой и пантомимикой, отказывались от общения, отворачивались, не вступали в контакт).
При легкой и умеренной деменции больные могли верба- лизовать свои ощущения (“плохо относятся”, “обижают”, “руга- ются”), реагировать на поведенческом уровне (замахивались, проявляли агрессию).
Все подэкспертные сохраняли способность к биографическо- му самосознанию, пусть на самом примитивном уровне, сохраня- ли аутопсихическую ориентировку, называли свое имя, отчество и фамилию, в группе с тяжелой деменцией – только имя.
У больных с легкой и умеренной степенью деменции сохра- нялась эмпатическая память в отношении близких родственни- ков (если те регулярно навещали или жили рядом). При легкой деменции больные узнавали их, при умеренной – узнавали не всегда или не узнавали, путали. При легкой и умеренной деменции чувствовали отношение родственников и их мотивы, особенно корыстные (“упекли в больницу”, “решили отделаться”, “хотят отнять квартиру”). При легкой деменции понимали сте- пень родства с членами семьи (мужем, детьми), апеллировали к ним, при невозможности вспомнить что­то рассчитывали на их помощь, доверяли принятие решений, опекунство.
При легкой и умеренной деменции сохранялось ощуще- ние дома и желание туда вернуться. Подэкспертные просили забрать их или отпустить домой. В состоянии психической спутанности собирали вещи и пытались уйти. При умеренной деменции вспоминали как эмоционально значимый факт, что есть или была квартира, что из­за нее “упекли в больницу”. При легкой деменции помнили вид жилья (дом, квартиру), могли описать, понимали последствия его лишения.
При легкой деменции сохранялись относительно сложные, но привычные навыки самообслуживания: уход за собой, при- чесывание, одевание, умывание, чистка зубов, способность правильно подобрать одежду, одеться по сезону, включить
телевизор, позвонить, включить плиту, приготовить еду и т.д. Больные с умеренной деменцией сохраняли простые навыки (умывание, одевание, прием пищи, стирка), могли оказывать помощь при уборке, ухаживать за более тяжелыми больными.
Лишь больные с легкой деменцией осознавали, что нахо- дятся в медицинском учреждении (ПНИ, больница, санаторий). При умеренной деменции реальность замещалась жизнью в прошлом (считали, что находятся на работе, дома).
Больные с легкой деменцией понимали на самом простом уровне суть юридической ситуации (лишение дееспособности) и ее последствия (“смогу вернуться домой к жене”, “разобраться в болезни, в беспамятстве”).
Только больные с легкой деменцией могли участвовать в жизни общества, семьи, иметь увлечение, оставались верующи- ми людьми, следовали моральным и социальным нормам.
Таким образом, является очевидным, что деменции позднего возраста – неоднородные состояния. Выраженность когнитив- ных нарушений может претерпевать разную, в том числе и обратную динамику, зависеть от множества экзо­ и эндогенных факторов, в том числе и от своевременной психотерапевтической помощи. Как верно заметил русский врач, великий гуманист В.Ф. Саблер: “Врач, пользуясь обломками разрушенного здания рассудка, возводит из старого материала новое. Достижению успеха содействуют вспомогательные, или так называемые психиатрические средства – через работу, занятия, развлече- ния, ограничение или расширение круга свободы, назидания и увещания”.
П Р иложение 1

Шкала краткого исследования психического статуса,
MMSE – Mini­Mental State Examination
(Folstein M.F. et al., 1975)

Субтесты Оценка
1. Ориентировка во времени
(число, месяц, год, время года и день недели) 5
2. Ориентировка в месте
(страна, область, город, учреждение, номер комнаты) 5
3. Восприятие
(называются для запоминания три слова:
карандаш, дом, копейка) 3
4. Концентрация внимания
(предлагается последовательно вычитать из 100 по 7) 5
5. Память
(предлагается вспомнить слова,
которые заучивались в п.3.) 3
6. Речь
(показывают ручку или часы и спрашивают:
“Что это такое ?”) 2
7. Предлагают повторить сложную фразу с включением
слов “Никаких если, и /или/ но” 1

8. Выполнение команды: “Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите пополам, положите на стол” 3
9. Чтение фразы и выполнение задания: “Закройте глаза” 1
10. Предлагается написать простое предложение 1
11. Предлагается скопировать рисунок. 1

28–30 баллов – нет нарушений когнитивных функций;
24–27 баллов – преддементные когнитивные нарушения;
20–23 балла – деменция легкой степени выраженности;
11–19 баллов – деменция умеренной степени выраженности;
0–10 баллов – тяжелая степень деменции.

П Р иложение 2

тест рисования часов,
CDT – Clock Drawing Test
(Shulman K., 1986; Sunderland T., 1989; Brodaty H., 1997)

Пациента просят самостоятельно нарисовать круглый ци- ферблат часов с цифрами и стрелками, которые показывают заданное врачом время. При этом желательно использовать чистую белую бумагу без линий и клеток.
Количественная оценка теста рисования часов:
10 баллов (норма) – круг и цифры нарисованы в правильных местах, стрелки показывают заданное время;
9 баллов – незначительные неточности в расположении стрелок;
8 баллов – более заметные ошибки в расположении стрелок: одна из стрелок отклоняется от нужного времени более чем на один час;
7 баллов – обе стрелки показывают неправильное время;
6 баллов – стрелки не выполняют свою функцию (например, нужное время обведено кружком или написано пациентом в числовом виде);
5 баллов – неправильное расположение цифр на циферблате: они следуют в обратном порядке (против часовой стрелки) или расстояние между цифрами неодинаковое;
4 балла – нарушена форма часов, часть цифр отсутствует или расположена вне круга;
3 балла – цифры и циферблат не связаны друг с другом;
2 балла – деятельность больного показывает, что он пытается выполнить инструкцию, но безуспешно;
1 балл – больной не делает попыток выполнить инструк-
цию.

8 баллов и меньше свидетельствуют о наличии у больного клинически значимых когнитивных нарушений.













1

2


13 PAGE 141015

13 PAGE 14915



15

Приложенные файлы

  • doc 9350186
    Размер файла: 429 kB Загрузок: 3

Добавить комментарий